BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Perdarahan merupakan penyebab tunggal terpenting kematian ibu di seluruh dunia.

Perdarahan obstetris berperan dalam hampir sebagian di antara semua kematian pascapartum

di negara berkembang (Lalonde dkk., 2006; McCormik dkk.,2002).

Meskipun kemajuan di bidang medis telah menurunkan bahaya melahirkan dengan

drastis. kematian akibat perdarahan masih merupakan penyebab utama kematian ibu.

Perdarahan yang fatal lebih mungkin terjadi dalam kondisi tidak tersedianya darah atau

kompemen darah dengan cepat. Pendirian dan pemeliharan fasiltas yang memungkinkan

pemberian darah secara segera merupakan keperluan mutlak bagi suatu unit obstetris yang

layak.

Yang dimaksud dengan Perdarahan Antepartum ialah perdarahan pada triwulan

terakhir (setelah kehamilan 28 minggu) dari kehamilan. Pada hamil muda sebab-sebab

perdarahan ialah : abortus, kehamilan ektopik, mola hydatidosa. Pada triwulan terakhir

sebab-sebab utama ialah : placenta praevia, dan solutio placenta.

Selain oleh sebab-sebab tersebut di atas juga dapat ditimbulkan oleh luka- luka pada

jalan lahir karena terjatuh/trauma, karena coitus atau varices yang pecah dan oleh kelainan

cervix seperti carcinoma, erosio dan polyp. Satu faktor yang jarang dianggap sebagai factor

“predisposisi eksanguinasi adalah kurangnya layanan obstetrik dan anesterik yang adekuat,

dimana sebagian besar kematian ibu akibat perdarahan di UK disebabkan perawatan yang di

bawah standar yang sebenarnya bisa dihindari.

Insiden pasti perdarahan obstetris tidak diketahui karena definisinya yang tidak jelas

serta kesulitan dalam mengenali dan mendiagnosis kondisi ini. Salah satu indikatornya

adalah sejumlah perempuan yang mendapat transfusi, dan jumlah ini memungkinkan

menurun berkat semakin populernya sikap konservasif terhadap penggantian darah.

Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3% dari seluruh persalinan. Di Rumah

Sakit Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 14,3% dari seluruh persalinan;

R.S.Pirngadi Medan kira-kira 10% dari seluruh persalinan, dan di Kuala Lumpur, Malaysia

(1953-1962) 3% dari seluruh persalinan.

1

1.2. Masalah

- Apa yang dimaksud dengan Perdarahan Anterpartum ?

- Apa penyebab dari perdarahan antepartum ?

- Bagaimana penanganan untuk perdarahan tersebut ?

1.3. Tujuan

- Mengetahui jenis-jenis perdarahan

- Mengetahui penyebab dari perdarahan antepartum

- Mengetahui penanganan pada perdarahan antepartum

1.4. Manfaat

- Untuk mahasiswa kedokteran UNCEN, khususnya angkatan VIII, dalam memahami dan

mengetahui apa itu Perdarahan Antepartum

- Sebagai latihan bagi penulis bagaimana membuat karya tulis ilmiah yang baik

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Perdarahan Antepartum

Perdarahan per vagina ringan, lazim terjadi dalam persalinan aktif . “Bloody show” ini

merupakan dampak dari perdarahan dan pembukaan serviks, disertai robeknya pembuluh-

pembuluh kecil saat pecahnya ketuban. Namun, perdarahan uterus, yang timbul dari bagian

di atas serviks, merupakan hal yang mengkhawatirkan. Perdarahan dapat pula terjadi akibat

pemisahan plasenta yang berimplantasi di dekat kanalis servisis uteri-plasenta previa.

Perdarahan dapat pula terjadi akibat pemisahan plasenta yang terletak di tempat lain di

kavitas uteri-solusio plasenta. Kadang-kadang, mungkin terdapat inserasi velamentosa tali

pusat, dan pembuluh plasenta yang terlibat dapat membentang melewati serviks-vasa.

Sumber perdarahan uterus tidak selalu dapat diidentifikasi. Pada kondisi demikian,

perdarahan antepartum umumnya dimulai dengan sedikit, bahkan tanpa, gejala dan

kemudian berhenti. Saat pelahiran, tidak terdapat penyebab anatomis yang ditemukan. Pada

banyak diantara kasus ini, perdarahan kemungkinan merupakan akibat pelepasan plasenta

yang terletak agak marginal. Kehamilan dengan perdarahan seperti itu tetap mengalami

peningkatan risiko untuk terjadinya prognosis buruk meskipun perdarahan segera berhenti

dan plasenta pevia tampaknya telah disingkirkan melalui sonografi.

Perdarahan uterus dalam usia gestasi anatara 14 dan 26 minggu rata-rata mengalami

solusio plasenta atau plasenta previa. Angka kematian janin total, termasuk abortus dan

kematian perinatal adalah 32%.

Leung dkk., (2001) menemukan bahwa perdarahan antepartum tanpa penyebab jelas

yang terjadi sebelum gestasi 34 minggu berkaitan dengan risiko sebesar 62% untuk

terjadinya pelahiran dalam 1 minggu bila disertai kontraksi.

3

2.2. Solusio Plasenta

Solusio plasenta, atau abruption placentae, atau yang dikenal juga dengan

perdarahan aksidental adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya sebelum

pelahiran. Istilah Latin abruption placentae berarti “robek dan terlepasnya plasenta”, serta

mengandung makna suatu peristiwa yang terjadi tiba-tiba, adalah ciri klinis pada sebagian

besar kasus solusio plasenta. Placenta itu secara normal terlepas setelah anak lahir, jadi

placenta terlepas sebelum waktunya kalau terlepas sebelum anak lahir antara minggu 22 dan

lahirnya anak.

Istilah yang sangat panjang, pemisahan kurang bulan plasenta yang berimplantasi

normal, adalah yang paling deskriptif. Istilah ini membedakan plasenta yang terlepas

secara kurang bulan tetapi berimplantasi pada jarak tertentu dari ostium uteri internum-

yakni, plasenta previa.

Perdarahan akibat solusio plasenta umumnya menyusup di antara membrane plasenta

dan uterus, dan akhirnya keluar melalui serviks, menyebabkan perdarahan eksternal. Yang

lebih jarang, darah tidak berhasil keluar, tetapi tertahan di antara plasenta yang terlepas dan

uterus, membentuk haematom retroplacentair menyebabkan pendarahan terselubung.

Selain itu kadang kadang darah dapat juga masuk ke dalam ruang amnion. Solutio placentae

dengan perdarahan tersembunyi menimbulkan tanda yang lebih khas dan pada umumnya

lebih berbahaya dari pada solutio placentae dengan perdarahan keluar.

Bahaya ini bukan hanya karena kemungkinan koagulapoti konsumtif, tetapi juga

karena banyak dan luas perdarahan tidak diketahui dengan segera, diagnosis umumnya

terlambat. Solusio plasenta dapat total atau parsial.

Keparahan solusio sering bergantung pada secepat apa perempuan tersebut ditangani

setelah awitan gejala.

Frekuensi diagnosis solusio plasenta bervariasi karena perbedaan kriteria, tetapi

frekuensi rata-rata yang dilaporkan 1 dan 200 kelahiran. Meskipun angka kematian janin

akibat sulosio plasenta telah menurun, peran sulosio sebagai penyebab kematian janin masih

tetap menonjol karena telah berkurangnya angka lahir mati akibat sebab-seba lain.

Tingginya angka kematian perinatal akibat solusio plasenta tah tercatat dalam

sejumlah laporan. Penting diketahui bahwa angka kematian perinatal yang tinggi bukan

hanya disebabkan oleh plasenta solusio plasenta, tetapi juga di sebabkan peningkatan

insiden kelahiran kurang bulan dan restriksi pertumbuhan janin. Terdapat pula peningkatan

4

sekuele berat pada bayi yang selamat. yag bertahan hidup diketahui mengalami defisit

neurologis yang bermakna dalam tahun pertama kehidupan.

2.2.1. Etiologi

Sebab utama solusio plasenta tidak diketahui, tapi diduga bahwa hal-hal yang tersebut

di bawah dapat menyebabkannya:

1. Faktor vaskuler (80-90%) yaitu hipertensi-hipertensi gestasional, preeklamsia,

hipertensi kronis, atau kombinasi kedua-duanya. Hipertensi adalah suatu kondisi

yang sangat dominan. Ananth dkk., (2007) melaporkan peningkatan insiden solusio

plasenta sebesar 2,4 kali lipat pada hipertensi kronis, dan peningkatan ini bahkan

lebih tinggi lagi jika disertai preeklamsia atau restriksi pertumbuhan janin. Karena

desakan darah tinggi, maka pembuluh darah mudah pecah, kemudian terjadi

haematoma retroplasenter dan plasenta terlepas.

2. Faktor Trauma. Kasus trauma internal yakni pada pengecilan yang tiba-tiba dari

uterus pada hidramnion dan gemeli. Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat

pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar, atau pertolongan persalinan.

Pada kasus trauma eksternal, biasanya berkaitan dengan kecelakaan kendaraan

bermotor atau kekerasan fisik, jatuh, dan kena tendang dapat terjadi pemisahan

plasenta. seperti, kettel (1988) dan Stafford dkk., (1988), telah menekankan secara

tepat bahwa solusio dapat disebabkan oleh trauma yang relative ringan.

3. Usia, Paritas, Ras dan Faktor Familial. Insiden solusio meningkat sesuai

bertambahnya usia ibu. Penelitian Firs- and Second-Trimester Evaluation of Risk

(FASTER), perempuan yang berusia lebih dari 40 tahun ditemukan 2,3 kali lipat

lebih mungkin mengalami solusio plasenta dibandingkan perempuan berusia ≤ 35

tahun (Cleary-Goldman dkk., 2005). Ras atau etnisitas tampaknya penting, solusio

lebih lazim terjadi pada perempuan Afrika-Amerika dan Kukasia (1 dalam 200)

dibandingkan perempuan Asia (1 dalam 300) atau perempuan Amerika Latin (1

dalam 450). Hubungan familian, yakni jika seseorang perempuan pernah

mengalami solusio berat, risiko untuk saudara perempuannya akan meningkat dua

kali lipat, dan risiko yang dapat diwariskan diperkirakan sebesar 16%. Insiden

solusio juga banyak dijumpai pada multiparitas.

5

4. Ketuban Pecah Dini dan Pelahiran Kurang Bulan

Terjadi peningkatan insiden solusio bila ketuban pecah sebelum aterm. Major dkk.,

(1995) melaporkan bahwa 5% di antara 756 perempuan dengan ketuban pecah

antara minggu 20 minggu dan mengalami solusio. Ananth dkk., (2004) mempelajari

data dari National Maternal and Infant Health Survey tahun 1988, dan melaporkan

peningkatan risiko solusio 3 kali lipat pada kasus ketuban pecah dini. Risiko ini

semakin ditingkatkan oleh infeksi. Nath dkk., 2007, mengajukan gagasan bahwa

peradangan dan infeksi mungkin merupakan sebab utama solusio plasenta. Mereka

juga melaporkan hubungan yang erat dengan bert badan lahir rendah, terutama

karena pelahiran kurang bulan.

5. Merokok. Dalam suatu meta analisis yang mencakup 1,6 juta kehamilan, Ananth

dkk., (1999a, b) menemukan peningkatan solusio dua kali lipat pada perokok. Rasio

ini bertambah menjadi lima hingga delapan kali lipat jika perokok tersebut

mengalami hipertensi kronis, preeklamsia berat, atau keduanya.

