kuesioner fome

KUESIONERStudi Indeks Potensi Keluarga Sehatdi Kabupaten SukoharjoTanggal Pengambilan Data: 10 Oktober 2012

Nama Pewawancara: Eva, Made, Ahmad, Reschita, Sofi

Bulan & Tahun: Oktober 2012

Survei Kesehatan KeluargaRT: 001 RW: 007NomorRumahTangga

Desa: Macanan

Kecamatan: Kebakkramat

Kab: Karanganyar

Propinsi: Jawa Tengah

A. KARAKTERISKTIK DEMOGRAFI RESPONDEN DAN KELUARGANoA1NamaA2UmurTgl LhrA3JK1.L2.PA4Hubungan Kekeluargaan1.Suami2.Istri3.Anak4.Saudara5.Lainnya, sebutkanA5Pendidikan1.Buta huruf2.SD3.SMP4.SMA4.D1-D45.S16.Lainnya, sebutkanA6Pekerjaan1.Tidak bekerja2.Rumah tangga3.Buruh4.Tani5.Wiraswasta6.Pegawai swasta7.PNS/TNI/Polri8.Lainnya, sebutkanA7Penyakit1.ISPA2.Diare3.Panas4.Telinga berair5.Sakit kulit6.sakit kuning7.Sakit gigi8.TB9.Darah tinggi10.Lainnya, sebutkan

1.Tn Surono34 tahunLAyahSMAsatpamTB

2.Ny Sarti31 tahunPIbuSMP3-

3.An. Elsa9 tahunPAnakSD-TB

4.An. Rafa2 tahunLAnak-3TB

5.Ny Samiyem50 tahunPIbu MertuaSD3-

A7. Apakah status perkawinan bapak/ibu? 1. Kawin 2. Cerai 3. Duda 4. Janda

A8. Pendapatan suami per bulan Rp 1.150.000,00

A9. Pendapatan istri per bulan Rp 1.000.000,00

A10. Pendapatan lain Rp 1.000.000,00

B. LINGKUNGANB1. Keadaan Rumah1. Jenis rumah 1. Darurat 2. Semi permanen 3. Permanen

2. Lantai rumah 1. Tanah 2. Kayu 3. Semen 4. Ubin

3. Sumber air bersih 1. Ledeng 2. Sumur 3. Mata air 4. Sungai 5. Danau 6. Air hujan 7. Lainnya, sebutkan

4. Jamban 1. Sendiri dg septic 2. Sendiri tanpa septic 3. Jamban umum 4. Sungai 5. Halaman/semak 6. Lainnya, sebutkan

5. Berapa jarak antara sumber air bersih dengan jamban? 1. < 10 m 2. > 10 m

6. Ventilasi rumah 1. Kurang 2. Cukup 3. Baik

7. Daya listrik: 450 watt

8. Luas rumah: 150 m2

B2. Sampah1. Tempat pembuangan sampah: 1. Tempat sampah 2. Sembarang tempat 3. Lainnya, sebutkan

2. Apakah sampah kering dipisahkan dr basah: 1. Ya 2. Tidak

3.Cara pembuangan sampah: 1. Diangkut petugas 2. Ditimbun 3. Dibuat kompos 4. Dibakar 5. Ke selokan 6. Sembarangan 7. Lainnya, sebutkan

B3. Limbah1. Tempat pembuangan limbah rumah tangga: 1. Disembarang tempat 2. Dibuang di selokan 3. Lainnya, sebutkan: sungai

2. Adakah limbah lain,selain limbah RT: 1. Ya 2. Tidak

3. Jika ya, berupa apa? 1. Limbah industry 2. Limbah ternak 3. Limbah lainnya, sebutkan

4. Keadaan air got(selokan) di sekitar rumah: 1. Lancar 2. Tak lancar 3. Tergenang 4. Tidak ada got

C. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DI DALAM KELUARGAC1. Kepesertaan Keluarga Berencana1. Apakah keluarga mengikuti program KB: 1. Tidak pernah 2. Pernah 3. Masih, sejak kapan 2 tahun lalu Pernah, sejak kapan bln, berhenti sejak kapan bln, mengapa berhenti bln

2. Bagi yg pernah dan masih, cara KB yang digunakan: 1. Kalender 2. Kondom 3. Pil 4. Suntik 5. Susuk/implant 6. IUD 7. MOP 8. MOW 9. Lainnya, sebutkan

3. Tempat memperoleh pelayanan KB yg sekarang digunakan: 1. RS pemerintah 2. RS swasta 3. Praktek dokter 4. Puskesmas/pustu 5. Klinik 6. Praktek bidan 7. Posyandu 8. Pos KB/PPKBD 9. Apotik/toko obat 10. Lainnya, sebutkan

