KUISIONER

Nama :Tanggal lahir (umur) :Dusun :

1. Ibu menikah saat umur berapa?

2. Sudah punya berapa anak?

a. 1

b. 2

c. 3

d. 4

e. Lebih dari 4

KEHAMILAN.

3. Bagaimana ibu tahu kalau sedang hamil?

a. Tahu begitu saja

b. Tes kehamilan.

c. Tidak sengaja

d. Diperiksakan ke puskesmas setempat.

e. Dikasih tahu orang lain

4. Bagaimana reaksi suami setelah tahu ibu hamil?

5. Bagaimana reaksi keluarga setelah tahu ibu hamil?

6. Apakah ada tradisi atau perayaan jika ada warga sedang hamil?

7. Apa yang ibu lakukan bila sedang hamil? (perilaku yang boleh dilakukan dan tidak boleh?

8. Apa yang ibu makan sehari hari bila sedang hamil? Adakah yang di hindari?

9. Berapa kali ibu kontrol selama kehamilan nya?

10.Kemana ibu mengontrol kehamilannya?

a. Bidan

b. Dokter

c. Puskesmas

d. Dukun pariaji

e. ………………………..

11.Apakah ibu mengetahui suntikan tetanus untuk ibu hamil? Bila Ya dengan siapa ibu melakukannya?

a. Bidan

b. Dokter

c. Puskesmas

d. ……………………

PROSES PERSALINAN

1. Bagaimana ibu mempersiapkan diri menyambut kelahiran anak ibu?

2. Dimana proses persalinan berlangsung?

3. Siapa yang membantu proses persalinan?

4. Apakah ada tradisi atau perayaan setelah anak baru lahir?

BAYI DAN ANAK

1. Diberi makanan atau minuman apa ke bayi ibu?

2. Apakah ibu mengetahui ASI Eksklusif?

a. Ya b. Tidak

3. Apa yang ibu lakukan pada bayi berusia 1 bulan pertama?

4. Bagaimana cara ibu menggendong bayi nya?

5. Apakah ibu mengetahui imunisasi untuk bayi?

a. Ya b. Tidak

6. Jenis imunisasi apa saja yang sudah dilakukan?

a. Polio

b. BCG

c. Hepatitis B

d. DPT

e. Campak

f. …………………………..

7. Dilakukan dimana imunisasi tersebut?

a. Puskesmas

b. Balai Pengobatan/Klinik

c. Bidan

d. …………….………

8. Bila bayi ibu sedang sakit, dibawa kemana untuk berobat?

a. Puskesmas

b. Balai Pengobatan/Klinik

c. Bidan

d. …………….………

9. Sakit apa bayi ibu ketika berusia 0 sampai 6 bulan?

10.Sakit apa bayi ibu ketika berusia 6 sampai 12 bulan?

11.Sakit apa bayi ibu ketika berusia1 sampai 5 tahun?

12.Biasanya bayi ibu tidur dengan siapa?

13.Usia berapa anak ibu dapat merangkak, berdiri, berjalan dan berlari?

14.Usia berapa anak ibu dapat berbicara? ………………… bulan / tahun

15.Dengan siapa anak ibu bermain? Jenis permainan?

16.Apakah diajarkan mengenai cara bertahan di hutan?

17.Adakah yang ibu harapkan dari pemerintah setempat untuk desa ibu?