PENGEMBANGAN BUDAYA PATIENT SAFETY

DALAM PRAKTIK KEPERAWATAN

Lia Mulyati dan Asep Sufyan

Pendahuluan

Mutu pelayanan di rumah sakit pada saat ini masih belum memadai. Menurut

Wijono (1999), mutu merupakan gambaran total sifat dari suatu jasa pelayanan yang

berhubungan dengan kemampuannya untuk memberikan kebutuhan kepuasan. Mutu

dalam pelayanan di rumah sakit berguna untuk mengurangi tingkat kecacatan atau

kesalahan. Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah

sakit. Keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan di rumah sakit

dan hal itu terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit. Sejak awal tahun 1900, institusi

rumah sakit selalu meningkatkan mutu pada tiga elemen yaitu struktur, proses, dan

outcome dengan berbagai macam program regulasi yang berwenang misalnya antara

lain penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit, ISO, Indikator Klinis dan lain

sebagainya. Namun harus diakui, pada pelayanan yang berkualitas masih terjadi

Kejadian Tidak Diduga (KTD) (Dep Kes R.I 2006).

Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan

pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi penilaian risiko, identifikasi dan pengelolaan

hal yang berhubungan dengan pasien koma, pelaporan dan analisis accident,

kemampuan belajar dari accident dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk

meminimalkan timbulnya risiko (Dep Kes R.I, 2006).

Mutu Pelayanan Kesehatan

Mutu merupakan sesuatu yang harus dikerjakan dengan baik oleh penyedia jasa

atau pelayanan (Tomey, 2006). Aplikasi mutu sebagai suatu sifat dari penampilan produk

atau kinerja yang merupakan bagian utama strategi perusahaan dalam rangka meraih

keunggulan yan g berkesinambungan, baik sebagai pemimpin pasar atau pun sebagai

strategi untuk terus tumbuh. Keunggulan suatu produk jasa atau pelayanan adalah

tergantung dari keunikan jasa tersebut, apakah sudah sesuai dengan harapan keinginan

pelanggan (Supranto, 2001). Mutu adalah penentuan pelanggan, bukan ketetapan

insinyur, pasar atau ketetapan manajemen. Ia berdasarkan atas pengalaman nyata

pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan, mengukurnya, mengharapkannya,

dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan, operasional teknik atau subyektif sama

sekali dan selalu menggambarkan target yang bergerak dalam pasar yang kompetitif”

(Wijono, 1999).

Jadi mutu merupakan suatu produk yang diberikan kepada pelanggan untuk

memberikan kepuasan akan kebutuhan dalam pelayanan jasa yang diberikan kepada

pelanggan, dengan menjamin kualitas pelayanan yang berkesinambungan, efektif dan

efisien serta tanggap terhadap adanya indikator yang menyebabkan ketidakpuasan.

Manajemen Mutu menurut J.M Juran dan Wijono, 1999 bahwa mutu yang lebih tinggi

memungkinkan untuk mengurangi tingkat kesalahan, mengurangi pekerjaan ulang,

mengurangi kegagalan di lapangan, mengurangi ketidakpuasan pelanggan, mengurangi

keharusan memeriksa dan menguji, meningkatkan hasil kapasitas, memberikan dampak

utama pada biaya, dan biasanya mutu lebih tinggi biaya lebih sedikit.

Dimensi Mutu Pelayanan Kesehatan

Lori Di Prete Brown, et. al dalam Wijono, 1999, menjelaskan bahwa kegiatan

menjaga mutu dapat menyangkut dalam beberapa dimensi:

1. Kompetensi teknis, yang terkait dengan keterampilan, kemampuan dan penampilan

petugas. Kompetensi teknis berhubungan dengan standar pelayanan yang telah

ditetapkan. Kompetensi teknis yang tidak sesuai standar dapat merugikan pasien.

2. Akses terhadap pelayanan kesehatan tidak terhalang oleh keadaan geografis, sosial

dan ekonomi, budaya atau hambatan bahasa. 3.

3. Efektifitas, kualitas pelayanan kesehatan tergantung dari efektifitas pelayanan

kesehatan dan petunjuk klinis sesuai standar yang ada.

4. Hubungan antar manusia, berkaitan dengan interaksi antara petugas kesehatan dan

pasien, manajer, petugas serta antar tim kesehatan. Hubungan antar manusia yang

baik menanamkan kepercayaan dan kredibilitas dengan cara menghargai, menjaga

rahasia, menghormati, responsif , dan memberikan perhatian.

5. Efisiensi, pelayanan kesehatan dapat dipengaruhi oleh efisiensi sumber daya

pelayanan kesehatan. Pelayanan yang efisien akan memberikan perhatian yang

optimal daripada memaksimalkan pelayanan pasien dan masyarakat.

6. Kelangsungan pelayanan, klien menerima pelayanan yang lengkap sesuai yang

dibutuhkan. Klien hendaknya mempunyai terhadap pelayanan rutin dan preventif.

7. Keamanan dan kenyamanan klien, mengurangi risiko cedera, infeksi, efek samping,

atau bahaya lain yang berkaitan dengan pelayanan. Keamanan pelayanan

melibatkan petugas dan pasien.

8. Keramahan/kenikmatan (amenietis) berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang

tidak berhubungan langsung dengan efektifitas klinik tetapi dapat mempengaruhi

kepuasan pasien dan bersedia untuk kembali ke fasilitas kesehatan untuk

memperoleh pelayanan berikutnya.

Dimensi mutu yang lain menurut Dep Kes 2006, yaitu keprofesian, efisiensi, keamanan

pasien, kepuasan pasien, aspek sosial budaya.

Pendekatan Sistem dalam Menjaga Mutu

Mutu pelayanan rumah sakit perlu untuk ditingkatkan dengan pendekatan sistem,

menurut Donabedian dalam Wijono, 1999 bahwa penilaian mutu terbagi atas

input/struktur, proses, dan outcome. Struktur meliputi peralatan dan sarana fisik,

keuangan, organisasi dan, sumber daya kesehatan lainnya. Baik tidaknya struktur

sebagai input dapat diukur dari: jumlah besarnya input, mutu struktur atau mutu input,

besarnya anggaran atau biaya, kewajaran. Proses merupakan kegiatan yang

dilaksanakan secara profesional oleh tenaga kesehatan. Proses mencakup diagnosa,

rencana pengobatan, indikasi tindakan, prosedur dan penanganan kasus. Sedangkan

outcome adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan tenaga kesehatan profesional terhadap

pasien. Penilaian terhadap outcome merupakan evaluasi hasil akhir dari kesehatan atau

kepuasan pelanggan (Wijono, 1999).

Penilaian mutu menurut Dep Kes R.I, 2006 terdiri dari struktur, proses, dan

outcome. Struktur adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya

keuangan, dan sumber daya pada fasilitas pelayanan kesehatan. Proses adalah kegiatan

yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien, evaluasi, diagnosa

keperawatan, konseling, pengobatan, tindakan dan penanganan pasien secara efektif

dan bermutu. Outcome adalah kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain

terhadap pasien dalam arti perubahan derajat keseahtan dan kepuasan pelanggan.

Mengukur Mutu Pelayanan Kesehatan

Mutu pelayanan kesehatan perlu dilakukan pengukuran, dengan cara mengetahui

tentang pengertian indikator, kriteria, dan standar. Indikator adalah petunjuk atau tolak

ukur. Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada

indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses, dan outcome. Indikator terdiri

dari indikator proses, indikator outcome. Indikator proses memberikan petunjuk tentang

pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan, prosedur asuhan yang ditempuh oleh

tenaga kesehatan dalam menjalankan tugasnya. Indikator outcomes merupakan indikator

hasil daripada keadaan sebelumnya, yaitu input dan proses seperti BOR, LOS, dan

Indikator klinis lain seperti: Angka Kesembuhan Penyakit, Angka Kematian 48 jam,

Angka Infeksi Nosokomial, Komplikasi Perawatan, dan sebagainya. Indikator

dispesifikasikan dalam berbagai kriteria. Untuk pelayanan kesehatan, kriteria ini adalah

fenomena yang dapat dihitung. Selanjutnya setelah kriteria ditentukan dibuat standar-

standar yang eksak dan dapat dihitung kuantitatif, yang biasanya mencakup hal-hal yang

standar baik (Wijono, 1999).