C2. Monitoring tumbuh anak (khusus bagi responden yang mempunyai anak balita)1. Apakah setiap bulan balita anda ditimbang di posyandu: 1. Ya 2. Tidak Tinggi badan: 90 cm

2. Sampai umur berapa balita anda ditimbang di posyandu? Berat badan: 17 kg

3. Apakah bayi diberi ASI saja sejak umur 0 - 4 bulan: 1. Ya 2. TidakLingkar lengan: 15 cm

4.Apakah bayi masih diberi ASI sampai 2 tahun: 1. Ya 2. Tidak

5. Imunisasi apa saja yg telah diperoleh balita anda? a. BCG b. DPT c. Polio d. Campak e. Hepatitis

C3. Kepesertaan asuransi kesehatan/dana sehat1. Apakah keluarga mengikuti asuransi kesehatan/dana sehat: 1. Ya 2. Tidak

2. Jika iya, apakah semua anggota keluarga mengikutinya: 1. Ya 2. Tidak semua, sebutkan 3 orang

3. Sebutkan nama asuransi kesehatan yang anda ikuti: 1. Askes 2. Asktek/Jamsostek 3. Perusahaan/kantor 4. Dana sehat 5. Kartu sehat 6. JPKM 7. Lainnya, sebutkan Jamkesmas

D. KEBIASAAN MEROKOK1. Tak pernah

2. PernahJika pernah lama 12 tahun

3. MasihJika pernah/masih merokok, jenis rokok: 1. Rokok putih 2. Kretek 3. Putih & kretekJumlah rokok yg dihisap setiap hari: 1. < 1 bungkus 2. 1 bungkus 3. > 1 bungkus

E. AKSES INFORMASI1. Apakah keluarga mempunyai radio? 1. Ya 2. Tidak1. Sebelum KKG 2. Selama KKG

2. Apakah keluarga mempunyai TV? 1. Ya 2. Tidak1. Sebelum KKG 2. Selama KKG

3. Apakah keluarga mempunyai video/VCD? 1. Ya 2. Tidak1. Sebelum KKG 2. Selama KKG

4. Apakah responden mendengar/melihat 1. Ya 2. Tidak masalah kesehatan?1. Sebelum KKG 2. Selama KKG

5. Apakah keluarga berlangganan/memiliki surat kabar? 1. Ya 2. Tidak1. Sebelum KKG 2. Selama KKG

6. Apakah keluarga berlangganan/memiliki majalah? 1. Ya 2. Tidak1. Sebelum KKG 2. Selama KKG

7. Apakah keluarga membaca kolom kesehatan yg ada 1. Ya 2. Tidak dalam surat kabar/majalah?1. Sebelum KKG 2. Selama KKG

F. GIZI KELUARGA1. Berakah dlm sehari anggota keluarga biasa makan: 1. 3x sehari 2. 2x sehari 3. 1x sehari1. Sebelum KKG 2. Selama KKG

2. Berapa kali semua anggota keluarga mendapat ikan/telur: 1. setiap hari 2. 3x/minggu 3. 1x/minggu1. Sebelum KKG 2. Selama KKG

3. Berapa kali sayuran disediakan keluarga: 1. setiap hari 2. 3x/minggu 3. 1x/minggu1. Sebelum KKG 2. Selama KKG

4. Buah-buahan disediakan keluarga: 1. setiap hari 2. 3x/minggu 3. 1x/minggu1. Sebelum KKG 2. Selama KKG

5. Susu disediakan keluarga: 1. setiap hari 2. 1x/minggu 3. 1x/bulan1. Sebelum KKG 2. Selama KKG

6. Apakah konsumsi makanan mengandung garam beryodium: 1. Ya 2. Tidak1. Sebelum KKG 2. Selama KKG

G. STATUS KESEJAHTERAAN KELUARGAApakah semua anggota keluarga mempunyai cukup pakaian 1. Ya 2. Tidak

Berapa set baju yang dimiliki anggota keluarga setiap tahunnya 1. Tidak punya 2. 1 set 3. > 1 set

Apakah semua anggota keluarga memperoleh pelayanan kesehatan 1. Ya 2. Tidak

Jika ya, sebutkan tempat dimana keluarga anda memperoleh pelayanan kesehatan 1. RS pemerintah 2. RS swasta 3. Praktek dokter 4. Puskesmas/pustu 5. Klinik 6. Praktek bidan 7. Posyandu 8. Pos KB/PPKBD 9. Apotik/toko obat 10. Lainnya, sebutkan

