KULIAH MUTU KE 14

PENERAPAN JAMINAN MUTU DALAM PELAYANAN KESEHATAN

Bagaimana langkah menggunakan Siklus Pemecahan Masalah dan Perangkat Peningkatan Mutu dalam masalah

Mutu Pelayanan Kesehatan.Mengapa pelayanan kesehatan dikatakan tidak/kurang

bermutu?

• Hal ini dapat dicontohkan pelayanan di suatu Puskesmas.

• Umumnya pasien ditangani perawat, bukan dokter• Kalaupun dokter ada di Puskesmas, lebih banyak

menghabiskan waktunya kepada kegiatan-kegiatan yang tidak berhubungan dengan penyembuhan pasien

• Walaupun beberapa standar telah terdapat di Puskesmas, akan tetapi standar tersebut tidak selalu atau hanya kadang-kadang saja digunakan di dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan

• Supervisi umumnya dijalankan untuk mencari kesalahan bukan untuk peningkatan kinerja

• Tidak adanya insentif yang mendorong petugas puskesmas secara konsisten menggunakan standar pelayanan

• Belum semua puskesmas menerapkan Jaminan Mutu Pelayanan Kesehatan

• Langkah –langkah yang sebaiknya ditempuh adalah, tentukan prioritas,

• Menyebarluaskan standar pelayanan kesehatan, menyusun daftar tilik (check list).

• Untuk mengerti daftar tilik, dibawah ini diberikan sebuah contoh daftar tilik utuk pelayanan antenatal (Dep. Kes. RI. DirJen Binkesmas, 1999)

• Daftar tilik pengamatan pelaksanaan pelayanan antenatal• Puskesmas:............................................ Tanggal

pengamatan: ............................• Petugas yg diamati:............................... Nama

pengamat:....................................

• Y: ya ; T : tidak ; TB : tidak berlaku untuk untuk ibu hamil tsb• Apakah petugas kesehatan menanyakan dan mencatat :

• nama Y T TB

• umur• nama suami• alamat• hari pertama haid terakhir• umur kehamilan• keluhan pusing, mata kabur• adanya perdarahan• keluhan bengkak kaki

• keluhan lain yang dirasakan

• G.....P.....A• jumlah anak hidup• jumlah anak mati• kapan persalinan terakhir• cara persalinan terakhir• penolong persalinan yang lalu• cara persalinan yang lalu (terdahulu, apabila anak

sudah lebih dari satu)• penyakit yang diderita• status imunisasi saat ini

• Apakah petugas kes. melakukan pemeriksaan dan mencatat tentang:

• tinggi badan Y T TB• berat badan• tekanan darah• tinggi fundus uteri• letak janin• denyut jantung janin (D3)• konjungtiva• bengkak pada kaki• Hemoglobin (Hb)• urin protein

• Apakah petugas Kes menetapkan dan mencatat tentang:

• umur kehamilan• hari taksiran persalinan• resiko yang ditemulan• penyakit2 lain yg ditemukan

• Apakah petugas Kes memberikan dan mencatat • imunisasi TT• tablet tambah darah• terapi/tindakan yang diperlukan

• Apakah petugas kesehatan menjelaskan kepada ibu hamil tentang

• hasil pemeriksaan• pentingnya imunisasi• pentingnya tablet tambah darah• jenis resiko yang itemukan• bahaya dari resiko kehamilan yang ditemukan• alasan ibu dirujuk bila ada indikasi dirujuk• kapan harus datang untuk periksa ulang

• Menentukan prioritas• Tentukan pelayanan kesehatan apa yang menjadi prioritas,

misalnya pelayanan ibu dan anak, imunisasi atau keluarga berencana

• Menyebarluaskan Standar Pelayanan Kesehatan• Setelah disebarluaskan maka yang diukur adalah Tingkat

Kepatuhan Petugas yang merupakan ukuran kadar dar the best practices yang dilaksanakan oleh profesi kesehatan atau petugas puskesmas dalam menyelenggarakan Pelayanan dasar kepada pasien

• Menyusun daftar tilik seperti diatas atau checklist, yang dapat dikelompokkan ke dalam 3 (tiga) katagori yaitu

• variabel teknis pelayanan kesehatan• variabel pengetahuan pasien• variabel pengetahuan petugas kesehatan

• UJI COBA DAFTAR TILIK• Menentukan cara dan siapa yang melakukan

pengamatan• Penting ditentukan ok menimbulkan

konsekuensi biaya• Dapat oleh Dinas Kesehatan Kab. /Kota, atau

oleh sejawat sendiri (peer review, dokter oleh dokter, bidan oleh bidan, dsb). Siapa dan puskesmas mana yang akan diamati dapat ditentukan dengan cara acak atau dengan mengikuti cara perputaran Robin (round Robin)

• Puskesmas A

• Penyediaan sumber daya• Untuk melakukan pengukuran mutu harus disediakan disiapkan

perencanaan biaya yang akan dipergunakan yaitu, transpor, perdiem, biaya pelatihan, bahan dsb.

• Pelatihan pengamat• Harus dilakukan pelatihan tentang bagaimana cara melakukan pengamatan

dengan mempergunakan daftar tilik• Pelaksanaan pengamatan• Ok puskesmas mempunyai tanggung jawab wilayah maka pengamatan juga

dapat dilakukan untuk petugas Pustu, posyandu atau polindes• Jumlah pengamatan untuk dapat menentukan Tingkat kepatuhan• Misalnya pada daftar tilik vaiabel teknis pelayanan kesehatan yang terdiri

dari 43 kegiatan dan masih dipilah lagi menjadi 19 variabel anamnesis, 10 variabel pemeriksaan fisik, 4 variabel diagnosis atau klasifikasi , variabel intervensi sebanyak 3 kegiatan dan variabel penyuluhan kesehatan 7 kegiatan

• Rumus Tingkat kepatuhan adalah:•

Ya x 100%• ( Ya + Tidak )

• Berapa jumlah petugas Puskesmas yang harus diamati?

• Sebaiknya jumlah petugas yang diamati proporsional dengan jumlah pasien yang dilayani oleh setiap puskesmas. Misalnya Puskesmas mempunyai 3 orang bidan. Bidan A memeriksa kehamilan sebanyak 9 pasien, bidan B sebanyak 17 pasien, sedangkan bidan C sebanyak 19 pasien . Maka jumlah kasus pengamatan adalah bidan A akan diamati sejumlah 5 kasus, bidan B 9 kasus pengamatan dan bidan C sejumlah 11 kasus pengamatan , semuanya menjadi 25 kasus pengamatan.

• Jika puskesmas hanya mempuyai 1 orang bidan maka tingkat kepatuhan bidan terhadap standar pelayanan antenatal akan sama dengan tingkat mutu pelayanan antenatal puskesmas.

• Mengapa harus dikumpulkan 25 pengamatan?

• Sampel sebanyak 25 merupakan jumlah sampel yang secara statistik dianggap cukup memadai dan lagi pula Jaminan Mutu Pelayanan Kesehatan bukan suatu kegiatan penelitian atau riset.

• LQAS atau Lot Quality Assurance Sampling • Adalah sejenis sampling acak yang menggunakan

sampel kecil (6-30 pengamatan) yang menentukan apakah sekumpulan barang tertentu atau “lot” hasil unit produksi tertentu telah memenuhi suatu nilai ambang mutu tertentu.

• Misalnya penimbangan balita sehat LQAS tidak menentukan proporsi bayi sehat yang ditimbang dengan benar, tetapi hanya menentukan apakah balita sehat yang ditimbang dengan benar berada dibawah atau diatas tingkat nilai ambang mutu yang ditentukan.

• Misalnya tujuan penimbangan balita sehat ialah 85% dari balita sehat ditimbang dengan benar dengan minimum tingkat yang dapat diterima adalah 65% penimbangan dilakukan dengan benar.

• Perhitungannya dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

• Pemilihan sampel LQAS, penentuan tingkat minimal, besar sampel dan besar sampel yang dapat diterima

Tujuan Tingkat minimal Besar sampel Besar sampel yg dapat diterima

95% 75% 18 16

90% 70% 24 20

85% 65% 29 23

80% 60% 33 24

75% 55% 36 24

70% 50% 38 23

65% 45% 40 23

60% 40% 40 20

55% 38% 55 26

50% 33% 54 23

45% 28% 51 19

40% 23% 48 15

35% 18% 43 11

30% 13% 36 8

25% 8% 29 5

• Apabila kita melihat kembali kerangka pemikiran mutu menurut Donabedian, maka semua hasil atau akibat dari pelayanan kesehatan yang terdapat maka luaran akan mempunyai potensi menjadi masalah mutu pelayanan kesehatan , yaitu apabila luaran tersebut tidak sesuai dengan harapan profesi kesehatan atau tidak sesuai dengan harapan pasien dan atau masyarakat.

