Dokter Muda Bagian IKMFakultas Kedokteran Unoversitas Andalas

KUESIONER GIZI LEBIH

DOKTER MUDA PUSKESMAS AMBACANG KURANJI

Responden : Jenis Kelamin :

Alamat : Umur :

Pekerjaan :

1. Apakah Bapak/Ibu tahu apa itu Gizi seimbang?

Tidak tahu

4 sehat 5 sempurna

Gizi sesuai kebutuhan

Lainnya(tulis).....................................................

2. Apakah Bapak/Ibu tahu apa itu Gizi Lebih?

Tidak tahu

Tinggi badan lebih dari normal

Berat badan lebih dari normal/gemuk

Lainnya (Tulis)..................................................

3. Menurut Bapak/Ibu, apakah yang menyebabkan orang menjadi gemuk?

Tidak tahu

Banyak tidur

Banyak makan

Malas berolahraga

Banyak makan, banyak tidur dan malas berolahraga

Lainnya (Tulis).......................

4. Apakah menurut Bapak/Ibu bahaya dari berat badan berlebih itu?

Tidak berbahaya

Bisa menyebabkan banyak penyakit, sebutkan:......................

Tidak tahu

Lainnya....

1

Dokter Muda Bagian IKMFakultas Kedokteran Unoversitas Andalas

5. Apakah ada anggota keluarga Bapak/Ibu ada yang sangat gemuk?

Tidak ada

Ada, (Tulis).............................

6. Jika ada anggota keluarga Bapak/Ibu yang mempunyai berat badan berlebih, apa

tindakan yang Bapak/Ibu lakukan?

Dibiarkan saja

Disuruh mengurangi makan dan banyak berolahraga

Dibawa ke Bidan/Dokter/Puskesmas/Rumah Sakit

Lainnya:.................................................................

7. Apakah Bapak/Ibu pernah mendapat penyuluhan tentang Gizi lebih?

Pernah, di:..............................

Tidak pernah

8. Berapa kali Bapak/Ibu makan dalam 1 hari?

< 3 kali sehari, ..............Piring

3 kali sehari, ..............Piring

> 3 kali sehari, ..............Piring

9. Berapa kali Bapak/Ibu mengkonsumsi sayur dan buah dalam 1 minggu?

......... kali seminggu

10. Berapa kali Bapak/Ibu mengkonsumsi gulai dalam 1 minggu?

......... kali seminggu

11. Berapa kali Bapak/Ibu Berolahraga dalam 1 minggu?

......... kali seminggu

2