BAGIAN ANESTESIOLOGI FKUY BLOK KEDARURATAN

============S Y O K============

dr. Djumhana, Sp.An.

S Y O K ( = renjatan, kegagalan sirkulasi )

suatu sindroma klinik yg disebabkan kegagalan sistem kardiovaskular utk mengirim oksigen & bahan nutrien lain utk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan (= perfusi jaringan).

Perfusi jaringan ~~~~ MAP (mean arterial pressure) / TAR (tekanan arteri rata-rata)MAP = diastolik + 1/3 (sistolik diastolik)MAP = COP x SVRCOP = SV x HR SVR = systemic vascular resistance COP = cardiac output (= curah jantung) SV = stroke volume (= isi sekuncup) HR = heart rate

Faktor-faktor yg menentukan perfusi jaringan :1. Cardiac output (= curah jantung). COP = HR x SV COP - TD - SV 2. Heart rate (= laju jantung). - HR (bradikadia) )) - HR (takikardia) - pengisian jantung )) ===> COP - SV )) 3. Stroke volume (= isi sekuncup). Dipengaruhi oleh : - preload (= volume pengisian ventrikel) - kontraktilitas jantung - afterload (= tahanan thd pengosongan ventrikel)

4. Preload (= volume pengisian ventrikel). Dipengaruhi oleh : - venous return : yi kemampuan pembuluh darah perifer utk mengembalikan darah ke jantung. - volum darah total. - distribusi volum darah : yi distribusi darah intratorakal & ekstratorakal. Dipengaruhi oleh : - posisi tubuh - tekanan intratorakal - tekanan perikardial - tonus p.d. vena - kontraksi ventrikel - tekanan pengisian ventrikel kanan & kiri berhubungan dg aliran p.d. sistemik & pulmoner.

5. Kontraktilitas otot jantung. - pada : - saraf simpatis - kadar katekolamin - pada : - sepsis - hiperkapnia - penyakit vaskuler - asidosis - hipokalsemia - obat barbiturat / anestesia - anoksia - disritmia atrium/ventrikel6. Afterload (= tahanan thd pengosongan ventrikel). - Ditentukan oleh : - tahanan p.d. perifer. - tekanan dinding ventr. pd saat sistolik. - pada : - kelainan jantung obstruktif bawaan. - hambatan pd sist pulmoner & sistemik : emboli- paru, pheokromositoma

Klasifikasi syok : I. Hipovolemik (oligemik) II. Kardiogenik III. Obstruktif ekstrakardiak IV. Distributif - septik/bakteriemi - anafilaksis - neurogenik - endokrinologik

Fase syok : 1. Kompensasi 2. Dekompensasi 3. Ireversibel

SYOK HIPOVOLEMIK (OLIGEMIK) syok yg terjadi ok volum intravaskular tdk dapat memenuhi kebutuhan perfusi jaringan. E/ Eksogen Endogen- kehilangan darah, - kehilangan elektrolit, ok perdarahan. ok diare, dehidrasi.- kehilangan plasma, - ekstravasasi, ok luka bakar, peradangan. ok inflamasi, trauma, anafilaksis volum intravaskular preload ventr : - tekanan diastolik - pucat - volum ventr - kulit dingin & lembab - stroke volume ====> - takikardia - COP - JVP - tekanan darah - diuresis - kesadaran

Derajat keparahannya tgt cairan yg hilang.Hilang 10-20% vol sirkulasi takikardia & stroke volume, utkmempertahahankan TD.Hilang 20-40% vol sirkulasi mulai terjadi kegagalan mekanismekompensasi : - hipotensi ringan sampai sedang - COP - resistensi perifer - produksi laktat Hilang 40% vol sirkulasi : - hipotensi berat - tanda-tanda syok : - COP - perfusi jaringan

Bila terjadi 2 jam kerusakan jaringan parah syok irever-sibel. Meskipun diberi cairan yg adekuat, syok tidak akan dapatdiatasi.

SYOK KARDIOGENIK Syok yg terjadi ok lemahnya jantung dlm memompa darah, sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan volum sirkulasi.E/ syok kardiogenik :# Miopatik # Mekanis # Aritmia(nya fs sistolik) - regurgitasi mitral - infark akut miokard - defek septum vetr- kardiomiopati dg dilatasi - aneurisma ventr- depresi miokard pada - obstr aliran keluar ventr ki syok septik (stenosis aorta/subaorta, hipertrofi idiopatik)

SYOK OBSTRUKTIF EKSTRAKARDIAK syok yg terjadi ok obstruksi p.d. vena besar, jantung, arteri pulmonalis atau aorta.Ketidak mampuan ventrikel utk mengisi selama diastolik volume sekuncup (stroke volume) & CJ. E/ - kompresi vena cava - tamponade perikardium - perikarditis konstriktif - emboli paru masif - hipertensi pulmonal berat (primer/Eisenmenger) - koarktasio aorta **) Kompleks Eisenmenger : - defek septum interventrikular - hipertensi pulmonal - hipertrofi ventrikel kanan - sianosis laten/tersembunyi

SYOK DISTRIBUTIF syok yg terjadi karena gangguan distribusi yg diakibatkan gangguan dlm tahanan arteri atau venous capacitance atau keduanya, yg terjadi pada p.d. arteri/vena kecil.