• Misalnya pelayanan imunisasi campak dalam suatu wilayah kerja Puskesmas telah memenuhi target, apakah pelayanan imunisasi campak tersebut masih mengandung potensi masalah mutu?

• Kerangka pikir pengukuran mutu menurut Donabedian

Struktur

SDM

Perbekalan

Peralatan

Bahan

Fasilitas

Kebijaksanaan

Standar

Proses

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang medik

Peresepan obat

Penyuluhan kesehatan

Merujuk pasien

Luaran

Tingkat kepatuhan meningkat

Tingkat kesembuhan meningkat

Tingkat kematian menurun

Tingkat kesakitan menurun

Tingkat kecacatan menurun

Kepuasan pasien meningkat

• Masalah mutu pelayanan kesehatan, karena terpenuhinya target cakupan belum menjamin bahwa semua dimensi mutu pelayanan kesehatan dapat terpenuhi pula.

• Mengapa demikian ? agar jelas, dapat dicermati pertanyaan –pertanyaan dibawah ini:

• apakah ibu-ibu yg membawa anaknya sewaktu dilakukan pelayanan imunisasi campak tersebut mengalami kepuasan atau kekecewaan?

• Apakah pelayanan imunisasi campak dilakukan oleh petugas puskesmas yang kompeten?

• Apakah petugas kesehatan menjelaskan tentang imunisasi apa yang diberikan pada hari itu, efek samping yang mungkin terjadi, bagimana cara mengatasinya, dan kapan harus kembali dsb?

• Apakah imunisasi diberikan sesuai jadwal? Apakah pemberian imunisasi sesuai umur bayi?

• Apakah ibu/ masyarakat tahu jadwal imunisasi?• Apakah pencatatan dan tehnik imunisasi yang dilakukan sesuai

dengan standar pelayanan imunisasi atau prosedur yang ditetapkan sehingga tidak menimbulkan abses pada bekas suntikan ?

• Apakah tempat tinggal anak jauh dari tempat imunisasi dilaksanakan sehingga ibu harus bersusah payah, dan menempuh jarak yang lama untuk menjangkau tempat tersebut, atau harus megeluarkan biaya transportasi yang memberatkan biaya rumah tangganya?

• Apakah petugas bersifat ramah dan mau membantu dalam pelayanannya?

• Apakah pencarian kartu imunisasi anak oleh petugas membutuhkan waktu yang lama?, lambat atau bahkan hilang?

• Apakah waktu tunggu ibu lama sehingga mengambil waktu ibu untuk bekerja disawah atau lainnya?

• Apakah anak yang sudah diimunsasi dikemudian hari menderita campak yag cukup berat?

• Apakah petugas memberikan kesempatan bertanya kepada ibu?

• Bagaimana mengetahui apakah di Puskesmas terdapat masalah mutu pelayanan kesehatan?

• apakah terdapat kesenjangan antara standar pelayanan kesehatan dengan kenyataan pelayanan kesehatan yang diberikan. Ini dapat dilakukan dengan melihat catatan medik atau melakukan pengamatan langsung sewaktu petugas puskesmas memberikan pelayanan kesehatan.

• apakah terdapat keluhan dari pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan. Hal ini dapat dilakukan dengan melakukan wawancara kepada pasien, keluarga pasien, dan masyarakat atau mendengan keluhan pasien yang sedang berobat ke puskesmas

• apakah petugas puskesmas mengeluh atau mengajukan gagasan untuk memperbaiki pelayanan kesehatan, keluhan dan gagasan tersebut sering sekali ada hubungannya dengan mutu pelayanan kesehatan

• apakah laporan puskesmas atau laporan supervisi dinas kesehatan kab/kota mengandung indikasi terjadinya masalah mutu?

• apakah berbagai dimensi mutu pelayanan kesehatan dapat dipenuhi atau tidak, pernahkah dilakukan analisis tehadap berbagai dimensi mutu yang diselenggarakan Puskesmas?

• Latihan :• Coba buat suatu latihan : di suatu

Puskesmas target cakupan pelayanan ante natal sudah memenuhi target, akan tetapi bagaimanakah cara menentukan hal ini sudah tidak bermasalah apabila dipandang dari demensi mutu?