6. Kokain. Perempuan pengguna kokain memiliki frekuensi solusio plasenta yang

sangat tinggi. Addis dkk., (2001) melaporkan bahwa solusio plasenta lebih lazim

pada perempuan yang menggunakan kokain dibandingkan mereka yang bukan

pengguna.

7. Trombofilia. Selama dekade terakhir, sejumlah trombofilia yang diwariskan atau

didapat telah dikaitkan dengan penyakit tromboembolik selama kehamilan.

Beberapa di antara kelainan ini-misalnya, mutasi gen protrombin atau faktor V

Leiden-berkaitan dengan solusio dan infark plasenta, serta preeklamsia.

8. Leiomioma. Tumor ini, khususnya jika terletak di belakang tempat implantasi

plasenta, merupakan predisposisi terjadinya solusio. Rice dkk., (1989) melaporkan

bahwa delapan di antara 14 perempuan dengan leiomioma retroplasenta mengalami

solusio plasenta, dan empat perempuan melahirkan janin lahir mati. Sebaliknya,

solusio terjadi hanya pada 2 di antara 79 perempuan dengan leiomioma yang tidak

terletak retroplasenta.

2.2.2. Solusio Berulang

Seorang perempuan yang pernah mengalami solusio plasenta, khususnya yang

menyebabkan kematian janin, memiliki angka rekurensi yang tinggi. Penting

diketahui, delapan diantara 14 solusio berulang menyebabkan kematian janin kedua.

6

Terdapat angka rekurensi 22%, dan empat di antara 6 kasus rekurensi terjadi pada

usia kehamilan yang lebih muda 1-3 minggu dibandingkan saat terjadinya solusio

pertama. Bagi perempuan yang telah mengalami 2 kali solusio plasenta berat, risiko

menjadi 50 kali lipat untuk mengalami solusio ke-3.

Jadi, tata laksana kehamilan setelah terjadinya solusio merupakan hal sulit

karena mendadak dapat terjadi solusio berikutnya, bahkan pada kehamilan yang

masih jauh dari aterm. Pada banyak kasus terjadinya solusio umumnya baik. Dengan

demikian, pemeriksaan janin antepartum biasanya tidak prediktif (Toivonen dkk.,

2002).

2.2.3. Patologi

Solusio plasenta di mulai oleh perdarahan kedalam desidua basalis. Desidua

basalis kemudian memisah, meninggalkan lapisan tipis yang melekat ke

myometrium. Karena itu, proses dalam tahap paling awal terdiri atas pembentukan

hematoma desidua yang menyebabkan pemisahan, kompresi, dan akhirnya

penghancuran plasenta ang terletak di dekatnya. Nath dkk., (2007) menemukan bukti

histologis peradangan lebih banyak terlihat pada kasus solusio plasenta dibandingkan

pada control normal. Peradangan-infeksi-mungkin merupakan contributor penyebab.

Dalam tahap dini mungkin tidak ditemukan gejala klinis, dan pemeriksaan

hanya ditemukan saat pemeriksaan plasenta yang baru dilahirkan. Pada kasus-kasus

seperti ini, terdapat cekungan berbatas tegas pada permukaan maternal plasenta.

Cekungan ini biasanya berdiameter beberapa centi-meter dan ditutupi oleh darah

yang telah membeku dan berwarna gelap. Karena diperlukan beberapa menit untuk

memunculkan perubahan anatomis ini, plasenta yang sangat baru mengalami

pemisahan dapat tampak sepenuhnya normal pada saat melahirkan. Menurut

Benirschke dan Kaufmann (2000) “usia” bekuan retroplasenta tidak dapat ditentukan

secara pasti, bekuan berwarna gelap dan berukuran cukup besar telah terbentuk

sempurna, telah menekan massa plasenta, dan kemungkinan berumur beberapa jam.

Pada kondisi tertentu, arteria spiralis desidua pecah dan menimbulkan

hematoma retroplasenta, yang saat bertambah besar, merusak lebih banyak lagi

pembuluh darah sehingga lebih banyak plasenta yang terpisah. Daerah terpisahnya

7

plasenta dengan cepat meluas dan mencapai tepi plasenta. Karena uterus masih

membesar akibat produksi konsepsi, uterus tidak mampu berkontraksi secara adekuat

untuk menekan pembuluh darah yang robek yang mendarahi lokasi plasenta. Darah

yang keluar dapat menyebabkan diseksi membrane dari dinding uterus, dan akhirnya

tampak dari luar atau dapat bertahan sepenuhnya dalam uterus.

a. Perdarahan Terselubung.

Perdaraan terselubung atau tertahan (tersamar) mungkin terjadi jika:

Terdapat efusi darah di belakang plasenta, tetapi tepinya masih tetap

melekat.

Plasenta sepenuhnya terpisah, tetapi membrane masih melekat ke dinding

uterus.

Darah memperoleh akses ke rongga amnion setelah menembus membran.

Kepala janin memenuhi segmen bawah uterus sehingga darah tidak dapat

lewat.

Namun, yang paling sering terjadi, membrane secara bertahap terdiseksi lepas

dari dinding uterus, dan darah, cepat atau lambat, akan mengalir keluar.

b. Solusio Plasenta Kronis.

Pada beberapa perempuan, perdarahan dengan pembentukan hematoma

retroplasenta dapat berhenti sepenuhnya tanpa pelahiran. Pada satu kasus, sel-sel

darah merah terselubung sebagai bekuan bervolume 400 mL, yang ditemukan di

dalam uterus saat pelahiran 3 minggu kemudian. Bekuan yang temukan ini tidak

mengandung radiokromium, sadangkan darah tepi pada tepi pada saat itu

mengandung kromium radioaktif. Dengan demikian, darah dalam bekuan telah

terakumulasi sebelum eritrosit dilabel.

Beberapa kasus solusio pertama kali timbul pada kehamilan yang masih sangat

dini. Dugoff dkk (2004) mengamati hubungan antara peningkatan penanda

serum ibu dalam trimester pertama dan solusio yang selanjutnya timbul.

c. Perdarahan Janin ke Ibu.

Perdarahan pada solusio plasenta hampir selalu berasal dari ibu. hal ini logis

karena pemisahan terjadi dalam desidua ibu. Pada 78 perempuan dengan solusio

plasenta non-traumatik, ditemukan tanda perdarahan janin-ke-ibu pada 20%nya.

Pada semua kasus tersebut, volume darah janin kurang dari 10 mL (Stettler dkk.,

1992). Sebaliknya, perdarahan janin yang bermakna jauh lebih mungkin terjadi 8

pada solusio traumatik. Pada kondisi ini, perdarahan janin terjadi akibat

robekan atau fraktur dalam plasenta, bukan akibat peamisahan plasenta itu

sendiri.

2.2.4. Diagnosis Klinis

Tanda dan gejala solusio plasenta dapat sangat bervariasi. Kadang-kadang,

tidak ditemukan perdarahan eksternal, tetapi plasenta telah terlepas sepenuhnya dan

janin meninggal sebagai akibat langsung pemisahan plasenta.

Perdarahan pada solusio plasenta bisa mengakibatkan darah hanya ada di

belakang plasenta (hematoma retroplasenter); darah tinggal saja di dalam rahim

yang disebut internal haemorrhage (concealed haemorrhage), masuk merembes ke

dalam amnion; atau keluar melalui vagina (antara selaput ketuban dengan dinding

uterus), yang disebut external haemorrhage (revealed haemorrhage).

Pada suatu penelitian prospektif yag melibatkan 59 perempuan dengan

solusio plasenta, Hurd dkk., (1983) melaporkan perdarahan per vagina pada 78%,

nyeri tekan uterus atau nyeri punggung pada 66%, dan distres janin pada 60%.

Pada 22% , diagnosis awal adalah persalinan kurang bulan sebelum akhirnya

9

terjadi kematian atau distress janin. Temuan lain mencakup kontraksi uterus yang

sering dan hipertonus uterus persisten.

Syok. Syok hipovolemik sesungguhnya secara langsung disebabkan oleh

kehilangan darah pada ibu. Pritchard dan Brekken (1967) membuktikan

bahwa kehilangan darah yang tejadi seringkali setara dengan sedikitnya

separuh volume darah saat hamil. Sebaliknya, hipotensi atau anemia tidak

harus ditemukan bahkan pada kasus perdarahan terselubung yang ekstrem

sekalipun.

Koagulopati Konsumtif. Koagulopathi ialah kelainan pembekuan darah.

Solusio plasenta adalah salah satu penyebab tersering koagulopati konsumtif

yang bermakna secara klinis dalam bidang obstetric, selain itu juga dijumpai

pada emboli air tuban, kematian janin dalam rahim dan perdarahan

postpartum. Kadar fibrinogen pada wanita yang hamil biasanya antara 300 --

700 mg dalam 100 cc. Secara spesifik, hipofibronogenemia yang bermakna

secara klinis (kadar plasma kurang dari 150 mg/dL) ditemukan.

Kogulopati konsumtif lebih mungkin terjadi pada solusio yang terselubung

karena pada kondisi ini, tekanan intrauteri lebih tinggi sehingga mendorong

lebih banyak tromboplastin untuk memasuki system vena ibu.

Terjadinya hypofibrinogenaemia, biasanya coagulopathi terjadi dalam 2 fase :

Fase I:Pada pembuluh darah terminal (arteriole, kapiler, venolo) terjadi

pembekuan darah, disebut disseminated intravascular clotting.

Akibatnya ialah bahwa peredaran darah kapiler (microcirculasi)

terganggu. Jadi pada fase I turunnya kadar fibrinogen disebabkan

karena pemakaian zat tersebut, maka Fase I disebut juga coagulopathi

consumptif.

Diduga bahwa haematom retroplacentair mengeluarkan

thromboplastin yang menyebabkan pembekuan intravaskuler tersebut.

Akibat gangguan microcirculasi terjadi kerusakan jaringan pada alat-

alat yang penting karena hypoxia. Kerusakan ginjal menyebabkan

oliguri/anuri.. Akibat gangguan microcirkulasi ialah syok

Fase II : Adalah Fase regulasi reparative; ialah usaha badan untuk membuka

kembali peredaran darah kapiler yang tersumbat. Usaha ini

10

dilaksanakan dengan fibrinolyse. Fibrinolyse yang berlebihan, lebih

lagi menurunkan kadar fibrinogen hingga terjadi perdarahan patologis.

Akibat penting koagulasi intavaskular adalah aktifasi plasminogen menjadi

plasmin, yang melisis mikroemboli fibrin untuk mempertahankan patensi

mikrosirkulasi. Pada solusio plasenta yang cukup berat sehingga

menyebabkan kematian janin, selalu terdapat kadar patologis produk

degradasi fibrinogen-fibrin dan atau D-dimer dalam serum ibu.

Penentuan hypofibrinogenaemi:

Penentuan fibrinogen secara laboratoris memakan waktu yang lama maka

untuk keadaan akut baik dilakukan clot observation test. Beberapa cc darah

dimasukkan dalam tabung reagens. Darah yang normal membeku dalam 6 —

15 menit. Jika darah membeku cair lagi dalam 1 jam maka ada aktivitas

fibrinolyse.

Gagal Ginjal. Penderita solutio placentae sering ada oliguri setelah partus.

Gangguan faal ginjal ini adalah akibat dari vascular clotting dan shock.

