kuesioner fome 458 tb

KUESIONERStudi Indeks Potensi Keluarga Sehat

di Surakarta

Tanggal Pengambilan Data: 26 juli 2013Nama Pewawancara: Destia, Mulki, RakryanBulan & Tahun: juli 2013

Survei Kesehatan Keluarga RT: 04 RW: 02 NomorRumahTangga

Desa: SarimulyoKecamatan: LaweyanKelurahan: PajangPropinsi: Jawa Tengah

A. KARAKTERISKTIK DEMOGRAFI RESPONDEN DAN KELUARGA

No A1Nama

A2UmurTgl Lhr

A3JK1.L2.P

A4Hubungan Kekeluargaan1.Suami2.Istri3.Anak4.Saudara5.Lainnya, sebutkan

A5Pendidikan1.Buta huruf2.SD3.SMP4.SMA4.D1-D45.S16.Lainnya, sebutkan

A6Pekerjaan1.Tidak bekerja2.Rumah tangga3.Buruh4.Tani5.Wiraswasta6.Pegawai swasta7.PNS/TNI/Polri8.Lainnya, sebutkan

A7Penyakit1.ISPA2.Diare3.Panas4.Telinga berair5.Sakit kulit6.sakit kuning7.Sakit gigi8.TB9.Darah tinggi10.Lainnya, sebutkan

1. Tn. Kirdi 71 tahun L Suami SD 1 TB2. Ny. Maimah 67 tahun P Istri SMP 2 -3. Ny. Sumaryati 40 tahun P Anak SD penjahit -4. Nn. Puji 37 tahun P Anak SD 1 TB5. An. Dicky 15 tahun L Cucu SMP pelajar -A7. Apakah status perkawinan bapak/ibu? 1. Kawin 2. Cerai 3. Duda 4. JandaA8. Pendapatan suami per bulan Rp -A9. Pendapatan istri per bulan Rp -A10. Pendapatan lain Rp 800.000,00

B. LINGKUNGANB1. Keadaan Rumah

1. Jenis rumah 1. Darurat 2. Semi permanen 3. Permanen2. Lantai rumah 1. Tanah 2. Kayu 3. Semen 4. Ubin3. Sumber air bersih 1. Ledeng 2. Sumur 3. Mata air 4. Sungai 5. Danau 6. Air hujan 7. Lainnya, sebutkan4. Jamban 1. Sendiri dg septic 2. Sendiri tanpa septic 3. Jamban umum 4. Sungai 5. Halaman/semak 6. Lainnya, sebutkan5. Berapa jarak antara sumber air bersih dengan jamban? 1. < 10 m 2. > 10 m6. Ventilasi rumah 1. Kurang 2. Cukup 3. Baik7. Daya listrik: 450 watt8. Luas rumah: 60 m2

B2. Sampah

1. Tempat pembuangan sampah: 1. Tempat sampah 2. Sembarang tempat 3. Lainnya, sebutkan2. Apakah sampah kering dipisahkan dr basah: 1. Ya 2. Tidak

77

3.Cara pembuangan sampah: 1. Diangkut petugas 2. Ditimbun 3. Dibuat kompos 4. Dibakar 5. Ke selokan 6. Sembarangan 7. Lainnya, sebutkan

B3. Limbah

1. Tempat pembuangan limbah rumah tangga: 1. Disembarang tempat 2. Dibuang di selokan 3. Lainnya, sebutkan: sungai2. Adakah limbah lain,selain limbah RT: 1. Ya 2. Tidak3. Jika ya, berupa apa? 1. Limbah industry 2. Limbah ternak 3. Limbah lainnya, sebutkan4. Keadaan air got(selokan) di sekitar rumah: 1. Lancar 2. Tak lancar 3. Tergenang 4. Tidak ada got

C. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DI DALAM KELUARGAC1. Kepesertaan Keluarga Berencana

1. Apakah keluarga mengikuti program KB: 1. Tidak pernah 2. Pernah 3. Masih, sejak kapan Pernah, sejak kapan bln, berhenti sejak kapan bln, mengapa berhenti bln2. Bagi yg pernah dan masih, cara KB yang digunakan: 1. Kalender 2. Kondom 3. Pil 4. Suntik 5. Susuk/implant 6. IUD 7. MOP 8. MOW 9. Lainnya, sebutkan3. Tempat memperoleh pelayanan KB yg sekarang digunakan: 1. RS pemerintah 2. RS swasta 3. Praktek dokter 4. Puskesmas/pustu 5. Klinik 6. Praktek bidan 7. Posyandu 8. Pos KB/PPKBD 9. Apotik/toko obat 10. Lainnya, sebutkan

