Konsep Dasar Luka & ASKEP LUKA

KONSEP DASAR LUKA

A.    PENEGERTIANLuka yaitu suatu keadaan terputusnya kontinuitas  jaringan tubuh, yang dengan

menyebabkan terganggunya fungsi tubuh shg dengan mengganggu aktivitas sehari-hariLuka adalah rusaknya struktur & fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang

berasal dari internal maupun eksternal & mengenai organ tertentuLuka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma

benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan (R.Sjamsu Hidayat, 1997)

uka adalah tergggunya (disruption) integritas normal dari kulit & jaringan dibawahnya yang terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup atau terbuka, bersih atau terkontaminasi, superfisial atau dalam (Koiner & Taylan)

B.     KLASIFIKASI LUKA         Berdasarkan sifatnya :a.       Luka akut

Adalah luka yang sembuh sesuai dengan periode waktu yang diharapkan atau dengan kata lain sesuai dengan konsep penyembuhan luka akut dengan dikatagorikan sebgai :

      Luka akut pembedahan , contoh insisi, eksisi dan skin graft      Luka bukan pembedahan, contoh lika bakar      Luka akut factor lain , contoh abrasi, laserasi, atau imnjuri pada lapisan kulit

superfisialb.      Luka kronis

Adalah luka yang proses penyembuhannya mengalami keterlambatan atau bahkan kegagalan. Contoh luka dekubitus, luka diabetes dan leg ulcer.

         Berdasarkan kehilangan jaringan.a.       Superficial : luka hanya terbatas pada lapisan epodermisb.      Parsial (partial thickness) luka meliputi epidermi dan dermisc.       Penuh(full thickness) luka meliputi epidermis, dermis dan jaringan sub kutan bahan

dengan juga melibatkn otot, tendon, dan tulang         Berdasarakan stadiuma.       Stage 1

Lapisan epidermis utuh, namun terdengan eritema atau perubahan warnab.      Stage 2

Kehlangan kulit superficial dengan kerusakan lapisan epidermis dan dermis, eritema di jaringan yang nyeri panas, dan edema.

c.       Stage 3Kehilangan jaringan sampai dengan jaringan sub kutan, dengan terbentuknya rongga (cavity), eksudat sedang samapi banyak

d.      Stage 4Hilangnya jaringan sub kutan dengan terbentuknya rongga yang melibatkan otot, tendon, dan atau tulang. Eksudat sedang sampai banyak.

         Berdasarkan mekanisme terjadinyaa.       Luka Insisi (incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrument yang tajam.

Misalny ayang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptic), biasanya tertutup oleh sutura atau setelahseluruh pembuluh darah yang luka di ikat (ligasi).

b.      Luka memar (contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikan oleh cedar pada jaringan lunak, perdarahan dan bengaak

c.       Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.

d.      Luka tusuk (punctured wound), terjadi akibat adanya benda seperti peluru atau pisau  yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.

e.       Luka gores (lacerated wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca / kawat.

f.       Luka tembus (penetrating wound), luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.

g.      Luka bakar (Combutsio), luka yang disebabkan oleh trauma panas, listrik, kimiawi, radiasi atau  suhu dingin yang ekstrim

         Berdasarkan penampilana.       Nekrotik, (hitam), Eschar yang mengeras dan nekrotik, mungkin kering atau lembabb.      Sloughy (kuning), jaringan mati yang fibrousc.       Terinfeksi (kehijauan), terdengan tanda-tanda klinis adanya infeksi seperti nyeri,

panas, bengkak, kemerahan dan peningkatan eksudat.d.      Granulasi (merah), jaringan granulasi yang sehate.       Epitalisasi (pink), terjadi epitelisasi.

C.     PROSES PENYEMBUHAN LUKAPenyembuhan luka merupakan suatu proses penggantian   jaringanyang mati/rusak dengan jaringanbaru & sehat oleh tubuh dengan jalan regenerasiPenyembuhan luka meliputi 2 kategori yaitu :

         Pemulihan jaringan → Regenerasi jaringan pulih seperti semula baik struktur maupun fungsinya

         Repair → Pemulihan atau penggantian oleh jaringan Ikat ( Mawardi Hasan, 2002)

Fase penyembuhan luka terdiri dari1.      Fase koagulasi dan inflamasi (0-3 hari)

Koagulasi merupakan respon yang pertama terjadi sesaat setelah luka terjadi dan melibatkan platelet. Pengeluaran platelet menyebabkan vasokontriksi. Proses ini bertujuan untuk hemostasis sehingga mencegah perdarahan lebih lanjut.Fase inflamasi selanjutnya terjadi beberapa menit setelah luka terjadi berlanjut sekitar 3 hari. Fase inflamasi memungkinkan pergerakan leukosit (utamanya Neutrifil). Neotrofil selanjutnya memfagosit dan membunuh bakteri dan masuk ke matriks fibrin dalam persiapan pembentukkan jaringan baru .

