REFERATUNGUIS INCARNATUSNEVUS PIGMENTOSUS

Disusun Oleh : Mohamad Hafezol Afzan Bin Adrus11 2011 145

Pembimbing :Dr. A Dharma Gita

STASE BEDAH DAN ANESTESIRUMAH SAKIT RAJAWALIFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA)Periode 01 April 2013 08 Juni 2013

Unguis IncarnatusAnatomi KukuKuku adalah bagian terminal lapisan tanduk yang menebal, terdiri dari Matriks kuku: merupakan pembentuk jaringan kuku yang baru Dinding kuku (nail wall): merupakan lipatan-lipatan kulit yang menutupi bagian pinggir dan atas Dasar kuku (nail bed): merupakan bagian kulit yang ditutupi kuku. Alur kuku (nail grove): merupakan celah antar dinding dan dasar kuku Akar kuku (nail root): merupakan bagian proksimal kuku Lempeng kuku (nail plate): merupakan bagian tengah kuku yang dikelilingidinding kuku Lunula: merupakan bagian lempeng kuku yang berwarna putih didekat akar kuku berbentuk bulan sabit, sering tertutup oleh kulit Eponikium (kutikula): merupakan dinding kuku bagian proksima, kulit arinyamenutupi bagian permukaan lempeng kuku Hiponikium: merupakan dasar kuku, kulit ari dibawah kuku yang bebas (freeedge) menebalLempeng kuku berbentuk empat persegi panjang,keras, cembung ke arah lateral dan dorsal, transparan, terletak didorsal falang distal. Sebagian besar kuku terlihat berwarna merahmuda disebabkan transmisi warna pembuluh darah dasar kuku.Lempeng kuku bertindak sebagai perisai pelindung, melindungi jaringan halus dari Bed Nail mendasarinya. Lempeng Kuku terbuat dari bahan tanduk yang tidak mengalami deskuamasitetapi tumbuh ke arah distal untuk waktu yang tidak terbatas.Kecepatan tumbuh kuku jari tangan 0,1 mm/hari, sedangkankuku jari kaki 1/31/2 kecepatan kuku jari tangan. Pertumbuhan keseluruhan kuku dalam waktu satu bulan adalah sekitar 3mm. Tebal kukujari tangan bervariasi 0,5mm- 0,75 mm, sedang tebal kukujari kaki dapat mencapai 1,0 mm. Pada orang tua kuku tumbuh lebih lambat dan lebih tebal. Dikatakan bahwa traumakecil dapat merangsang pertumbuhan, sedangkan imobilisasidapat memperlambat pertumbuhan kuku.Lempeng Kuku dibentuk oleh pendataran sel basal matriks, fragmentasiinti dan kondensasi sitoplasma untuk membentuk sel tandukdatar yang saling melekat satu sama lain.Matrikssebenarnya adalah akar kuku. Daerah ini tidak terlihat, tersembunyi dan dilindungi oleh lipat kuku proximinal. Matriks menghasilkan sel keratin yang membentuk lempeng kuku. Sel keratin yang di produksi jika semakin banyak maka akan mendorong yang lebih tua ke arah luar dan diratakan, dan menjadi bagian dari lempeng kuku. Selain memproduksi sel-sel keratin yang membentuk lempeng kuku, matriks juga menentukan bentuk dan ketebalan kuku. Panjang keseluruhan dari matriks akan menentukan ketebalan kuku, maka semakin lama matriks tebal kuku.