C2. Monitoring tumbuh anak (khusus bagi responden yang mempunyai anak balita)

1. Apakah setiap bulan balita anda ditimbang di posyandu: 1. Ya 2. Tidak Tinggi badan: cm2. Sampai umur berapa balita anda ditimbang di posyandu? Berat badan: kg3. Apakah bayi diberi ASI saja sejak umur 0 - 4 bulan: 1. Ya 2. Tidak Lingkar lengan: cm 4.Apakah bayi masih diberi ASI sampai 2 tahun: 1. Ya 2. Tidak5. Imunisasi apa saja yg telah diperoleh balita anda? a. BCG b. DPT c. Polio d. Campak e. Hepatitis

C3. Kepesertaan asuransi kesehatan/dana sehat

1. Apakah keluarga mengikuti asuransi kesehatan/dana sehat: 1. Ya 2. Tidak2. Jika iya, apakah semua anggota keluarga mengikutinya: 1. Ya 2. Tidak semua, sebutkan orang3. Sebutkan nama asuransi kesehatan yang anda ikuti: 1. Askes 2. Asktek/Jamsostek 3. Perusahaan/kantor 4. Dana sehat 5. Kartu sehat 6. JPKM 7. Lainnya, sebutkan Jamkesmas

D. KEBIASAAN MEROKOK

1. Tak pernah2. Pernah Jika pernah lama 12 tahun3. Masih Jika pernah/masih merokok, jenis rokok: 1. Rokok putih 2. Kretek 3. Putih & kretek

Jumlah rokok yg dihisap setiap hari: 1. < 1 bungkus 2. 1 bungkus 3. > 1 bungkus

E. AKSES INFORMASI

1. Apakah keluarga mempunyai radio? 1. Ya 2. Tidak 1. Sebelum KKG 2. Selama KKG2. Apakah keluarga mempunyai TV? 1. Ya 2. Tidak 1. Sebelum KKG 2. Selama KKG3. Apakah keluarga mempunyai video/VCD? 1. Ya 2. Tidak 1. Sebelum KKG 2. Selama KKG4. Apakah responden mendengar/melihat 1. Ya 2. Tidak masalah kesehatan?

1. Sebelum KKG 2. Selama KKG

78

5. Apakah keluarga berlangganan/memiliki surat kabar? 1. Ya 2. Tidak 1. Sebelum KKG 2. Selama KKG6. Apakah keluarga berlangganan/memiliki majalah? 1. Ya 2. Tidak 1. Sebelum KKG 2. Selama KKG7. Apakah keluarga membaca kolom kesehatan yg ada 1. Ya 2. Tidak dalam surat kabar/majalah?