Dikatakan makin lama solutio placentae berlangsung makin besar

kemungkinan oliguri dan hypofibrinogenaemi, maka selain dari transfusi

darah penyelesaian persalinan secepat mungkin adalah sangat penting.

Gagal ginjal akut dapat ditemukan pada solusio plasenta berat. Gagal ginjal

akut lebih sering terjadi karena terapi hypovolemia diberikan lambat atau

tidak lengkap. Belum jelas apakah soslusio berperan dalam insiden cedera

ginjal akut yang terkait-kelainan obstetric. Untungnya, sebagian besar kasus

jelas GGA bersifat reversible; menurut Lindheimer dkk., (2007), nekrosis

kortikal akut, bila terjadi dalam kehamilan, biasanya disebabkan solusio

plasenta.

Perfusi ginjal yang sangat tergantung akibat pendarahan massif. Karena

preeklamsia sering ditemukan bersama solusio plasenta vasospasme dan

hipoperkusi ginjal kemungkinan bertambah berat (Hauth dan Cunninghan,

1999). Bahkan, jika solusio dipersulit oleh koagulasi intravaskular berat,

terapi segera terhambat perdarahan secara agresif dengan larutan kristaloid

dan darah dapat mencegah disfungsi ginjal yang bermakna secara klinis

karena alasan yang tidak diketahui bahkan tanpa preeklamsia, proteinuria

11

lazim ditemukan pada awalnya, khususnya pada betuk solusio plasenta yang

lebih berat. Proteinuria umunya menghilang segara setelah kelahiran.

Sindrom Sheehan. Perdarahan intrapartum atau pascapartum dini yang berat

kadang dapat diikuti oleh kegagalan hipofisis atau sindrom Sheehan. Sindrom

ini ditandai dengan kegagalan laktasi, amenorea, atrofi payudara, rontoknya

rambut pubis dan aksila hipotiroidisme, dan insufisiensi korteks adrenal.

Patogenesis pasti sindrom ini belum dipahami benar, dan kelainan endokrin

semacam ini jarang timbul, bahkan pada perempuan yang mengalami

perdarahan berat. Pada beberapa tetapi tidak semua, kasus sindrom Sheehan,

mungkin terdapat nekrosis hipofisis dalam derajat yang bervariasi dalam

derajat yang bervariasi dan gangguan sekresi satu atau lebih hormon tropik.

Uterus convelaire. Dapat terjadi ekstravasasi luas darah ke dalam otot-otot

uterus dan ke bawah tunika serosa uteri. Efusi darah semacam ini kadang

ditemukan dibawah tunika serosa tubae, diantara lembaran-lembaran

ligamentum Latum uteri, didalam substantia ovarica, dan bebas dalam rongga

peritoneum. Karena perdarahan ini uterus biru warnanya. Uterus Couvelcare

ini dapat menyebabkan perdarahan atonis. Insiden tepatnya tidak diketahui

karena diagnosis hanya dapat dipastikan saat laparotomy, namun ada

beberapa yang mengatakan bahwa perdarahan dalam otot-otot rahim dan di

bawah selaput perut disebabkan fibrinogenaemi. Perdarahan miometrium ini

jarang mengganggu kontraksi myometrium untuk menyebabakan atonia, dan

kondisi ini bukanlah indikasi histerektomi.

Ada 2 bentuk Couvelair Uterus, yaitu:

1. Couvelair uterus dengan kontraksi uterus baik.

2. Couvelair uterus dengan kontraksi uterus jelek, sehingga terjadi perda-

rahan postpartum.

Sonografi jarang memastikan diagnosis solusio plasenta, setidaknya secara

akut, karena plasenta dan bekuan darah segar memiliki gambaran sonografik

yang serupa, sensitivitasnya sebesar 24%. Penting untuk diingat, temuan

negatif pada pemeriksaan sonografi tidak menyingkiran soluso plasenta.

12

2.2.5. Gejala

- Perdarahan yang di sertai nyeri, tiba-tiba di perut; kadang-kadang pasien bisa

lokalisir tempat mana yang paling sakit, di mana plasenta terlepas. Sehingga

pasien gelisah, dan sering mengerang karena kesakitan.

- Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak

tidak bergerak lagi), bunyi jantung biasanya tidak ada.

- Anemia dan shock ; beratnya anaemi dan shock sering tidak sesuai dengan

banyaknya darah yang keluar.

- Rahim keras seperti papan dan nyeri dipegang karena isi rahim bertambah dengan

darah yang berkumpul di belakang placenta hingga rahim teregang (uterus in

boil).

- Palpasi sukar karena rahim keras. Nyeri tekan terutama di tempat plasenta tadi

terlepas dan bagian-bagian janin susah dikenali, karena perut (uterus) tegang.

- Fundus uteri makin lama makin naik karena terbentuknya retroplasenter hema-

toma; uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan.

- Pada toucher teraba ketuban yang tegang terus menerus (karena isi rahim

bertambah).

- Sering ada proteinuria karena disertai toxaemia.

Diagnosa didasarkan atas adanya perdarahan antepartum yang bersifat nyeri, uterus yang

tegan g dan nyeri dan adanya impressi (cekungan) pada permukaan maternal placenta

akibat tekanan haematom retroplacentair.setelah placenta lahir.

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Dalam

- Serviks bisa telah terbuka atau masih tertutup.

- Kalau sudah terbuka maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang, baik

sewaktu his maupun diluar his.

- Kalau ketuban sudah pecah dan plasenta sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini

akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus plasenta,

ini sering dikacaukan dengan plasenta previa.

13

b. Pemeriksaan Umum

- Tensi semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit

vaskuler, tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh syok.

- Nadi cepat, kecil, dan filiformis.

c. Pemeriksaan Laboratorium

- Urin

albumin (+); pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan Iekosit

- Darah

Hb mcnurun (anemi), periksa golongnn darah, kalau bisa crass match test.

Karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah

a/hipofibrinogenemia, maka diperiksakan pula COT (Clot Observation Test) tiap

1 jam, tes kualitatif fibrinogen (fiberindex), dan tes kuantitatif fibrinogen (kadar

normalnya 150 mg%).

d. Pemeriksaan Plasenta

Sesudah bayi dan plasenta lahir, kita periksa plasentanya. Biasanya tampak tipis

dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (krater) dan terdapat koagulum atau

darah beku di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter.

2.2.6. Diagnosis Banding

Karena tidak tersedianya uji laboratorium ataupun metode diagnostik untuk mendeteksi

pemisahan plasenta yang berderajat lebih ringan secara adekuat, maka bila terjadi

perdarahan per vagina pada kehamilan dengan janin hidup, sering harus dilakukan

penyingkiran diagnosis plasenta previa dan sebab perdarahan lainnya seperti ruptura

uteri, dengan menggunakan evaluasi klinis dan sonografik. Selain itu, nyeri akibat

solusio juga dapat menyerupai persalinan normal, atau dapat tidak nyeri, khususnya

pada plasenta yang terletak di posterior.

2.2.7. Penatalaksanaan

Terapi solusio plasenta bervariasi bergantung pada usia gestasi dan kondisi ibu serta

janin. Bila janin telah mencapai usia viable dan jika persalinan per vagina belum

14

dilaksanakan, pelahiran Caesar darurat dipilih oleh sebagian besar klinisi. Pada

perdarahan eksternal massif, resusitasi intensif dengan darah dan kristaloid serta

pelahiran segera untuk mengembalikan perdarahan merupakan tindakan penyelamatan

nyawa bagi ibu dan, diharapkan, janin. Jika diagnosis belum dapat dipastikan dan janin

hidup tanpa tanda terganggunya kesejahteraan janin, observasi ketat dapat dilakukan

difasilitas yang mampu melakukan intervensi segera.

I. Terapi Konservatif (ekspektatif)

Pelahiran Per Vagina. Jika pemisahan plasenta sedemikian-berat hingga janin

meninggal, pelahiran per vagina biasanya dipilih. Hemostasis pada lokasi implantasi

plasenta trutama bergantung pada kontraksi myometrium. Dengan demikian, pada

pelahiran per vagin, stmulasi per vagina, stimulasi myometrium secara farmakologis

dan pemijatan uterus akan menekan dan menutup pembuluh darah diplasenta

sehingga perpendarahan berat dapat dihindarkan meskipun mungkin terdapat defek

koagulasi.

Menunggu sampai perdarahan berhenti dan kemudian partus berlangsung spontan.

Menurut cara ini, perdarahan akibat berhenti sendiri jika tekanan intrauterin

bertambah lama bertambah tinggi sehingga menekan pembuluh darah arteri yang

robek. Sambil menunggu/mengawasi kita berikan:

- suntikan morfin subkutan

- stimulasi dengan kardiotonika seperti coramine, cardizol, dan pentazol,

- transfusi darah, untuk mengatasi syok dan anemia, mencegah terjadinya nekrosis

korteks renalis yang dapat berakibat anuria dan uremia, serta untuk menambah

kadar fibrinogen, agar mekanisme pembekuan darah tidak terganggu

- pemberian darah yang cukup,

- pemberian O2.

- pemberian antibiotica.

- pada shock yang berat diberi kortikosteroid dalam dosis tinggi.

II. Terapi Khusus

1. Terhadap hypofibrinogenaemi.

- substitusi dengan human fibrinogen 10 g atau darah segar dan plasma darah

- menghentikan fibrinolyse dengan trasylol (proteinase inhibitor) 200.000 S i.v.

selanjutnya kalau perlu 100.000 S/jam dalam infus.

15

2. Untuk merangsang diurese : Mannit, Mannitol.

Diurese yang baik lebih dari 30 — 40 cc/jam.

III. Terapi Obstetris

Prinsip: kita mencoba melakukan tindakan dengan maksud agar anak segera dilahirkan

dan perdarahan berhenti sedapat-dapatnya kelahiran terjadi dalam 6 jam, dengan alasan

karena :

- bagian placenta yang terlepas meluas.

- perdarahan bertambah.

- hypofibrinogenaemi menjelma atau bertambah.

Tujuan ini dicapai dengan :

a. Amniotomi (pemecahan ketuban) dan pemberian oksitosin, kemudian awasi serta

pimpin partus spontan. Tujuan pemecahan ketuban yakni untuk mengurangi volume

cairan amnion, memperbaiki kompresi arteria sspiralis dan berperan untuk

mengurangi perdarahan dari tempat implantasi sekaligus meenurunkan aliran

tromboplastin kedalam sirkulasi ibu serta mempercepat persalinan dan mengurangi

tekanan intrauterin yang tinggi yang dapat menyebabkan komplikasi nekrosis korteks

ginjal dan gangguan pembekuan darah.

Sedangkan pemberian Oksitosin dalam dosis standar, tujuannya untuk merangsang

uterus untuk pelahiran per vagina. Namun, penggunaan oksitosin dianggap dapat

memicu masuknya tromboplastin kedalam sirkulasi ibu sehingga memulai atau

mempercepat koagulopati konsumtif atau sindrom embolisme cairan amnion.

b. pPmberian infus pitocin ialah 5 S dalam 500 cc glucose 5%.

c. Accouchement force, yaitu pelebaran dan peregangan serviks diikuti dengan

pemasangan cunam Willet Gausz atau versi Braxton-Hicks.

d. Bila pembukaan sudah lengkap atau hampir lengkap, dan kepala sudah turun sampai

Hodge III-IV, maka bila janin hidup, lakukan ekstraksi vakum atau forsep; tetapi

bila janin meninggal, lakukanlah embriotomi.

e. Seksio sesarea biasanya dilakukan pada keadaan:

- neonatal pada 33 kehamilan tunggal yang dipersulit solusio plasenta secara

klinis dan bradikardia janin

- solusio plasenta dengan anak hidup, pembukaan kecil

16

- solusio plasenta dengan toksemia berat, perdarahan agak banyak, tetapi

pembukaan masih kecil

- kalau cervix panjang dan tertutup.