Lunula atau bulan sabitterletak di proksimal Lempeng Kuku . Lunula merupakan ujung akhir matriks kuku. Warna putih lunula disebabkanepitel yang lebih tebal dari epitel dasar kuku dankurang melekatnya epitel di bawahnya sehingga transmisiwarna pembuluh darah kurang dipancarkan. Lunula biasanya lebih menonjol pada ibu jari. Bentuk lunula menentukan bentuk tepi bebas / tepi distal. Lempeng kuku tumbuh dan melekat sepanjang dasar kukuke arah distal.Bagian ujung distal Lempeng Kuku tidak melekat padajaringan di bawahnya; daerah di bawah Lempeng Kuku bebas ini disebuthiponikium.Alur kuku dan lipat kuku merupakan batas dan pelindungkuku. Lipat kuku proksimal merupakan perluasan epidermisdorsum kuku yang melindungi matriks kuku. Produk akhirnyaadalah kutikel.Pada matriks kuku didapatkan sel melanosit. Pada bagiandistal matriks ditemukan melanosit yang lebih banyakdibanding pada bagian proksimal.Lempeng kuku mengandung sejumlah fosfolipid terutamadi lapisan intermediate dan dorsal, hal ini menambahkelenturan kuku. Kuku mengandung kalsium 10 kali lebihbesar dari rambut, tetapi kadar ini tidak bermakna menambahkerasnya kuku. Kekerasan kuku dipengaruhi oleh beberapafaktor, yaitu perlekatan dan orientasi protein keratin, rendahnyakandungan air pada Lempeng Kuku, kadar sulfur protein matriks, hubunganinterselular. Dengan penetapan secara kolorimetrididapatkan konsentrasi asam amino yang paling tinggi adalah sistein, asam glutamat, arginin dan leusin.Dasar kukumerupakan bagian kulit yang ditutupi kuku, yaitu dari batas lunula sampai ke hiponichium. Sebagian sel epidermis dasar kuku menyatu dengan lempeng kuku, yaitu bagian ventral lempeng kuku. Pada dasar kuku yang matur tidak terdapat granula keratohialin, tetapi pada beberapa keadaan patologis dasar kuku menunjukkan lapisan granular, dan terdapat produksi stratum korneum yang sama dengan epidermis normal. Produksi sel-sel tanduk dalam keadaan seperti ini dapat mendorong lempeng kuku ke atas.Lipat kukuproksimal dan lateral merupakan batas dan pelindung struktur dan menolong arah pertumbuhan kuku. Lipat kuku proksimal merupakan perluasan dari epidermis padadorsum kuku yang melindungi matriks dan kutikula adalah produk keratinnya. Struktur ini sangat panting, karena penyakit kuku yang terbanyak, paronikia kronik, terutama mengenai daerah ini. Lipat kuku terdiri dari dua lapis epidermis yaitu bagian dorsal, yang membentuk dorsal epidermis jari dan bagian ventral yang menutupi lempeng kuku yang baru dibentuk. Proses keratinisasi tidak berbeda dengan epidermis di tempat lain. Lapisan tanduk bagian ventral menjadi melekat dengan permukaan lempeng kuku yang baru dibentuk dan bergerak ke distal untuk jarak pendek. Lapisan tanduk ini disebut kutikula. Penyakit yang mengenai lipat kuku proksimal mempengaruhi lempeng kuku yang baru dibentuk.

Struktur subkutandermis pada apendiks kuku dibatasi oleh falang di bawahnya, dan tidak terdapat jaringan subkutis. Dermis dan epidermis dasar kuku bersatu dengan gambaran tongue in groove. Daerah dermis ini mengandung banyak kapiler yang memberi wama pink, serta badan glomus.Darah dialirkan dari arteri digitalis yang mempunyai banyak cabang dorsal, ventral dan cabang untuk lipat kuku proksimal. Bagian distal membentuk ranting-ranting proksimal dan distal yang memberi makan pulpa, dasar kuku dan hiponikium.

