kuisioner kurang gizi anak

7/30/2019 Kuisioner Kurang Gizi Anak

1/5

QUISIONER

UPAYA PENINGKATAN STATUS GIZI PADA BALITA RW 10 WILAYAH KERJA

PUSKESMAS CIPEDES KOTA TASIKMALAYA TAHUN 2012

Petunjuk pengisian kuisioner :Mohon bantuan dan kesedian ibu untuk menjawab seluruh pertanyaan yang ada.

I. DATA UMUM:1. Identitas Responden :2. No. Responden :3. Pendidikan terakhir :4. Pekerjaan :5. Penghasilan : a. 100.000500.000

b. 500.000-600.000

c. 1000.000

6. Jumlah keluarga :

II. IDENTITAS BALITA:

1. Nama :2. Umur :3. Berat Badan :4. Tinggi Badan :5. Jenis kelamin : Lakilaki / perempuan

DATA KHUSUS

1. Siapakah yang memberikan perhatian dan menjaga anak ibu:a. Bapak dan ibu

b. Ibu sajac. Bapak sajad. Orang lain selain bapak dan ibu (..)

2. Siapakah yang menyediakan kebutuhan makanan dan minuman anak ibu:a. Bapak dan ibu

b. Ibu sajac. Bapak sajad. Orang lain selain bapak dan ibu (..)

3. Siapa yang memberikan anak makan ;a. Ibu bergantian dengan bapak

b. Kadang - kadang ibu, kadangkadang bapak, kadangkadang tetangga.c. Selalu ibud. Orang lain (..)

4. Apabila anak menolak makan / tidak mau makan, apa yang ibu lakukan :a. Membujuk anak ibu dengan sabar

b. Memaksa dan memukul anakc. Memarahi anakd. Membiarkan saja


2/5

5. Apabila anak mau makan tapi sangat sulit dan lambat sekali, apa yang dilakukan:a. Membujuk anak ibu dengan sabar

b. Memaksa anakc. Memarahi anakd. memukul anak

6. Situasi pada saat ibu memberikan anak makan :a. Menyenangkan, nyaman , tenang

b. Sambil bertengkar dengan anakc. Sambil memarahi anakd. Suasana tidak tenang, karena memberikan makan anak dianggap beban oleh orang

tua.

7. Seberapa sering sebaiknya menimbang berat badan anak ibu :a. 1 bulan sekali

b. 2 bulan sekalic. 3-6 bulan sekalid. 1 tahun sekali

8. Apa tujuan penimbangan berat badan secara teratur:a. Mengetahui status gizi

b. Sekedar mengetahui berat badanc. Untuk keperluan data dipuskesmas

9. Bagaimana menilai anak anda cukup gizi:a. Berat badan bayi/balita berada dalam garis hijau pada kartu KMS

b. Bayi/balita yang gemuk dan montokc. Tidak tahu

10.Tanda tanda anak kurang gizi:a. Rambut kusam, berat badan kurang

b. Berat badan kurang, selalu menangisc. Selalu mengantuk, berat badan tetap

11.Jika anak ibu terlihat seperti kurang gizi apa yang ibu lakukan:a. Melaporkan ke petugas posyandu/ puskesmas

b. Mendiamkan saja12.Apa itu ASI Ekslusif :

a. Memberikan ASI dan makanan pendamping lainnya (susu, bubur, nasi tim, danlain lain)

b. ASI yang diberikan tanpa batas waktuc. Memberiakn ASI saja untuk bayi umur 0-6 bulan tanpa makanan pendamping

lainnya

13.Tahukan ibu keunggulan ASIa. Membangun kekebalan tubuh bayi, murah, mendekatkan hubungan ibu dan anak.

b. Mengenyangkan bayic. Sama saja seperti susu formula


3/5

14.Vitamin yang diberikan 2 kali dalam 1 tahun yang berbentuk kapsul berwarna merahdan biru :

a. Vitamin Ab. Vitamin Bc. Vitamin C

15.Garam yang baik untuk dikonsumsi:a. Yang beryodium

b. Yang mahalc. Semua garam baik

16.Apakah ibu mempunyai dana setiap harinya untuk membeli makanan :a. Ya

b. TidakJika tidak, kenapa ()

17.Kapan ibu memberikan makan pada anak:a. Saat jam makan yang sudah ditentukan

b. Pada saat anak merasa laparc. Waktu anak sedang bermaind. Saat anak lelah setelah bermain

18.Berapa kali ibu memberi nasi dengan lauk pauk dalam sehari:a. 3 kali sehari

b. 2 kali seharic. 1 kali seharid. Tidak menentu, kadangkadang hanya member nasi saja tanpa lauk pauk( PERTANYAAN DISESUAIKAN DENGAN UMUR ANAK )

19.Untuk anak umur 1-2 tahunMakanan apa saja yang ibu berikan kepada anak sebulan terakhir ini :

(Sebutkan bila ada pantangan terhadap jenis makanan tertentu )

ASI Nasi lembek dengan ditambahkan (..) Makanan selingan Sari buah / Jus Lainlain (Jajanan: ..)

20.Untuk anak umur 2-3 tahunMakanan apa saja yang ibu berikan kepada anak sebulan terakhir ini :

(Sebutkan bila ada pantangan terhadap jenis makanan tertentu )

ASI Nasi lembek dengan ditambahkan (..) Makanan selingan Sari buah / Jus Lainlain (Jajanan: ..)

21.Untuk anak umur 3-5 tahunMakanan apa saja yang ibu berikan kepada anak sebulan terakhir ini :(Sebutkan bila ada pantangan terhadap jenis makanan tertentu )


4/5

ASINasi lembek dengan ditambahkan (..) Makanan selingan Sari buah / Jus Lainlain (Jajanan: ..)

22.Apa anak ibu sering diberikan susu:a. Ya

b.TidakJika ya, berapa kali dalam sebulan diberikan (..)

23.Apakah anak sering sakitsakitan :a. Ya

b.Tidak24.

Dalam 1 tahun terakhir apakah anak pernah menderita sakit:a. Ya

b.TidakJika ya, sebutkan jenis penyakit (..)

25.Berapa sering anak sakit dalam 1 tahun :a. 1 kali

b.2 kalic. 3 kalid.4 kali

26.Jika anak sakit, apa yang ibu lakukan :a. Dibawa ke puskesmas

b. Beli obat warungc. Diamkan beberapa hari sampai sembuh sendiri

27.Jika anak sakit, kira- kira berapa lama anak menderita sakit:a. 3 hari

b. 4 haric. 5 harid. 7 harie. Lebih dari 7 hari

28.Ketika anak sakit,apakah anak terlihat rewel dan tidak mau makan:a. Ya

b. TidakJika ya, apa yang ibu lakukan:

29.Jika anak sesudah sakit, apakah anak terlihat kurus :a. Ya

b. Tidak30.Jika anak terlihat kurus setelah sakit apa yang dilakukan:

a. Melaporkan pada petugas posyandu/puskesmas


5/5

b. Membiarkan saja

kuisioner kurang gizi anak

Documents