2.      Fase proliferasi / rekonstruksi (2-24hari)Apabila tidak ada infeksi / kontaminasi pada fase inflamasi, maka proses penyembuhan selanjutnya memasuki tahapan proliferasi / rekonstruksi.Tujuan utama fase ini adalah :

      Proses granulasi (untuk mengisi ruang yang kosong pada luka)      Angiogenesis (pertumbuhan kapiler baru)

Secara klinis akan tampak kemerahan pada luka. Angiogenesis terjadi bersamaan dengan fibrioplasia. Tanpa proses angiogenesis sel-sel penyembuhan tidak dengan bermigrasi, replikasi, melawan infeksi dan pembentukkan atau deposit komponen matriks baru.

      Proses konstriksi (untuk menarik kedua tepi luka agar saling berdekatan).Menurut Hunt (2003) konstraksi adalajh peristiwa fisiologi yang menyebabkan terjadinya penutupan pada luka terbuaka. Konstraksi terjadi bersamaan dengan sintesis kolagen. Hasil konstraksi dari kolagen akan tampak.

3.      Fase Remodilling atau MAturasi (24 hari – 3 tahun)Fase ini merupakan fase terakhir dan terpanjang pada proses penyembuhan luka. Aktifitas sintesis dan degradasi kolagen berada dalam keseimbangan. Serabut-serabut kolagen meningkat secara berthap dan bertambah tebal kemudian disokong oehproteinase untuk perbaikan sepanjang garis luka.kolagen menjadi unsure yang utama pada matriks. Serabut kolagen menyebardengan saling terikat dan menyatu serta berangsur=angsur menyokong pemulihan jaringan.Akhir dari penyembuhan didengankan parut luka yang matang yang mempunyai kekuatan 80% disbanding kulit normal.

D.    TIPE-TIPE PENYEMBUHAN LUKA1.      Primery Intention Healing

Jaringan yang hilang minimal, tepi luka dengan dirapatkan kembali melalui jahitan, klip atau plester.

2.      Delayed Primery Intention HealingTerjadi ketika luka terinfeksi atau terkena benda asing yang menghambat penyembuhan.

3.      Secondary HealingProses penyembuhantertunda dan hanya bisa terjadi melalui proses granulasi, kontraksi dan epitelisasi. Secondary healing menghasilkan scar.Tipe Penyembuhan Luka

1.      Penyembuhan Primer            Penyembuhan luka tanpa terdengannya proses infeksi & biasanya terjadi pada luka

superfisial.            Biasanya tepi luka ditauntukan dengan jahitan            Penyembuhan primer  ini ditandai tidak tampak tanda inflamasi, sesudah 48 jam luka

menutup & tidak terdengan tepi luka pada hari ke 7 & ke 9.                                                                                                                  

2.      Penyembuhan sekunder            Terjadi pada luka yang luas, tepi luka berjauhan shg terbentuk rongga yang diisi oleh

bekuan darah & jar.nekrotik            Ditandai dengan terdengannya :a)      Jar.granulasi  Pucat atau tidak ada kemajuan penyembuhan luka, terlalu basah atau

terlalu keringb)      Ukuran luka ; tidak berubah atau meluas sesudah pus dikeluarkanc)      eksudat, menebal atau dengan tanpa baud)     Jar. Epitel : Tidak terdengan atau terdengan disekitar luka

3.      Penyembuhan Tertier         Luka yang dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridemen,

setelah diyakini bersih tepi luka dipertauntukan

E.     FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA1.      Vaskularisasi2.      mempengaruhi luka karena luka  m’butuhkan peredaran darah yang baik untuk

pertumbuhan atau perbaikan sel3.      Usia

Kecepatan perbaikan sel berlangsung dengan pertumbuhan atau kematangan usia seseorang. Namun selanjutnya proses penuaan dpt menurunkan sistem perbaikan sel sehingga dengan memperlambat proses penyembuhan luka

4.      AnemiaMemperlambat proses penyembuhan luka mengingat perbaikan sel membutuhkan kadar protein yang cukup. Oleh sebab itu org yang mengalami kekurangan kadar Hb dalam darah akan mengalami proses penyembuhan yang lebih lama.