Gambar 1 : Anatomi kuku

DefinisiUnguis incarnatus, atau Onychocryptosis(dari bahasa Yunani onyx "kuku" + kryptos "tersembunyi"), juga dikenal sebagai "kuku tumbuh ke dalam", adalah bentuk umum dari penyakit kuku. Ini adalah kondisi yang seringkali sangat menyakitkan di mana kuku tumbuh memotong ke dalam satu atau kedua sisiparonychiumatau bantalan kuku. Penyakit ini hanya ditemukan sejak manusia mengenal budaya memakai sepatu dan belum terjadi ketika orang-orang masih bertelanjang kaki. Hal tersebut dikarenakan penyebab utama penyakit ini adalah tekanan ke bawah pada kuku oleh sepatu yang terlalu sempit. Biasanya yang terjadi adalah kuku tumbuh ke bagian dalam jempol kaki dan masuk ke dalamparonychium (bantalan kaki), tetapi terkadang hanya berupa kuku yang tumbuh menembus kulit jempol kaki. Kondisi ini dimulai apabila kuku menembus lapisan kulit di paronikium. Karena kondisi lingkungan yang sering lembap memudahkan invasi bakteri di area trauma tersebut. Hal ini menyebabkan reaksi peradangan dan terjadi secara berulang-ulang sehingga menyebabkan terbentuknya granuloma di daerah paronikia, yang juga diakibatkan reaksi jaringan terhadap matriks keratin kuku yang dianggap sebagai benda asing.Etiologi Sepatu terlalu sempit atau kecil Pemotongan kuku terlalu pendek, bentuk di hujung kuku bundar Trauma pada daerah kuku Faktor predisposisi : bentuk kuku abnormal, deformitas dari komplikasi penyakit di daerah kuku, hiperhidrosis.Gambaran Klinis Stadium 1 (inflamasi)Stadium ini ditandai dengan adanya eritem, edem dan nyeri bila mendapat penekanan terutama di daerah paronikium. Lipat kuku lateral masih belum melewati batas.

Gambar 2 : Stadium I Stadium IIStadium ini terbagi menjadi dua yaitu stadium Iia dan Iib. Pada stadium IIa, keluhan nyeri semakin dirasakan, edem, eritem dan hiperestesi. Bisa didapatkan infeksi di daerah paronikium. Lipat kuku lateral melebihi lempeng kuku, < 3mm. Satdium IIb mempunyai manifestasi yang hampir sama dengan stadium IIa namun dengan ukuran lipat kuku >3mm dari lempeng kuku

Gambar 3 : Stadium IIa Gambar 4 : Stadium IIb

Stadium IIIPada stadium ini gejala klinis memburuk, dengan didapatkan granulasi dan hipertrofi dari lipat kuku yang akhirnya membesar dan bisa meliputi lempeng kuku.

Gambar 5 : Stadium III Stadium IVStadium ini ditandai dengan deformitas dari lempeng kuku, lipat kuku lateral dan distal. Stadium IV dibedakan dengan stadium III dengan adanya hipertrofi lipat kuku distal.

Gambar 6 : Stadium IVPenatalaksanaan Stadium IMenghilangkan faktor pencetus seperti edukasi menggunakan ukuran sepatu yang bersesuaian atau menggunakan sendal, menginstruksikan agar tidak memotong kuku terlalu pendek, memotong dengan bentuk lipat lateral lurus. Stadium IIBisa diterapi dengan melepas sedikit bagian lateral kuku dan diletakkan kapas penyangga agar kuku bisa bertumbuh kembali dengan bentuk asal selain edukasi untuk menghindari faktor pencetus. Stadium III dan IVOperasi minor-Roser Plasty, ekstraksi Naegel

i. Roser Plasty Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada jari yang terkena Pasang doek berlubang Lakukan tindakan anestesi pada pangkal jari di sebelah dorsal kanan dan kiri untuk memblok saraf Masukkan sonde beralur pada 1/3 lateral kuku yang akan dibunag sehingga menembus matrix kuku Gunting kuku berkenaan Masukkan klem, jepit dan kuku diputarkan ke arah sisi jari hingga terlepas dari dasarnya Kerok dasar kuku dengan kuret Kerok juga jaringan granuloma pada paronikium Gunting matriks tempat kuku tertanam pada sisi jari Paronikium dijahit dengan lempeng kuku Luka dibersihkan, diberi betadine dan salep antibiotik Luka ditutupii. Ekstraksi Naegel Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada jari yang terkena Pasang doek berlubang Lakukan tindakan anestesi pada pangkal jari di sebelah dorsal kanan dan kiri untuk memblok saraf Masukkan sonde tepat di tengah kuku, gunting kuku di atas sonde dan klem kedua-dua kuku masing-masing diputar ke sisi hingga kuku terlepas. Bila terdapat jaringan nekrotik, kerok dengan wound currete. Atasi perdarahan dengan hecting bila perlu Luka dibersihkan, diberi betadine dan salep antibiotik Luka ditutup