Terdiri dari : - syok septik (bakteremia) - syok anafilaksis - syok neurogenik - syok endokrinologik

D/. 2 tahap :(A). Syok membakat (impending/pre syok) :- penurunan kesadaran.- hipotensi : TD sistolik < 90 mmHg. - perubahan tanda vital ortostatik (t.u. pd syok hipovolemik) : perbedaan TD & nadi antara berdiri,duduk,terlentang : - TD 10 mmHg. - Nadi 15 X/menit.- hipoperfusi : kulit teraba dingin, lembab, isi nadi lemah.(B). Tingkat syok.1/. Syok ringan kehilangan 10-20% dari volume sirkulasi.Hipoperfusi hanya terjadi pd organ non vital : kulit, jaringan-lemak, otot rangka & tulang.

S/ klinis syok ringan :- kesadaran masih normal - hipotensi postural- rasa dingin - kolaps vena-vena leher- takikardia - diuresis sedikit- pucat - urin pekat- kulit lembab - asidosis metabolik (-)

2/. Syok sedang kehilangan 20-40% volume sirkulasi.Hipoperfusi berlanjut ke organ vital : hati, usus & ginjal.S/. klinis syok sedang :- kesadaran masih normal - hipotensi- kehausan - oliguria s/d anuria- takikardia - asidosis metabolik

3/. Syok berat kehilangan 40% volume sirkulasi.Hipoperfusi sampai ke jantung & otak.S/ klinis syok berat :- penurunan kesadaran - nafas cepat & dalam- takikardia - oliguria- hipotensi - asidosis metabolik

TERAPI SYOK + Umum : sama dengan penatalaksanaan syok ok reaksi anafilaksis+ Spesifik : tergantung jenisnya syok.

# SYOK HIPOVOLEMIK. (1). Pemasangan jalur intra vena. Vena-vena kolaps pemasangan jalur intra vena (iv line/kanul utk infus) dicoba perkutaneus via vena-vena besar. Kalau sulit vena seksi. Cairan infus : - kristaloid : ringer laktat/asetat, NaCl - koloid : darah/komponennya, plasma beku- segar, pengganti plasma (dekstran)(2). Resusitasi cairan :Syok hipovolemik hemoragik/non-hemoragik : cairan kristaloid2-3 liter, selama 20-30 menit, untuk : TD, TVS, diuresis.Darah diberikan bila Hb < 9g%.Bila kemudian syok kembali terjadi periksa Hb, Ht, gol da-rah. Perdarahan masif hemostasis dg pembedahan &persiapan darah utk transfusi.

Pemantauan resusitasi parameter keberhasilan : - kesadaran membaik.- perfusi perifer - curah jantung - TD - nadi teraba kuatTD, nadi & pernafasan dipantau setiap 15-30 menit.- Hb, Ht setiap 6 jam bila curiga perdarahan masih (+).- Pemeriksaan AGD & elektrolit - fungsi kardiorespirasi. - gangguan asam-basa - gangguan elektrolit- diursis > 0,5 ml/kgBB/jam- TVS 3-8 cmH2O. Tetapi hati-hati, jangan kelebihan cairan. Pemasangan TVS.Hati-hati vena-vena besar kolaps komplikasi pneumo/hematotoraks.

# SYOK KARDIOGENIK.T/. secepatnya pasien dibawa ke ruang unit terapi intensif.- Oksigen 5-10 L/men, dg kanul nasal/sungkup muka.- Pemasangan pipa endotrakea asid. resp./hipoksia berat.- Pemasangan cairan infus D5 perlahan-lahan.- AGD- EKG- Na bikarbonat 50 mEq, iv perlahan-lahan utk asid. metab.

- Pemeriksaan lab : - elektrolit - ureum, kreatinin - enzim jantung : CPK, LDH, SGOT

- Foto toraks udema paru.- Udema paru (-) infus NaCl 0.9% 100 ml perlahan-lahan (utk atasi syok). Perbaikan fungsi miokard (+) teruskan.- Udema paru (+) T/ - ventilasi kendali, dg PEEP (positive end expiratory pressure) - furosemid (lasix) 20 mg iv, gagal 40 mg, iv.- Pemantauan TVS.

Prognosis syok kardiogenik : buruk.Angka kematian dg terapi optimal > 60%.

