KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

dr. ELFIYANTIPANITIA KESELAMATAN PASIEN RSRSKS TANGERANG

Keselamatan sudah menjadi isu global.

5 isu keselamatan di RS :Keselamatan PasienKeselamatan Pekerja dan atau Petugas KesehatanKeselamatan Bangunan dan Peralatan Rumah sakitKeselamatan lingkunganKeselamatan Bisnis RS

Keselamatan pasien merupakan prioritas

Hipocrates kira-kira 2400 th yang lalu: Primum Non Noncere First, do no harm.Perkembangan ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit menjadi semakin komplek dan berpotensi menyebabkan KTD(kejadian Tidak Diharapkan)

Th 2000 institute of medicine AS penelitian di Rs Utah dan Colorado ditemukan KTD 2,9% dimana 6,6% meninggal dunia, di New York KTD 3,7% dengan angka kematian 13,6%

Hospital characteristics : Padat modalPadat teknologiPadat karyaPadat profesiPadat sistim/prosedurPadat mutuPadat keluhanPadat error

1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional : KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien oleh Menteri Kesehatan RI, di JakartaSejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat, dll) dari + 250 Rumah Sakit seluruh Indonesia Sejak 2007 : Seminar Tahunan Patient Safety 2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di Akreditasi oleh KARSUU. Tentang Rumah Sakit th 2009 : Keselamatan Pasien wajib dilaksanakan oleh Rumah Sakit.

KESELAMATAN PASIEN : ADALAH SUATU SISTIM DIMANA RUMAH SAKIT MEMBUAT ASUHAN PASIEN YANG LEBIH AMAN Hal ini berhubungan dengan :Asesmen resikoIdentifikasi dan pegelolaan resiko pasien pelaporan dan analisis insidenKemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutImplentasi solusi.

DEFENCESProceduresPhysical barriersInformationDecisionsTHE GAPSPoor protocols

Faulty equipmentMissing information Inadequate supervision Adapted from Professor James Reason

Patient harmedDEFENCESProceduresPhysical barriersInformationDecisionsTHE GAPSPoor protocols

Faulty equipmentMissing information Inadequate supervision Adapted from Professor James Reason

Keselamatan Pasien : Pasal 43 :RS wajib menerapkan Standar Keselamatan PasienStandar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka menurunkan angka KTDRS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan MenteriPelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk mengkoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasienKetentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2 Peraturan MenteriKeselamatan Pasien dalamUU. No 44 th 2009 Tentang Rumah SakitI

Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasienPimpin dan dukung staf andaIntegrasikan aktivitas resikoKembangkan sistim pelaporanLibatkan dan berkomunikasi dengan pasienBelajar dan berbagi pengalaman tentang kpCegah cedera melalui implementasi sistim kp

Perhatian nama obat, rupa dan ucapan miripPastikan identitas pasienKomunikasi secara benar saat serah terima pasienPastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benarKendalikan cairan elektrolit yang pekatPastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayananHindari salah kateter dan salah sambung slangGunakan alat injeksi sekali pakaiTingkatkan kebersihan tangan

Insiden keselamatan pasien (IKP) : setiap kejadian atau situasi yang berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad dan kematian yang tidak berhubungan langsung dengan penyakit yang dideritanya.Kejadian Nyaris cedera (KNC) : kejadian yang dapat (belum terjadi) mencederai pasien tetapi cedera serius tidak terjadi.Kejadian tidak diharapkan ( KTD) : suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak di harapkan pada pasien dimana cedera yang terjadi bersifat reversibleKejadian Sentinel : suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima. Seperti op pada bagian tubuh yang salah.

salah operasi : pasien mau USG tertukar dengan pasien mau opersi kandungan.Salah cara pemberian obat : tetes telinga diberikan untuk tetes mata.Pasien jatuh dari bed mengalami frakture

Enam Sasaran Keselamatan Pasien RS*Sasaran I : Identifikasi pasien dengan tepatSasaran II : Tingkatkan komunikasi yang efektifSasaran III : Tingkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)Sasaran lV : Pastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasiSasaran V : Kurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatanSasaran VI : Kurangi risiko pasien jatuh(KKPRS 2010)(Referensi : WHO Patient Safety : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions, JCI Accreditation Standards for Hospitals 3 rd Edition, 2008)Masuk dalam Standar Akreditasi yang baru (th 2012)Dalam Permenkes tentang Keselamatan Pasien RS (draft)RS dapat memulai pengembangan pelaksanaan program KPRS terkaitVI

20082009Total Tipe Insiden Medikasi211738 Lab61723 Jatuh81119 Prosedur Klinik41418 Dokumentasi71017 Adm. Klinik 5712 Transfusi Darah437 Alat medis123 Infeksi Nosokomial123 Perilaku Pasien123 Infrastruktur011

20082009Total Unit/Spesialis Penyakit Dalam193150 Anak71724 Bedah101222 Obgin6612 THT213 Saraf3710 Kulit Kelamin011 Jantung5510 Gigi145 Lain-lain718

TERIMAKASIH

***

You will hear a lot in the coming few days about the importance of a systems focus in patient safety. Coming from WHO HQ in Geneva, I thought that it would be fitting to draw a parallel between the systems perspective and Swiss cheese that may be known to many of you as cheese which when sliced, has holes in each slice.

One of the leading experts in patient safety Professor James Reason- has argued that the occurrence of adverse events can be likened to Swiss cheese. Let me show you what he means.

Firstly, there are a series of defences which prevent minor mishaps turning into major failures. These include:

Standardised procedures such as guidelines and protocols for treatmentPhysical barriers such as separation of different types of high risk drugs when they are delivered into clinical areasInformation such as clinical information on patient allergiesDecisions such as clinical staff using their training and experience to make clinical judgements about their patients

* Analysis of patient safety events often reveals gaps and weaknesses. These can be likened to the holes in the Swiss cheese. Some gaps relate to active failures (eg mistakes and errors). For example:Protocols may be missing or inadequate or ignored by staff in busy clinical environments;Information about the patient may not be available at the point of care or important results may go missing

Some gaps may relate to latent factors. For example:Equipment may be faulty due to poor maintenance or staff may be inexperienced in its use. For example infusion devices.Inadequate supervision in situations where junior staff may not have access to the supervision and consultation they require.In such situations, the holes of the Swiss cheese can then line up. If enough of the holes line up, patients can be harmed and as we saw from the case vignettes I presented earlier, they can sometimes die.

***