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan yang dapat mengukur mutu

pelayanan kesehatan menurut Depkes (2006) yaitu melalui indikator, kriteria, dan

standar. Indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu

indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk dapat melihat

perubahan. Kriteria adalah spesifikasi dari indikator. Standar adalah tingkatan

performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenangan dan

merupakan suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat

baik.

Indikator mutu yang mengacu pada keselamatan pasien diantaranya pasien terjatuh

dari tempat tidur, pasien diberi obat salah, tidak ada obat/alat emergensi, tidak ada

oksigen, tidakada alat penyedot lendir, tidak tersedia alat pemadam kebakaran, dan

pemakaian obat (Muninjaya, 1999).

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien

karena suatu tindakan (commision) atau karena tidak bertindak (ommision), dan bukan

karena ”underlying disease” atau kondisi pasien (KKP-RS). KTD yang tidak dapat

dicegah (unpreventable adverse event): - suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat

dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir (KKP-RS). Masalah KTD bisa terjadi

dikarenakan (AHRQ Publication No.04-RG005, Agency for Healthcare Research and

Quality Desember 2003):

Masalah komunikasi. Penyebab yang paling umum terjadi medical errors. Kegagalan

komunikasi: verbal/tertulis, miskomunikasi antar staf, antar shif, informasi tidak

didokumentasikan dengan baik/hilang, masalah-masalah komunikasi: tim layanan

kesehatan di 1 lokasi, antar berbagai lokasi, antar tim layanan dengan pekerja non klinis,

dan antar staf dengan pasien. Arus informasi yang tidak adekuat. Ketersediaan informasi

yang kritis saat akan merumuskan keputusan penting, komunikasi tepat waktu dan dapat

diandalkan saat pemberian hasil pemeriksaan yang kritis, koordinasi instruksi obat saat

transfer antara unit, informasi penting tidak disertakan saat pasien ditransfer ke unit

lain/dirujuk ke RS lain.

Masalah SDM. Gagal mengikuti kebijakan, SOP dan proses-proses, dokumentasi

suboptimal dan labelling spesimen yang buruk, kesalahan berbasis pengetahuan, staf

tidak punya pengetahuan yang adekuat, untuk setiap pasien pada saat diperlukan Hal-

hal yang berhubungan dengan pasien. Idenifikasi pasien yang tidak tepat, asesmen

pasien yang tidak lengkap, kegagalan memperoleh consent, pendidikan pasien yang

tidak adekuat transfer pengetahuan di rumah sakit. Kekurangan pada orientasi atau

training, tingkat pengetahuan staf untuk jalankan tugasnya, transfer pengetahuan di RS

pendidikan. Pola SDM/alur kerja. Para dokter, perawat ,dan staf lain sibuk karena SDM

tidak memadai, pengawasan/supervisi yang tidak adekuat.

Kegagalan-kegagalan teknis. Kegagalan alat/perlengkapan: pompa infus, monitor.

Komplikasi/kegagalan implants atau grafts. Instruksi tidak adekuat, peralatan dirancang

secara buruk bisa sebabkan pasien cedera. Kegagalan alat tidak teridentifikasi secara

tepat sebagai dasar cederanya pasien, dan diasumsikan staf yang buat salah. RCA yang

lengkap, sering tampilkan kegagalan teknis, yang mula-mula tidak tampak, terjadi pada

suatu KTD.

Kebijakan dan prosedur yang tidak adekuat. Pedoman cara pelayanan dapat

merupakan faktor penentu terjadinya banyak medical errors. Kegagalan dalam proses

layanan dapat ditelusuri sebabnya pada buruknya dokumentasi, bahkan tidak ada

pencatatan, atau SOP klinis yang adekuat.

Patient Safety

Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit

membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi asesmen risiko, identifikasi

dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis

insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi

untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah

terjadinya cedera yan disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan

atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. (Panduan Nasional

Keselamatan Pasien Rumah sakit, Depkes R.I. 2006)

Setiap tahun menetapkan “National Patient Safety Goals” (sejak 2002), Juli 2003:

Menerbitkan Pedoman “The Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong

Procedure, Wrong Person Surgery”, Maret 2005 mendirikan International Center for

Patient Safety. (JCAHO-Joint Comm. On Accreditation for Healthcare Organization –

USA)

WHO Health Assembly ke 55 Mei 2002 menetapkan resolusi yang mendorong (urge)

negara untuk memberikan perhatian kepada problem Patient Safety meningkatkan

keselamatan dan sistem monitoring. Pada bulan Oktober 2004, WHO dan berbagai

lembaga mendirikan “World Alliance for Patient Safety” dengan tujuan mengangkat isu

Patient Safety Goal “First do no harm” dan menurunkan morbiditas, cedera dan kematian

yang diderita pasien. (WHO: World Alliance for Patient Safety, Forward Programme,

2004). Enam tujuan penanganan patient safety menurut Joint Commission International

antara lain: mengidentifikasi pasien dengan benar, meningkatkan komunikasi secara

efektif, meningkatkan keamanan dari high-alert medications, memastikan benar tempat,

benar prosedur, dan benar pembedahan pasien, mengurangi risiko infeksi dari pekerja

kesehatan, mengurangi risiko terjadinya kesalahan yang lebih buruk pada pasien.

Salah satu penyebab utama kesalahan yang tidak dapat dihindarkan oleh pasien dalam

organisasi perawatan kesehatan adalah kesalahan pengobatan. Pengobatan dengan

risiko yang paling tinggi yang menyebakan luka melalui penyalahgunaan (meliputi

kemoterapi, konsentrasi cairan elektrolit, heparin, IV digoxin, dan adrenergic agonists)

adalah dkenal sebagai “high-alert drugs”. Namun mungkin kesalahan atau mungkin tidak

MEMBANGUN  BUDAYA KESELAMATAN PASIEN 

DENGAN “LEADERSHIP”QUALITY 

SAFETY 

QUALITY 

SAFETY 

TO  ERR IS HUMAN

Active  failures 

Latent  Conditions 

Errors 

Near  Misses 

Patient  harm 

Event  reporting 

Learning 

Redesign 

Safer  patient care 

Transactional  

Transformational 

The  Patient Safety Hand  Book

“PATIENT SAFETY” MERUPAKAN SUATU TRANSFORMASI KULTURAL.

Perubahan  Budaya yang Diharapkan  :

Culture of Safety Blame-Free Culture Reporting Culture Learning Culture

 

Diperlukan  upaya transformasional yang menyangkut intervensi  multi 

level  dan multi dimensional yang terfokus pada  misi dan strategi 

organisasi,  leadership style, serta budaya organisasi 

CULTURE  OF SAFETY 

SAFETY  BEYOND QUALITY

 

      Ternyata  MUTU Pelayanan saja  tidak cukup. Proses  hukum di RS sangat  meningkat, RS &  Profesi gencar menjadi  sasaran serangan tudingan.    

KESELAMATAN  PASIEN mengubah “Blaming  Culture” ke “Safety  Culture”,  dan mengurangi LITIGASI  di RS 

(Hillary  Rodham Clinton and Barack  Obama : Making Patient Safety

the Centerpiece of Medical Liability Reform.

