b. KulitWarna kulit klien sawo matang, tidak adanya memar ataupun edema.......kulit normal kembali ≤ 2 detik setelah dicubit, suhu tubuh 36,5”, bentuk kuku normal (160”), CRT (.............) kembalinya darah kuku setelah diteka ± 2 detik.

c. Kepala dan LeherStruktur kepala dan leher simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan limpe. Tampak klien tidak berambut, ada keterbatasan serat-serat karena adanya luka OP pada kepala, klien mengatakan nyeri pada kepala sebelah kanan karena sehabis operasi dengan sekala nyeri 1 ( nyeri sedang ), nyerinya seperti diiris-iris, nyerinya muncul tidak menentu kadang pada saat klien inginmenggerakkan kepalanya, tampak insisi operasi yang masih ditutup kasa pada kepala klien sebelah kanan dan keluarga pasien diharuskan untuk menjaga kebersihan kasa penutup luka insisi.

d. Mata dan Penglihatan Struktur mata simetris, mata tampak bersih, bola mata normal tidak ada eksuftalmus atau enuftalmus, kelopak mata normal tidak peteosis, pupil ..... ( positif dalam pencahayaan )konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pergerakkan bola mata bergerak kesegala arah, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan ( kaca mata ).

e. Hidung dan PenciumanKebersihan hidung tampak bersih ( tidak ada sekret ), tidak tampak sekret ataupun pendarahan, tidak terdapat sumbatan pada hidung, fungsi penciuman baik ( klien dapat membedakan bau kapas alkohol dan kapas biasa ).

f. Telinga dan Pendengaran Struktur telinga antara kiri dan kanan simetris, kebersihan telinga tampak bersih tidak terdapay sekret dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

g. Mulut dan GigiKebersihan mulut tampak terpelihara, tidak ada peradangan pada bagian gigi dan gusi, klien berkomunikasi dengan baik ( dapat merespon perawat secara langsung ) dan klien tidak menggunakan gigi palsu.

h. Dada, Pernafasan dan SirkulasiBentuk dada simetris, gerakan dada kanan dan kiri simetris, frekuensi nafas 20”/m, tidak ada serat nafas, klien bernafas melalui hidung, klien tidak menggunakan alat bantu bernafas, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal tekanan dada 100/80 mmhz.

i. AbdomenBentuk simetris, tidak ada pembesaran organ seperti hati dan limpa, tidak ada osites dan tidak ada lest pada abdomen, tidak ada nyeri tekan, ..... usus normal saat diperkusi bunyi abdomen ......

j. Genatalia dan reproduksiKlien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan mempunyai anak 2. Klien tampak menggunakan kateter.

k. Ekstrimitas atas dan bawahStruktur ekstrimitas atas dan bawah, antara kiri dan kanan simetris. Pada ekstrimitas atas kiri terpasang infus ........... tidak ada kelainan dan sendi, klien tidak menggunakan alat bantu pergerakan, skala aktivitas 2 ( memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain. Skala .....................

IV. Kebutuhan Fisik, Psikologis, Sosial dan Sprituala. Aktivitas dan Istirahat

Di rumahklien mengatakan dirumah beliau dapat beraktivitas dan dapat mengerjakan apa saja.Tidur cukup, klien tidur dari jam 21.00-05.00, tidur siang tidak menentu tapi kalau tidur siang 3-4 jam.

Di Rumah SakitKlien hanya berbaring ditempat tidur dan dalam beraktivitas klien dibantu oleh keluarganya. Skala aktivitas 2 ( memerlukan bantuan orang lain ), tidur siang kadang-kadang dari tidur malam 6-7 jam.

b. Personal ...... Di rumah

Klien bias mandi 2X sehari, keramas kadang, gosok gigi 2X sehari dan potong kuku bila panjang.

Di Rumah SakitDi seka 2X sehari oleh keluarganya, gosok gigi bila perlu dan potong kuku bila panjang.

c. Nutrisi Di rumah

Klien makan 3X sehari dengan menu makanan nasi, sayur, lauk-pauk, buah ( kadang-kadang ), porsi makan 1 piring. Nafsu makan baik, tidak ada pantangan makanan, klien mengkonsumsi air minum ± 7 gelas perhari.

Di rumah sakitKlien makan 3X sehari dengan menu makanan BB yang telah disediakan oleh rumah sakit dan klien dapat menghabikan porsi yang disediakan oleh rumah sakit.

d. Eliminasi

Di rumah Klien tidak mengalami masalah BAB dan BAK, BAK 4-5 X sehari dan BAB 1-2 X sehari.

e. Sexual

Klien berjenis kelamin perempuan dan sudah menikah

f. Psikologi

Klien mudah bergaul dengan keluarga, perawat, dokter, maupun dengan tim kesehatan lainnya, klien dapat diajak bekerjasama dengan setiap tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien.

g. Spritual

Klien dan keluarganya beragama islam dan keluarga klien selalu berdoa untuk kesembuhan klien dan bersabar dalam menghadapi penyakit yang dialami klien.

Pengobatan tunggal 26-07-2010 Inj. Ranibdin lamp / 12 jam Inj. Ketorolac 30 ml / 8 jam Inj. Dexametason 4 x 2

P.O amitriphilin 3 x 12

....

P.O Clobuzam 3 x 12

VI. Data Fokus Data Subjectif

Clien menyatakan nyeri pada kepala sebelah kanan sehabis operasi Clien menyatakan dalam beraktivitas dibantu oleh keluarga Clien mengatakan nyerinya seperti diiris-iris. Nyernya muncul tidak menentu

kadang pada saat klien ingin memiringkan kepalanya. Skala nyeri 2 ( nyeri sedang ) .

Clien dan keluarga diharuskan untuk menjaga kebersihan kasa penutup luka insisi.

Data objektif1. Clien

o Clien tampak lemaho Clien tampak hanya berbaring ditempat tiduro Tampak pada kepala sebelah kanan masih ditutup kasa sehabis operasio Clien tampak dibantu keluarganya dalam beraktivitaso Skala aktivitas 2 ( memerlukan bantuan orang lain )o Tampak ada keterbatasan serak karena adanya luka postop pada kepala.

2. Palposio Tursor kulit baik kembali dalam ≤ 2 detik

o Suhu tubuh teraba 36,5 dan N : 68 xm

3. Perkusio Bunyi abdomen terdengar ......

4. Auskultasi o Bunyi jantung S1S2 tunggal ( Lub.dub )

o Tekanan darah 10080

Selasa 27-07-2010

Data masalah Etiologi

DS

o Clien nyeri pada kepala sebelah kanan sehabis operasi Luka akut Luka post Op

o Clien mengatakan nyerinya seperti diiris-iris, nyerinya Muncul tidak menentu kadang pada saat klien inginMemiringkan kepalanya, skala nyeri 2 ( nyeri sedang)

DOo Clien tampak lemaho Clien tampak hanya berbaring ditempat tiduro Tampak pada kepala sebelah kanan yang masih ditutup

Kasa sehabis operasi Tampak adanya keterbatasan serak karena adanya luka

Post OP pada kepala

TTV : TD : 10080

mmhz R : 20 xm

N : 68 xm

T : 36,5oc

Faktor Resiko

Clien dan keluarga diharuskan untuk menjaga kebersihan Resiko Tindakan Kasa penutup luka insisi. Inveksi Iniksit

Tampak pada kepala sebelah kanan yang masih ditutup Kasa sehabis operasi.

TTV : TD : 10080

mmhz R : 20 xm

N : 68 xm

T : 36,5oc

Hasil Lab : Leokosit 28.0

DS

Clien mengatakan dalam beraktivitas dibantu oleh Intoleransi Tirah

Keluarga. Aktivitas baring

DO

Clien tampak lemah Tampak klien hanya berbaring ditempat tidur SkaLa aktivitas 2 ( memerlukaan bantuan orang lain ) Tampak ada keterbatasan gerak pada kepala karena

Adanya luka post op Clien tampak dibantu keluarganya dalam beraktivitas

Skala kekuatan otot 5555 l55555555 I 5555

Prioritas masalah

Nyeri akut berhubungan dengan luka post op Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring

Interversi Keperawatan

Diagnosa Keparawatan

Nyeri akut b/d luka post op

DS

Clien mengatakan nyeri pada kepala sebelah kanan sehabis operasi Clien mengatakan nyerinya seperti diiris-iris, nyerinya muncul tidak menentu kadang pada

saat klien ingin menggerakkan kepalanya, skalanya 2 ( nyeri sedang )

DO

Clien tampak lemah Clien tampak hanya berbaring ditempat tidur Tampak pada kepala sebelah kanan yang masih ditutup kasa sehabis operasi Tampak adanya keterbatasan gerak karena adanya luka post op pada kepala

TTV : TD : 10080

mmhz R : 20 xm

N : 68 xm

T : 36,5oc

Perencanaan Tujuan

Gangguan nyeri dapat berkurang dalam 12 jam perawatan Clien tidak mengeluh nyeri lagi didaerah luka post op Clien tampak segar Tidak ada keterbatasan gerak pada kepala skala nyeri 0 ( Hilang )

Tindakan 1. Kaji nyeri klien ( skala, durasi, frekuensi, karakteristik, penyebab nyeri )2. Atur posisi klien senyaman mungkin3. Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi seperti menarik nafas dalam4. Monitor TTV5. Kolaborasi beri obat analgetik sesuai dengan program dokter

Rasion 1. Memudahkan perawat melakukan interversi2. Mengurangi timbulnya nyeri

3. Memfokuskan kembali persepsi dan menghilangkan nyeri yang timbul4. Peningkatan TTV bisa mengurangi timbulnya nyeri5. Untuk mengurangi nyeri

Resiko infeksi b/d prosedur invasif

Faktor Resiko

Clien dan keluarga diharuskan untuk menjaga kebersihan Kasa penutup luka insisi Tampak pada kepala sebelah kanan yang masih ditutup Kasa sehabis operasi.

TTV : TD : 10080

mmhz R : 20 xm

N : 68 xm

T : 36,5oc

Perencanaan Tujuan

Infeksi tidak terjadi dalam 3 hari perawatan dengan kireteria evaluasi Resiko infeksi dapat teratasi Tidak terjadi infeksi

Tindakan 1. Berikan penjelasan tentang resiko infeksi2. Mengamati kebersihan kasa penutup luka3. Rawat luka setiap hari4. Kaji TTV terutama suhu tubuh klien5. Kolaborasi berikan antibiotik sesuai dengan program dokter

Rasion 1. Klien dan keluarga tampak mendengarkan penjelasan perawat2. Mencegah terjadi infeksi3. Mencegah masuknya microorganisme dan mencegah infeksi4. Bila terjadi infeksi maka dapat mempengaruhi TTV terutama suhu tubuh5. Mencegah terjadi infeksi

Intoleransi aktivitas b/d tirah baring

DS

Clien mengatakan dalam beraktivitas dibantu oleh Keluarga.

DO

Clien tampak lemah Tampak klien hanya berbaring ditempat tidur SkaLa aktivitas 2 ( memerlukaan bantuan orang lain ) Tampak ada keterbatasan gerak pada kepala karena

Adanya luka post op Clien tampak dibantu keluarganya dalam beraktivitas

Skala kekuatan otot 5555 l55555555 I 5555

S : mampu menahan atau melakukan tahanan dengan kekuatan penuh

Perencanaan Tujuan

Intoleransi aktivitas teratasi selama 3 hari perawatan dengan kriteria evaluasi Klien tampak lebih segar Skala aktivitas 0 ( mampu merawat diri sendiri ) Klien tampak duduk dikursi

Tindakan 1. Kaji penyebab toleransi aktivitas2. Berikan bantuan sesuai kebutuhan3. Anjurkan klien melakukan aktivitas secara bertahap4. Ubah posisi minimal setiap 2 jam5. Anjurkan tirah baring6. Kaji skala aktivitas

Rasion 1. Mempermudah interversi lanjut2. Agar klien mandiri3. Agar klien tidak cepat lelah4. Menurunkan resiko terjadinya trauma5. Agar klien tidak kelelahan 6. Menentukan interversi selanjutnya