Apakah semua anggota keluarga yg berumur < 60 tahun dapat 1. Ya 2. Tidakmembaca huruf latin

Apakah semua anggota keluarga yg berumur 6 12 bersekolah 1. Ya 2. Tidak

Apakah salah seorang anggota keluarga berumur 15 ke atas 1. Ya 2. Tidakmempunyai pekerjaan tetap

Apakah semua anggota keluarga aktif menjalankan kegiatan ibadah 1. Ya 2. Tidak

Apakah keluarga mempunyai tabungan 1. Ya 2. Tidak

Apakah keluarga aktif dalam kegiatan kemasyarakatan di desa 1. Ya 2. Tidak

Berapa kali dalam setahun keluarga melakukan rekreasi 1. > 4x 2. 4x 3. 3x 4. 2x 5. 1x 6. < 1x

Apakah salah seorang anggota keluarga mempunyai alat transportasi 1. Ya 2. Tidak Bila ya, sebutkan sepeda, motor

Apakah keluarga mempunyai kemampuan untuk meningkatkan 1. Ya 2. Tidakpendidikan keluarganya

Adakah salah seorang anggota keluarga yang secara teratur 1. Ya 2. Tidakterlibat dalam kegiatan sosial atau menjadi donatur tetap dalam kegiatan sosial

FUNGSI HOLISTIKNoFungsiPetunjuk PengisianIsian

1BiologisGambaran tentang kondisi biologis keluarg, jumlah anggota keluarga, riwayat kelahiran, perkembangan, dan penyakit, riwayat KBa. anggota keluarga (sebutkan, beserta posisi dalam keluarga misal ayah, ibu, anak):1. Tn. Surono (Ayah) 2. Ny. Sarti (Ibu)3. An. Elsa (Anak)4.An. Rafa (Anak)5. Ny Samiyem (Ibu Mertua)Yang tinggal dlm satu rumah: 5 orang (lingkari)

b. Riwayat kelahiran: - Melahirkan dg dibantu: bidan

- Riwayat keguguran: tidak pernah

- Riwayat kelahiran yg lain: -

c. Penyakit yg pernah diderita Penyakit menular: -

Penyakit kronis: Ayah : - Ibu : -

d. Penyakit yang diderita saat ini: Ayah dan kedua anak: TB

e. Riwayat pemakaian KB: (+) suntik

PsikologisGambaran tentang hubungan antar anggota keluarga, kondisi psikologis keluargaa. Penderita tinggal serumah dengan: Ibu/istri, anak, ibu mertua

b. Hubungan antar anggota keluarga: baik

c. Penyelesaian masalah dalam keluarga: dibicarakan dengan istri

3SosialHubungan keluarga dengan lingkungan sekitar, kedudukan social, aktivitas sosiala. Kedudukan sosial dalam masyarakat: ketua karang taruna

b. Keaktifan dalam kegiatan kemasyarakatan: cukup aktif

4EkonomidanpemenuhankebutuhanGambaran tentang pekerjaan, pendapatan, dan pemenuhan kebutuhan keluargaa. Penghasilan utama keluarga dari: penderita sebesar Rp 1.150.000,00

c. Penghasilan anggota keluarga yg lain: - istri sebesar Rp. 1.000.000,00 - usaha keluarga sebesar Rp 1.000.000,00

d. Pengeluaran sehari-hari: sekitar Rp 40.000,00 Rp 50.000,00

e. Sehari-hari makan dengan: nasi dengan lauk-pauk seperti tahu, tempe, telur dan kadang-kadang ayam atau daging dan dengan sayur

f. Biaya berobat apabila anggota keluarga ada yang sakit: beberapa anggota keluarga menggunakan jamkesmas, dan yg lainnya biaya sendiri

Pengawasanmasalah dan kemampuanberadaptasiGambaran pemecahan masalah dan kemampuan beradaptasia. keputusan penting keluarga dipegang oleh ayah

b. Cara menyelesaikan masalah dg keluarga: dengan cara musyawarah bersama

c. Hubungan dengan masyarakat sekitarnya: baik

B. FUNGSI FISIOLOGIS KELUARGA (APGAR SCORE)Keterangan: Diisi untuk setiap anggotya keluarga (semua yg ada dalam 1 rumah)

Nama anggota keluarga: Tn. SPosisi dalam keluarga: ayahSering(skor 2)Kadang(skor 1)Jarang(skor 0)

ASaya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah

+

PSaya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya

+

GSaya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru

+

ASaya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dll

+

RSaya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama

+

APGAR SCORE:8Fungsi Keluarga: baik

Nama anggota keluarga: Ny. SrPosisi dalam keluarga: ibuSering(skor 2)Kadang(skor 1)Jarang(skor 0)