New Engl  J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)

BLAME  – FREE CULTURE 

   

The  Approach to Error 

INDIVIDUAL  ERROR                    FAILURE  OF THE SYSTEM 

               SYSTEM ERROR    HUMAN FAILURE 

HRRI.Healthcare  Risk Resources International

  

Sebagian  besar profesional adalah  perfeksionis sehingga kegagala

n  akan menyebabkan penurunan  moril  secara pribadi  dengan akibat kinerja  yang menurun yang justru  menimbulkan potensi untuk  melakukan kesalahan.

    Oleh  karena itu : 

          - Hindari tuduhan secara pribadi

          -  Ciptakan lingkungan yang kondusif 

Pertanyaan  pimpinan :o Apa yang telah terjadi ?

(bukan “siapa yang melakukan itu ?”)

o Hambatan apa yang menghalangi kemampuan anda melaksanakan tugas secara efisien ?

o Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?

Clinicians involved  in an adverse event need... 

support advice

recognition of systems  

 nature of adverse

       events

sense of security

     about Investigation

   & improvement

   processes 

            Fallibility is part of the human condition

We  can’t change the human  condition

We  can change the conditions  under which people work

REPORTING  CULTURE 

      PELAPORAN INTERNAL RS :

o SISTEM PELAPORANo ALUR PELAPORANo FORMAT LAPORAN

 

PELAPORAN  RS KE KKPRS-PERSI:

_  KTD/KNC

_  FORMAT  BAKU

Medical  error: NPSA – NHS,  2005 

My  mistake

Everyone  makes mistakes. When  patients are

harmed,  all those involved – staff,  families and

patients – can  feel devastated.

It  isn’t easy to be  open and honest when

things  go wrong. You may  worry that you’ll

be  blamed or that your  career will suffer.  But

the  NHS can only learn  how to prevent errors

if  you speak up when  you make a mistake.

Here,  some of the most  senior and influential

doctors  from across the country  share their

mistakes  and the lessons they  learned

from  them.

Medical  error: NPSA – NHS,  2005 

‘As I emptied the syringe, I realised with horror that I’d

picked  up the wrong one’ 

‘I made an incision over what I

took  to be a vein. As  I hooked

the  vessel, I realised that  it was

the  common peroneal nerve’ 

‘I suddenly realised that I’d put in

far  too much heparin’ 

Dean  of Postgraduate Medical  Studies, North Western  Deanery 

President,  Royal College of Surgeons  of England 

Chairman,  British Medical Association

LEARNING  CULTURE 

Those  who do not learn 

from their mistakes  are condemned to repe

at  them 

  

We  cannot change the human  condition, but we can  change the conditions  under which humans work. 

  

Professor James  Reason

BMJ  March  2000 

Patients  who experience an adverse  event need.. 

Apology   -- emphaty to know what happened

advice about necessary treatment

change to prevent recurrence

ongoing support  Siklus 

Kegiatan Keselamatan Pasien 

Yan  RS

yang  lebih 

aman 

 

@PERSI, 2006 

Pelaporan

Insiden 

Analisis/Belajar

Riset 

Pengembangan

Solusi 

Panduan

Pedoman

Standar 

Pelatihan

Seminar 

Implementasi  &

“Measurement” 

Patient

Involvement/

Communication 

Risk  Grading Matrix Risk Analysis : RCA,

  FMEA 

2. 

3. 

4. 

5. 

6. 

1.

 

Untuk  menciptakan perubahan diperlukan “Transformasional  Leadership”, 

bukan  “Managership” 

WHY  ? 

Keberhasilan  Transformasi : 

Peran Leadership 70 % - 90 % Peran Managership 10 % - 30 %

(  Kotter ) 

  

    

“ Act as a Leader not a Manager,

   Stop Managing Start Leading !” 

(  Robert Flater : “Jack  Welch and GE Way”  )

APA  YANG HARUS DILAKUKAN  OLEH PIMPINAN RS ? 

 

1.  Langkah awal gerakan  Patient Safety dimulai  dengan suatu “Pernyataan” atau  semacam “Deklarasi”  tentang tekad untuk  memulai aktivitas Patient  Safety 

Isi  pernyataan mengandung elemen  :

Nyatakan bahwa Patient Safety sangat penting dan menjadi prioritas

Komitmen tentang tanggung jawab eksekutif dalam Patient Safety

Aplikasikan pengetahuan dan keterampilan yang mutakhir

Berlakukan “Blameless Reporting”

Percepat proses perubahan

 

2. BERDAYAKAN PARA “PELOPOR” (CHAMPION) DITIAP UNIT

3.  BRIEFING TIAP PERTEMUAN

4.  SUSUN ORGANISASI DENGAN  PENANGGUNG JAWAB YANG  JELAS

5.  LAKUKAN “PATIENT  SAFETY WALKROUND” DENGAN  KONSENTRASI KESELAMATAN PASIEN

6.  CIPTAKAN SUASANA KERJA  YANG KONDUSIF

MANFAAT  RS TERAPKAN KESELAMATAN  PASIEN 

  Kecenderungan “Green Product” -produk yang aman- di bidang industri lain, al.menjadi persyaratan dlm berbagai proses transaksi, sehingga menjadI makin laku/laris, makin dicari masyarakat

 

  RS yang menerapkan KP akan lebih ”dicari” oleh ”3rd Party Payer” :

Perusahaan-perusahaan  dan Asuransi-asuransi akan  mengutamakan memakai RS-RS  tsb sebagai provider  kesehatan karyawan /  klien mereka, &  kemudian akan diikuti  oleh masyarakat yang  akan lebih mencari RS  yang aman.

 

Kegiatan RS di kawasan Blaming akan menurun krn fokus di kawasan Patient Safety.

Pencanangan 

Gerakan  Keselamatan Pasien

Rumah  Sakit

Oleh 

Menteri  Kesehatan 

Seminar  Nasional Persi 

21  Agustus 2005

JCC

KESIMPULAN 

DUGAAN  MALPRAKTEK     KTD “PATIENT SAFETY “ MERUPAKAN

LANGKAH STRATEGIS :

    - Safer Care Quality (Safety Beyond Quality)

    - Hubungan Dokter-Pasien Partnership

“PATIENT SAFETY” SUATU PERUBAHAN BUDAYA

    - Safety Culture

    - Blame-Free Culture

    - Reporting Culture

    - Learning Culture

DIBUTUHKAN “KOMITMENT “ DAN “LEADERSHIP”

TERIMA  KASIH 

UTAMAKAN KESELAMATAN PASIEN

CNO Patient Safety Leadership Forum debut

Free Access Bebas Akses

Pada Ketua Perawat Pejabat Patient Safety Leadership Forum, yang diadakan di Indianapolis, Ind, pemimpin perawat top dari seluruh dunia strategi dirancang untuk mengatasi dan mendefinisikan peran perawat dalam meningkatkan keselamatan pasien. Perawat-eksekutif ini percaya bahwa profesi ini dapat mencapai tujuan ini dengan melakukan inisiatif di bidang teknologi, keselamatan pasien, kepemimpinan keperawatan, dan penelitian keselamatan pasien. empat strategi para pemimpin perawat dapat digunakan untuk membuat keselamatan pasien prioritas:

1. Sertakan perawat dalam, pembelian pelaksanaan pembangunan, dan teknologi keselamatan pasien sehingga mereka dapat membantu menerapkan perubahan.

2. Berkolaborasi dengan asosiasi perawatan kesehatan untuk membantu rumah sakit belajar dari praktek terbaik, sehingga perawat dapat dididik untuk mengidentifikasi titik masalah dalam perawatan pasien.

3. Mengembangkan proses untuk menumbuhkan lingkungan kerja yang aman, dan mendelegasikan tugas-tugas non-keperawatan kepada karyawan pelayanan kesehatan lainnya sehingga perawat dapat berfokus pada keselamatan pasien.

4. Tanyakan negara asosiasi rumah sakit untuk menunjuk beberapa iuran mereka untuk membantu program dana yang berfokus pada keselamatan pasien. Peserta berencana untuk mengambil strategi kembali ke rumah sakit masing-masing.

