KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA GENERALKONSULAT DER REPUBLIK INDONESIEN HAMBURG

Tanggal: No. Reg:

Formulir Permohonan SURAT BUKTI PENCATATAN KELAHIRAN WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian: - Harap melampirkan persyaratan dokumen yang lengkap.

- Harap mengisi formulir selengkap-lengkapnya.

DATA ANAK a. Nama Lengkap

b. Tempat, Tanggal Lahir

c. Anak ke d. Jenis Kelamin

Laki-laki Perempuan

e. Kewarganegaraan

f. Alamat di Indonesia

g. Alamat di Luar Negeri

h. Nomor Paspor

AKTA LAHIR

Kantor Pencatatan Sipil (Standesamt) :___________________________________________

Kota / Negara Bagian :___________________________________________

Nomor Kutipan Akta Lahir :___________________________________________

Tanggal Dikeluarkan :___________________________________________

DATA TAMBAHAN

No. Daftar Diri:

___________________

No. Telepon / HP:

___________________

Alamat E-Mail:

___________________

PAS FOTO

AKTA NIKAH ORANG TUA

Kantor Pencatatan Sipil (Standesamt) :___________________________________________

Kota / Negara Bagian :___________________________________________

Nomor Kutipan Akta Nikah :___________________________________________

Tanggal Dikeluarkan :___________________________________________

Bebelallee 15, 22299 Hamburg, Germany

Tel. +49 (0)40 513257-0. Fax. +49 (0)40 5117531

DATA ORANG TUA

Konfirmasi: Dengan ini saya menyatakan bahwa data dalam formulir ini sepenuhnya benar.

BAPAK

Nama Lengkap :___________________________________________

Kewarganegaraan :___________________________________________

Nomor Paspor :___________________________________________

Alamat :___________________________________________

IBU

Nama Lengkap :___________________________________________

Kewarganegaraan :___________________________________________

Nomor Paspor :___________________________________________

Alamat :___________________________________________

Tempat, Tanggal,

_______________________

Tanda Tangan Pemohon,

_______________________