KEPANITERAAN UMUM ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG

2007

Tutor: Sri Priyantini M

DATA MEDIK ORIENTASI MASALAH (DMOM)/CMOM/POMR

Tindakan dokter harus selalu berdasarkan alasan yang rasional sesuai masalah yang ada pada pasien

Problem Oriented Medical Record

A. DATA DASAR B. DAFTAR MASALAHC. INITIAL PLANS (RENCANA AWAL)D. PROGRESS NOTES (CATATAN KEMAJUAN)

DATA DASAR- informasi yang harus didapat dari pasien yang bersifat umum maupun khusus

DAFTAR MASALAHa. Masalah aktif : masalah yang masih, sedang berlangsung,

membutuhkan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut sekarang juga

b. Masalah Inaktif : masalah yang ada pada pasien tetapi tidak perlu

atau belum perlu tindakan khusus saat sekarang

dapat berupa masalah yang lalu yang mungkin berkaitan dengan masalah sekarang,

atau masalah yang dapat berakibat pada masa selanjutnya (faktor risiko)

INITIAL PLANS (RENCANA AWAL)• Membuat rencana awal pemecahan masalah

• berdasarkan hasil analisis dari data dasar

• Merupakan rencana awal pengelolaan pasien

• Terdiri dari :

Assessment : interprestasi atau kesan penilaian(kajian) keadaan saat ini

dapat disebut diagnosis kerja, selanjutnya dilengkapi diagnosis banding,

DD (diagnosis banding) terbawah adalah diagnosis utama

Ip. Dx : upaya mengumpulkan informasi lebih lanjut untuk memastikan

diagnosis, Subyektif : keluhan pasien, obyektif : data pemeriksaan klinis

oleh dokter dan penunjang

Ip.Rx : terapi rasionanl sesuai assessment atau Diagnosis utama

Ip.Mx :monitoring selama perawatan (keberhasilan terapi, komplikasi, efek

samping, dsb)

Ip.Ex : edukasi terhadap keluarga berkaitan dengan proses perawatan,

tindakan terapi dan pemeriksaan yang akan atau sedang dilakukan pada

pasien

PROGRESS NOTES (CATATAN KEMAJUAN)Subyektif : yang dikeluhkan pasien

Obyektif : hasil pengamatan, pemeriksaan dokter,

pemeriksaan penunjang

Assessment : catatan kemajuan dan perkembangan pasien

Planning : rencana kerja untuk kelanjutan pengobatan dan perawatan

CATATAN MEDIK

DATA DASAR anamnesis RPS, RPD, RPK, R.SOSEK Perinatal, post natal, makan minum, imunisasi, tumbangPemeriksaan fisikPenunjang/laboratSatus gizi

Tahapan pemecahan masalah1. Tentukan semua diagnosis kerja (Assessment)2. Pilahlah mana yang problem aktif mana yang problem pasif3. Tulislah rencana awal (Initial Plans)4. Bila perlu dilanjutkan dengan Progress note.

MENGGUNAKAN DATA CM UNTUK MENENTUKAN LANGKAH PENEGAKKAN DIAGNOSIS

Contoh kasus

Assessment :1. Observasi febris2. Observasi anemia3. Gizi KEP sedang4. Imunisasi belum lengkap5. Anak terlantar

DAFTAR MASALAH

Problem Aktif problem pasif

1. Observasi febris Imunisasi belum lengkap2. Observasi anemia Anak terlantar3. Gizi KEP sedang

Catatan Medik

INITIAL PLANS :

1. Assesment : Observasi Febris DD. TBC paru Demam reumatik ISK Malaria Demam Paratifoid Demam TifoidInitial- Dx : S: - O : darah rutin, prep.darah tepi, widal, kultur darah, darah malaria - Rx : Inf Dextrose 5 % + elektrolit pemeliharaan Inj. Ampisilin 3 x 500 mg i.v parasetamol 250 mg (kalau perlu)- Mx : tanda vital (suhu, nadi), preparat darah tepi, komplikasi- Ex : memberitahu ibu tentang perjalanan penyakit, indikasi pemeriksaan untuk kepentingan diagnosa, komplikasi, dsb………………………………..

