PENYAKIT DEGENERATIF SISTEM SARAFDr. ABDUL MUIS,Sp.S

BAGIAN/UP NEUROLOGI FK UNHAS/RS DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO

PENDAHULUANPenyakit-penyakit yg termasuk dlm kategori degeneratif yaitu mulai dgn insidentil, setelah periode yg lama fungsi normal sistem saraf, perlangsungan yg progresif lambat (gradual) yg dpt berlanjut dlm beberapa tahun, sering satu dekade atau lebih lama

Sering tdk diketahui tanggal pasti mulai kejadian penyakitBiasanya ada riwayat keluarga dgn peny. yg sama (herediter) atau terpapar oleh bahan/agent yg samaManifestasi klinis yg simetris (pd awalnya bisa asimetris)Gambaran patologik umum : kebanyakan dari penyakit degeneratif ditandai oleh keterlibatan selektif dari suatu sistem neuron baik secara anatomik maupun fungsional. Contoh : amyotrophic lateral sclerosis (ALS), ataksia progresif

Pd ALS proses patologik hanya terbatas pd motor neuron dr korteks serebri, batang otak, dan medula spinalisPd ataksia progresif proses patologik hanya terbatas pd sel-sel Purkinje serebelumPenyakit degeneratif disebut juga atrofi sistem atau atrofi neuronal sistemikNamun demikian sebaliknya ada juga penyakit degeneratif yg kelainan patologiknya tdk selektif melainkan bersifat difus seperti pd penyakit Alzheimer

Perubahan-perubahan patologik bersifat progresif lambat dimana didasari pd :slow wasting and loss of neurons, tdk hanya badan sel yg hilang tetapi juga dendrit, akson, dan selubung myelinDgn demikian gambaran likuor serebrospinal menunjukkan sedikit hanya peningkatan ringan kadar protein. Demikian pula pd pemeriksaan radiologi, tdk ada perubahan atau suatu pengurangan volume yg berhubungan dgn perluasan kompartemen cairan otak (CSF)

BEBERAPA PENYAKIT DEGENERASI SISTEM SARAFSindrom demensia progresif, gejala neurologis lain tdk ada atau tdk nyata : penyakit Alzheimer, demesia Lewy-body, penyakit Pick, degenerasi talamik Demensia progresif bekombinasi dgn kelainan neurologis lain: Huntington chorea, chorea dgn demensia, penyakit Lewy-body

III. Sindrom gangguan postur dan gerakseperti : penyakit Parkinson (paralisis agitans), degenerasi striatonigral, progressive supranuclear palsy, dystonia musculorum deformans (torsion spasm),spasmodic torticollis dan Meige syndrome, tremor familial, multiple tic disease (Gilles de la Tourette syndrome)

IV. Sindrom ataksia progresif : A. Predominan bentuk spinal: Friedreich ataxia, non-Friedreich ataxia B. Murni ataksia serebelar C. Ataksia serebelar kompleks D. Degenerasi serebelar paraneoplastik dan alcoholic- nutritional

V. Sindrom kelemahan otot yg berlangsung progresif dan atrofi (nuclear amyotrophy) : A. Tanpa kelainan sensoris : amyotrophic lateral sclerois, progressive spinal muscular atrophy, progressive bulbar palsy, primary lateral sclerosis, hereditery forms of progressive muscular atrophy and spastic paraphlegia

B. Dengan kelainan sensoris : neuropati sensoris herediter, hereditary sensorimotor neuropathies-peroneal muscular atrophy (Charcot-Marie-Tooth)

VI. Sindrom paraplegia spastik tanpa amyotrofi : paraplegia spastik herediterVII. Sindrom kebutaan progrersif atau oftalmoplegia dgn atau tanpa kelainan neurologis lain : neuropati optik herediter (leber), retinitis pigmentosa, oftalmoplegia eksternal progresif dgn atau tanpa ketulian atau atrofi sistem lain(Kearns- Sayre syndrome)

VIII. Sindrom yg ditandai oleh ketulian neurosensori : ketulian neurosensori yg murni, hilang pendengaran herediter dgn penyakit retinal, hilang pendengaran herediter disertai atrofi sistem saraf

HUNTINGTON CHOREADitandai oleh trias : dominant inheritance, choreathetosis, dan demensiaDiambil dari nama George Huntington dari Pomeroy, Ohio.Gambaran Klinis : - Didahului oleh beberapa perubahan status mental jauh sebelum deteriorasi fungsi kognitif- Demensia terjadi secara lambat laun

- Kelainan gerak mulanya ringan, mengenai tangan dan muka, gelisah, restless, atau nervous - Kelambanan gerak tangan dan jari-jari tangan sebagai tanda awal, akhirnya kelainan menjadi nyata- Frekuensi kedipan mata meningkat, lidah tdk dpt dipertahankan terjulur

- Gerak okulomotor terganggu pd kebanyakan pasien- Gerakan koreatik pd korea Huntington lebih cepat sehingga lebih tepat dinamakan koreoatetosis Huntington- Korea adalah istilah utk gerakan involuntar yg menyerupai gerakan tangan-lengan seorang penari. Gerakan tsb tdk berirama, sifatnya kuat,cepat dan tersentak-sentak,arahnya cepat berubah

- Atetosis berasal dr kata Yunani berarti tdk mantap atau berubah-ubah, dimana jari-jari tangan dan kaki serta lidah ataupun bagian tubuh lain tidak dapat diam sejenak-Gerak atetosis umumnya mengenai jari jari tangan dan tangan, otot-otot wajah, lidah dan larings

- Paling sering gejala mental mendahului korea- Gangguan kognitif dapat bersamaan dgn kejadian korea- Kelainan patologik terdpt pd nukleus kaudatus dan putamen bilateral- Disertai atrofi sedang pd daerah frontal dan temporal- Gerakan abnormal disebabkan oleh sensitivitas yg tinggi dari reseptor dopamin striatal

Tanda awal penyakit dpt pd umur sebelum 4 tahun, rata-rata 39 tahun

Terapi : Antagonis dopamin yaitu haloperidol 2 10 mg per hari dosis terendah yg efektif

PENYAKIT PARKINSON (PARALISIS AGITANS)Oleh James Parkinson pd tahun 1817Merupakan prototipik dari gangguan gerak hipokinetikSecara klinis ditandai oleh tetrad : akinesia,bradikinesia, rigiditras dan tremor(resting tremor)Bila berlanjut dpt disertai postur yg membungkuk, axial instability, festinating gait

Patologis adanya degenerasi pd proyeksi nigrostriatal dopaminergik, hilangnya sel-sel berpigmen pd substansia nigra

Dimulai antara umur 40 tahun dan 70 tahun dgn puncak pd dekade ke 6

Terapi :- Belum ada obat yg dpt menghentikan perjalanan penyakit- Pengobatan hanya simtomatis : medicinal dan operatif- Terapi medicinal : * L-dihydroxyphenylalanine (L-dopa) dikombinasi dgn decarboxylase inhibitor yaitu carbidopa atau benserazide

* Kombinasi ini utk mencegah dekarboksilase L-dopa menjadi dopamin di jaringan perifer, sehingga memungkinkan L-dopa dalam jumlah yg lebih besar mencapai tempat reseptor di striatum* Kombinasi levodopa carbidopa 10 : 1 atau 4 : 1, levodopa-benserazide 4 :1* Dosis awal 100 mg/25 mg 2-3 kali /hr ditingkatkan perlahan sampai diperoleh kemajuan yg optimal max 4 x 2 tab

* Efek yg tdk diinginkan dari levodopa adalah end-of-dose failure yaitu on-off phenomenon, dan menginduksi gerakan involunter seperti restlessness, lingual-labial dyskinesia, choreoathetosis, dan distonia dari anggota gerak,leher, dan badan

Bila muncul gerakan involunter walau dgn dosis rendah levodopa, ditambahkan obat dopaminergik seperti amantadine atau bromocriptine. Amantadine 50 mg 100 mg, 3 x sehari mengurangi hipokinesia dan rigiditas serta sedikit mengurangi tremorBromocriptine, pergolide, dan lisuride adalah derivat ergot sintetik yg merangsang reseptor dopamine D2