F. GIZI KELUARGA

1. Berakah dlm sehari anggota keluarga biasa makan: 1. 3x sehari 2. 2x sehari 3. 1x sehari


2. Berapa kali semua anggota keluarga mendapat ikan/telur: 1. setiap hari 2. 3x/minggu 3. 1x/minggu


3. Berapa kali sayuran disediakan keluarga: 1. setiap hari 2. 3x/minggu 3. 1x/minggu


4. Buah-buahan disediakan keluarga: 1. setiap hari 2. 3x/minggu 3. 1x/minggu


5. Susu disediakan keluarga: 1. setiap hari 2. 1x/minggu 3. 1x/bulan


6. Apakah konsumsi makanan mengandung garam beryodium: 1. Ya 2. Tidak


G. STATUS KESEJAHTERAAN KELUARGA

Apakah semua anggota keluarga mempunyai cukup pakaian 1. Ya 2. TidakBerapa set baju yang dimiliki anggota keluarga setiap tahunnya 1. Tidak punya 2. 1 set 3. > 1 setApakah semua anggota keluarga memperoleh pelayanan kesehatan 1. Ya 2. TidakJika ya, sebutkan tempat dimana keluarga anda memperoleh pelayanan kesehatan 1. RS pemerintah 2. RS swasta 3. Praktek dokter 4. Puskesmas/pustu 5. Klinik 6. Praktek bidan 7. Posyandu 8. Pos KB/PPKBD 9. Apotik/toko obat 10. Lainnya, sebutkanApakah semua anggota keluarga yg berumur < 60 tahun dapat 1. Ya 2. Tidakmembaca huruf latinApakah semua anggota keluarga yg berumur 6 – 12 bersekolah 1. Ya 2. TidakApakah salah seorang anggota keluarga berumur 15 ke atas 1. Ya 2. Tidakmempunyai pekerjaan tetapApakah semua anggota keluarga aktif menjalankan kegiatan ibadah 1. Ya 2. TidakApakah keluarga mempunyai tabungan 1. Ya 2. TidakApakah keluarga aktif dalam kegiatan kemasyarakatan di desa 1. Ya 2. Tidak Berapa kali dalam setahun keluarga melakukan rekreasi 1. > 4x 2. 4x 3. 3x 4. 2x 5. 1x 6. < 1xApakah salah seorang anggota keluarga mempunyai alat transportasi 1. Ya 2. Tidak Bila ya, sebutkan sepedaApakah keluarga mempunyai kemampuan untuk meningkatkan 1. Ya 2. Tidakpendidikan keluarganyaAdakah salah seorang anggota keluarga yang secara teratur 1. Ya 2. Tidakterlibat dalam kegiatan sosial atau menjadi donatur tetap dalam kegiatan social

79

FUNGSI HOLISTIKNo Fungsi Petunjuk Pengisian Isian1 Biologis Gambaran tentang

kondisi biologis keluarg, jumlah anggota keluarga, riwayat kelahiran, perkembangan, dan penyakit, riwayat KB

a. anggota keluarga (sebutkan, beserta posisi dalam keluarga misal ayah, ibu, anak): Tn. K (suami) : TB, Ny. M (istri), Ny. S (anak), Nn. P (anak) : TB, An. D (cucu)

b. Riwayat kelahiran: - Melahirkan dg dibantu: bidan

- Riwayat keguguran: -

- Riwayat kelahiran yg lain: -

c. Penyakit yg pernah diderita Penyakit menular: -

Penyakit kronis: Ayah : - Ibu : -

d. Penyakit yang diderita saat ini: Tn. K (suami) :TB Nn. P (Anak) : TB

e. Riwayat pemakaian KB: (+) IUD

Psikologis Gambaran tentang hubungan antar anggota keluarga, kondisi psikologis keluarga

a. Penderita tinggal serumah dengan: istri, kedua anaknya, dan satu cucu

b. Hubungan antar anggota keluarga: harmonis

c. Penyelesaian masalah dalam keluarga: dibicarakan dengan rembuk

3 Sosial Hubungan keluarga dengan lingkungan sekitar, kedudukan social, aktivitas sosial

a. Kedudukan sosial dalam masyarakat: anggota masyarakat

b. Keaktifan dalam kegiatan kemasyarakatan: kurang aktif

4 Ekonomidanpemenuhankebutuhan

Gambaran tentang pekerjaan, pendapatan, dan pemenuhan kebutuhan keluarga

a. Penghasilan utama keluarga dari: penderita sebesar Rp 800.000,00

c. Penghasilan anggota keluarga yg lain: - istri sebesar Rp. - - usaha keluarga sebesar Rp -

d. Pengeluaran sehari-hari: sekitar Rp 800.000,00

e. Sehari-hari makan dengan: nasi, sayur, lauk pauk

f. Biaya berobat apabila anggota keluarga ada yang sakit: jamkesmas

80

Pengawasanmasalah dan kemampuanberadaptasi

Gambaran pemecahan masalah dan kemampuan beradaptasi

a. keputusan penting keluarga dipegang oleh penderita

b. Cara menyelesaikan masalah dg keluarga: dengan cara musyawarah bersama

c. Hubungan dengan masyarakat sekitarnya: kurang aktif, harmonis

B. FUNGSI FISIOLOGIS KELUARGA (APGAR SCORE)81

Keterangan: Diisi untuk setiap anggotya keluarga (semua yg ada dalam 1 rumah)

Nama anggota keluarga: Tn. KPosisi dalam keluarga: Suami

Sering(skor 2)

Kadang(skor 1)

Jarang(skor 0)

A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah

P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya

G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru

A Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dll

R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama

APGAR SCORE: 10 Fungsi Keluarga: baik

Nama anggota keluarga: Ny. MPosisi dalam keluarga: istri

Sering(skor 2)