Hari / tanggal

Selasa, 27-07-2010

Implementasi

1. Mengkaji skala nyeri2. Mengatur posisi klien senyaman mungkin3. Menganjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi seperti menarik nafas dalam4. Monitor TTV5. Kolaborasi beri obat analgetik sesuai dengan program dokter

Waktu

1. 09.002. 10.003. 10.204. 11.005. 12.00

Evaluasi tindakan

1. P : klien mengatakan nyerinya muncul tidak menentu kadang pada saat klien ingin Menggerakkan kepalanyaQ : nyerinya seperti diiris-irisR : clien mengatakan nyeri pada kepala sebelah kanan sehabis operasiS : skala nyeri 2 ( nyeri sedang )T : Nyerinya muncul tidak menentu

2. Klien tampak dengan posisi supine3. Klien akan melakukan teknik relaksasi kalau klien tiba-tiba merasa nyeri

4. TTV : TD : 10080

mmhz R : 20 xm

N : 68 xm

T : 36,5oc

5. Inj. Ketorolac 30 ml........ sudah diberikan

Selasa, 27-07-2010

Implementasi

1. Memberikan penjelasan tentang resiko infeksi2. Mengamati keadaan kasa3. Merawat luka setiap hari4. Monitor TTV

Waktu

1. 09.302. 10.003. 10.15

4. 11.00

Evaluasi Tindakan

1. Klien dan keluarga tampak mendengarkan penjelasan perawat dan mulai mengerti tentang resiko infeksi.

2. Kasa tampak bersih3. Luka dibersihkan dengan Nacl dan kasa penutup luka diganti

4. TTV : TD : 10080

mmhz R : 20 xm

N : 68 xm

T : 36,5oc

Selasa, 27-07-2010

Implementasi

1. Mengkaji penyebab toleransi aktivitas2. Menganjurkan klien melakukan aktivitas secara bertahap3. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam4. Menganjurkan tirah baring5. Mengkaji skala aktivitas

Waktu

1. 12.202. 12.403. 13.004. 13.155. 13.40

Evaluasi Tindakan

1. Klien mengatakan nyeri pada kepala sebelah kanan karena adanya luka poet op2. Tampak keluarga klien membantu kalau klien ingin miring kekiri atau kekanan.3. Klien tampak melakukannya dibantu oleh keluarga4. Klien tampak hanya berbaring ditempat tidur5. Tampak segala aktivitas dibantu oleh keluarga, skala aktivitas 2 ( memerlukan bantuan orang

lain )

Rabu, 28-07-2010

Implementasi

1. Mengkaji ulang skala nyeri2. Mengatur posisi klien senyaman mungkin3. Menganjurkan klien agar tetap menggunakan teknik relaksasi4. Monitor TTV

Waktu

1. 14.002. 14.303. 14.404. 15.005. 15.30

Evaluasi Tindakan

1. Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang, nyerinya muncul kadang-kadang saja. Skala nyeri 1 ( nyeri ringan ) dan nyerinya seperti berdenyut-denyut, nyerinya pada kepala sebelah kananan sehabis operasi

2. Klien tampak duduk dengan posisi semi fouler3. Klien dan keluarga dapat memahami apa yang dijelaskan oleh perawat

4. TD : 1207 0

mmhz N : 80 xm

R : 22 xm

T : 37oc

Rabu, 28-07-2010

Implementasi

1. Mengamati keadaan kasa2. TTV

Waktu

1. 15.302. 16.00

Evaluasi Tindakan

1. Luka klien masih ditutupi perban dan kasa tampak bersih

2. TD : 1207 0

mmhz N : 80 xm

R : 22 xm

T : 37oc

Rabu, 28-07-2010

Implementasi

1. Mengkaji ulang penyebab toleransi aktivitas2. Mengubah posisi minimal 2 jam 3. Menganjurkan tirah baring4. Mengkaji skala aktivitas

Waktu

1. 16.152. 16.403. 17.004. 17,20

Evaluasi Tindakan

1. Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang, dan Klien tampak duduk dengan posisi semi fouler.