- kalau setelah pemecahan ketuban dan pemberian oxytocia dalam 2 jam belum

juga ada his.

- solusio plasenta dengan panggul sempit atau letak lintang.

f. Histerektomi dapat dilakukan bila terjadi afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia

dan kalau persediaan darah atau fibrinogen tidak ada atau tidak cukup. Selain itu juga

pada couvelair uterus dengan kontraksi uterus yang tidak baik.

g. Ligasi arteri hipogastrika bila perdarahan tidak terkontrol tetapi fungsi reproduksi

ingin dipertahankan.

2.2.7.Komplikasi

a. Langsung (immediate)

- Perdarahan

- Infeksi

- Emboli dan syok obstetrik

b. Komplikasi tidak langsung (delayed)

- Couvelair uterus, sehingga kontraksi tak baik, menyebabkan perdarahar

postpartum

- a/hipo-fibrinogenemia dengan perdarahan postpartum

- Nekrosis korteks renalis, menyebabkan anuria dan uremia

- Kerusakan-kerusakan organ seperti hati, hipofisis, dan lain-lain.

2.3. Plasenta Previa

Plasenta previa, ialah placenta yang implantasinya tidak normal, rendah sekali

atau menutupi seluruh atau sebagian ostium internum uteri. Arti lainnya, placenta

praevia ialah placenta yang ada di depan jalan lahir (prae = di depan; vias = jalan).

Sedangkan Implantasi placenta yang normal ialah pada dinding depan atau dinding

belakang rahim di daerah fundus uteri. Placenta previa lebih sering ditemui pada

multigravidae dan pada umur yang lanjut.

17

Plasenta previa diklasifikasi pada keadaan fisiologi yang dapat berubah-ubah, maka

klasifikasi akan berubah setiap waktu.

Plasenta Previa total-ostium internum separuhnya ditutupi oleh plasenta

Plasenta Previa Parsial-ostuim internum sebagian ditutupi

Plasenta Previa marginal-tepi plasenta berada pada pinggir ostium internum

Plsenta letak rendah-plasenta berimplantasi pada segmen bawah uterus sedemikian

rupa sehingga tepi plasenta tidak mencapai ostiuminternum, tetapi terletak berdekatan

dengan ostium tersebut.

Hubungan dan definisi yang digunakan untuk klaslifikasi pada beberapa kasus

plasenta previa bergantung pada pembukaan serviks saat dilakukan penilaian. Misalnya

placenta praevia marginalis pada pembukaan 2 cm dapat menjadi placenta praevia lateralis

pada pembukaan 5 cm; begitu pula placenta praevia totalis pada pembukaan 3 cm, dapat

menjadi lateralis pada pembukaan 6 cm karena serviks membuka melebihi tepi plasenta.

Palpasi dengan jari untuk memastikan hubungan yang berubah antara tepi plasenta

dan ostium uteri internum seiring dengan membukanya serviks tersebut biasanya

menyebabkan perdarahan masif!

Literatur barat melaporkan frekuensi plasenta previa kira-kira 0,3-0,6%. Dinegara-

negara berkembang berkisar antara 1-2,4%. Menurut jenisnya, Eastman melaporkan

plasenta previa sentralis 20%, lateralis 30%, dan letak rendah 50%.

18

2.3.1. Etiologi

Placenta previa mungkin terjadi kalau keadaan endometrium kurang baik, misalnya

karena atrofi endometrium. Keadaan ini misalnya terdapat pada :

- Pada myoma uteri.

- Curettage yang berulang-ulang.

- Endometrium yang inferior

- Chorion leave yang persisten

- Korpus luteum yang bereaksi lambat

- Vaskularisasi yang kurang pada desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan,

(Strassmann)

- Vili khorialis persisten pada desidua kapsularis (Browne)

Keadaan endometrium yang kurang baik, menyebabkan bahwa placenta harus tumbuh

menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Karena luasnya, mendekati atau

menutup ostium internum. Pada placenta praevia yang luas dan tipis, sering terjadi

placenta accreta. Mungkin juga placenta praevia disebabkan implantasi telur yang

rendah.

Selain itu, faktor-faktor terkait lainnya yaitu:

usia ibu, yang semakin lanjut meningkatkan risiko plasenta previa. Di antara lebih

dari 36.000 perempuan yang terlibat dalam penelitian FASTER, mereka yang berusia

lebih dari 35 tahun memiliki risiko 1,1% untuk mengalami plasenta previa,

dibandingkan dengan 0,5% pada perempuan yang berusia kurang kurang dari 35

tahun (Cleary Goldman dkk., 2005).

Multiparitas juga berkaitan dengan peningkatan risiko plasenta previa. Ananth dkk.,

(2003) melaporkan angka kejadian plasenta 40% lebih tinggi pada kehamilan dengan

janin multiple dibandingkan dengan kehamilan dengan janin tunggal.

Riwayat pelahiran Caesar meningkatkan risiko plasenta previa. Miller dkk., (1996)

melaporkan peningkatan risiko plasenta previa sebanyak tiga kali lipat pada

perempuan yang pernah menjalani pelahiran Caesar diantara 150.000 pelahiran di

Los Angeles Country Women’s Hospital. Gesteland dkk., (2004) dan Giliam dkk.,

(2002), riwayat insisi uterus dengan plasenta previa meningkatkan kemungkinan

diperlukannya histerektomi Caesar untuk mengendalikan perdarahan dari plasenta

akreta, injreta, atau perkreta (lihat hal.815).

19

Merokok, risiko relatif plasenta previa meningkat dua kali lipat pada perempuan

yang merokok. Ananth (2003a), Handler (1994), Usta dkk., (2005). Dibuat teori

bahwa hipoksemia karbon monoksida menyebabkan hipertrofi plasenta

kompensatoris, yang mungkin terkait, terganggunya vaskularisasi desidua, mungkin

akibat perubahan atrofik atau perdarahan, terlihat dalam terjadinya plasenta previa.

Perempuan dengan peningkatan kadar maternal serum alpa-fetoprotein (MSAFP)

pada penapisan tanpa sebab yang jelas memiliki risiko plasenta previa yang lebih

jelas.

2.3.2. Diagnosis

Ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan

A. Gejala

- Gejala pertama ialah perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada

kehamilan lanjut (trimester III), biasanya muncul sewaktu tidur. Perdarahan pada

placenta praevia disebabkan karena pergerakan antara placenta dan dinding

rahim.

Sebab dari perdarahan ialah karena ada plasenta dan pembuluh darah yang robek

karena (a) terbentuknya segmen bawah rahim; (b) terbukanya ostium atau oleh

manipulasi intravaginal atau rektal. Sedikit atau banyaknya perdarahan tergantung

pada besar dan banyaknya pembuluh darah yang robek dan plasenta yang lepas.

Perdarahan dari tempat implantasi di segmen bawah uterus dapat berlanjut setelah

kelahirannya plasenta karena segmen bawah uterus berkontraksi dengan buruk.

Perdarahan dapat pula terjadi dari robekan di serviks dan segmen bawah uterus

yang rapuh, khususnya setelah pengeluaran manual plasenta yang agak melekat.

- Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless),

- Bersifat berulang-ulang

Setelah terjadi pergeseran antara placenta dan dinding rahim maka regangan

dinding rahim dan tarikan pada cervix berkurang, tapi dengan majunya kehamilan

regangan bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru; kejadian ini

berulang-ulang. Darah terutama berasal dari ibu ialah dari ruangan intervillosa

akan tetapi dapat juga berasal dari anak kalau jonjot terputus atau pembuluh darah

placenta yang lebih besar terbuka.

- Kepala anak sangat tinggi

20

Karena placenta terletak pada kutub bawah rahim, kepala tidak dapat mendekati

pintu atas panggul. Letak kepala anak yang tinggi juga menyebabkan ukuran

panjang rahim berkurang.

- Kelainan letak

Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah. Sering dijumpai

kesalahan letak janin. Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala,

biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas

pintu atas panggul.

- Anemia pada ibu

Anemia terjadi karena perdarahan, yang juga menyebabkan daya tahan tubuhnya

menjadi menurun

B. Pemeriksaan

Pemeriksaan serviks dengan jari tidak dibolehkan, kecuali perempuan tersebut berada

di dalam ruang operasi dengan persiapan lengkap untuk pelahiran Caesar segera-

bahkan sentuhan jari yang paling lembut sekalipun dapat menyebabkan perdarahan

hebat.

Pemeriksaan-pemeriksaan yang dapat dilakukan yaitu:

1. Pemeriksaan inspekulo

Dengan memakai spekulum secara hati-hati dilihat dari mana asal perdarahan,

apakah dari dalam uterus, atau dari kelainan serviks, vagina, varises pecah, dan

lain-lain.

2. Pemeriksaan Radioisotope:

- Plasentografi jaringan lunak (soft tissue placentography); yaitu membuat foto

dengan sinar rontgen lemah untuk mencoba melokalisir plasenta. Hasil foto

dibaca oleh ahli radiologi yang berpengalaman.

- Sitografi mula-mula kandung kemih dikosongkan, lalu dimasukkan 40 cc

larutan NaCl 12,5%, kepala janin ditekan ke arah pintu atas panggul, lalu

dibuat foto. Bila jarak kepala dan kandung kemih berselisih lebih dari 1 cm,

maka terdapat kemungkinan plasenta previa.

- Plasentografi indirek; yaitu membuat foto seri lateral dan anteroposterior yaitu

ibu dalam posisi berdiri atau duduk setengah berdiri. Lalu foto dibaca oleh ahli

21

radiologi berpengalaman dengan cara menghitung jarak antara kepala-simfisis

dan kepala promontorium.

- Arteriografi; dengan memasukkan zat kontras ke dalam arteri femoralis.

Karena plasenta sangat kaya akan pembuluh darah, maka ia akan banyak

menyerap zat kontras, ini akan jelas terlihat dalam foto dan juga lokasinya.

- Amniografi; dengan memasukkan zat kontras ke dalam rongga amnion, lalu

dibuat foto dan dilihat dimana terdapat daerah kosong (diluar janin) dalam

rongga rahim.

- -Radio-isotop plasentografi; dengan menyuntikkan zat radio aktif, biasanya

RISA (radioiodinated serum albumin) secara intravena, lalu diikuti dengan

detektor GMC.

- Ultrasonografi Penentuan lokasi plasenta secara ultrasonograms sangat tepat

dan tidak menimbulkan bahaya radiasi terhadap janin. Cara ini sudah mulai

banyak dipakai di Indonesia.

Sonografi transabdominal Metode yang paling sederhana, aman dan akurat

untuk menentukan letak plasenta.

Penggunaan sonografi trasvaginal talah meningkatkan secara nyata ketepatan

diagnostic plasenta previa. Meskipun tampaknya berbahaya untuk memasukan

probe ultrasonografi ke dalam vagina pada kasus yang diduga plasenta previa,

teknik ini telah terbukti aman (Timor-Tritsch dan Yunis, 1993).