© 2005 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

Page 6 Page 6Innovation Series: Inovasi Seri: Leadership Guide to Patient Safety Kepemimpinan Panduan untuk Keselamatan Pasien 3 3 encompasses the concept of “reliability.” Reliability in health care is defined as patients getting the mencakup konsep Reliability pada kesehatan "keandalan". didefinisikan sebagai pasien mendapatkan intended tests, medications, information, and procedures at the appropriate time and in accordance dimaksudkan tes, obat-obatan, informasi, dan prosedur pada waktu yang tepat dan sesuai with their values and preferences. dengan nilai dan preferensi. 6 6 As will be discussed later in more detail, systems of care delivery Seperti yang akan dibahas nanti secara lebih rinci, sistem pemberian perawatan must be redesigned to incorporate the characteristics of high reliability from other high-risk/high- harus dirancang ulang untuk menggabungkan karakteristik keandalan yang tinggi dari lainnya high-risk/high-

hazard industries, such as aviation and the nuclear power field. bahaya industri, seperti penerbangan dan bidang tenaga nuklir.

Many excellent resources are now available that discuss the causes of medical errors and harm, Banyak sumber daya yang sangat baik sekarang tersedia yang membahas penyebab kesalahan medis dan membahayakan, and mechanisms to address them. dan mekanisme untuk mengatasinya. One type of error is an error of commission, the act of doing Salah satu jenis kesalahan adalah kesalahan komisi, melakukan tindakan something incorrectly. sesuatu yang salah. Under normal circumstances that do not include stress and time pressures, Dalam keadaan normal yang tidak termasuk dan waktu tekanan stres, errors of commission, such as misreading a label, occur 3 times out of 1,000. kesalahan komisi, seperti salah membaca label, terjadi 3 kali dari 1.000. Errors of omission, Kesalahan dari kelalaian, on the other hand, are those in which something that should have been done was not done. di sisi lain, adalah mereka di mana sesuatu yang seharusnya dilakukan tidak dilakukan. Errors Kesalahan

of omission in the absence of reminders occur 1 time in 100. dari kelalaian dalam ketiadaan pengingat terjadi 1 kali dalam 100. 7 7 These are simply the facts. Ini hanyalah fakta. Human Manusia beings make errors. makhluk membuat kesalahan. Another way to understand medical errors is to consider a process with multiple steps, such as the Cara lain untuk memahami kesalahan medis adalah untuk mempertimbangkan proses dengan beberapa langkah, seperti process for fulfilling a physician's order for medication for a patient. proses untuk memenuhi pesanan dokter untuk obat untuk pasien. This process has been estimated Proses ini telah diperkirakan to have 40 to 60 steps. memiliki 40 sampai 60 langkah. Table 1 depicts the probability of success at each step in the process. Tabel 1 menggambarkan kemungkinan keberhasilan pada setiap langkah dalam proses. The The table shows that in a 50-step process, if each of the 50 steps has a 1 in 100 chance of error (ie, tabel menunjukkan bahwa dalam proses langkah 50, jika masing-masing dari 50 langkah memiliki 1 dalam 100 kemungkinan kesalahan (yaitu, the probability of success is 0.99), then the expected rate of success for all 50 steps is 0.61. kemungkinan keberhasilan adalah 0,99), maka diharapkan tingkat keberhasilan untuk semua 50 langkah ini 0,61. Stated Lain another way, the process will be completed perfectly only 61 percent of the time. cara lain, proses tersebut akan selesai sempurna hanya 61 persen dari waktu. In reality, the Pada kenyataannya, rate of success for each step of the process will vary and the potential impact of a defect will vary tingkat keberhasilan untuk setiap langkah dari proses akan bervariasi dan dampak potensial dari cacat akan bervariasi

substantially. substansial. To improve the likelihood of success, the number of steps must be decreased or the Untuk meningkatkan kemungkinan sukses, jumlah langkah yang harus dikurangi atau reliability of each step increased or both. keandalan setiap langkah peningkatan atau keduanya. System changes can increase the reliability of each step Sistem perubahan dapat meningkatkan keandalan setiap langkah and thus increase the overall chance of success for the process and streamline it (removing wasteful dan dengan demikian meningkatkan kemungkinan keberhasilan keseluruhan proses dan arus itu (menghapus boros or unnecessary steps). atau langkah yang tidak perlu).

Table 1. Tabel 1. Probability of Performing Perfectly Probabilitas Pertunjukan Sempurna Medical errors are often not the result of a single individual forgetting to carry out a step in the kesalahan medis sering tidak hasil dari satu orang lupa untuk melaksanakan langkah dalam process. proses. Injury and death also occur because today's technology and complexity in care outdistance Luka dan kematian juga terjadi karena teknologi saat ini dan kompleksitas dalam perawatan mendahului past practices of care delivery. lalu praktek pemberian perawatan. Care delivery methods are simply inadequate to ensure reliability in metode penyampaian Care adalah hanya memadai untuk menjamin kehandalan dalam delivery of even the best-intended care. pengiriman bahkan-dimaksudkan perawatan yang terbaik.

Page 8 Page 8Innovation Series: Inovasi Seri: Leadership Guide to Patient Safety Kepemimpinan Panduan untuk Keselamatan Pasien 5 5 Steps to Achieving Patient Safety and High Reliability Langkah-langkah untuk Mencapai Keselamatan Pasien dan Reliabilitas Tinggi The concepts presented below are based on the experience the Institute for Healthcare Improvement Konsep yang disajikan di bawah ini didasarkan pada pengalaman Institute for Healthcare Improvement (IHI) has gained through years of guiding organizations in improving patient safety. (IHI) telah diperoleh melalui tahun membimbing organisasi dalam meningkatkan keselamatan pasien. The focus Fokus of this paper is on the acute care setting; however, most of the concepts apply to other settings of tulisan ini adalah pada setting perawatan akut, namun sebagian besar konsep-konsep berlaku untuk pengaturan lain care as well. perawatan juga. It is understood that organizations will be at different stages of development, and thus Telah dipahami bahwa organisasi akan berada pada tahap perkembangan yang berbeda, dan dengan demikian will move at different paces through the improvement process. akan bergerak pada langkah yang berbeda melalui proses perbaikan. An organization with significant Suatu organisasi dengan signifikan

experience in improvement methodology and a successful portfolio of previous safety work will be pengalaman dalam metodologi perbaikan dan portofolio sukses keselamatan kerja sebelumnya akan able to make progress at a faster pace than an organization that has yet to build the infrastructure mampu membuat kemajuan pada kecepatan yang lebih cepat dari sebuah organisasi yang belum untuk membangun infrastruktur and commitment to safety at all levels. dan komitmen untuk keselamatan di semua tingkatan. In addition, based on management style or organization Selain itu, berdasarkan gaya manajemen atau organisasi preference, leaders may take on the activities below in Table 2 in a different order. preferensi, pemimpin mungkin mengambil kegiatan di bawah ini dalam Tabel 2 dalam urutan yang berbeda.

Table 2 provides a high-level overview of the eight steps that are recommended for leaders to follow Tabel 2 memberikan gambaran tingkat tinggi dari delapan langkah-langkah yang direkomendasikan bagi para pemimpin untuk mengikuti to achieve patient safety and high reliability in their organizations. untuk mencapai keselamatan pasien dan keandalan yang tinggi dalam organisasi mereka. Each step and its component Setiap langkah dan komponennya parts are described in detail in the sections that follow, and resources for more information are bagian yang dijelaskan secara rinci pada bagian berikutnya, dan sumber daya untuk informasi lebih banyak provided where available. disediakan jika tersedia.

Table 2. Tabel 2. Steps to Achieving Patient Safety and High Reliability Langkah-langkah untuk Mencapai Keselamatan Pasien dan Reliabilitas Tinggi © 2006 Institute for Healthcare Improvement © 2006 Lembaga Peningkatan Kesehatan Step One: Langkah Satu: Address Strategic Priorities, Culture, and Infrastructure Alamat Strategis Prioritas, Budaya, dan Infrastruktur Step Two: Langkah Dua: Engage Key Stakeholders Melibatkan Stakeholder kunci Step Three: Langkah Tiga: Communicate and Build Awareness Berkomunikasi dan Membangun Kesadaran Step Four: Langkah Empat: Establish, Oversee, and Communicate System-Level Aims Menetapkan, Mengawasi, dan Berkomunikasi-Tingkat Tujuan Sistem Step Five: Langkah Kelima: Track/Measure Performance Over Time, Strengthen Analysis Track / Ukur Kinerja Seiring Waktu, Memperkuat Analisis Step Six: Langkah Keenam: Support Staff and Patients/Families Impacted by Medical Errors Dukungan Staf dan Pasien / Keluarga berdampak oleh Kesalahan Medis Step Seven: Langkah Tujuh: Align System-Wide Activities and Incentives Luruskan System-Wide Kegiatan dan Insentif Step Eight: Langkah Delapan: Redesign Systems and Improve Reliability Redesign Sistem dan Meningkatkan Keandalan

Page 9 Page 96 6 Institute for Healthcare Improvement Lembaga Peningkatan Kesehatan Cambridge, Massachusetts Cambridge, Massachusetts Step One: Address Strategic Priorities, Culture, and Infrastructure Langkah Satu: Alamat Prioritas Strategis, Budaya, dan Infrastruktur A. Establish Patient Safety as a Strategic Priority A. Membangun Keselamatan Pasien sebagai Prioritas Strategis B. Assess Organization Culture B. Menilai Organisasi Budaya C. Establish a Culture That Supports Patient Safety C. Membentuk Budaya Itu Mendukung Keselamatan Pasien D. Address Organization Infrastructure D. Alamat Organisasi Infrastruktur E. Learn About Patient Safety and Methods for Improvement E. Pelajari Patient Safety About dan Metode Peningkatan

A. Establish Patient Safety as a Strategic Priority A. Membangun Keselamatan Pasien sebagai Prioritas Strategis Senior leaders have both the responsibility and the authority to position safety as a strategic priority Para pemimpin senior memiliki kedua tanggung jawab dan wewenang untuk keselamatan posisi sebagai prioritas strategis in the organization. dalam organisasi. If safety is to be seen as a strategic priority for all staff, then leadership must Jika keselamatan harus dilihat sebagai prioritas strategis bagi semua staf, maka kepemimpinan harus make it a key focus of their attention. membuatnya menjadi fokus utama perhatian mereka. According to Jim Conway, IHI Senior Fellow and former Menurut Jim Conway, IHI Senior Fellow dan mantan Executive Vice President and COO of Dana-Farber Cancer Institute, “Leaders play an extraordinary Eksekutif Wakil Presiden dan COO Dana-Farber Cancer Institute, "Pemimpin memainkan luar biasa role in patient safety.” First and foremost, he explains, leaders must “provide focus, make patient peran dalam keselamatan pasien. "Pertama-tama, dia menjelaskan, pemimpin harus" memberikan fokus, membuat pasien safety not just another 'program de jour' but a priority corporate objective. keselamatan bukan hanya 'lain' program de jour tetapi perusahaan tujuan prioritas. You must make everyone Anda harus membuat setiap orang in the institution understand that safety is part of his or her job description.” di lembaga memahami keselamatan yang merupakan bagian dari deskripsi pekerjaannya atau nya. "

Leaders must make the case for patient safety. Pemimpin harus membuat kasus untuk keselamatan pasien. Discussing adverse events that have occurred in the Membahas efek samping yang telah terjadi di

institution is one way to make the case. lembaga adalah salah satu cara untuk membuat kasus ini. Leaders also can do this by highlighting the gap in the Para pemimpin juga dapat melakukan ini dengan menyorot kesenjangan dalam organization's performance between where it is and where it needs to be. organisasi kinerja antara mana dan di mana perlu. Step Five will address this Langkah Lima akan alamat ini issue in more detail by providing tools to assess organization performance and measure it over time. isu lebih terinci dengan menyediakan alat untuk menilai kinerja organisasi dan mengukurnya dari waktu ke waktu.

Many leaders believe that they are positioning safety as a top strategic priority. Banyak pemimpin percaya bahwa mereka memposisikan keselamatan sebagai prioritas strategis utama. The following simple Berikut sederhana checklist may be helpful to leaders to assess the priority of safety on the strategic agenda: Daftar-pembanding dapat membantu para pemimpin untuk menilai prioritas keselamatan dalam agenda strategis: 1. 1. Review agendas of the last four meetings of the senior leadership team for the following: Review agenda pertemuan terakhir empat tim kepemimpinan senior sebagai berikut: •Are patient and/or staff safety issues on the agenda? • Apakah pasien dan / atau isu-isu keselamatan staf di agenda? •Where is the placement of these issues on the agenda—first, middle, last? • Dimana penempatan isu-isu di-awal, tengah, terakhir agenda? •Is data from patient and staff safety indicators routinely reviewed and discussed? • Apakah data dari staf keselamatan indikator dan pasien rutin ditinjau dan dibahas? •Are safety agenda items followed by action plans with an assigned senior leader accountable • Apakah keselamatan agenda diikuti dengan rencana tindakan dengan pemimpin senior ditugaskan bertanggung jawab for follow-up? untuk tindak lanjut? •What percentage of time does the team spend on discussion of patient care issues, including • Berapa persentase waktu tidak tim belanja iklannya pada pembahasan isu-isu perawatan pasien, termasuk safety and other operational matters? keselamatan dan hal-hal operasional lainnya? 2. 2. Repeat this exercise with other high-level operational meetings and with the Board minutes. Ulangi latihan ini dengan lain tingkat operasional pertemuan-tinggi dan dengan Dewan menit.

© 2006 Institute for Healthcare Improvement © 2006 Lembaga Peningkatan Kesehatan

Page 10 Page 10Innovation Series: Inovasi Seri: Leadership Guide to Patient Safety Kepemimpinan Panduan untuk Keselamatan Pasien 7 7 The prominent placement of patient safety issues has both symbolic and practical value for all Penempatan menonjol isu keselamatan pasien telah baik dan praktis nilai simbolis untuk semua hospital leaders and staff. pimpinan dan staf rumah sakit. Below are several concrete steps that the CEO and leadership team can Berikut adalah beberapa langkah konkrit bahwa kepemimpinan tim dan CEO dapat

take to demonstrate that patient safety is a priority in the organization: ambil untuk menunjukkan bahwa keselamatan pasien merupakan prioritas dalam organisasi: 1. 1. Place safety issues prominently on senior staff and Board meeting agendas. Tempat masalah keamanan menonjol pada staf senior dan agenda rapat Dewan. 2. 2. Spend time visiting with staff and asking about safety issues. Luangkan waktu mengunjungi dengan staf dan menanyakan tentang isu-isu keselamatan. 3. 3. Assign executives to safety performance improvement teams and review outcomes regularly. eksekutif Tetapkan ke keselamatan tim perbaikan kinerja dan hasil peninjauan secara teratur. 4. 4. Include patient safety in staff orientation sessions or require separate patient safety orientations keselamatan pasien Termasuk dalam sesi orientasi staf atau memerlukan orientasi keselamatan pasien terpisah for staff. untuk staf. 5. 5. Regularly schedule brief presentations from staff working on key projects relating to safety, and Secara teratur jadwal presentasi singkat dari staf yang bekerja pada proyek-proyek kunci yang berkaitan dengan keselamatan, dan ask how the senior staff could be helpful in supporting this work. bertanya bagaimana staf senior dapat membantu dalam mendukung pekerjaan ini. 6. 6. When successful safety projects are presented, develop a plan to spread this work throughout the Ketika proyek keselamatan yang berhasil disajikan, mengembangkan rencana untuk menyebarkan karya ini di seluruh organization. organisasi. 7. 7. Routinely monitor the spread of important safety changes through the use of an organized spread Memantau secara rutin penyebaran perubahan penting tentang keselamatan melalui penggunaan menyebar terorganisir timetable and work plan. jadwal dan rencana kerja. 8. 8. Connect executive performance and compensation to improvements in patient safety. Hubungkan kinerja eksekutif dan kompensasi untuk perbaikan dalam keselamatan pasien. 9. 9. Refocus hiring and promotional practices to reflect patient safety as a priority. mempekerjakan Memfokuskan kembali dan praktik promosi untuk mencerminkan keselamatan pasien sebagai prioritas.

B. Assess Organization Culture B. Menilai Organisasi Budaya One of the early steps in the patient safety journey is to assess the current state of the organization’s Salah satu langkah awal dalam perjalanan keselamatan pasien adalah untuk menilai keadaan saat ini organisasi culture. budaya. Several tools are now available to perform an organizational assessment. Beberapa alat sekarang tersedia untuk melakukan penilaian organisasi. An organization Organisasi should use one of these tools to obtain an initial measure of the culture of safety, then obtain harus menggunakan salah satu alat untuk mendapatkan langkah awal dari budaya keselamatan, kemudian mendapatkan additional measures at six-month intervals until the measure is stable at the desired state, and then tindakan tambahan di bulan interval enam sampai mengukur stabil di negara yang diinginkan, kemudian

yearly thereafter. tahunan setelahnya. Excellent tools are available to assess and begin to change the culture in health Excellent alat yang tersedia untuk menilai dan mulai merubah budaya dalam kesehatan care organizations, all of which are available on IHI.org. organisasi perawatan, yang semuanya tersedia di IHI.org.

Page 11 Page 11C. Establish a Culture That Supports Patient Safety C. Membentuk Budaya Itu Mendukung Keselamatan Pasien Organizations that are in the early phases of their improvement journey must focus on establishing Organisasi yang berada di fase awal perbaikan perjalanan mereka harus fokus pada pembentukan a culture that supports and advances patient safety. budaya yang mendukung kemajuan dan keselamatan pasien. Significant barriers to a “just” culture are embedded hambatan yang signifikan untuk hanya "budaya" yang tertanam in the traditional practice of medicine. dalam praktek tradisional kedokteran. A just culture, as defined by James Reason, is one that supports Budaya adil, sebagaimana didefinisikan oleh James Reason, adalah salah satu yang mendukung the discussion of errors so that lessons can be learned from them. pembahasan kesalahan sehingga pelajaran dapat dipelajari dari mereka. 15 15 The culture in most health care Budaya dalam perawatan kesehatan yang paling organizations today is still defined by a tradition of seeking out, blaming, and punishing the staff organisasi saat ini masih ditentukan oleh tradisi mencari, menyalahkan, dan menghukum staf member(s) involved in the event, autonomy among clinicians, lack of teamwork, lack of transparency member (s) yang terlibat dalam acara tersebut, otonomi antara dokter, kurangnya kerjasama, kurangnya transparansi about medical errors, and poor communication—factors contributing to an environment that puts tentang kesalahan medis, dan miskin komunikasi-faktor yang berkontribusi terhadap lingkungan yang menempatkan patients in harm's way. pasien itu bahaya. Leaders can facilitate a culture of trust that encourages communication across Pemimpin dapat memfasilitasi suatu budaya kepercayaan yang mendorong komunikasi di clinical disciplines about such issues as the causes of medical errors and non-punitive approaches klinis disiplin ilmu tentang isu-isu seperti penyebab kesalahan medis dan pendekatan non-hukuman to reporting. untuk pelaporan. A just culture must be experienced by staff in order to sustain self-disclosure of adverse events. Budaya hanya harus dialami oleh staf dalam rangka untuk mempertahankan diri-pengungkapan peristiwa-peristiwa yang merugikan. One effective way to reinforce this supportive environment is to reward middle managers for Salah satu cara efektif untuk memperkuat lingkungan yang mendukung ini adalah untuk memberikan penghargaan manajer menengah untuk increasing the filing of occurrence reports (incident reports). meningkatkan pengajuan laporan kejadian (laporan kejadian). The just culture can also be reinforced Budaya hanya juga dapat diperkuat

by sharing the analysis of the reports with staff. dengan berbagi analisis laporan dengan staf. A just culture also holds managers and staff Budaya hanya juga mengadakan manajer dan staf accountable for establishing reliable processes and adhering to them. bertanggung jawab untuk menetapkan proses yang handal dan mengikuti mereka. The Massachusetts Coalition Koalisi Massachusetts for the Prevention of Medical Errors is currently undertaking excellent work to further explore untuk Pencegahan Medis Kesalahan saat melakukan pekerjaan yang sangat baik untuk lebih mengeksplorasi this issue of accountability to assist health care organizations in making these difficult distinctions. ini masalah akuntabilitas untuk membantu organisasi perawatan kesehatan dalam membuat perbedaan sulit. Additional discussion of accountability appears in Step 5. Tambahan diskusi akuntabilitas muncul pada Langkah 5. (For more information about the Coalition's work on accountability, go to (Untuk informasi lebih lanjut tentang Koalisi pekerjaan pada akuntabilitas, pergi ke http://www.macoalition http://www.macoalition .org/Initiatives/Accountability.shtml ) .org / Inisiatif / Accountability.shtml) An excellent tool is available to help hospital executives lead their own institutions on the journey Sebuah tool yang sangat baik tersedia untuk membantu para eksekutif rumah sakit memimpin lembaga mereka sendiri di perjalanan toward a culture of safety. menuju budaya keselamatan. The tool is called “Strategies for Leadership: Hospital Executives and Alat ini disebut "Strategi Kepemimpinan: Rumah Sakit Eksekutif dan Their Role in Patient Safety” and was developed with the support of several organizations, including Peran mereka dalam Patient Safety "dan dikembangkan dengan dukungan dari beberapa organisasi, termasuk the Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors, the Massachusetts Hospital Koalisi Massachusetts untuk Pencegahan Kesalahan Medis, Rumah Sakit Massachusetts Association, and the American Hospital Association. Asosiasi, dan Asosiasi Rumah Sakit Amerika. The tool reflects the insights and lessons Jim Alat ini mencerminkan wawasan dan pelajaran Jim Conway and his colleagues at Dana-Farber Cancer Institute learned during their intensive years of Conway dan rekan-rekannya di Dana-Farber Cancer Institute belajar intensif selama tahun-tahun mereka © 2006 Institute for Healthcare Improvement © 2006 Lembaga Peningkatan Kesehatan

Page 12 Page 12Innovation Series: Inovasi Seri: Leadership Guide to Patient Safety Kepemimpinan Panduan untuk Keselamatan Pasien 9 9 focus on enhancing safety after the death of Betsy Lehman from a medical error. fokus pada peningkatan keselamatan setelah kematian Betsy Lehman dari kesalahan medis. It covers topics Ini mencakup topik such as the design of safe medication systems, interdisciplinary practice, and making patients and seperti desain sistem pengobatan yang aman, praktek interdisipliner, dan membuat pasien dan