Kadang(skor 1)

Jarang(skor 0)



G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan

mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru



APGAR SCORE: 7 Fungsi Keluarga: cukup

Nama anggota keluarga: Ny. S Sering Kadang Jarang

82

Posisi dalam keluarga: anak (skor 2) (skor 1) (skor 0)A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila

saya menghadapi masalah P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan

membagi masalah dengan saya G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan

mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru




Nama anggota keluarga: Nn. PPosisi dalam keluarga: anak

Sering(skor 2)

Kadang(skor 1)

Jarang(skor 0)







Nama anggota keluarga: An. DPosisi dalam keluarga: cucu

Sering(skor 2)

Kadang(skor 1)

Jarang(skor 0)

83







FUNGSI PATOLOGIS (SCREEM)Tuliskan adanya fungsi patologis (tidak normal) dalam bidang sebagai berikut:

Keterangan: Bila ada masalah: (+)

84

SUMBER PATOLOGI KET

Social Interaksi keluarga dengan tetangga sekitar baik _

Cultural Kepuasan atau kebanggaan terhadap budaya baik, banyak tradisi

budaya yang masih diikuti

_

Religion Pasien tidak pernah sholat dan tidak ikut pengajian +

Economic Ekonomi keluarga ini tergolong kurang sebesar Rp. 800.000,00 per

bulan, penghasilan di bawah UMR

+

Education Pendidikan terakhir penderita SD dan istri SMP. Tingkat pendidikan tergolong rendah.

+

Medical Jika sakit, pasien berobat ke puskesmas _

An. E An. R

Tn. S Ny. SR

An. E An. R

Tn. S Ny. SR

IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

1. Faktor Perilaku Keluarga a. Kesadaran pentingnya kesehatan: keluarga pasien sadar akan kesehatan

b. Perilaku hidup sehat (beri tanda lingkaran)1. Mandi 2x sehari2. Gosok gigi3. makan teratur4. Diet sehat (4 sehat 5 sempurna)5. BAB di jamban6. Olah raga/kegiatan fisik7. Istirahat cukup8. Lain-lain (sebutkan)

c. Jika ada anggota keluarga yang sakit diobati dengan Berobat ke puskesmas

Pembiayaan dengan biaya jamkesmas

d. Kegiatan membersihkan rumah dan lingkungannya (beri lingkaran)1. Rutin setiap hari2. Rutin 2 hari sekali3. Sering4. jarang/tidak pernah

2. Faktor Non Perilaku Keluarga a. Kondisi fisik rumah dan lingkungannya Sudahkah memenuhi syarat kesehatan (berdasar pengamatan) Luas : 60 m2 (rumah) Dinding : batu bata dengan plester dan dicat Lantai : semen Pencahayaan : kurang Ventilasi : kurang Genteng : genteng

b. Sumber air : ledeng

c. tempat mandi dan buang hajat : kama mandi dan WC

d. Pembuangan limbah keluarga : got dekat rumah

3. Gambaran Lingkungan Rumah a. Jumlah anggota keluarga tinggal di rumah : 5b. Ukuran rumah : 6x10 m2

c. Terletak di lingkungan : pedesaan Jarak antara rumah cukup/tidak : tidak Sanitasi lingkungan baik/tidak: tidak Pembuangan sampah : diambil petugasd. Terdiri dari : e. Kamar mandi dan WC: 1. Ada permanen 2. Ada semi permanen 3. Tidak adaf. jarak WC dari sumur (sumber air) < 10 meterg. Lantai rumah: 1. Ubin 2. Kayu 3. Tanah 4. Lain2 : semenh. Ventilasi: 1. Baik 2. Cukup 3. Kurangi. Penerangan: 1. Baik 2. Cukup 3. Kurangj. Dinding: 1. Tembok (permanen) 2. Kayu 3. Lain2k. Atap : genteng

85

4. Denah Rumah

S

86

Gambar 3.Denah rumah

Rak piring

SumurKamar mandi

Tempat Cuci

makam

Ruang Keluarga/

ruang makan

Ruang tamu

WC

Kamar tidur

± 6 m

± 10 m

Tempat jemuran Dapur

Teras

Rumah warga

Ru

mah

warg

a

Jalan besar

gan

g

kecil

kuesioner fome 458 tb

Documents