Sonografi transperial dilaporkan akurat untuk menentukan letak plasenta

previa oleh Hertzberg dkk., (1992).

USG yang menunjukkan adanya plasenta previa totalisP = plasenta ; F = janin ; AF = cairan amnion ; B = Kandung kemih ; Cx = Cervix

22

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI). Sejumlah peneliti telah menggunakan

MRI untuk memvisualisasikan abnormalitas plasenta, termasuk plasenta previa.

4. Pemeriksaan Dalam

Adalah senjata dan cara paling akhir yang paling ampuh di bidang obstetrik untuk

diagnosis plasenta previa. Walaupun ampuh namun kita harus berhati-hati, karena

bahayanya juga sangat besar.

Bahaya pemeriksaan dalam:

- Dapat menyebabkan perdarahan yang hebat. Hal ini sangat berbahaya bila

sebelumnya kita tidak siap dcngan pertolongan segera Dalam buku-buku

disebut sebagai "membangunkan harimau tidur" (to awake a sleeping

tiger).

- Terjadi infeksi.

- Menimbulkan his dan kemudian terjadilah partus prematurus.

Teknik dan persiapan pemeriksaan dalam:

- pasang infus dan persiapkan donor darah

- kalau dapat, pemeriksaan dilakukan di kamar bedah, di mana fasilitas

operasi segera telah tersedia

- pemeriksaan dilakukan secara hati-hati dan secara lembut (with lady

hand).

- jangan langsung masuk ke dalam kanalis servikalis, tetapi raba dulu

bantalan antara jari dan kepala janin pada forniks (anterior dan posterior)

yang disebut uji forniks (fornices test).

- bila ada darah beku dalam vagina, keluarkan sedikit-sedikit dan pelan-

pelan.

Kegunaan pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum:

- Menegakkan diagnosa apakah perdarahan oleh plasenta previa atau oleh

sebab-sebab lain

- Menentukan jenis klasifikasi plasenta previa, supaya dapat diambil sikap

dan tindakan yang tepat.

Indikasi pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum:

- Perdarahan banyak, lebih dari 500 cc

- Perdarahan yang sudah berulang-ulang (recurrent)

23

- Perdarahan sekali, banyak, dan Hb dibawah 8 gr%, kecuali bila persediaan

darah ada dan keadaan sosio-ekonomi penderita baik

- His telah mulai dan janin sudah dapat hidup di luar rahim (viable).

5. Dapat dilakukan pemeriksaan in speculo untuk mengenyampingkan varices yang

pecah dan kelainan cervix (polyp, erosio, Carsinoma).

6. Juga dapat dilakukan pemeriksaan fornices dengan hati- hati; Jika tulang kepala

dan suturae-suturaenya dapat teraba dengan rnudah, maka kemungkinan placenta

praevia kecil; sebaliknya jika antara jari-jari kita dan kepala teraba bantalan (ialah

jaringan placenta) maka kemungkinan placenta praevia besar sekali. Pemeriksaan

ini hanya dapat dilakukan pada presentasi kepala.

7. Diagnosa pasti, dengan pemeriksaan dalam di kamar operasi dan kalau sudah ada

pembukaan dengan hati-hati.

Jika plasenta terletak menutupi ostium uteri internum, pembentukan segmen bawah

uterus dan pembukaan ostium uteri internum akan menyebabkan perobekan

perlekatan plasenta. Perdarahan ini diperberat oleh ketidakmampuan bawaan serat

myometrium di segmen bawah uterus untuk berkontraksi untuk menutup pembuluh

yang terobek.

Temuan Klinis Lainnya

Plasenta Akreta, Inkreta, dan Perkreta. Plasenta previa dapat disertai

plasenta akreta atau bentuknya yang lebih berat, plasenta inkreta atau plasenta

perkreta.

Defek Koagulasi. Koagulopati jarang menyertai plasenta previa, bahkan bila

terjadi pemisahan yang sangat luas dari tempat implantasi sekalipun.

2.3.3. Penatalaksanaan

Perdarahan yang banyak, pembukaan kecil, nulipara dan tingkat placenta praevia yang

berat mendorong kita melakukan SC, sebaliknya perdarahan yang sedang, pembukaan

yang sudah besar, multiparitas dan tingkat placenta praevia yang ringan dan anak yang

mati mengarahkan pada usaha pemecahan ketuban. Berikut adalah tindakan-tindakan

yang dapat dilakukan pada perdarahan karena plasenta previa.

24

1) Penanganan Pasif

- Tiap-tiap perdarahan triwulan ketiga yang lebih dari show (perdarahan inisial),

harus dikirim ke rumah sakit tanpa dilakukan manipulasi apapun, baik rektal

apalagi vaginal (Eastman).

- Apabila pada penilaian baik, perdarahan sedikit, janin masih hidup, belum

inpartum, kehamilan belum cukup 37 minggu, atau berat badan janin dibawah

2500 gr, maka kehamilan dapat dipertahankan istirahat dan pemberian obat-

obatan seperti spasmolitika, progestin, atau progesterone. Observasilah dengan

teliti.

- Sambil mengawasi periksalah golongan darah, dan siapkan donor transfusi darah.

Bila memungkinkan kehamilan dipertahankan setua mungkin supaya janin

terhindar dari prematuritas.

- Harus diingat bahwa bila dijumpai ibu hamil tersangka plasenta previa, rujuk

segera ke rumah sakit di mana terdapat fasilitas operasi dan transfusi darah.

- Bila kekurangan darah, berikanlah transfusi darah dan obat-obat penambah darah.

2) Cara persalinan

Faktor-faktor yang menentukan sikap atau tindakan persalinan mana yang akan dipilih

adalah:

- jenis plasenta previa

- perdarahan: banyak, atau sedikit tetapi berulang-ulang

- keadaan umum ibu hamil

- keadaan janin: hidup, gawat, atau meninggal

- pembukaan jalan lahir

- paritas atau jumlah anak hidup

- fasilitas penolong dan rumah sakit.

Setelah memperhatikan faktor-faktor di atas, ada 2 pilihan persalinan, yaitu:

a. Persalinan pervaginam:

Amniotomi

Amniotomi atau pemecahan selaput ketuban adalah cara yang terpilih untuk

melancarkan persalinan pervaginam. Indikasi amniotomi pada plasenta previa:

- Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila telah ada

pembukaan

25

- Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan

pembukaan 4 cm atau lebih

- Plasenta previa lateralis/marginalis dengan janin yang sudah meninggal.

Keuntungan amniotomi adalah (a) bagian terbawah janin yang berfungsi sebagai

tampon akan menekan plasenta yang berdarah dan perdarahan berkurang atau

berhenti; (b) partus akan berlangsung lebih cepat; dan (c) bagian plasenta yang

berdarah dapat bebas mengikuti cincin gerakan dan regangan segmen bawah

rahim, sehingga tidak ada lagi plasenta yang lepas.

Setelah ketuban dipecahkan berikan oksitosin drips 2,5-5 satuan dalam 500 cc

dekstrosa 5%.

Bila upaya di atas belum berhasil, ada 2 cara lagi yang dapat dikerjakan terutama

di daerah perifer di mana fasilitas operasi tidak ada dan penderita tidak mau

dirujuk ke rumah sakit yang ada fasilitas operasinya.

Cara vaginal,

Yang bermaksud untuk mengadakan tekanan pada placenta dan dengan

demikian menutup pembuluh-pembuluh darah yang terbuka (tamponade pada

placenta). Cara-cara vaginal terdiri dari: pemecahan ketuban, versi Braxton

Hicks, dengan cunam Willett.

Memasang cunam Willet Gausz

Cara:

- kulit kepala janin diklem dengan cunam Willet Gausz

- cunam diikat dengan kain kasa atau tali dan diberi beban kira-kira 50-100 gr

atau satu batu bata sepcrti katrol

- dengan jalan ini diharapkan perdarahan berhenti dan persalinan diawasi

dengan teliti

b. Persalinan perabdominam, dengan Seksio Cesarea

Maksud tindakan SC adalah untuk mengosongkan rahim hingga rahim dapat

mengadakan retraksi dan menghentikan perdarahan, dan juga untuk mencegah

terjadinya robekan cervix dan segmen bawah uterus. Indikasinya pada plasenta previa

totalis dan pada perdarahan yang hebat.

26

Indikasi seksio sesarea pada plasenta previa:

1) Semua plasenta previa sentralis, janin hidup atau meninggal; semua plasenta

previa lateralis, posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara-cara

yang ada.

2) Semua plasenta previa lateralis posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol

dengan cara-cara yang ada.

3) Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti dengan

tindakan-tindakan yang ada.

4) Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang.

5) Perdarahan pada berkas insersi plasenta (placental bed) kadang-kadang berlebihan

dan tidak dapat diatasi dengan cara-cara yang ada, jika hal ini dijumpai

tindakannya adalah:

- bila anak belum ada, untuk menyelamatkan alat reproduktif dilakukan ligasi

arteria hipogastrika;

- bila anak sudah ada dan cukup, yang paling baik adalah histerektomi.

Karena sifat segmen bawah uterus yang kurang dapat berkontraksi, dapat terjadi

perdarahan tidak terkontrol setelah pengangkatan plasenta. Apabila perdarahan dari

alas plasenta tidak dapat dikendalikan dengan cara konserfatif, metode lain dapat

dicoba. Pada beberapa perempuan, ligase arteria iliaka interna atau arteria uterine

bilateral, dapat membantu hemostasis.

Ligasi Arteria Illiaka Interna

Teknik prosedur ini mungkin sulit, dan hanya berhasil pada sekitar separuh pasien

yang menjalani prosedur ini.

Teknik

Dengan pajanan yang adekuat, ligasi dicapai dengan membuka peritoneum yang

menutupi arteri iliaka komunis dan melakukan diseksi ke arah bawah hingga

mencapai percabangan arteri iliaka eksterna dan interna. Selubung areolar yang

membungkus arteri iliaka interna diinsisi secara memanjang, dan secara hati-hati

dilewatkan klem bersudut-siku dibawah arteri dari sisi lateral menuju sisi medial.

Hati-hati jangan sampai melubangi vena besar yang berlekatan, khususnya vena

iliaka interna. Benang, biasanya nonabosarbable, kemudian dimasukkan melalui

klem yang terbuka, rahang klem di kunci dan benang ditarik mengelilingi

pembuluh darah kemudian diligasi dengan mantap. Denyut pada arteria iliaka

27

eksterna, jika ada sebelum benang diikat, harus ada pula setelahnya. Jika tidak,

denyut harus dapat diidentifikasi setelah hipotensi arteri berhasil ditangani untuk

memastikan bahwa aliran darah yang melewati arteria iliaka eksterna tidak

terganggu oleh ligasi.

Mekanisme kerja terpenting ligasi arteria iliaka interna adalah reduksi tekanan

nadi pada arteria di disatal ligasi sebesar 85% (Buchell, 1968). Hal ini mengubah

sistem tekanan arteri menjadi sistem dengan tekanan yang mendekati tekanan

dalam sirkulasi vena dan lebih mudah dihemistasis melalui pembentukan bekuan

sederhana. Ligasi bilateral arteri ini tidak mengganggu reproduksi pascaligasi.

Ligasi Arteria Uterina

Digunakan terutama untuk laserasi pada bagian lateral insisi histerotomi.

Jika metode konservatif tersebut gagal, dan perdarahan massif, histerektomi harus

dilakukan. Untuk perempuan dengan plasenta yang berimplantasi di anterior bekas

insisi histerektomi, terjadi peningkatan risiko plasenta dan diperlukannya

histerektomi.

Pemberian Antibiotik

Mengingat kemungkinan infeksi yang besar disebabkan perdarahan dan tindakan-

tindakan intrauterin.

Keluaran Material dan Perinatal

Pelahiran kurang bulan akibat plasenta previa merupakan sebab penting kematian

perinatal. Penting diketahui, mereka menyesuaikan kontol menurut usia ibu, dan

karena alasan yang belum diketahui, anomali janin meningkat 2,5 kali lipat pada

kehamilan yang dipersulit plasenta previa. Ananth dkk., (2001) mereka menemukan

bahwa sebagian besar kaitan antara plasenta previa dan berat lahir rendah disebabkan

oleh kelahiran kurang bulan, dan hanya sebagian kecil yang disebabkan oleh gangguan

pertumbuhan.

28

2.3.4. Prognosis

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas

ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10% dan mortalitas janin 50-80%.

Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan

ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5% icrutama

disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan. Kematian

perinatal juga turun menjadi 7-25%, terutama disebabkan oleh prcmaturitas, asfiksia,

prolaps funikuli, dan persalinan buatan (tindakan).

2.4. Laserasi Traktus Genitalis

2.4.1. Laserasi Perineum

Semua laserasi perineum, kecuali yang paling superfisial, disertai oleh cedera pada

bagian bawah vagina dalam derajat yang bervariasi. Robekan semacam ini dapat

mencapai kedalaman yang cukup untuk mengenai m.sfingter ani dan dapat meluas

hingga kedalaman yang bervariasi menembus dinding vagina. Laserasi bilateral ke

dalam vagina biasanya memiliki panjang yang berbeda, dan dipisahkan oleh bagian

tunika mukosa vaginae berbentuk lidah.

2.4.2. Laserasi Vagina

Laserasi terisolasi yang melibatkan sepertiga tengah atau atas vagina, tetapi tidak

berkaitan dengan laserasi perineum atau serviks, lebih jarang dijumpai. Laserasi

semacam ini biasanya memanjang dan umumnya terjadi karena cedera yang

diperoleh saat pelahiran menggunakan forseps atau vakum. Namun, laserasi ini

dapat pula timbul pada pelahiran spontan. Laserasi seperti ini sering meluas ke

dalam ke jaringan di bawahnya dan dapat menyebabkan perdarahan hebat, yang

biasanya dikendalikan dengan penjahitan sesuai indikasi. Laserasi tersebut dapat

tidak terinditifikasi kecuali dilakukan inspeksi yang teliti pada vagina bagian atas.

Perdarahanyang terjadi saat uterus berkontraksi kuat merupakan bukti kuat

adanya laserasi traktus genitalis, tertahannya fragmen plasenta, atau keduanya.

Laerasi pada dinding anterior vagina yang terletak berdekatan degan urethra

relative umun terjadi. Laserasi seperti ini sering seperfisial dengan sedikit/tanpa

perdarahan, dan penjahitan biasanya tidak diindikasikan. Jika laserasi ini cukup

29

besar sehingga memerlukan koreksi luas, dapat diduga akan timbulnya kesulitan

berkemih, dan dipasang kateter indwelling.

2.4.3. Cedera terhadap Musculus Levator Ani

Cedera terhadap m.levator ani terjadi akibat laserasi berlebihan jalan lahir. Serat

otot terpisah, dan penurunan tonisitas mereka dapat cukup berat sehingga

mengganggu fungsi diaphragm pelvis. Pada kasus-kasus seperti ini, dapat timbul

relaksasi pelvis. Jika cedera melibatkan musculus pubokoksigeus, dapar pula

terjadi inkontinensia urin.

2.4.4. Cedera pada Serviks

Serviks mengalami robekan pada lebih dari separuh pelahiran per vagina.

Sebagian besar robekan ini kurang dari 0,5 cm, meskipun robekan serviks dalam

dapat meluas hingga sepertiga atas vagina. Pada kasus yang jarang, serviks

teravulsi sebagian atau sepenuhnya dari vagina. Kondisi yang dinamakan

kolporeksis tersebut dapat terjadi di pars anterior, posterior atau lateralis rorniks

vaginae. Cedera semacam ini kadang terjadi setelah rotasi forceps yang sulit atau

pelahiran yang dilakukan melewati serviks yang belum membuka lengkap dengan

bilah forceps menjepit serviks. Kadang-kadang, robekan serviks dapat mencapai

segmen bawah uterus dan arteria uterine serta cabang-cabang utamanya, dan

bahkan dapat meluas hingga peritoneum. Robekan seperti demikian dapat sama

sekali tidak terdeteksi, tetapi lebih sering, maka bermanifestasi sebagai perdarahan

eksternal massif atau hematoma.

Robekan luas atas vagina harus dieksplorasi secara cermat. Jika ada kemungkinan

terdapatnya perforasi peritoneum atau perdarahan retroperitoneal atau

intaraperitoneal, laparotomy harus dipertimbangkan. Pada kerusakan seberat ini,

eksploratif intra unterus untuk mencari kemungkinan rupture juga dipastikan

adanya algesia atau anesthesia yang efektif, pergantian darah secara agresif, dan

pertolongan yang ade kuat.

Robekan serviks yang berukuran hingga cm harus dianggap sebagai hal yang

tidak dapat dihindari pada kelahiran. Robekan seperti ini sembuh dengan cepat

dan jarang menyebabkan komplikasi. Saat menyemuh, mereka menyebabkna

perubahan yang signifikan pada bentuk bundar ostium uteri interni, dari sirkular

30

sebelum bersalin menjadi bentuk yang agak melebar setelah melahirkan. Akibat

robekan semacam ini, mungkin terjadi eversi sehingga epitel endoserviks

penghasil mucus terpajan.

Kadang-kadang, labium anterius servisis yang edema dapat terjepit selama

persalinan dan tertekan di antara kepala janin dan simfisis ibu. Jika iskemia berat,

labium tersebut dapat mengalami nekrosis dan memisah. Terkadang, seluruh

partio vaginalis sevisis dapat teravulasi dari bagian serviks sisanya disebut

pemisahan anular atau sirkular serviks.

2.4.5. Diagnosis.

Robekan serviks yang dalam harus dicurigai pada perempuan yang mengalami

perdarahan hebat selama dan setelah kala 3 persalinan, khususnya jika uterus

berkontraksi kuat.

Diperlukan pemeriksaan yang menyeluruh, dan serviks yang lunak sering

menyebabkan hasil pemeriksaan dengan jari sering tidak memuaskan. Jadi, luas

cedera hanya dapat diketahui dengan baik setelah pemajanan dari inspeksi ade

kuat serviks.

Visualisasi terbaik dicapai dengan cara berikut: asisten menentukan uterus ke

bawah dengan kuat, sementara operator melakukan fraksi pada labia servivis

menggunakan forceps cincin. Retractor vagina yang bersudut siku-siku sering

berguna.

Dengan mempertimbangkan frekuensi terjadinya robekan pada kelahiran

pervagina dengan bantuan alat, serviks harus diinspeksi rutin pada akhir kala 3

setelah semua persalinan sulit, bahkan jika tidak ditemukan perdarahan.

2.4.6. Tata laksana.

- Koreksi bedah pada probekan serviks yang dalam. Jika robekan terbatas pada

serviks, atau bahkan jika meluas hingga ke fornix vaginae, hasil yang

memuaskan dapat dicapai dengan menjahit serviks setelah

memvisualisasikannya di vulva.

- Jahitan pertama di proksimal dari sudut atas luka, dimana perdarahan

biasanya sering terjadi dari sudut atas luka. Penjahitan yang dianjurkan

kearah luar menuju kearah operator.

31

- Ditampon pak kasa pada robekan vagina terkait untuk menghambat

perdarahan selama dilakukannya penjahitan robekan serviks. Digunakan

benang absorbable baik dengan jahitan terputus atau kontinu.

2.5. Ruptura Uteri

Yang dimaksud dengan ruptura uteri komplit ialah keadaan robekan pada

rahim di mana telah terjadi hubungan langsung antara rongga amnion dan rongga

peritoneum. Peritoneum viserale dan kantong ketuban keduanya ikut ruptur

dengan demikian janin sebagian atau seluruh tubuhnya telah keluar oleh kontraksi

terakhir rahim dan berada dalam kavum peritonei atau rongga abdomen. Pada

ruptura uteri inkomplit hubungan kedua rongga tersebut masih dibatasi oleh

peritoneum viserale. Pada keadaan yang demikian janin belum masuk ke dalam

rongga peritoneum.

Pada densidens dari parut bekas bedah sesar, kantong ketuban juga belum

robek, tetapi jika kantong ketuban ikut robek maka disebut telah terjadi ruptura

uteri pada parut. Densidens bisa berubah menjadi ruptura pada waktu partus atau

akibat manipulasi lain pada rahim yang berparut, biasanya bekas bedah sesar pada

persalinan yang lalu. Densidens terjadi perlahan, sedangkan ruptura uteri terjadi

secara dramatis. Ketentuan ini berguna untuk membedakan ruptura uteri

inkompleta dengan densidens yang sama-sama bisa terjadi pada bekas bedah sesar.

Pada densindens perdarahan minimal atau tidak berdarah, tapi pada ruptura uteri

perdarahannya banyak yang berasal dari pinggir parut atau robek baru yang

meluas.

Ruptura uteri di negara berkembang masih jauh lebih tinggi jika dibandingkan

dengan di negara maju. Angka kejadian ruptura uteri di negara maju dilaporkan juga

semakin menurun. Sebagai contoh dari salah satu penelitian di negara maju dilaporkan

kejadian ruptura uteri dari 1 dalam 1.2S0 persalinan (1931 - 1950) menjadi 1 dalam 2.250

persalinan (1973 - 1983). Dalam tahun 1996 kejadiannya menjadi 1 dalam 15.000

persalinan13. Dalam masa yang hampir bersamaan angka tersebut untuk berbagai tempat di

Indonesia dilaporkan berkisar 1 dalam 294 persalinan sampai 1 dalam 93 persalinan.

32

2.5.1. Klasifikasi

Klasifikasi ruptura uteri menurut sebabnya adalah sebagai berikut:

1. Kerusakan atau anomali uterus yang telah ada sebelum hamil:

- Pembedahan pada miometrium: seksio sesarea atau histerotomi, histerorafia,

miomektomi yang sampai menembus seluruh ketebalan otot uterus, reseksi pada

kornua uterus atau bagian interstisial, metroplasti.

- Trauma uterus koinsidental: instrumentasi sendok kuret atau sonde pada

penanganan abortus, trauma tumpul atau tajam seperti pisau atau peluru,

ruptur tanpa gejala pada kehamilan sebelumnya (silent rupture in previous

pregnancy).

- Kelainan bawaan: kehamilan dalam bagian rahim (horn) yang tidak berkembang.

2. Kerusakan atau anomali uterus yang terjadi dalam kehamilan.

- Sebelum kelahiran anak: his spontan yang kuat dan terus-menerus, pemakaian

oksitosin atau prostaglandin untuk merangsang persalinan, instilasi cairan ke

dalam kantong gestasi atau ruang amnion seperti larutan garam fisiologik atfui

prostaglandin, perforasi dengan kateter pengukur tekanan intrauterin, trauma luar

tumpul atau tajam, versi luar, pembesaran rahim yang berlebihan misalnya

hidramnion dan kehamilan ganda.

- Dalam periode intrapartum: versi-ekstraksi, ekstraksi cunam yang sukar, ekstraksi

bokong, anomali janin yang menyebabkan distensi berlebihan pada segmen

bawah rahim, tekanan kuat pada uterus dalam persalinan, kesulitan dalam

melakukan manual plasenta.

- Cacat rahim yang didapat: plasenta inkreta atau perkreta, neoplasia trofoblas

gestasional, adenomiosis, retroversio uterus gravidus inkarserata.

2.5.2. Etiologi

Ruptura uteri bisa disebabkan oleh anomali atau kerusakan yang telah ada

sebelumnya, karena trauma, atau sebagai komplikasi persalinan pada rahim yang

masih utuh. Paling sering terjadi pada rahim yang telah diseksio sesarea pada

persalinan sebelumnya. Lebih lagi jika pada uterus yang demikian dilakukan

partus percobaan atau persalinan dirangsang dengan oksitosin atau sejenis.

Pasien yang berisiko tinggi antara lain persalinan yang mengalami distosia,

grandemultipara, penggunaan oksitosin atau prostaglandin untuk mempercepat

33

persalinan, pasien hamil yang pernah melahirkan sebelumnya melalui bedah sesar

atau operasi Iain pada rahimnya, pernah histerorafia, pelaksanaan trial of labor

terutama pada pasien bekas seksio sesarea, dan sebagainya. Oleh sebab itu, untuk

pasien dengan panggul sempit atau bekas seksio sesarea klasik berlaku adagium

Once Caesarean Section always Caesarean Section. Pada keadaan tertentu seperti

ini dapat dipilih elective caesarean section (ulangan) untuk mencegah ruptura

uteri dengan syarat janin sudah matang. Eksplorasi pascakelahiran pada

persalinan yang sukar dengan perdarahan yang banyak atau pascapartus dengan

kemungkinan dehisens perlu dilakukan untuk memastikan tidak adanya ruptura

uteri.

2.5.3. Patofisiologi

Pada waktu his korpus uteri berkontraksi dan mengalami retraksi. Dengan

demikian, dinding korpus uteri atau segmen atas rahim menjadi lebih tebal dan

volume korpus uteri menjadi lebih kecil. Akibatnya, tubuh janin yang menempati

korpus uteri ter- dorong ke bawah ke dalam segmen bawah rahim. Segmen bawah

rahim menjadi lebih lebar dan karenanya dindingnya menjadi lebih tipis karena

tertarik ke atas oleh kontraksi segmen atas rahim yang kuat, berulang dan sering

sehingga lingkaran retraksi yang membatasi kedua segmen semakin bertambah

tinggi. Apabila bagian terbawah janin dapat terdorong turun tanpa halangan dan

jika kapasitas segmen bawah rahim telah penuh terpakai untuk ditempati oleh

tubuh janin, maka pada gilirannya bagian terbawah janin terdorong masuk ke

dalam jalan lahir melalui pintu atas panggul ke dalam vagina melalui pembukaan

jika serviks bisa mengalah. Sebaliknya, apabila bagian terbawah janin tidak dapat

turun oleh karena sesuatu sebab yang menahannya (misalnya panggul sempit atau

kepala janin besar) maka volume korpus yang tambah mengecil pada waktu ada

his harus diimbangi oleh peluasan segmen bawah rahim ke atas. Dengan

demikian, lingkaran retraksi fisio- logik (plyysiologic retraction ring) semakin

meninggi ke arah pusat melewati batas fi- siologik menjadi patologik (pathologic

retraction ring). Lingkaran patologik ini disebut lingkaran Bandl (ring van

Bandl). Ini terjadi karena segmen bawah rahim terus-menerus tertarik ke

proksimal, tetapi tertahan di bagian distalnya oleh serviks yang terpegang pada

tempatnva oleh ligamentum sakrouterina di bagian belakang, ligamentum kardinal

34

pada kedua belah sisi kanan dan kiri, dan ligamentum vesikouterina pada dasar

kandung kemih. Jika his berlangsung kuat terus-niencrus, tetapi bagian terbawah

tubuh janin tidak kunjung turun lebih ke bawah melalui jalan lahir, lingkaran

retraksi makin lama semakin meninggi (ring van Bandl berpindah mendckati

pusat) dan segmen bawah rahim semakin tertarik ke atas sembari dindingnya

menjadi sangat tipis hanya beberapa milimeter saja lagi. Ini menandakan telah

terjadi tanda-tanda ruptura uteri iminens dan rahim terancam robek. Pada saatnya

dinding segmen bawah rahim itu akan robek spontan pada tempat yang tertipis

ketika his berikut datang, dan terjadilah perdarahan yang banyak bergantung

kepada luas robekan yang terjadi dan pembuluh darah yang terputus. Umumnya

robekan terjadi pada dinding depan segmen bawah rahim, luka robekan bisa

meluas secara melintang atau miring. Bila mengenai daerah yang ditutupi

ligamentum latum terjadi luka robekan yang meluas ke samping. Robekan bisa

juga meluas ke korpus atau ke serviks atau terus ke vagina (kolpaporeksis)

dan bahkan kadang kala bisa mencederai kandung kemih. Pertumpahan

darah sebagian besar mengalir ke dalam rongga peritoneum, sebagian yang

lain mengalir melalui pembukaan serviks ke vagina. Peristiwa robekan

pada segmen bawah rahim yang sudah menipis itu (dalam status ruptura

uteri iminens) dipercepat jika ada manipulasi dari luar, misalnya dorongan

pada perut sekalipun tidak terlalu kuat sudah cukup untuk menyebabkan

robekan. Demikian juga apabila fundus uteri didorong-dorong seperti yang

banyak dilakukan pada upava mempercepat persalinan atau oleh dorongan

dari bawah seperti pada pemasangan cunam yang sulit. dan sebagainya.

Oleh karena itu, jika terlihat lingkaran, penolong haruslah sangat berhati-

hati. Ketika terjadi robekan pasien merasa amat nyeri seperti teriris

sembilu dalam perutnya, dan his terakhir yang masih kuat itu sekaligus

mendorong sebagian atau seluruh tubuh janin ke luar rongga rahim ke

dalam rongga peritoneum. Melalui robekan tersebut usus dan omentum

mendapat jalan masuk sehingga bisa mencapai vagina dan bisa diraba pada

waktu periksa dalam.

Ruptura uteri yang tidak merobek perimetrium sering terjadi pada bagian

rahim yang longgar hubungannya dengan peritoneum yaitu pada bagian

samping dan dekat kandung kcmih. Di sini dinding serviks yang meregang

35

karena ikut tertarik bisa ikut robek. Robekan pada bagian samping bisa

sampai melukai pembuluh-pembuluh darah besar yang terdapat di dalam

ligamentum latum. Jika robekan terjadi pada bagian dasar ligamentum

latum, arteria uterina atau cabang-cabangnya bisa terluka disertai

perdarahan yang banyak, dan di dalam parametrium di pihak yang robek

akan terbentuk hematoma yang besar dan menimbulkan syok yang sering

berakibat fatal.

Dari sudut patofisiologi ruptura uteri dapat ditinjau apakah terjadi dalam

masa hamil atau dalam persalinan, apakah terjadi pada rahim yang utuh

atau pada rahim yang bercacat, dan sebagainya. Tinjauan ini mungkin

berlebihan karena tidak penting dari sudut klinik tetapi mungkin ada

gunanya dari aspek lain. Tinjauan tcrsebut bisa mem- pengaruhi pilihan

operasi, apakah akan dilakukan histerektomi atau histerorafia. Di bawah

diutarakan tinjauan tcrsebut menurut beberapa aspek.

Aspek Anatomik

Berdasarkan lapisan dinding rahim yang tcrkena ruptura uteri dibagi ke

dalam ruptura uteri komplit dan ruptura uteri inkomplit. Pada ruptura uteri

komplit ketiga lapisan dinding rahim ikut robek, sedangkan pada yang

inkomplit lapisan serosanva atau perimetrium masih utuh.

Aspek Sebab

Berdasarkan pada sebab mengapa terjadi robekan pada rahim, ruptura uteri

dibagi ke dalam ruptura uteri spontan, ruptura uteri violenta, dan ruptura

uteri traumatika. Ruptura uteri spontan terjadi pada rahim yang ut uh oleh

karena kekuatan his semata, sedangkan ruptura uteri violenta disebabkan

ada manipulasi tenaga tambahan lain seperti induksi atau stimulasi partus

dengan oksitosin atau yang sejenis, atau

dorongan yang kuat pada fundus dalam persalinan. Ruptura uteri

traumatika di- sebabkan oleh trauma pada abdomen seperti kekerasan

dalam rumah tangga dan kecelakaan lalu lintas.

Aspek Keutuhan Rahim

36

Ruptura uteri dapat terjadi pada uterus yang masih utuh, tetapi bisa terjadi

pada uterus yang bercacat misalnya pada parut bekas bedah sesar atau

parut jahitan ruptura uteri yang pernah terjadi sebelumnya (histerorafia),

miomektomi yang dalam sampai ke rongga rahim, akibat kerokan yang

terlalu dalam, reseksi kornu atau bagian interstisial dari rahim,

metroplasti, rahim yang rapuh akibat telah banyak meregang misalnya

pada grandemultipara atau pernah hidramnion atau hamil ganda, uterus

yang kurang berkembang kemudian mcnjadi hamil, dan sebagainya.

Aspek Waktu

Yang dimaksudkan dengan waktu di sini ialah dalam masa hamil atau pada

waktu bersalin. Ruptura uteri dapat terjadi dalam masa kehamilan

misalnya karena trauma atau pada rahim yang bercacat, sering pada bekas

bedah sesar klasik. Kebanyakan ruptura uteri terjadi dalam persalinan kala

I atau kala II dan pada partus percobaan bekas seksio sesarea, terlebih

pada kasus yang hisnya diperkuat dengan oksitosin atau pros taglandin dan

yang sejenis.

Aspek Sifat

Rahim robek bisa tanpa menimbulkan gejala yang jelas ( silent) seperti

pada ruptura yang terjadi pada parut bedah sesar klasik dalam masa hamil

tua. Parut itu merekah sedikit demi sedikit (dehiscence) dan pada akhirnya

robek tanpa menimbulkan per- darahan yang banyak dan rasa nyeri yang

tegas. Sebaliknva, kebanyakan ruptura uteri terjadi dalam waktu yang

cepat dengan tanda-tanda serta gejala-gejala yang jelas (overt) dan akut,

misalnya ruptura uteri yang terjadi dalam kala I atau kala II akibat

dorongan atau picuan oksitosin. Kantong kehamilan ikut robek dan janin

terdorong masuk ke dalam rongga peritoneum. Terjadi perdarahan internal

yang banyak dan perempuan bersalin tersebut merasa sangat nyeri sampai

syok.

Aspek Paritas

37

Ruptura uteri dapat terjadi pada perempuan yang baru pertama kali hamil

(nulipara) sehingga sedapat mungkin padanva diusahakan histerorafia

apabila lukanya rata dan tidak infeksi. Terhadap ruptura uteri pada

multipara umumnya lebih baik dilakukan histerektomi atau jika keadaan

umumnya jelek dan luka robekan pada uterus tidak luas dan tidak

compang-camping, robekan pada uterus dijahit kembali (histerorafia) di-

lanjutkan dengan tubektomi.