Nevus pigmentosusNevus pigmentosus adalah tumor jinak yang berasal dari sel-sel melanosit. Kelainan ini biasanya dijumpai sejak lahir atau tidak lama sesudah lahir dan sering ditemukan di tungkai atau di lengan terutama di bagian fleksor, tetapi dapat juga di bagian lain tubuh dan lebih sering unilateral. Secara histologis nevus dapat dibagi berdasarkan lokasi:

1. Junctional nevus: Bila sel nevus berada di batas antara epitel dengan jaringan ikat; antara epidermis dan dermis. Secara umum tidak berambut, makulanya terang sampai coklat kehitaman, ukuran diameter bervariasi dari 1mm-1cm, permukaan halus dan rata. Lesi bisa berbentuk bulat, elips, kecil atau irregular. Lokasi tersering adalah telapak tangan, telapak kaki dan genitalia, biasanya berkembang setelah berumur 2 tahun. 2. Intradermal nevus: Bila sel nevus berada pada jaringan ikat dermis. Berbentuk papel (kubah), ukuran bervariasi dari beberapa mm- 1cm. lokasi dapat dimana-mana tapi paling banyak di kepala, leher da biasanya ditumbuhi rambut kasar, berwarna coklat kehitaman. 3. Compound nevus: Bila sel nevus berada pada dua daerah sekaligus, baik pada jaringan ikat maupun pada sel epitel, epidermis dan dermis. Hampir sama dengan juntional nevi tetapi sedikit menonjol dan ada yang berbentuk papillomatous. Warnanya seperti kulit sampai ke warna coklat. Permukaan halus, lokasi paling banyak di wajah dan biasanya ditumbuhi rambut. a) Junctional nevus b)Intradermal nevus c) Compound nevus

Gambaran klinisCommon moles: datar atau sedikit menebal degan warna coklat-hitam diselaputi dengan epidermis normal. Tumbuh aktif pada masa anak-anak, semakin berkurang menjelang pubertas dan akhirnya akan atrofi.

Gambar 1: Common moleHalo naevus: cincin putih yang tumbuh di sekitar lesi malenositik. Mungkin berubah warna menjadi merah dan menghilang karena respon imun terhadap ancaman yang tidak signifikan dan oleh sebab yang tidak diketahui.

Gambar 2 : Halo naevusBlue naevus : bila sel nevus terletak amat dalam pada jaringan ikat dan berbentuk seperti gerombol. Warna biru khas karena adanya melanosit pada dermis bagian dalam. Paling serig pada ekstremitas, kepala dan bokong. Terdiri dari 2 tipe yaitu common blue nevus dan celluler blue nevus. a. Common blue nevus: kecil, bulat, berwarna biru atau biru kehitaman. Permukaan licin, berbentuk flat atau nodul. Secara umum berukuran antara 2-10mm, dapat tunggal atau multiple, bisa tibul setelah lahir dan biasanya menetap.

Gambar 3 : Common blue nevusb. Celluler blue nevus: bentuk yang jarang ditemui, cenderung lebih besar dan berukuran lebih dari 1cm. Biasanya di daerah sacrococcigeal, dorsal tangan dan kaki.

Gambar 4 : Cellular blue nevusNaevus Spitz : kadang-kadang disebut juga melanoma juvenili dengan awalan jinak yang terjadi pada anak-anak dengan warna merah bata yang khas. Secara histopatologis dapat dikelirukan dengan melanoma maligna.

