7/26/2019 Kuesioner Penelitian Kesehatan Masyarakat

1/2

Kuesioner Penelitian Kesehatan Masyarakat

RW 03/04 Kelurahan KUDUGenuk Semarang

Identitas Resonden !

"ama Keala keluarga !

R# ! "o rumah !

$ama tinggal/tahun ! %minimal & 'ulan(

#anggal Sur)ey !

"ama elaksana sur)ey!

KK

"o "ama KK dan

anggota

$/P Umu

r

*u'unga

n

terhada

KK

Pendidika

n

Peker+aan

,-

.-

3-

4-

-

&-

Dalam 3 'ulan terakhir yang mengalami sakit

"

o

"ama Keluha

n/eny

akit

Penyakit

menular

dan tidak

menular

Pengo'atan#idak

'ero'a

t

ero'a

t

alterna

ti1

Prakte

k

medis

s2ast

a

Puskesm

as/Rs

,-.-

3-4-

KI

"

o

"ama *MI$/

M$*

IRK"

R#

D"

$*IR

RIW5#"6/ IMU"IS

SI

#MP

#

PRIKS

P"5U$I

#

,-.-

3-

7/26/2019 Kuesioner Penelitian Kesehatan Masyarakat

2/2

4-akah anggota keluarga mengikuti 7aminan emeliharaan kesehatan8

a- P7S kesehatan'- 7aminan kesehatan yang lain

9- #idak memiliki