KUISIONER SKRINING HIPERTENSI PADA LANSIADI WILAYAH DINAS KESEHATANKOTA BANJARBARU/MARTAPURA*TAHUN 2015

A. Identitas RespondenKode Wilayah dan Kode Responden1. Kecamatan:2. Kelurahan:3. No. Kode Responden:4. Tanggal Wawancara:5. Pewawancara:6. Status Perkawinan: a. Belum Menikah b. Menikah c. Janda/Duda7. Pendidikan: a. Tidak sekolahb. Tidak tamat SDc. Tamat SDd. Tamat SMP e. Tamat SMA f. Tamat Perguruan Tinggi8. Berat Badan:....................kg9. Usia:....................cm10. Tekanan Darah:.....................mmHg

B. Gejala Hipertensi1. Sakit kepala (terutama di bagian belakang kepala dan pada pagi hari?a. Ya b. Tidak

2. Jantung berdebar-debar?a. Ya b. Tidak

3. Penglihatan kabur?a. Ya b. Tidak

4. Mudah lelah?a. Ya b. Tidak

5. Sulit bernafas setelah melakukan aktivitas berat?a. Ya b. Tidak

6. Telinga berdenging?a. Ya b. Tidak