# SYOK SEPTIK.====> syok akibat sepsis (= invasi bakteri pada aliran darah). E/.- Bakteri gram (+) : - Stafilokokus. - Klostridia - Streptokokus- Bakteri gram (-) : - E coli - Pseudomonas - Klebsiella - Salmonella - Proteus - Bakteroides (anaerob)- Fungi- Virus- Spirokaeta

Penyebab tersering syok septik adalah stafilokokus (25%).Syok septik terjadi karena pelepasan endotoksin bakteri.

Akibat adanya endotoksin pd aliran darah :- Pireksia.- Vasokonstriksi, ok : - endotoksinnya sendiri, atau - pelepasan katekolamin.- Nekrosis endotel pembuluh darah.- Aktivasi koagulasi & fibrinolisis.- Aktivasi pelepasan kinin, histamin, prostaglandin.- Kerusakan pd sel darah putih & platelet.- Kerusakan hati, ok inhibisi sel-sel Kupffer, glutation, per- ubahan mitokondria & kolestasis.- Kerusakan parenkim visera : hati, sumsum.- Kerusakan mitokondria selular menekan respirasi selular.- Kerusakan fosfolipid permukaan sel alveoli.- Antagonis glukokortikoid.- Aktivasi sistem renin angiotensin

SS/.- Perubahan suhu tubuh : - menggigil - pireksia - kekakuan - hipotermia- Kardiovaskular 2 fase : (I). Warm hypotension : - hipotensi - vasodilatasi perifer - suhu tubuh - curah jantung kompensasi - tubuh tampak kemerahan(II). Cold hypotension - hipotensi - pucat - suhu tubuh - sianosis - vasokonstriksi perifer - curah jantung- Respirasi : - takipne - ARDS - hipoksemia - udema paru

Gagal ginjal (renal failure) :- Ok hipovolemik oliguria penekanan fungsi ginjal.Gangguan hematologik :- DIC - waktu pembekuan memanjang- Lekopenia ====> - petekie- Trombositopenia - ekimosisPerdarahan gastrointestinal : ok stress ulceration.Disfungsi multi organ : ok gangguan aliran darah. - otak, hepar & jantung. Gangguan metabolisme : - alkalosis respiratorik ok hiperventilasi. - asidosis metabolik ok metab anaerob & laktat. - intoleransi terhadap glukosa hipoglikemia, ok : - pelepasan cadangan glikogen. - glukoneogenesis & pemakaian glukosa.

T/.- Oksigenasi & ventilasi.- Cairan. Kristaloid/koloid 1-2 L, selama 30-60 menit. Selanjutnya sesuai dg TD, nadi, TVS & diuresis.- Obat-obat inotropik, apabila cairan sudah mencukupi. - dopamin : 5-30 g/kgBB/menit (dinaikkan bertahap).- Diuretika : furosemid (lasix) 20 mg, iv (dinaikkan bertahap).- Gangguan perdarahan : - transfusi trombosit, FFP - heparin - vit. K - asam folat - antagonis reseptor H2 (cimetidin) keasaman lambung.

- Gangguan metabolisme. Koreksi : - keseimbangan asam-basa. - gangguan elektrolit. - intoleransi glukosa insulin.- Steroid. - deksametason : 3 mg/kgBB, iv. - metilprednisolon : 30 mg/kgBB, iv.- Pembedahan. Sumber infeksi dihilangkan : jaringan nekrotik, abses, dll.- Antibiotika sesuai dg penyebabnya.

Prognosis syok septik :Buruk, angka kematian sekitar 50%.

# SYOK ANAFILAKTIK. syok akibat reaksi anafilaksis.

Reaksi anafilaksis : sindroma klinis yg ditandai dg perubahan mendadak pd permeabilitas vaskular & hiperreaktivitas bronkus.Timbul ok reaksi akut thd zat asing pd pasien yg sebelumnya telah mengalami sensitisasi (segera atau reaksi immunitashipersensitif tak langsung).

Sedang reaksi anafilaktoid, secara klinis sama dg reaksi ana-filaksis, tetapi tidak ada kontak sensitisasi sebelumnya.E/.- obat-obatan- makanan tertentu- media kontras- sengatan/gigitan binatang : ular, tawon, laba-laba, semut,nyamuk tertentu, ubur-ubur.SS/.- waktu sejak terkena antigenik sampai timbul gejala bbrp menit sampai bbrp jam.- lamanya reaksi bervariasi.

Kompleks gejala klinis :# Kulit :- kemerahan di muka / seluruh tubuh- urtikaria, pruritus setempat pd sengatan/tempat suntikan obat- pembengkakan : periorbital, perioral, ekstremitas.# Mata : - gatal okular- inflamasi konjungtiva- lakrimasi# Gastrointestinal :- nausea, muntah- nyeri perut- diare

# Respirasi :- Rinitis : - koriza - gatal nasal.- Pembengkakan laring/pita suara : - dispneu - tenggorokan terasa seperti tersumbat.- Bronkospasme : - batuk-batuk - takipne - auskultasi : - mengik (wheezing) difus - ekspirasi memanjang. - gagal/henti nafas

# Kardiovaskular :- Takikardia- Hipotensi syok- Nadi tak teraba henti jantung- EKG : - Aritmia - Perubahan gelombang T - Fibrilasi atrium/ventrikel - AsistolDD/. - Sindrom vasovagal * - Pneumotoraks - Penyakit kardiovaskular - Emboli udara - Koma diabetikum - Trauma *) tidak menyebabkan hipoperfusi jaringan menyeluruh.

PENATALAKSANAAN. - pengembalian sirkulasi ( A/. terapi segera - ventilasi yg adekuat ( B/. terapi suportif ( C/. pencegahan(A). Terapi segera :1. Hentikan kontak : - media kontras stop. - pasang torniket proksimal sengatan/gigitan binatang. - adrenalin lokal di tempat sengatan/gigitan, sbg vasonstr. 2. Posisi pasien ; - terlentang, kaki dinaikkan 30-40 (bukan Trendelenburg). - tidak sadar manuver tripel3. Pemasangan jalur intravena (infus) 4. Pemberian oksigen.

5. Henti nafas/jantung ---- RJP6. Pemasangan pipa endotrakea/trakeostomi/krikotirotomi.7. Persiapan defibrilator.8. Adrenalin (epinefrin), noradrenalin (norepinefrin) ---- dosis :- Intravena - D : 3-5 ml larutan 1:10.000 (0,3-0,5 mg) iv. - A : 0,1 ml/kgBB larutan 1:10.000 iv- Intramusk/ - D : 0,3-0,5 ml larutan 1:1.000 (0,3-0,5 mg) im/sk. subkutan - A ; 0,01 ml/kgBB larutan 1:1.000 im/skDosis ulangan sesuai keperluan, setiap 5-10 menit.ES/ noradrenalin < adrenalin.Efek adrenalin/noradrenalin : ---- cAMP (cyclic adenosin 3,5 monofosfat)- agonis ---- vakokonstr. kulit, mukosa, splanknikus- agonis ---- dilatasi bronkus konstriksi arteriol otot.

9. Aminofilin Utk bronkospame yg tidak dapat diatasi oleh adrenalin. Efek : cAMP ---- bronkodilator. Dosis dewasa/anak : - awal : 5 mg/kgBB diberikan selama 15-20 menit (diencerkan 20 ml dg D5) - dosis pemeliharaan : 0,6 mg/kgBB/jam10. Adrenalin intrakardial ---- bila jelas bendungan vena.11. Pemeriksaan AGD : ---- - gangguan kardiorespirasi - hipoperfusi jaringan - derajat asidosis metabolik12. Pemantauan : - EKG : aritmia ---- ok ---- - gangguan keseimb asam-basa - gangguan elektrolit. - Diuresis : normal, oliguria, anuria.

(B). Terapi suportif :1. Terapi cairan ---- koreksi hipovolemik : - TAR - curah janutng 2. Koreksi elektrolit3. Pemberian O2 diteruskan, bila masih sianotik.4. Kortikosteroid : hidrokortisin 100-200 mg iv.5. Antihistamin : prometazin 0,2 mg/kgBB. Steroid & antihistamin ---- hambat efek histamin perifer : - rekasi jar. thd. agonis - hambat sintesa histamin.6. Hindari pemberian sedativa, narkotika, tranquilizer ---- dapat menurunkan tekanan darah.7. Pantau pasien minimal 4 jam sesudah anafilaksis.8. Selama 24 jam berikutnya, hindari vasodilator : alkohol, mandi air hangat.

(3). Pencegahan.Dicari penyebab terjadinya rekasi anafilaksis, untuk mencegahkejadian ulang.

# SYOK NEUROGENIK.====> syok yg diakibatkan karena kegagalan pusat vasomotor akibar trauma medula spinalis.Jarang terjadi.DD/. - sidroma vasovagal sama-sama menyebabkan hipotensi, tetapi tidak menyebabkan hipoperfusi jaringan menyeluruh. - analgesia spinal tinggi.- sindroma Guillain-BarreE/. Trauma abdomen/toraks yg mengenai medula spinalis.SS/.- Mirip syok hipovolemik.- Kelainan neurologik : quadriplegia/paraplegia.

T/.- Posisi terlentang.- Oksigenasi.- Cairan.- Dopamin 5-30 g/kgBB/menit sbg vasopresor.- Atasi perdarahan, bila ada.