2. Klien tampak melakukannya dibantu oleh keluarga3. Tampak klien duduk dengan posisi semi fouler.4. Tampak segala aktivitas dibantu oleh keluarga, skala aktivitas 2 ( memerlukan bantuan

orang lain )

Kamis, 29-07-2010

Implementasi

1. Mengkaji kembali skala nyeri2. Mengatur posisi klien senyaman mungkin3. Monitor TTV

Waktu

1. 09.002. 09.303. 10.00

Evaluasi Tindakan

1. Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang, nyerinya muncul kadang-kadang saja. Skala nyeri 1 ( nyeri ringan ) dan nyerinya seperti berdenyut-denyut, nyerinya pada kepala sebelah kananan sehabis operasi

2. Klien tampak duduk dengan posisi semi fouler

3. TD : 12080

mmhz N : 80 xm

R : 20 xm

T : 36.5oc

Kamis, 29-07-2010

Implementasi

1. Mengamati keadaan kasa2. Merawat luka3. Monitor TTV

Waktu

1. 10.152. 10.303. 11.00

Evaluasi Tindakan

1. Luka klien masih ditutupi perban dan kas tampak bersih2. Luka dibersihkan dengan Nacl dan betadin dan kasa penutup luka diganti

3. TD : 12080

mmhz R : 20 xm

N : 80 xm

T : 36.5oc

Kamis, 29-07-2010

Implementasi

1. Mengkaji ulang penyebab toleransi aktivitas2. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam 3. Mengkaji skala aktivitas

Waktu

1. 12.002. 12.203. 12.40

Evaluasi Tindakan

1. Klien mengatakan nyeri pada kepala berkurang dan klien tampak duduk semi fouler2. Klien tampak melakukannya dibantu keluarga3. Tampak klien mau kekamar mandi dbantu oleh keluarganya. Skala aktivitas 2 ( memerlukan

bantuan orang lain ).

Evaluasi

Selasa, 27-07-2010

Waktu 09.00

S : - client mengatakan nyeri pada kepala sebelah kanan sehabis operasi

- client mengatakan nyerinya seperti diiris-iris dan nyerinya muncul tidak menentu

Kadang pada saat klien ingin menggerakkan kepalanya, skala nyeri 2 ( nyeri sedang )

O : - client tampak lemah

- client tampak hanya berbaring ditempat tidur

- Tampak pada kepala senelah kanan yang masih ditutupi kasa sehabis operasi

- Tampak adanya keterbatasan serak karena adanya luka post op pada kepala

- TD : 12080

mmhz R : 20 xm

N : 68 xm

T : 36.5oc

A : masalah nyeri akut blu teratasiP : Intervensi dilanjutkan

1. Kaji skala nyeri 2. Atur posisi senyaman mungkin3. Anjurkan teknik relaksasi4. Monitor TTV5. Kolaborasi

Waktu 09.30

Faktor Resiko

- Client dan keluarga diharuskan untuk menjaga kebersihan kasa penutup luka insisi- Tampak pada kepala sebelah kanan yang masih ditutup kasa sehabis operasi

- TD : 10080

mmhz K : 20 xm

N : 68 xm

T : 36.5oc

A : Masalah resiko infeksi belum terjadiP : Intervensi dilanjutkan

1. Berikan penjelasan tentang resiko infeksi2. Amati keadaan kasa3. Rawat luka setiap hari4. Monitor TTV

Waktu 10.00

S : Client mengatakan dalam beraktivitas dibantu oleh keluarga

O : - Klien tampak hanya berbaring ditempat tidur

- skala aktivitas 2 ( memerlukan bantuan orang lain )

- klien tampak lemah

- tampak ada keterbatasan gerak pada kepala karena adanya luka post op

- klien tampak dibantu keluarganya dalam beraktivitas

- Skala kekuatan otot 5555 l55555555 I 5555

S : mampu menahan atau melakukan tahanan dengan kekuatan penuh

A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

1. Kaji penyebab toleransi aktivitas2. Anjurkan klien melakukan aktivitas secara bertahap3. Ubah posisi minimal setiap 2 jam 4. Anjurkan tirah baring5. Kaji skala aktivitas