8/9/2019 Kuesioner Penelitian Diare Dan Sanitasi Lingkungan

1/3

KUESIONER PENELITIAN

DIARE DAN SANITASI LINGKUNGAN

A. Identitas Responden

a) Nama :

b) Umur :

c) Pendidikan : a. Tidak Lulus Sekolah

b. SD

c. SMP

d. SMA

e. Perguruan Tinggi

d) Pekerjaan : a. Ibu umah Tangga

b. Pe!ani

c. "uruh Tani

d. S#as!a

e. PNS

e) $umlah anggo!a %eluarga : orang

B. Identitas Anak

a) Nama :

b) Tanggal Lahir:

c) $enis %elamin :

d) "era! "adan : kg

e) Tinggi "adan : cm

C. Data Klinis

8/9/2019 Kuesioner Penelitian Diare Dan Sanitasi Lingkungan

2/3

Pilihlah ja#aban &ang sesuai menuru! res'onden dengan cara men&ilang () 'ada se!ia'

'ilihan ja#aban. Tulis ja#aban res'onden bila res'onden memilih un!uk memilih ja#aban

lain*lain

+. A'akah anak ibu + bulan &ang lalu sam'ai sekarang 'ernah mengalami bab cair !iga

kali dengan,!an'a darah dan lendir 'ada !inja dalam sa!u hari -

a. a

b. Tidak

/. "ila ja#aban no + &a0 bera'a kali anak ibu mengalami saki! !ersebu! (dalam + bulan)-

a. + %ali

b. / %ali

c. 1 %ali

d. 2 %ali

e. 3 %alie. 4 3 kali

1. A'a &ang ibu lakukan !erhada' anak !ersebu! -

a. Di ba#a ke umah Saki!

b. Di ba#a ke Dok!er,Pera#a!,"idan

c. Lain*lain0 55.

D. Sanitasi Lingkngan Kela!ga

". "angunan rumah beru'a :a. "angunan 'ermanen

b. "angunan se!engah 'ermanen

c. "angunan !idak 'ermanen

/. 6en!ilasi dalam rumah :

a. Ada !ia' ruangan

b. Ada0 !idak !ia' ruangan

c. Tidak ada 7en!ilasi

1. Pencaha&aan di dalam rumah :

a. Siang hari !idak 'erlu men&alakan lam'u

b. Siang hari 'erlu men&alakan bebera'a lam'u

c. Siang hari 'erlu men&alakan semua lam'u

8/9/2019 Kuesioner Penelitian Diare Dan Sanitasi Lingkungan

3/3

2. Lan!ai dalam rumah !erbua! dari : (boleh disilang lebih dari sa!u)

a. Tanah

b. Ples!er

c. Ubin,keramik

3. Toile!,jamban &ang digunakan beru'a : (boleh disilang lebih dari sa!u)

a. Duduk

b. $ongkok

c. Lain*lain0 5..

8. $arak an!ara sumur dengan jamban : m

9. Sumber air bersih &ang digunakan dari : (boleh disilang lebih dari sa!u)

a. Sumur

b. PAMc. Lain*lain0 5..

. Tem'a! buang sam'ah :

a. "ak sam'ah !er!u!u'

b. "ak sam'ah !erbuka

c. Di!anam

d. Dibakar

e. Dibuang ke kali,kebun

;. Lain*lain0 55

. "agaimana keadaan saluran air :

a. Mengalir

b. Tidak Mengalirc. Lain*lain0 5..

++. Dimana le!ak kandang !ernak :

a. Di dalam rumah

b. Menem'el di luar rumah

c. $auh dari rumah

d. Tidak ada

? T@IMA %ASI ?