families true partners in care design and delivery. keluarga mitra sejati dalam desain perawatan dan pengiriman. (For more information on the tool, go to (Untuk informasi lebih lanjut tentang alat ini, pergi ke http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/Medication http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/Medication Systems/Tools/StrategiesforLeadershipHospitalExecutivesandTheirRoleinPatientSafety.htm ) Sistem / Tools / StrategiesforLeadershipHospitalExecutivesandTheirRoleinPatientSafety.htm) A wonderful tool for managers who are learning to make decisions about accountability of staff Sebuah alat yang indah untuk manajer yang sedang belajar untuk membuat keputusan tentang akuntabilitas staf with regard to an error or harmful event is the Incident Decision Tree. sehubungan dengan kesalahan atau kejadian berbahaya adalah Insiden Pohon Keputusan. (For more information about this tool, go to (Untuk informasi lebih lanjut tentang alat ini, pergi ke http://www.npsa.nhs.uk/health/resources/ http://www.npsa.nhs.uk/health/resources/ incident_decision_tree ) incident_decision_tree) D. Address Organization Infrastructure D. Alamat Organisasi Infrastruktur The Patient Safety Officer (PSO) is the senior leaders' partner in promoting patient safety. The Patient Safety Officer (PSO) adalah senior 'pemimpin mitra dalam mempromosikan keselamatan pasien. The The PSO should report to the CEO, COO, Chief Medical Officer, or another C-level executive. PSO harus melaporkan kepada CEO, COO, Chief Medical Officer, atau lain-tingkat eksekutif C. The The Board should be actively engaged in the patient safety effort and regularly track progress in meeting Dewan harus secara aktif terlibat dalam upaya keselamatan pasien dan teratur melacak kemajuan dalam pertemuan patient safety goals and closing demonstrated safety gaps. tujuan keselamatan pasien dan menutup kesenjangan menunjukkan keselamatan. The PSO should have the authority to PSO harus memiliki kewenangan untuk work across all areas of the organization and carry the full support of the CEO in matters relating kerja di semua bidang organisasi dan membawa dukungan penuh dari CEO dalam hal yang menyangkut to patient safety. untuk keselamatan pasien. Giving the PSO a prominent role in safety efforts, one with a wide scope of Memberikan PSO peran penting dalam upaya keselamatan, satu dengan cakupan yang luas control to assess and improve safety across the organization, and establishing an effective reporting kontrol untuk menilai dan meningkatkan keamanan di seluruh organisasi, dan pembentukan pelaporan yang efektif relationship demonstrates the primacy and importance of safety within the organization. hubungan yang menunjukkan keutamaan dan pentingnya keselamatan dalam organisasi. Senior leaders should visibly demonstrate support for the PSO, and remove obstacles for the PSO Para pemimpin senior tampak harus menunjukkan dukungan untuk PSO, dan menghilangkan hambatan untuk PSO and the organization's improvement teams. dan organisasi perbaikan tim. Leaders should align and, if possible, integrate risk Pemimpin harus menyelaraskan dan, jika mungkin, mengintegrasikan risiko

management, quality assurance, quality improvement, credentialing, and other focused resources manajemen, jaminan mutu, peningkatan kualitas, credentialing, dan sumber daya difokuskan lainnya with the shared strategic aim of patient safety. dengan tujuan strategis bersama keselamatan pasien. It is particularly important to create an environment Hal ini sangat penting untuk menciptakan suatu lingkungan in which staff trained in quality improvement work side-by-side with staff responsible for safety di mana staf terlatih di sisi peningkatan kualitas kerja-sisi dengan dengan staf yang bertanggung jawab untuk keselamatan activities, since improvement expertise will be needed to address gaps in patient safety proactively. kegiatan, karena keahlian perbaikan akan dibutuhkan untuk mengatasi kesenjangan dalam keselamatan pasien secara proaktif. In addition, measurement expertise should be readily available to both safety and improvement Selain itu, keahlian pengukuran harus siap tersedia untuk kedua keselamatan dan peningkatan leadership and teams since it is difficult to gauge the impact of safety and improvement efforts kepemimpinan dan tim karena sulit untuk mengukur dampak dan usaha perbaikan keselamatan without well-designed measures that are tracked over time. tanpa yang dirancang dengan baik langkah-langkah yang dilacak dari waktu ke waktu. The PSO is someone who understands patient safety and has knowledge of effective tools and PSO adalah seseorang yang mengerti keselamatan pasien dan memiliki pengetahuan alat yang efektif dan improvement methodologies. perbaikan metodologi. The PSO imports new ideas and best practices and oversees their PSO ini impor ide-ide baru dan praktik terbaik dan mengawasi mereka local application. aplikasi lokal. He or she is an emissary to teach, mentor, and reinforce good practices within Dia atau dia adalah seorang utusan untuk mengajar, membimbing, dan memperkuat praktek-praktek yang baik dalam the organization. organisasi. The PSO also considers and recommends organizational policies to advance PSO ini juga mempertimbangkan dan merekomendasikan kebijakan organisasi untuk memajukan patient safety. keselamatan pasien. © 2006 Institute for Healthcare Improvement © 2006 Lembaga Peningkatan Kesehatan

Page 13 Page 13Institute for Healthcare Improvement Lembaga Peningkatan Kesehatan Cambridge, Massachusetts Cambridge, Massachusetts © 2006 Institute for Healthcare Improvement © 2006 Lembaga Peningkatan Kesehatan 10 10 (For more information about designating a Patient Safety Officer, go to (Untuk informasi lebih lanjut tentang menunjuk sebuah Patient Safety Officer, pergi ke http://www.ihi.org/IHI/ http://www.ihi.org/IHI/ Topics/PatientSafety/SafetyGeneral/Changes/IndividualChanges/Designate%20a%20Patient%20 Topik / PatientSafety / SafetyGeneral / Perubahan / IndividualChanges /% 20a% 20Patient% Tentukan 20 Safety%20Officer ) Keselamatan 20Officer%)

It is also important to have an active Patient Safety Committee that meets regularly. Hal ini juga penting untuk memiliki Komite Keselamatan Pasien aktif yang bertemu secara rutin. An effective Yang efektif committee is a comprehensive leadership-level action committee that reviews all safety issues across komite adalah tingkat komprehensif-tindakan kepemimpinan komite yang mengulas semua isu keamanan di the organization. organisasi. When all safety issues are reviewed by a single body, that body can more readily Ketika semua isu-isu keselamatan ditinjau oleh badan tunggal, bahwa tubuh bisa lebih mudah recognize patterns and trends and can better assign priorities and resources. mengenali pola dan kecenderungan dan lebih baik dapat menetapkan prioritas dan sumber daya. The senior leader assigns members of the senior staff, including the CFO, responsibility for addressing Para pemimpin senior menetapkan anggota staf senior, termasuk CFO, tanggung jawab untuk mengatasi key quality and safety issues. kunci kualitas dan isu-isu keselamatan. In the process of overseeing those improvements, they will work with Dalam proses mengawasi perbaikan-perbaikan, mereka akan bekerja dengan front-line staff and gain an understanding of and personal commitment to quality. garis depan staf dan memperoleh pemahaman dan komitmen pribadi terhadap kualitas. As a result, Akibatnya, senior staff will be more willing to remove barriers to patient safety, support investments in the staf senior akan lebih bersedia untuk menghilangkan hambatan untuk keselamatan pasien dukungan investasi, dalam training and development of staff relative to patient safety, and support the hiring of people with pelatihan dan pengembangan staf relatif terhadap keselamatan pasien, dan mendukung mempekerjakan orang dengan expertise in improving health care quality and safety. keahlian dalam meningkatkan kualitas kesehatan dan keselamatan. Many organizations have established Safety Action Teams. Banyak organisasi telah membentuk Tim Aksi Keselamatan. These are small cross-functional groups Ini adalah kelompok lintas fungsional kecil of people within units who meet periodically (perhaps monthly) to discuss safety issues. orang dalam unit yang bertemu secara berkala (mungkin bulanan) untuk membahas isu-isu keselamatan. These teams Tim-tim ini can discuss information from the safety reporting system to identify solutions on the front line. dapat mendiskusikan informasi dari sistem pelaporan keselamatan untuk mengidentifikasi solusi di garis depan. They can also provide direct feedback to senior leaders about the impact of their changes. Mereka juga dapat memberikan umpan balik langsung kepada para pemimpin senior tentang dampak dari perubahan mereka. 16 16 E. Learn About Patient Safety and Methods for Improvement E. Pelajari Patient Safety About dan Metode Peningkatan An important step in the senior leader's personal patient safety journey is to become educated on Suatu langkah penting dalam's pasien pribadi keselamatan perjalanan pemimpin senior adalah menjadi dididik tentang