Bromocriptine diberikan secara hati-hati 7,5 mg 10 mg per hari dalam dosis terbagi 4 ditingkatkan secara sangat lambat hingga dosis optimal 40 mg 60 mg per hari, saat bersamaan dosis levodopa-carbidopa dikurangi hingga 50 %.Obat anticholinergic atropine, trihexyphenidyl, benztropine mesylate

PROGRESSIVE SUPRANUCLEAR PALSYKhas penyakit muncul pd dekade ke 6 (antara 45 th 75 tahun) td kombinasi :gangguan keseimbangan, tiba-tiba terjatuh,gangguan okular dan visual, disfagia, ucapan tdk jelas, dan perubahan kepribadian, agitasi,depresiDgn pemeriksaan MRI ditemukan atrofi mesensefalon yaitu kolokulus superior dan nukleus rubra

Pd pemeriksaan postmortem : hilangnya neuron dan gliosis bilateral pd periaqueductal gray matter, kolikulus superior,nukleus subtalamik Luys, nukleus rubra, pallidum, nukleus dentatus, nuklei pretektal dan vestibular, dan nukleus okulomotorik, pd bbrp kasus melibatkan pula neuron korteks serebral

Terapi : levodopa atau levodopa dikombinasikan dgn obat anticholinergic

DYSTONIA MUSCULORUM DEFORMANS (TORSION SPASM)Penderita biasanya antara umur 6 th 14 th, jarang pd remaja Diawali dgn intermiten dan setelah aktifitas invert pd satu kaki, ekstensi satu tungkai dan kaki, atau menarik ke atas satu bahuSejalan dgn waktu lebih persisten dan meningkat seiring aktifitas

Otot-otot spinal, bahu, bokong menjadi spasme dan berputar (twisting)Lateral and rotatory scoliosis, torticollis,tortipelvis, dromedary gait,propulsive gait, action tremor, myoclonic jerks during voluntary movement, mild choreoathetosis of the limbsPd bbrp kasus ditemukan disartria,disfagia

Kelainan patologi : striatal necrosis, bisa tanpa leainan yg nyata pd otakPd yg bentuk herediter ditemukan peningkatan dopamine beta-hydroxylase meningkatTerapi : pd awal penyakit berespon thd levodopa, bromocriptine,diazepam, dan tetrabenazineDosis tinggi trihexyphenidyl : 30 mg atau lebih perhariOperatif : membuat lesi pd nuklei ventrolateral talami dgn operasi teknik stereotaktik

AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS (ALS)Laki-laki lebih sering dpd wanitaPaling sering pd umur 50 tahun pd saat onsetPenderita mengalami kesukaran dlm pekerjaan dgn jari-jari tangan seperti mengancing baju, memutar kunci, kekaukaun pd jari-jari tangan, kelemahan dan atrofi otot-otot tangan indikasi awal penyakit ini

Selanjutnya kejang otot dan fasikulasi pd otot-otot lengan bawah, lengan atas, dan bahuBeberapa minggu atau bbrp bulan setelah itu tangan atau lengan lainnya juga mengalami hal serupaTrias : kelemahan dan atrofi tangan dan lengan bawah, spastik ringan pd lengan dan tungkai, dan umumnya hiperefleks- tanpa adanya ggn sensoris diagnosis ALS

Refleks patologis seperti Babinski dpt ditemukan pd awal penyakitOtot-otot lengan atas dan bahu terkena belakangan

PROGRESSIVE MUSCULAR ATROPHY (PMA)Laki-laki lebih sering dpd wanitaSetengah dr penderita asymetri wasting otot-otot intrinsik tangan, berlanjut secara lambat ke lebih proksimal dari lengan, kurang sering pd proksimal tungkai dan paha

PROGRESSIVE BULBAR PALSYIstilah ini merujuk pd kelemahan yg dipersarafi oleh inti motorik batang otak paling bawah seperti otot-otot rahang,muka,lidah,farings dan laringsKelemahan tsb mengakibatkan secara dini kesulitan artikulasiRefleks faringeal hilang

Kesulitan mengunyah dan menelanPd akhirnya melibatkan otot-otot pernapasan aspirasi pneumonia meninggal biasanya dlm 2 3 tahun onset