5.      PenyakitAdanya penyakit spt diabetes melitus & ginjal dpt memperlambat proses penyembuhan luka

6.      Nutrisimerupakan unsur utama dlm membantu perbaikan sel, terutama karena terdengan kandungan zat gizi didalamnya. Contoh : vit A diperlukan untuk membantu proses epitelisasi atau penutupan luka & sintesis kolagen; Vit B kompleks sbg kofaktor pada sistem enzim yang mengatur metabolisme protein, karbohidariat & lemak; Vit C dpt berfungsi dbg fibroblas, mencegah timbulnya infeksi & membentuk kapiler2 darah; Vit K membantu sintesis protrombin & berfungsi sbg zat pembekuan darah

7.      Kegemukan, obat-obatan, merokok & stres mempengaruhi proses penyembuhan luka. Org yang terlalu gemuk, banyak mengkonsumsi obat2an, merokok atau stres akan mengalami proses penyembuhan yang lebih lama.Faktor2 Yang Mengganggu Penyembuhan Luka

Efek Fisiologis Implikasi Keperawatan

USIA

Penuaan dpt menganggu semua tahap

penyembuhan luka

Perubahan vaskuler menganggu

sirkulasi kedaerah luka

Penurunan fungsi hati menganggu

sintesis faktor pembekuan

Instruksikan klien untuk berhati2 agar

tidak terjadi cedera

Bersiap untuk melakukan perawatan luka

untuk waktu yang lbh lama

Respons inflamasi lambat

Pembentukan antibodi & limfosit

menurun

Jaringan kolagen kurang lunak

Jaringan parut kurang elastis

Ajarkan tehnik2 perawatan luka pada

orang yang merawat klien dirumah

MALNUTRISI

Semua fase penyembuhan luka

terganggu

Stres akibat luka atau trauma yang

parah akan meningkatkan

Beri diet seimbang yang kaya protein,

karbohidariat, lemak, vit.A & C serta

mineral (contoh zink, tembaga)

Beri kalori & cairan yang adekuat

kebutuhan  nutrisi

OBESITAS

Jaringan lemak kekurangan suplai darah

untuk melawan infeksi bakteri & untuk

mengirimkan nutrisi serta elemen

seluler yang berguna dlm penyembuhan

luka

Observasi adanya tanda2 infeksi luka &

eviserasi pada klien dengan obesitas

GANGGUAN OKSIGENASITekanan oksigen arteri yang rendah akan menganggu sintesis kolagen & pembentukan sel epitelJika sirkulasi lokal aliran darah buruk, jaringan gagal memperoleh oksigen yang dibutuhkan

Berikan zat besi yang adekuat. Vit B12 & asam folat. Monitor jumlah hematokrit & Hb pada klien yang memiliki luka

MEROKOKMerokok mengurangi jumlah Hb fungsional dlm darah shg menurunkan oksigenasi jaringanMerokok dpt meningkatkan agregasi trombosit & menyebabkan hiperkoagulasiMerokok menganggu mekanisme sel normal yang dpt meningkatkan pelepasan oksigen ke dlm jaringanOBAT-OBATANSteroid menurunkan respons inflamasi & memperlambat sintesis kolagenObat2an antiinflamasi menekan sintesis protein, kontraksi luka, epitelisasi & inflamasiPenggunaan antibiotik dlm waktu lama dpt meningkatkan risiko terjadinya superinfeksiObat2an kemoterapi dpt menekan fungsi sum2 tulang, menurunkan jumlah leukosit, & mggu respon inflamasiDIABETESPenyakit kronik menyebabkan timbulnya penyakit pembuluh darah kecil yang dpt mggu perfusi jaringanDiabetes menyebabkan Hb memiliki afinitas yang lebih besar untuk oksigen shg Hb gagal melepaskan oksigen ke jaringan

Dorong klien untuk tidak merokok dengan cara menjelaskan akibatnya pada penyembuhan luka

Observasi klien yang menerima obat2an ini dengan hati2 karena tanda2 inflamasi mungkin tidak akan terlihat jelasVit. A dengan bekerja melawan efek steroid

Instruksikan klien diabetes untuk mencegah kulit potong atau lukaBeri tindakan pencegahan berupa perawatan kakiKontrol gula darah utk mengurangi perubahan fisiologis yang berhubungan dengan diabetes

Hiperglikemia mggu kemampuan leukosit utk melakukan fagositosis & juga mendorong pertumbuhan infeksi jamur & ragi yang berlebihanRADIASIProses p’bentukan jar. parut vaskuler & fibrosa akn t’jadi pada jar kulit yang tidak teradiasiJar. mudah rusak & kekurangan oksigenSTRES LUKAMuntah, distensi abdomen & usaha pernapasan dpt menimbulkan stres pada jahitan operasi & merusak lapisan lukaTekanan mendadak yang tidak terduga pada luka insisi akan menghambat pembentukan sel endotel & jaringan kolagen

Observasi secara ketat adanya komplikasi luka pada klien yang menjalani pembedahan setelah dilakukan radiasi

Kontrol mual dengan pemberian

antiemetik

Jaga kepatenan selang nasogaster & aliran

cairan yang keluar utk mencegah

akumulasi sekresiInstruksikan & bantu klien menekan luka abdomen saat klien batuk

Manajemen Luka yang tidak Tepat

Psikososial-          Buruknya pemahaman & penerimaan

trhd program  pengobatan-          Kecemasan yang berkaitan  dengan

perubhan pada pekerjaan, penghasilan, hub. Pribadi &  body image

-          Gunakan tekhnik pembalutan yang tepat-           Gunakan antiseptik  solution dengan

tepatBerikan pemahaman yang baik kepada klien

F.      FAKTOR PENYULIT1.      Faktor Petuga Kesehatana.       Cara insisi luka2.      Factor Pasiena.       Malnutrisi seperti difesiensi protein, pada usia lanjutb.      Defisiensi vitamin C, menyebabkan gangguan pembentukan kolagen , luka mudah

terinfeksi dan gangguan proses inflamasi.c.       Defisiensi vitamin A, mengakibatkan perlambatan proses re-epitelialisasi dan sintesa

kolagen.d.      Defisiensi vitamin K, mengakibatkan gangguan hemostasis pada fase inflamasie.       Defisiensi Zink (Zn), mengakibatkan gangguan proliferasi sel dan sintesa kolagenf.       Penyakit penyerta seperti DM, DVT dan kelainan pembentukkang.      Obat-obatan seperti anti infalation dariugs.

G.    MASALAH YANG TERJADI PADA LUKA1.      Infeksi, terjadi bila terdengan tanda2 seperti kulit kemerahan,   demam atau panas, rasa

nyeri & timbul bengkak, jaringan di sekitar luka mengeras, serta adanya kenaikan leukosit

2.      Dehiscene, merupakan pecahnya luka sebagian at seluruhnya yang dpt dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti kegemukan, kekurangan nutrisi, terjadinya trauma dll. Sering ditandai dengan kenaikan suhu tubuh (demam), takikardia & rasa nyeri pada daerah luka

3.      Eviceration, yaitu menonjolnya organ tubuh bagian dalam kearah luar melalui luka. Hal ini dpt terjadi jika luka tidak segera menyatu dengan baik akibat proses penyembuhan yang lambat

4.      Perdarahan, ditandai dengan adanya perdarahan disertai perubahan tanda vital seperti kenaikan denyut nadi, kenaikan pernapasan, penurunan tekanan darah, melemahnya kondisi tubuh, kehausan, serta keadaan kulit yang dingin & lembab

H.     PERDARAHAN PADA LUKA1.      Pengertian  Keluarnya darah dari suatu kerusakan integritas jaringan baik dari dalam / luar tubuh  Peristiwa keluarnya darah dari pembuluh darah karena pembuluh darah tsb mengalami

kerusakan (benturan fisik, sayatan)2. Klasifikasi sumber perdarahan

a.       Perdarahan rambut (kapiler)Sebagai akibat dari luka superfisial, darah yang keluar merembes perlahan & berwarna merah terang. secara normal perdarahan dpt dikontrol dengan mekanisme pembekuan tubuh itu sendiri.

b.      Perdarahan VenaDpt dikenali dengan merah berwarna gelap mengalir dari luka, jika terkena vena besar maka kehilangan darah akan cepat menyebabkan kematian

c.       Perdarahan nadi (arteri)Darah yang berasal dari pembuluh nadi keluar memancar sesuai dengan denyutan nadi & berwarna merah terang

