KUESIONER UNTUK IBU DENGAN BALITA BGM

IDENTITAS :NAMA ORANG TUA :a. Ayahb. Ibu USIA ORANG TUA :A. AyahB. IbuPENDIDIKAN TERAKHIR :a. Ayahb. IbuPEKERJAAN ORANG TUAa. Ayah b. IbuPENGHASILAN KELUAGA dalam sebulan :

1. Apakah ibu selalu menyiapkan sarapan pagi untuk anak sebelum aktifitasa. Ya b. Tidak

2. Berapa kali biasanya biasanya balita anda makan dalam seharia. > 3 kalib. < 3 kali

3. Apakah bayi Anda diberikan ASI saja ? a. Yab. Tidak, alasan : .........................................

4. Apakah bayi anda diberikan ASI eksklusif ?a. Yab. Tidak, alasan : .........................................

5. Apakah anda selalu membawa bayi anda ke Posyandu ? a. Ya, setiap bulan b. Ya, kadang-kadang, alasannya : ...................................

c. Tidak, alasan ........................................6. Apakah bayi anda memiliki buku KIA?

a. Ya b. Tidak, alasan : ...........................................

7. Apakah anda selalu membawa buku KIA setiap ke Posyandu? a. Yab. . Tidak, alasan : …………………………….

8. Apakah anda mengerti isi buku KIA? (Jawaban boleh >1)

a. Cara menyusui bayib. Imunisasic. Pemberian kapsul vitamin Ad. Pemberian makanan pendamping ASIe. Tidak mengerti

9. Anak balita ibu pernah menderita penyakit infeksi ( misal : demam, batuk, pilek, muntah, diare dan lainnya ) pada beberapa waktu terakhir ini

a. Ya

b. Tidak

10. Anak balita ibu mengkonsumsi lauk hewani (misal : daging, ikan, ayam, hati, telur atau hasil olahnnya) setiap kali makan

a. Ya

b. Tidak

11. Anak balita ibu mengkonsumsi lauk nabati (misal : tahu, tempe, dll) setiap kali makan

a. Ya

b. Tidak

12. Anak balita ibu mengkonsumsi buah 1 – 2 kali setiap hari

a. Ya

b. Tidak

13. Ibu pernah mendapatkan atau mengikuti penyuluhan / seminar, tentang kesehatan anak balita atau gizi anak balita

a. Ya

b. Tidak

14. apakah Anda mengerti penyuluhan yang diberikan oleh petugas kesehatan ?

A. ya

B tidak