INITIAL PLANS :

2. Assesment : Observasi Anemia DD. Perdarahan aplastik hemolitik defisiensiInitial- Dx : S: - O : darah rutin, prep.darah tepi- Rx : fortifikasi besi perbaikan dietetik (besi haem) - Mx : preparat darah tepi, komplikasi anemia- Ex : memberitahu ibu tentang perjalanan penyakit, indikasi pemeriksaan untuk kepentingan diagnosa, komplikasi, dsb………………………………..

INITIAL PLANS :

3. Assesment : Gizi KEP sedang (BB/PB : 75 %) DD. Organik : defek anatomi, gangguan menelan nonorganik : nutrisi inadekuatInitial- Dx : S: - O : -- Rx : Diet x kkal/BB/hari, protein gr/BB/hari, Lemak gr/BB/hari 3 x nasi 3 x 200 cc susu snack 2 x - Mx : penerimaan diit, muntah, diare- Ex : memberitahu ibu tentang penyakit, komplikasi, cara pemilihan dan penyajian diet yang benar dsb………………………………..

Observasi anemiaObservasi anemia dengan organomegali

Observasi perdarahan (diasthesis hemoragik)

Observasi edema anasarka

Distres respirasi

Obsevasi kejang dengan penurunankesadaran

Observasi Febris

Observasi kejang Demam

Bronkopnemonia

Asma Bronkiale

Bronkiolitis

ISPA

Tonsilofaringitis akut

BEBERAPA CONTOH ASSESSMENT BERDASARKAN PENGELOMPOKAN MASALAH PENYAKIT

Diare akut dehidrasi ringan sedang

KEJANG Bangkitan yang timbul akibat lepas muatan listrik yang berlebihan dijalarkan dari sel neuron satu ke sel neuron lainnya akhirnya sampai ke neuromuskular junction

Deskripsi kejang dalam anamnesa :

2 jam yang lalu kejang 2x @ 10 menit, kejang seluruh tubuh/bagiantangan saja, selama kejang tidak sadar, sebelum kejang sadar dan sesudah kejang anak sadar/menangis, atau diantara 2 kejang anak Tidak sadar/diam saja

Lokasi kejang:-Umum- fokal : jari, tangan, kaki, sisi sebelah

Tipe kejang:TonikKlonikTonik-klonikSubtle (neonatus) : berkedip, spt menghisap, mengayuh sepeda

PENENTUAN STATUS NEUROGIS PADA PASIEN KEJANG

1. Kedaan umum : • Tingkat kesadaran GCS (EMV)/GPCS (Glascow Coma Scale) :

sadar, somnolen, sopor, coma (skor GCS : 3-15, GPCS: 7-35)• ada tidaknya kejang • terdapat kelainan posisi : dekortikasi, deserebrasi, frog-position

(spastik) (hipotoni)2. Kepala : • nilai ubun-ubun besar : datar, cembung, sudah menutup, melebar• nilai sutura : melebar atau tidak, • deformitas kepala, wajah dismorfik, • Lingkar kepala : mikrosefali, normal, makrosefali• mata : pupil kanan kiri (isokor/anisokor) Ø 2mm, pupil melebar,

reflek cahaya pupil (N/↑/ ↓), reflek kornea (N/↑/ ↓),

reflek bulu mata (N/↑/ ↓), dolls eyes)• Saraf kranial : parese kelopak mata, otot muka, deviasi konjugae,

strabismus

a. tanda rangsang meningeal: Brudzinski I, II, Kernigne sign b. reflek fisiologisc. reflek patologis: Babinski, d. gerakan : simetris, paresee. tonusf. klonus g. kekuatan otot