Gambar 5 : Spitz nevusGiant hairy nevus: muncul setelah lahir. Boleh muncul dengan area yang besar. Biasanya pada area badan dan muka. Risiko menjadi ganas kecil tapi perlu sering diobservasi.Penyebab dan patogenesis Terdapat 2 mekanisme terjadinya nevus pigmentosus. Yang pertama adalah, nevus pigmentosus terjadi karena sel precursor nevus melanositik yang merupakan derivative dari jaringan neural crest bermigrasi ke epidermis. Yang kedua adalah terjadinya mutasi pada protein BRAF (protein yang berasal dari gen RAS pada reseptor kinase) atau gen RAS sendiri. BRAF adalah komponen dari jalur sinyal mitogen-activated protein (MAP) kinase; yaitu kaskade kompleks protein kinase yang menghantar sinyal mitogenik dari permukaan sel ke sel nucleus. Aktivasi berterusan kinase pada mutasi BRAF menunjukkan kemungkinan besar perannya dalam penghantaran sinyal kinase intraseluler dalam nevogenesis. Hal ini dibuktikan dalam penelitian model hewan.

Gejala penyakit Nevi melanositik yang didapat biasanya kurang dari 1cm dengan batas yang jelas dan regular dan boleh muncul sebagai macula, papula atau nodul. Pada pemeriksaan kulit, distribusi pigmentasi pada tahi lalat sekata. Secara tipikal, junctional nevi pigmentosus berbentuk macula berwarna dari coklat ke coklat-hitam manakala compound nevi pigmentosus menebal dan muncul sebagai papula atau nodula dan berwarna lebih terang; antara tan (gelap) hingga coklat terang. Nevi melanositik intradermal biasanya tiada pigmentasi yang jelas; warna seperti daging berbentuk papula atau nodul.Pemeriksaan kulit Pemeriksaan kulit pada pasien dengan nevus pigmentosus penting utuk mengenal pasti adanya tanda-tanda lesi jinak menjadi ganas. Biasanya pasien meminta untuk membuang lesi kulit jinak sebagai alasan dari segi kosmetik atau meminta untuk diperiksa karena lesi itu gatal, tidak nyaman karena bergeser sama pakaian. Berikut merupakan langkah-langkah pemeriksaan kulit:1. Periksa lesi kulit yang di tunjuk oleh pasien 2. Mengenal pasti faktor risiko lesi menjadi ganas seperti terdedah cahaya matahari.3. Inspeksi dan palpasi semua lesi kelihatan. Sebaiknya pasien hanya memakai pakaian dalam.4. Menerangkan dan menunjuk lesi yang perlu diberi perhatian kepada pasien 5. Memberi informasi dan edukasi tentang jenis-jenis lesi, indikasi dan faktor risiko mendapat lesi kulit ganas serta membedakan lesi jinak dan ganas. 6. Memberitahu pasien supaya segera ke dokter jika syak lesi yang dikhuatiri ganas yaitu dengan metode ABCD. A : asimetris - bentuk tidak beraturan B : border pinggiran bergerigi, timbul benjolan C : colour warna tidak homogen D : diameter membesar cepat, > 6mmPenatalaksanaanPenatalaksanaan nevus pigmentosus biasanya berhubungan dengan kosmetik ataupun adanya kemungkinan nevus berubah menjadi ganas. Pengangkatan nevus dengan eksisi total dan bedah listrik dengan elektrokauterisasi atau elektrokoagulasi dengan prognosis baik. Indikasi untuk eksisi lesi kulit adalah apabila lesi itu diduga ganas, untuk diagnostik dan untuk tujuan kosmetik. Lakukan tindakan asepsis antisepsis pada daerah eksisi Suntikkan anestesi lokal Letakkan doek bolong sesuai daerah operasi. Dengan berhati-hati lakukan insisi di sekeliling lesi dan selanjutnya di bawah lesi untuk mengangkatnya. Penting untuk melakukan insisi mengikut garis Langer khususnya di daerah kepala sehinggan baik efeknya terhadap kosmetik. Atasi perdarahan Lakukan hecting secukupnya Bersihkan luka, oleskan betadin dan luka ditutup.