kuisioner skrining hipertensi pada lansia

2
KUISIONER SKRINING HIPERTENSI PADA LANSIA DI WILAYAH DINAS KESEHATAN KOTA BANJARBARU/MARTAPURA* TAHUN 2015 A. Identitas Responden Kode Wilayah dan Kode Responden 1. Kecamatan : 2. Kelurahan : 3. No. Kode Responden : 4. Tanggal Wawancara : 5. Pewawancara : 6. Status Perkawinan : a. Belum Menikah b. Menikah c. Janda/Duda 7. Pendidikan : a. Tidak sekolah b. Tidak tamat SD c. Tamat SD d. Tamat SMP e. Tamat SMA f. Tamat Perguruan Tinggi 8. Berat Badan :....................kg 9. Usia :....................cm 10.Tekanan Darah :.....................mmHg B. Gejala Hipertensi

Upload: muhammadjamil

Post on 11-Sep-2015

125 views

Category:

Documents


20 download

TRANSCRIPT

KUISIONER SKRINING HIPERTENSI PADA LANSIADI WILAYAH DINAS KESEHATANKOTA BANJARBARU/MARTAPURA*TAHUN 2015

A. Identitas RespondenKode Wilayah dan Kode Responden1. Kecamatan:2. Kelurahan:3. No. Kode Responden:4. Tanggal Wawancara:5. Pewawancara:6. Status Perkawinan: a. Belum Menikah b. Menikah c. Janda/Duda7. Pendidikan: a. Tidak sekolahb. Tidak tamat SDc. Tamat SDd. Tamat SMP e. Tamat SMA f. Tamat Perguruan Tinggi8. Berat Badan:....................kg9. Usia:....................cm10. Tekanan Darah:.....................mmHg

B. Gejala Hipertensi1. Sakit kepala (terutama di bagian belakang kepala dan pada pagi hari?a. Ya b. Tidak

2. Jantung berdebar-debar?a. Ya b. Tidak

3. Penglihatan kabur?a. Ya b. Tidak

4. Mudah lelah?a. Ya b. Tidak

5. Sulit bernafas setelah melakukan aktivitas berat?a. Ya b. Tidak

6. Telinga berdenging?a. Ya b. Tidak