kuesioner kesehatan masyarakat
DESCRIPTION
ikmasTRANSCRIPT
A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
B.ASPEK KESEHATAN LINGKUNGAN
1.Apakahtersedia tempat pembuangan sampah dirumah anda?
a.Ya
b.Tidak
2.Jika ya, apa jenis tempat pembuangan sampah yang anda miliki?
a.Tempat sampah tertutup
b.Tempat sampah terbuka
3.Bagaimana pengolahan sampahyang dihasilkan?
a.Dibakar
b.Dikubur
c.Dibuang di kali
8.Apakah anda memiliki jamban?
a.Ya
b.Tidak, alasannya.........
9.Jika ya, apa tipe jamban yang anda gunakan?
a.Leher Angsa
b.Jamban cemplung
C. Lainya......
10.Apakah Anda memiliki bak mandi?
a.Ya
b.Tidak
11. Kalau ya berapa kali andah mengurasnya dalam 1 bulan??
a. 1 minggu 1 kali atau lebih
b. tidak sama sekali
12.Apakah anda memiliki memelihara hewan ternak?
a.Ya
b.Tidak
13.Apa jenis ternak yang dipelihara?
a.unggas (ayam, bebek, burung)
b.ternak sedang (kambing, domba, babi)
c.ternak besar (sapi, kerbau, kuda)
d.anjing, kucing, kelinci
14.Jika ya, dimana letak kandang hewan peliharaan Anda?
a.Kandang dalam rumah
b.Kandang diluar rumah
c.Luar rumah tanpa kandang
15.Berapa jarak kandang dengan rumah?
a.< 5 meter
b.5-10 meter
c.10 meter
16. Apakah anda mempunyai kolam?
a. ya
b. tidak
Ketersediaan Air Bersih
1. Dari manakah ibu memperoleh air bersih untuk keperluan sehari-hari?
1. PAM1. Ya2. Tidak
2. Sumur Gali1. Ya2. Tidak
3. Sumur Pompa1. Ya2. Tidak
4. Sungai1. Ya2. Tidak
5. Air Hujan1. Ya2. Tidak
6. Mata Air1. Ya2. Tidak
7. Ledeng1. Ya2. Tidak
8. Lainnya, sebutkan:..
2.Apakah air bersih tersebut dipakai bersama-sama dengan orang lain?
1. Tidak
2. Kadang-kadang
3. Ya
3. Sebelum digunakan dimanakah biasanya ibu menyimpan air bersih tersebut:
1. Selalu dalam wadah tertutup
2. Kadang-kadang dalam wadah tertutup
3. Selalu dalam wadah terbuka
4. Apakah air bersih yang digunakan untuk keperluan balita dimasak hingga mendidih?
1. Ya, selalu
2. Kadang-kadang
3. Tidak
PERILAKU
1.Apakah ibu mencuci tangan sebelum memberi makan kepada balita?
1.Ya2. Tidak
2.Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan sebelum memberi makan pada balita?
1.Ya2. Tidak
3.Apakah ibu mencuci tangan setelah buang air besar ?
1.Ya2. Tidak
4.Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan setelah buang air besar ?
2.Ya2. Tidak
5.Apakah ibu memberikan susu formula kepada balita ?
1. Ya2. Tidak
6. Menggunakan apa ibu memberikan susu formula kepada balita?
1. Botol
2. Gelas(lanjut ke no. 9)
3. Lainnya, sebutkan : .(lanjut ke no. 9)
7.Apa saja yang ibu gunakan untuk mencuci botol ?
1. Air Mengalir1. Ya2. Tidak
2. Sabun1. Ya2. Tidak
3. Lainnya, sebutkan:
8. Setelah dicuci, sebelum diisi dengan susu terlebih dahulu dilakukan apa terhadap botol?
1. Dibilas dengan air panas1. Ya2. Tidak
2. Direbus sampai mendidih1. Ya2. Tidak
3. Lainnya, sebutkan:
9. Apa saja yang ibu gunakan untuk mencuci peralatan makan ?
1. Air mengalir1. Ya2. Tidak
2. Sabun cuci piring1. Ya2. Tidak
3. Lainnya, sebutkan: