KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA GENERALKONSULAT DER REPUBLIK INDONESIEN HAMBURG
Tanggal: No. Reg:
Formulir Permohonan SURAT BUKTI PENCATATAN KELAHIRAN WARGA NEGARA INDONESIA
Perhatian: - Harap melampirkan persyaratan dokumen yang lengkap.
- Harap mengisi formulir selengkap-lengkapnya.
DATA ANAK a. Nama Lengkap
b. Tempat, Tanggal Lahir
c. Anak ke d. Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan
e. Kewarganegaraan
f. Alamat di Indonesia
g. Alamat di Luar Negeri
h. Nomor Paspor
AKTA LAHIR
Kantor Pencatatan Sipil (Standesamt) :___________________________________________
Kota / Negara Bagian :___________________________________________
Nomor Kutipan Akta Lahir :___________________________________________
Tanggal Dikeluarkan :___________________________________________
DATA TAMBAHAN
No. Daftar Diri:
___________________
No. Telepon / HP:
___________________
Alamat E-Mail:
___________________
PAS FOTO
AKTA NIKAH ORANG TUA
Kantor Pencatatan Sipil (Standesamt) :___________________________________________
Kota / Negara Bagian :___________________________________________
Nomor Kutipan Akta Nikah :___________________________________________
Tanggal Dikeluarkan :___________________________________________
Bebelallee 15, 22299 Hamburg, Germany
Tel. +49 (0)40 513257-0. Fax. +49 (0)40 5117531
DATA ORANG TUA
Konfirmasi: Dengan ini saya menyatakan bahwa data dalam formulir ini sepenuhnya benar.
BAPAK
Nama Lengkap :___________________________________________
Kewarganegaraan :___________________________________________
Nomor Paspor :___________________________________________
Alamat :___________________________________________
IBU
Nama Lengkap :___________________________________________
Kewarganegaraan :___________________________________________
Nomor Paspor :___________________________________________
Alamat :___________________________________________
Tempat, Tanggal,
_______________________
Tanda Tangan Pemohon,
_______________________