the science of patient safety and the process for quality improvement. ilmu keselamatan pasien dan proses untuk peningkatan kualitas. To learn about safety, senior Untuk mempelajari tentang keselamatan, senior leaders can begin by reading through this paper carefully and exploring the key documents we cite pemimpin dapat mulai dengan membaca tulisan ini dengan hati-hati dan menjelajahi dokumen kunci kita mengutip and link to. dan link ke. With respect to improvement methodology, IHI utilizes a model called the Model for Improvement, Sehubungan dengan metodologi perbaikan, IHI menggunakan model yang disebut Model Peningkatan, developed by Associates in Process Improvement. dikembangkan oleh Associates dalam Proses Perbaikan. The model is not meant to replace change models Model ini tidak dimaksudkan untuk menggantikan model perubahan that organizations may already be using, but rather to accelerate improvement. bahwa organisasi mungkin sudah menggunakan, melainkan untuk mempercepat perbaikan. The Model for Model untuk Improvement provides the ability to test many ideas from front-line staff, the flexibility to change Peningkatan menyediakan kemampuan untuk menguji banyak ide dari staf lini depan, fleksibilitas untuk perubahan course when an idea does not work or needs refinement, and guidance to obtain buy-in by many Tentu saja ketika ide tidak bekerja atau kebutuhan perbaikan, dan bimbingan untuk mendapatkan buy-in oleh banyak key stakeholders prior to broad implementation. pemangku kepentingan kunci sebelum implementasi luas. This model has been used successfully by hundreds Model ini telah berhasil digunakan oleh ratusan of health care organizations in many countries to improve a variety of different health care processes organisasi perawatan kesehatan di banyak negara untuk meningkatkan berbagai pelayanan kesehatan yang berbeda proses and outcomes. dan hasil. The model has two parts: Model ini memiliki dua bagian: • Three fundamental questions, which can be addressed in any order: • Tiga pertanyaan mendasar, yang dapat ditangani dalam urutan apapun: - - What are we trying to accomplish? Apa yang kita capai?

Page 14 Page 14Innovation Series: Inovasi Seri: Leadership Guide to Patient Safety Kepemimpinan Panduan untuk Keselamatan Pasien 11 11 © 2006 Institute for Healthcare Improvement © 2006 Lembaga Peningkatan Kesehatan - - How will we know a change is an improvement? Bagaimana kita tahu perubahan adalah perbaikan? - - What changes can we make that will result in improvement? Perubahan apakah yang dapat kita buat yang akan menghasilkan perbaikan?

• The Plan-Do-Study-Act (PDSA) cycle to test and implement changes in real work settings. • Rencana-Do-Study-Act (PDSA) siklus untuk menguji dan menerapkan perubahan dalam pengaturan kerja nyata. The PDSA cycle guides the test of a change to determine if the change is an improvement. Panduan siklus PDSA pengujian perubahan untuk menentukan apakah perubahan itu perbaikan. (For more information on the Model for Improvement, go to (Untuk informasi lebih lanjut tentang Model Peningkatan, kunjungi http://www.ihi.org/IHI/Topics/ http://www.ihi.org/IHI/Topics/ Improvement/ImprovementMethods/HowToImprove/ ) Perbaikan / ImprovementMethods / HowToImprove /) Step Two: Engage Key Stakeholders Langkah Kedua: Melibatkan Stakeholder kunci A. Engage the Board of Trustees A. Melibatkan Dewan Pengawas B. Engage Physicians B. Libatkan Dokter C. Engage Staff C. Melibatkan Staf D. Engage Patients and Families D. Libatkan Pasien dan Keluarga A. Engage the Board of Trustees A. Melibatkan Dewan Pengawas The Board is a critical driver in moving the organization to higher levels of safety and effectiveness. Dewan adalah driver penting dalam menggerakkan organisasi ke tingkat yang lebih tinggi keamanan dan efektifitas. Increasingly, the role of the governing body in quality and patient safety oversight is being viewed Semakin, peran badan pengelola di pengawasan keselamatan pasien dan kualitas sedang dilihat as a fiduciary responsibility at least equal to its financial oversight role, such as in the context of sebagai tanggung jawab fidusia setidaknya sama dengan peran pengawasan keuangan, seperti dalam konteks system-wide improvement initiatives like the IHI's 100,000 Lives Campaign. perbaikan seluruh sistem inisiatif seperti 100.000 Lives Kampanye's IHI. 17 17 (For more information on IHI's 100,000 Lives Campaign, go to: (Untuk informasi lebih lanjut tentang Lives Kampanye IHI 100.000's, kunjungi: http://www.ihi.org/IHI/Programs/ http://www.ihi.org/IHI/Programs/ Campaign/ ) Kampanye /) The Board's work relating to patient safety takes many forms: setting goals for organizational Dewan Direksi Pekerjaan yang berkaitan dengan keselamatan pasien banyak bentuk: menetapkan tujuan untuk organisasi improvement; building the business case for patient safety in which patient safety goals are perbaikan; membangun kasus bisnis untuk keselamatan pasien di mana tujuan keselamatan pasien adalah integrated with the organization's strategic goals and business plan; reviewing data related to key terintegrasi dengan tujuan strategis organisasi dan rencana bisnis; meninjau data yang terkait dengan kunci organizational metrics; reviewing adverse event reports and root cause analyses; providing resources organisasi metrik; memeriksa laporan adverse event dan menyebabkan analisis akar; menyediakan sumber daya for improved infrastructure, education, and staffing; and holding management accountable for untuk perbaikan infrastruktur, pendidikan, dan staf, dan manajemen memegang jawab untuk

addressing patient safety issues. menangani isu-isu keselamatan pasien. One way to capture the Board's attention is to feature cases from your own hospital. Salah satu cara untuk menangkap Board perhatian adalah fitur kasus dari rumah sakit sendiri. Jim Conway, Jim Conway, IHI Senior Fellow and former Executive Vice President and COO of the Dana-Farber Cancer IHI Senior Fellow dan mantan Executive Vice President dan COO dari Dana-Farber Cancer Institute, said, “I'ma big believer in run charts, Pareto charts, and statistics, but there is nothing Institute, mengatakan, "besar percaya I'ma di chart berjalan, diagram Pareto, dan statistik, tetapi tidak ada that engages a Board in safety issues as effectively as a patient's story.” yang bergerak dalam isu Dewan keselamatan seefektif pasien cerita. " 18 18

Page 15 Page 1512 12 Institute for Healthcare Improvement Lembaga Peningkatan Kesehatan Cambridge, Massachusetts Cambridge, Massachusetts If the trustees are not yet engaged in the patient safety journey, here are a few steps leaders can take: Jika wali belum terlibat dalam perjalanan keselamatan pasien, berikut adalah beberapa langkah pemimpin dapat mengambil: 1. 1. Educate the Board to their responsibility for the quality of care provided in the hospital. Mendidik Dewan tanggung jawab mereka untuk kualitas penjagaan yang diberikan di rumah sakit. 2. 2. Structure the Board agenda so that quality and safety are given the same amount of attention as Struktur agenda Dewan sehingga kualitas dan keselamatan diberikan dalam jumlah yang sama perhatian sebagai financial issues. masalah keuangan. 3. 3. Engage the Board in discussions regarding the patient safety measures to be included on the Balanced Melibatkan Dewan dalam diskusi mengenai langkah-langkah keselamatan pasien untuk dimasukkan pada Balanced Scorecard or Dashboard reviewed at each meeting. 4. 4. Discuss the organization's performance in relation to national best practices. 5. 5. Provide education to Board members to increase their literacy relating to quality of care and patient safety. keselamatan pasien. 6. 6. Strengthen aspects of the organization's strategic plan that relate to quality of care and patient safety.