+


+


+


+


+

APGAR SCORE: 9Fungsi Keluarga: baik

Nama anggota keluarga: An. EPosisi dalam keluarga: anakSering(skor 2)Kadang(skor 1)Jarang(skor 0)


+


+


+


+


+


Nama anggota keluarga: Ny SmPosisi dalam keluarga: ibu mertuaSering(skor 2)Kadang(skor 1)Jarang(skor 0)


+


+


+


+


+


FUNGSI PATOLOGIS (SCREEM)Tuliskan adanya fungsi patologis (tidak normal) dalam bidang sebagai berikut:SumberPatologiKeterangan

SocialInteraksi sosial anggota keluarga baik. Hubungan dengan tetangga baik. Keluarga aktif dalam kegiatan kemasyarakatan seperti seperti kelompok PKK, arisan warga dan ikut menjadi kader posyandu.-

CulturalKepuasan atau kebanggaan terhadap budaya baik. Keluarga ini menggunakan budaya jawa, termasuk dalam bahasa sehari-hari.-

ReligionBeragama dan memiliki pemahaman terhadap ajaran agama, ketaatan ibadah cukup baik.+

EconomicPendapatan yang sekarang dirasa kurang memenuhi kebutuhan sehari-hari.-

EducationPendidikan keluarga An.M dianggap kurang karena pendidikan terakhir kakek dan bibinya adalah tidak bersekolah dan SD, orang tua pasien lulusan SMA. Tetapi orang tua dan kakek-nenek pasien merencanakanpendidikan yang lebih tinggi untuk anak dan cucu mereka.-

MedicalKesadaran keluarga tentang pentingnya kesehatan cukup baik. Jika sakit akan memilih periksa kesehatan ke tenaga kesehatan terdekat.-

Keterangan: Bila ada masalah: (+)

IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

1. Faktor Perilaku Keluargaa. Kesadaran pentingnya kesehatan: keluarga pasien sadar akan kesehatan

b. Perilaku hidup sehat (beri tanda lingkaran)1. Mandi 2x sehari2. Gosok gigi3. makan teratur4. Diet sehat (4 sehat 5 sempurna)5. BAB di jamban6. Olah raga/kegiatan fisik7. Istirahat cukup8. Lain-lain (sebutkan)

c. Jika ada anggota keluarga yang sakit diobati dengan Berobat ke PKD Alasan karena lokasi dekat dengan rumah

Pembiayaan dengan biaya pribadi dan jamkesmas

d. Kegiatan membersihkan rumah dan lingkungannya (beri lingkaran)1. Rutin setiap hari2. Rutin 2 hari sekali3. Sering4. jarang/tidak pernah

2. Faktor Non Perilaku Keluargaa. Kondisi fisik rumah dan lingkungannya Sudahkah memenuhi syarat kesehatan (berdasar pengamatan) Luas : 150 m2 (rumah) Dinding : batu bata dengan plester Lantai : semen Pencahayaan : cukup Ventilasi : kurang Genteng : genteng b. Sumber air : sumur

c. tempat mandi dan buang hajat : mandi dan buang hajat di rumah sendiri.

d. Pembuangan limbah keluarga : bak sampah

3. Gambaran Lingkungan Rumaha. Jumlah anggota keluarga tinggal di rumah : 5 orangb. Ukuran rumah : 150 m2c. Terletak di lingkungan : pedesaan Jarak antara rumah cukup/tidak : tidak cukup Sanitasi lingkungan baik/tidak: kurang baik Pembuangan sampah : di bak sampahd. Terdiri dari : 4 ruange. Kamar mandi dan WC: 1. Ada permanen 2. Ada semi permanen 3. Tidak adaf. jarak WC dari sumur (sumber air) < 15 meterg. Lantai rumah: 1. Ubin 2. Kayu 3. Tanah 4. Lain2 : semenh. Ventilasi: 1. Baik 2. Cukup 3. Kurangi. Penerangan: 1. Baik 2. Cukup 3. Kurangj. Dinding: 1. Tembok (permanen) 2. Kayu 3. Lain2: batu bata dengan plesterk. Atap : genteng

4. Denah Rumah

10 m

KamarTidurKamarTidurRuangtamuRuangKeluargaKandangparkitWCDAPUR + MEJA MAKANKandangparkitkomporKamarTidurTV11 m

15 m

Gambar 3.Denah rumah

STATUS GIZI PENDERITABB = 65 kgTB = 175 cm

kuesioner fome

Documents