4. Lakukan Pemeriksaan di bawah ini secara urut :

3. Leher : simetris, kaku kuduk

Glascow Pitsburg Coma Scale

A. Buka mata : spontan (4) perintah (3) rangsang nyeri (2) tdk ada (1)

B. Respon motorik : menurut perintah (6) reaksi setempat (5), menarik (4) fleksi abnormal (3) ekstensi (2) tidak ada (1)

C. Respon verbal : orientasi baik (5) disorientasi (4) kata2 tak bersusun (3) suara saja (2) tidak ada (1)

D. Respon pupil thd cahaya : normal (5) lambat (4), respon tdk sama (3) besar tdk sama (2) tdk ada (1)

E. Reflek saraf otak tertentu : semua ada (5) reaksi bulu mata tdk ada (4) reaksi kornea tdk ada (3) dolls eye (2) reflek kranial tdk ada (1)

F. Kejang : tdk ada (5) kejang fokal (4) kj umum intermiten (3) umum, kontinyu (2) flaksid (1)

G. Nafas spontan : pola normal (5) periodik (4) hiperventilasi sentral (3) irreguler (2) apnu (1)

Posisi pasien tidur Kaku kuduk : flesikan mendadak leher hingga menyentuh dada, positif bila ada tahananBrudziski I : menekuk leher, positif bila ekstremitas bawah fleksi (fleksi tungkai pada sendi coxae)Brudziski II : fleksikan salah satu tungkai positif bila tungkai kontralateral ikut fleksi Kernigne sign : penderita tidur fleksikan tungkai atas, lalu fleksikan tungkai bawah pada sendi lutut ( 90°), coba luruskan tungkai bawah spy lurus dg tungkai atas tersebut positif bila ada tahanan saat meluruskan tungkai bawah

R.Fisiologis :

(Reflek triceps Reflek Biceps, Reflek patela, Reflek achiles)

R. Patologis :Reflek Babinski

Fungsi motorik ekstremitas dibandingkan atas- bawah kanan – kiri

AtasKanan / kiri

BawahKanan/kiri

N/↑/↓ N/↑/↓ N/↑/↓N/↑/↓ / /

+/- +/- +/- +/- / /

Tonus : tahanan otot terhadap regangan • Tonus fasik : menguji tahanan anggota gerak untuk bergerak

dan aktifitas reflek tendon• Tonus postural ; tahanan terhadap gaya berat

(tarikan, suspensi vertikal, suspensi horizontal)

Klonus : respon kontraksi otot berlebihan karena regangan pemendekan otot

Kekuatan otot : anak yg kooperatif & tahu instruksi5 : normal4 : dpt gerakkan sendi dg aktif untuk menahan berat3 : dpt gerakkan anggota gerak menahan berat, tdk dapat bergerak melawan tahanan pemeriksa 2 : dpt gerakkan anggota gerak, tdk dapat menahan berat, tdk dapat melawan tahanan pemeriksa1 : teraba ada kontraksi otot, tdk ada gerakan anggota gerak0 : paralisis, tidak ada kontraksi otot sama sekali

kejang

serebral

nonserebral

akut

Kronik berulang

Infeksigg.metab.gg.ElektrolitSOLMalformasiBahan Toksik

Infeksi intrakranial

Infeksi ektrakranial

Kejang Demam

MeningitisEnsefalitis MeningoensefalitisAbses otak

epilepsi

TetanusRacun botulismtetani

Diagnosis banding/Etiologi kejang

Kejang serebral : • Kejang dengan penurunan kesadaran: DD. SOL Toksik Metabolik Infeksi intrakranial : Ensefalitis Meningoensefalitis

• EPILEPSI• Kejang Demam : DD. Kejang Demam Komplek Kejang demam simplek

Diagnosis Banding Kejang

PROBLEM SOLVING kasus Kejang

INITIAL PLANS :

1. Assesment : Observasi kejang demam DD. Kejang demam komplek Kejang demam simplek

Initial- Dx : S: - O : elektrolit, pungsi lumbal- Rx : Inj. Diazepam- Mx : kejang berulang, kesadaran, tanda vital (suhu, RR. HR),- Ex : bila anak kejang ibu harus tenang, menjaga jalan nafas siapkan antikejang perektal

KEJANG DEMAM

Bangkitan kejang yang terjadi karena kenaikan suhu (rektal >38 C) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium

• umur 6 bulan- 5 btahun• pernah kejang tanpa demam tidak termasuk KD• KD pada umur < 1 bulan tidak termasuk KD• KD pada umur < 6 bln atau > 5 th pikirkan infeksi SSP, Epilepsi disertai demam• KD 2-4% populasi anak 6 bl-5 th

Klasifikasi :1. Kejang demam sederhana2. Kejang demam kompleks

Kejang demam sederhana

Berlangsung singkat < 15 menit, umum tipe tonik dan atau klonik, berhenti sendiri, tidak berulang dalam 24 jam

Kejang demam kompleks, dengan ciri-ciri salah satu :• kejang lama > 15 menit• kejang fokal atau parsial satu sisi, kejang umum didahului

kejang parsial• berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam

• Pemeriksaan laboratorium rutin untuk kejang demam sederhana tidak dianjurkan• pemeriksaan pungsi lumbal atas indikasi : KD umur < 12 bln• EEG indikasi : kejang demam kompleks umur > 6 th, kejang fokal• Foto kepala atau CT scan : defisit neurologis, parese, papil edema

PENATALAKSANAAN KEJANG DEMAM

Kejang diazepam rektal 0.5-0.75 mg/kgBB perkali(dosis 5 mg untuk < 3 th atau BB < 10 kg, dosis 10 mg untuk > 3 th atau BB > 10 kg )

Rumah

Pelayanan kesehatan

Kejang diazepam i.v 0.3-0.5 mg/kgBB/kali pelan dlm

Waktu > 2 menit atau 1-2mg/menit, dosis maks.20mg

Dalam 5 menit kejang belum berhenti bisa diulang lagi

Bila masih kejang berikan fenitoin i.v dosis awal 10-20mg/

kgBB/kali pelan, dosis rumat 4-8 mg/kgBB/hari 12 j setelah

dosis awal

Suportif :• Pemberian antipiretik : parasetamol 10mg/kgBB/kali

DIARE

DEFINISI•Seminar rehidrasi Nasional III,1982:

Berak lembek cair sampai cair sebanyak 3-5 kali/hari• Berasal dari diarrhoia (bhs yunani) atau pull through yang berarti

perubahan frekuensi dan konsistensi berak• Smith 1975 : perubahan frekuensi dan konsistensi berak• Diare akut : diare berlangsung < 7 hari biasanya bersifat

self limited• Diare kronik : diare yang berlangsung terus menerus selama

> 2 minggu

TIPE DIARE

Bentuk tinja : Tinja cair tinja lembek cair Tinja berdarah dan lendir

P.Newhaause 2004 : Diare osmotik Diare sekretorik Peningkatan motilitas usus penurunan motilitas usus diare infasive mukosa

Komplikasi diare akut •Dehidrasi• Defisiensi nutrisi• asidosis metabolik• Syok

Pengelolaan diare

5 D :

Dehydration – rehidrasi

Diatetic procedure – memberikan diet yang benar

Diagnose– segera tentukan etiologi

Drugs– segera

Disaccharidase deficiency– mengatasi defisiensi disakaridase

DIARE AKUT

Anamnesis diare akut :

3 hari bayi mencret 4x/hari @ ¼ cangkir, bentuk cair, ampas (+) sedikit, warna kuning, bau asam, nyemprot (+)lendir (-) darah (-), diikuti panas nglemeng1 hari ini anak rewel kehausan, dan kencing berkurang

Kenalilah tanda dehidrasi dari anamnesis dan pem.fisik

Penunjang:

Feses rutin

Clini test

Sudan III

Bensidin test

Derajad dehidrasi menurut WHO

Kriteria A Kriteria B Kriteria C (tanpa tanda dehidrasi) (sedang) (berat)KU haus, sadar haus, gelisah ngantuk, tdk mau minum

Nadi normal cepat, kuat cepat, kecil /tdk terabaUUB datar cekung sangat cekungTurgor kembali segera lambat sangat lambatMata N cekung sangat cekungAir mata ada berkurang tdk adaSelaput lendir basah kering sangat keringUrine N berkurang tdk ada% BB ↓ 5 % 6-9% 10%Kehilangan cairan 40-50 60-90 100-110(ml/kgBB)

