SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD ZAINUL ABIDIN T. SYIHAB, S.Pd2. NIP : 19861219 201103 1 0013. NPWP : 54.628.561.0-119.0004. Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Beringin, 19-12-19865. Jenis Kelamin : Laki-laki6. Agama : Islam7. Kebangsaan : Indonesia8. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Penata Muda / III/a9. Jabatan Struktural/Jenis Kepegawaian : Fungsional / PNSD 10. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 09 Bulan11. Pada Instansi.Dep/Lembaga : SMPN 14 Binjai12. Digaji menurut : Nomor PP No.09 / 2007 dengan gaji pokok Rp. 2.390.600,-

Alamat/Tempat Tinggal : Dusun I Alur Gadung, Kec. Sawit Seberang, Kab. Langkat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :a. Disamping jabatan utama tersebut, kerja pula sebagai : ………………………………………………………………………… - ………………………………... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ……………..…………. - ……………………….. Sebulanb. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp……................................ - ...................................... Sebulanc. Kawin dengan

NoNama Istri

Tanggungan

TanggalPekerjaan Penghasilan KeteranganKelahiran

(umur)Perkawinan

1 SURIANA, AMK 02-03-1987 10-03-2012 PNS - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi

tanggungan belum mempuyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi

tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.e. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang (Yang menjadi tanggungan termasuk dan yang tidak masuk dalam

daftar gaji)

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) di tuntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan besedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima.

Mengetahui : Dibenarkan Oleh Binjai, 01 Desember 2014Camat Sawit Seberang Kepala Desa Alur Gadung Yang Menerangkan,

YUSHILDA USMAN DASIANTO MZA T. SYIHAB, S.PdNIP. 19730120 199203 2 002 NIP. 19861219 201103 1 001

Diketahui dan dibenarkanKepala SMP Negeri 14 Binjai

WARSI’IN, SP.dNIP. 19680608 199412 1 001

DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

NoUrut

Nama

StatusAnak(AK)(AT)(AA)

TanggalLahir

Belum PernahKawin

Bersekolah/Kuliah Pada

Tidak Mendapat1. Bea Siswa/

Darma Siswa2. Ikatan Dinas

Lahir Dari Perkawinan Keterangan

Nama Ayah Nama Ibu

TanggalMeninggalnya/Diceraikannya

Ayah/Ibu(2)

(1) Diangkat Menurut :

a. Putusan Pengadilanb. Hukum Adopsi Keturunan Tionghoa

1 SABQI HAMZAH MZA SYIHAB

AK 30-04-2013 - - -Muhammad

Zainul Abidin T. Syihab, S.Pd

Suriana AMK

-

-

-

I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

NoUrut

Nama

StatusAnak(AK)(AT)(AA)

TanggalLahir

Belum PernahKawin

Bersekolah/Kuliah Pada

Tidak Mendapat1. Bea Siswa/

Darma Siswa2. Ikatan Dinas

Bekerja atau tidak bekerja

Keterangan

- - - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.2. Hanya diisi jika anak di lahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia dan di ceraikan.

PEMBERITAHUAN TENTANG MUTASI PEGAWAI NEGERI SIPILDAN KELUARGANYA BERHUBUNG TERJADINYA HAL SBB.

DAFTAR MUTASI

Nomor Instansi Induk / Lembaga

Unti Organisasi / Satuan(Kerja Instansi)Alamat

: : Dinas Pendidikan Kebudayaan Pemuda dan Olahraga

: SMPN 1 Rundeng: Rundeng Kecamatan Rundeng Kota Binjai

1. Perubahan Nama

2. Perkawinan3. Kelahiran4. Perceraian5. Kematian

6. Pertanggung Anak Tiri7. Pengangkatan Adopsi

Anak8. Kehilangan (Vermis)9. Pendidikan10. Pindah Alamat

11. Pindah / Mutasi Industri12. Berhenti / Pensiun13. Kenaikan Gaji Berkala14. Kenaikan Golongan Ke15. Pengangkatan 100% / Pegawai Negeri

Sipil16. Pengangkatan 80% / CPNS

NoNama Pegawai /

NIPTempat / TanggalKejadian Mutasi

Jenis Mutasi Sesuai Dengan Kejadian

Diatas

Nama Istri/Suami(Anak)

NIP. Istri/SuamiIstri/Suami/Anak

Yang Ke

Keterangan Lainnya Nama Alamat Yang

Baru1 MUHAMMAD

ZAINUL ABIDIN T. SYIHAB, S.Pd198612192011031001

Binjai30 April 2013

3. Kelahiran SABQI HAMZAHMZA SYIHAB

198702032011012018 1 -

PERHATIAN : 1. Dalam hal perubahan nama sebutan yang lama yang baru Jika perubahan itu menyangkut nama pegawai itu sendiri hendaknya di lampiri dengan surat keputusan.

2. Harap melampirkan copy / SK dokumen mutasi Surat Nikah, Surat Keterangan Kelahiran, Surat Kematian dan lain-lain.3. NIP Istri/Suami di isi bila Istri/Suami juga bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Mengetahui / MenyetujuiKepala SMP Negeri 1 Rundeng

MAKMUR, S.PdINIP. 19660320 198903 1 007

Binjai, 03 Juni 2013Pegawai Yang Bersangkutan

MZA T. SYIHAB, S.PdNIP. 19861219 201103 1 001