Aspek Gradasi

kecuali akibat kecelakaan, ruptura uteri tidak terjadi mendadak. Peristiwa

robekan yang umumnya terjadi pada segmen bawah rahim didahului oleh

his yang kuat tanpa kemajuan dalam persalinan sehingga batas antara

korpus dan segmen bawah rahim ya- itu lingkaran retraksi yang fisiologik

naik bertambah tinggi menjadi lingkaran Bandl yang patologik, sementara

ibu yang melahirkan itu merasa sangat cemas dan ketakutan oleh karena

menalian nyeri his yang kuat. Pada saat ini penderita berada dalam

stadium ruptura uteri iminens (membakat). Apabila keadaan yang

demikian berlanjut dan tidak terjadi atonia uteri sekunder, maka pada

gilirannya dinding segmen bawah rahim yang sudah sangat tipis itu robek.

Peristiwa ini disebut ruptura uteri spontan.

2.5.4. Gambaran klinik

Bila telah terjadi ruptura uteri komplit sudah pasti ada perdarahan yang

bisa dipantau pada Hb dan tekanan darah yang menurun, nadi yang cepat,

dan kelihatan anemis dan tanda-tanda lain dari hipovolemia ser-ta

pernapasan yang sulit berhubung nyeri abdomen akibat robekan rahim

yang mengikutsertakan peritoneum viserale robek dan merangsang ujung

sarat sensoris. Pada palpasi ibu merasa sangat nyeri dan bagian tubuh

janin mudah teraba di bawah dinding abdomen ibu dan kekuatan his yang

sudah sangat menurun seolah dirasakan his telah hilang. Hemoperitoneum

yang terbentuk bisa merangsang diafragma dan menimbulkan nyeri

memancar ke dada menyerupai nyeri dada pada emboli paru atau emboli

38

air ketuban. Nyeri abdomen bisa menyerupai gejala solusio plasenta. Pada

auskultasi sering tidak terdengar denyut jantung janin, tetapi jika janin

belum meninggal bisa terdeteksi deselerasi patologik (deselerasi variabel

yang berat) pada pemantauan dengan KTG. Terdapat juga pasien yang

tidak merasakan nyeri abdomen yang kuat terlebih jika ada pemberian obat

penenang atau obat untuk me- ngurangi rasa nyeri dalam persalinan

(painless labor). Pada dehisens di bekas seksio sesarea atau dehisens yang

berlanjut menjadi ruptur rasa nyeri dan perdarahan tidak seberapa. Dalam

keadaan yang demikian diperlukan konsultasi dengan sejawat vang lebih

berpengalaman. Pemeriksaan ultrasonografi di tempat (on site) mungkin

bisa membantu. Pada periksa dalam teraba bagian terbawah janin

berpindah atau naik kem- bali ke luar pintu atas panggul, dan jari-jari

pemeriksa bisa menemui robekan yang berhubungan dengan rongga

peritoneum dan melalui mana terkadang dapat meraba usus. Namun, harus

hati-hati karena bila jari-jari tidak bisa menemui robekan belum berarti

bahwa ruptura uteri tidak ada.

2.5.5. Diagnosis

Ruptura uteri iminens mudah dikenal pada ring van Bandl yang semakin

tinggi dan segmen bawah rahim yang tipis dan keadaan ibu yang gelisah

takut karena nyeri abdomen atau his kuat yang berkelanjutan disertai

tanda-tanda gawat janin. Gambaran klinik ruptura uteri adalah khas sekali.

Oleh sebab itu pada umumnya tidak sukar menetapkan diagnosisnva atas

dasar tanda-tanda klinik yang telah diuraikan. Untuk menetapkan apakah

ruptura itu komplit perlu dilanjutkan dengan periksa dalam. Pada ruptura uteri

komplit jari-jari tangan pemeriksa dapat melakukan beberapa haJ sebagai berikut:

(1) jari-jari tangan dalam bisa meraba permukaan rahim dan dinding perut yang

licin, (2) dapat meraba pinggir robekan, biasanya terdapat pada bagian depan di

segmen bawah rahim, (3) dapat memegang usus halus atau omentum melalui ro-

bekan, (4) dinding perut ibu dapat ditekan menonjol ke atas oleh ujung jari-jari

tangan dalam sehingga ujung jari-jari tangan luar saling mudah meraba ujung jari-

jari tangan dalam.

39

2.5.6. Komplikasi

Syok hipovolemik karena perdarahan yang hebat dan sepsis akibat infeksi adalah

dua komplikasi yang fatal pada peristiwa ruptura uteri. Syok hipovolemik terjadi

bila pasien tidak segera mendapat infus cairan kristaloid yang banyak untuk

selanjutnya dalam waktu yang cepat digantikan dengan transfusi darah segar.

Darah segar mempunyai kelebihan selain menggantikan darah yang hilang juga

mengandung semua unsur atau faktor pembekuan dan karena itu lebih bermanfaat

demi mencegah dan mengatasi koa- gulopati dilusional akibat pemberian cairan

kristaloid yang umumnya banyak diperlukan untuk mengatasi atau mencegah

gangguan keseimbangan elektrolit antar-kompartemen cairan dalam tubuh dalam

menghadapi syok hipovolemik. Infeksi berat umumnya terjadi pada pasien

kiriman di mana ruptura uteri telah terjadi sebelum tiba di rumah sakit dan telah

mengalami berbagai manipulasi termasuk periksa dalam yang berulang. Jika

dalam keadaan yang dcmikian pasien tidak segera memperoleh terapi antibiotika

yang sesuai, hampir pasti pasien akan menderita peritonitis yang luas dan menjadi

sepsis pascabedah. Sayangnya hasil pemeriksaan kultur dan resistensi

bakteriologik dari sampel darah pasien baru diperoleh beberapa hari kemudian.

Antibiotika spektrum luas dalam dosis tinggi biasanya diberikan untuk

mengantisipasi kejadian sepsis. Syok hipovolemik dan sepsis merupakan sebab-

sebab utama yang meninggikan angka kematian maternal dalam obstetrik.

Meskipun pasien bisa diselamatkan, morbiditas dan kecacatan tetap tinggi.

Histerektomi merupakan cacat permanen, yang pada kasus yang belum punya

anak hidup meninggalkan sisa trauma psikologis yang berat dan mendalam. Jalan

keluar bagi kasus ini untuk mendapatkan keturunan tinggal satu pilihan melalui

assisted reproductive technology termasuk pemanfaatan surrogate mother yang

hanya mungkin dikerjakan pada rumah sakit tertentu dengan biaya tinggi dan

dengan keberhasilan yang belum sepenuhnva menjanjikan serta dilema etik.

Kematian maternal dan/atau perinatal yang menimpa sebuah keluarga merupakan

komplikasi sosial yang sulit mengatasinya.

2.5.7. Penanganan

Dalam menghadapi masalah ruptura uteri semboyan prevention is better than cure

sangat perlu diperhatikan dan dilaksanakan oleh setiap pengelola persalinan di

40

mana pun per- salinan itu berlangsung. Pasien risiko tinggi haruslah dirujuk agar

persalinannya bcr- langsung dalam rumah sakit yang mempunyai fasilitas yang

cukup dan diawasi dengan penuh dedikasi oleh petugas berpengalaman. Bila telah

terjadi ruptura uteri tindakan terpilih hanyalah histerektomi dan resusitasi serta

antibiotika yang sesuai. Diperlukan infus cairan kristaloid dan transfusi darah

yang banyak, tindakan antisyok, serta pem- berian antibiotika spektrum luas, dan

sebagainya. Jarang sekali bisa dilakukan histerorafia kecuali bila luka robekan

masih bersih dan rapi dan pasiennya belum punya anak hidup.

2.5.8. Prognosis

Prognosis bergantung pada apakah ruptura uteri terjadi pada uterus yang masih

utuh atau pada bekas seksio sesarea atau suatu dehisens. Bila terjadi pada bekas

seksio se- sarea atau pada dehisens perdarahan yang terjadi minimal sehingga

tidak sampai me- nimbulkan kematian maternal dan kematian perinatal. Faktor

lain yang mempengaruhi adalah kecepatan pasien menerima tindakan bantuan

yang tepat dan cekatan. Ruptura uteri spontan dalam persalinan pada rahim yang

tadinya masih utuh mengakibatkan robekan yang luas dengan pinggir luka yang

tidak rata dan bisa meluas ke lateral dan mengenai cabang-cabang arteria uterina

atau ke dalam ligamentum latum atau meluas ke atas atau ke vagina disertai

perdarahan yang banyak dengan mortalitas maternal yang tinggi dan kematian

perinatal yang jauh lebih tinggi.

2.6. Sindrom Sepsis

Infeksi yang menyebabkan bakteremia dan syok septic pada bidang obstetrik paling sering

disebabkan oleh aborsi septik, pielonefritis antepartum, atau sepsis pada masa nifas.

2.7. Aborsi

Kehilangan darah dalam jumlah besar dapat terjadi pada aborsi. Perdarahan pada kehamilan

dini biasanya tidak hebat, kecuali aborsi di sengaja dan prosedur aborsi bersifat traumatik.

Pada kehamilan yang lebih lanjut, mekanisme penyebab perdarahan paling sering sama

41

dengan perdarahan pada solusio plasenta dan plasenta previa, yaitu rusaknya sejumlah besar

pembuluh darah ibu pada tempat implantasi plasenta.

Gangguan berat mekanisme koagulasi akibat aborsi terjadi pada kondisi-kondisi berikut:

- Retensi janin yang telah meniggal dalam waktu lama

- Sindrom sepsis (penyebab yang ditakutkan)

- Induksi persalinan dengan prostaglandin

- Terminasi kehamilan menggunakan alat

- Pengisian larutan urea atau salin hipertonik intrauteri

Jenis perubahan pada sistem koagulasi yang ditemukan pada aborsi yang diinduksi dengan

larutan hipertonik menunjukkan bahwa sedikitnya tromboplastin dikeluarkan dari plasenta,

janin, desidua, atau ketiganya akibat efek nekrobiotik larutan hipertonik, yang selanjutnya

mencetuskan koagulopati dalam sirkulasi ibu. Defek koagulasi diamati terjadi pada induksi

dengan menggunakan prostaglandin.

Koagulopati konsumtif merupakan komplikasi yang jarang, tetapi serius, pada perempuan

dengan aborsi septik.

BAB III

KESIMPULAN

42

- Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada triwulan terakhir (setelah 28 minggu) dari

kehamilan.

- Perdarahan antepartum disebabkan oleh adanya solusio plasenta, plasenta previa, laserasi

traktus genitalis, dan ruptur uteri.

- Pada perdarahan antepartum, penanganan yang dapat dilakukan pada solusio plasenta yaitu

: terapi konservatif, terapi khusus, dan terapi obstetri; pada plasenta previa dapat dilakukan

penanganan secara pasif, dan aktif (persalinan); dan pada laserasi traktus genitalis dengan

pembedahan atau penjahitan; sedangkan pada ruptur uterus dapat dilakukan histeretomi,

resusitasi dan pemberian antibiotik.

DAFTAR PUSTAKA

- Bagian Obstetri & Ginekologi Univ. Padjajaran. 1984. Obstetri Patologi. Bandung: Elstar

Offset

43

- Cunniingham, Gary.,dkk. 2009. OBSTETRI Williams Vol. 2 Edisi 23. Jakarta: EGC

- Mochtar, Rustam.,dkk. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid 1 Edisi 2. Jakarta: EGC

- Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan Edisi 4. Jakarta: PT. Bina Pustaka

44