DIAGNOSIS BANDING DIARE AKUT

Diare akut KonstitusiKeracunanAlergiMalabsorbsiInfeksi : Parentral (OMA, ISPA) Enteral : Diare Disentriform: shigella, amoeba, salmonella, parasit Diare sekretorik : ETEC, V.Cholerae Diare osmotik : Rota virus

Multifaktor

Diare sekretorikDiare osmotikDiare lendir darah

Diare Disentriform : panas, diare lendir darah, tenesmus, nyeri perut

PROBLEM SOLVING KASUS DIARE AKUT

INITIAL PLANS :

1. Assesment : Diare akut dehidrasi ringan sedang DD. Keracunan Alergi Malabsorbsi Infeksi enteral : ETEC, Rota virusInitial- Dx : S: - O : feses rutin, clini test- Rx : Rehidrasi : Inf KAEN 3 B 480/20/5 tts ASI diteruskan- Mx : tanda dehidarsi, tanda vital (suhu, RR. HR), nafas kuzmaul- Ex : lebih sering meneteki bayi, bisa diberikan oralit jaga kebersihan tangan, alat

DEMAM

AAP normal suhu umur < 3th rektal sampai 38°C oral 37.5°C

> 3 th rektal sampai 37.8°C oral 37.2°C

Hiperpireksi : suhu > 41.1°C

Lama demam (onset): Akut < 7 hari Kronik ≥ 7 hari (OBSERVASI FEBRIS) mendadak (viral) naik bertahap (bakterial nonspesifik/spesifik)

Pola demam : remiten, intermiten, kontinyu, pelana kuda, (typhoid, malaria, viral)

Kasus 1

5 hari anak panas tinggi mendadak terus menerus

turun bila diberi penurun panas kemudian naik lagi,

menggigil (-), nyeri ulu hati (+), mual (+)

bintik merah di kulit (+), tidak mimisan,

tidak muntah darah, berak seperti petis (-),

tangan dan kaki tidak dingin-dingin

Kasus 2

10 hari anak panas tinggi naik trurun, naik terutama sore hari,

menggigil (-), disertai mual dan kadang muntah isi seperti yang

dimakan dan diminum,

7 hari terakhir ini panas semakin tinggi, sudah berobat ke

dokter belum ada perbaikan

BAB bebelan, kencing lancar tidak sakit

Contoh anamnesis RPS demam

PROBLEM SOLVING KASUS DEMAM

Kasus 1INITIAL PLANS :

1. Assesment : Febris 5 hari DD. Demam Chikungunya Demam Dengue Demam Berdarah Dengue grade IIInitial- Dx : S: - O : darah rutin (Hb, Ht, Trombosit), X-foto dada AP-RLD - Rx : Inf 2A 1/2N 7 cc/kgBB/jam antipiretik (kalau panas) simetidin 3 x 100 mg- Mx : tanda syok, tanda vital (nadi, HR, RR), perdarahan, Hb-Ht serial tiap 4-6 jam- Ex :usahakan anak mau minum banyak, dsb………………….

Kasus 2INITIAL PLANS :

1. Assesment : Observasi Febris DD. TBC paru Demam reumatik ISK Malaria Demam Paratifoid Demam TifoidInitial- Dx : S: - O : darah rutin, prep.darah tepi, widal, kultur darah, darah malaria - Rx : Inf Dextrose 5 % + elektrolit pemeliharaan Inj. Ampisilin 3 x 500 mg i.v parasetamol 250 mg (kalau perlu)- Mx : tanda vital (suhu, nadi), preparat darah tepi, komplikasi- Ex : memberitahu ibu tentang perjalanan penyakit, indikasi pemeriksaan untuk kepentingan diagnosa, komplikasi, dsb………………………………..

DEMAM BERDARAH DENGUE• Ditegakkan dengan kriteria WHO berdasarkan klini & laborat• bila tegak Assesment : Suspek DBD grade………(tulis gradenya)