3. Jenis2 Perdarahan

a.       Perdarahan Luar

Perdarahan yang tampak/terlihat jelas keluar dari luka t’buka

b.      Perdarahan Dalam

-          Biasanya tak terlihat & kulit tidak tampak rusak

-          Kadang2 t’lihat berada dibawah p’mukaan kulit tampak memar

-          Bentuk lain dari perdarahan dalam adalah perdarahan tertutup

4.      Penanganan

a.       Perlindungan terhadap infeksi pada penangan perdarahan :

-          Pakai APADA agar tidak terkena darah atau cairan tubuh korban

-          Jangan menyentuh mulut, hidung, mata, makanan sewaktu memberi perawatan

-          Cucilah tangan segera setelah selesai merawat

-          Dekontaminasi atau buang bahan yang sudah ternoda dengan darah atau cairan tubuh

korban

b.       Metode Pengontrolan Perdarahan (mengendalikan perdarahan luar)

       1).   Penekanan Langsung

-          Penekanan yang keras & digunakan secara langsung diatas luka

-          Dilakukan secara terus menerus sampai balutan penekanannya mantap dipasang

-          Umumnya  perdarah akan berhenti setelah 5-15 menit.

-          Bila belum berhenti dengan ditambah penutup lain, tanpa melepas penutup pertama

        2). Elevasi (Tinggikan posisi luka & lakukan bersamaan dgn tekanan langsung )

       3). Penekanan pada titik tekan (Arteri)

             Penekanan dpt dilakukan pada ujung arteri yang sesuai & tempat yang sering dilakukan

adalah :

  Arteri Temporalis : Depan telinga………….luka pada kulit kepala

  Arteri Fasialis : Dibawah dagu, sekitar 2,3 cm sebelah dlm dagu……perdarahan sekitar

hidung & daerah mulut

  Arteri Karotis Kolumna : Sisi samping trakea, & dilakukan dlm jangka pendek sewaktu

jalan napas pasien harus diobservasi serta tidak blh dilakukan pada kedua arteri karotis

secara bersamaan

  Arteri sub Klavia : Dibawah kedua sisi sub klavia, dilakukan ps posisi melintang

dibelakang dan kira2 setengah panjang klavikula

  Arteri Brakhialis :  1/3 jarak bahu & sikut antara biseps & triseps

  Arteri Femoralis : Pada lipatan paha & dilakuakan secara keras

  Arteri Radialis-Ulnaris : Radialis (pergelangan tangan disamping ibu jari), ulnaris (pada

daerah anterior yang berhadapan)

         4).  Tornikuet

            *  Penangan perdarahan hebat

              *  Dilepaskan tiap 5 menit setiap 20 menit pemasangan & dilepaskan setelah 2

      jam

 *  Kerugian pemasangan

  Nyeri yang bertambah

  Jika terlalu kencang maka jaringan pada luka akan menjadi rusak terutama saraf &

pembuluh darah

  Bila tidak kencang maka perdarahan akan meningkat

  Tornikuet kemungkinan akan terus terpasang & akan terlupakan

 *   Petunjuk pemasangan

  Gunakan balutan yang sesuai -- Dipasang pada daerah luka & dikencangkan secukup 

*  Catat waktu pemasangan

*  Jangan gunakan simpul mati, kirim korban secepatnya       

c.       Perawatan Perdarahan

  Pada perdarahan besar

  Jangan buang waktu hanya untuk mencarai penutup luka

  Tekan langsung dengan tangan (sebaiknya menggunakan sarung tangan)

  Pertahankan dan tekan cukup kuat

  Rawat luka setelah perdarahan terkendali

  Pada perdarahan ringan/terkendali

  Gunakan tekanan langsung dengan penutup luka

  Tekan sampai perdarahan terkendali

  Pertahankan penutup luka & balut

  Sebaiknya jangan melepas penutup luka atau balutan pertama

  Pada perdarahan dalam atau curiga ada perdarahan dalam :

  Baringkan & istirahatkan penderita

  Buka jalan napas & pertahankan

  Periksa berkala pernapasan & denyut nadi

  Perawatan syok bila terjadi syok atau diduga akan terjadi syok

  Jangan beri makan & minum

  Rawatlah cedera berat lainnya bila ada

  Bila ada berikan oksigen

  Rujuk ke fasilitas kesehatan

TEKHNIK PERAWATAN LUKAA.    Prinsip-prinsip perawatan luka1.      Pembersihan & pencucian luka  Luka kering (tidak mengeluarkan cairan) dibersihkan dengan tekhnik swabbing yaitu

ditekan & digosok pelan2 menggunakan kasa steril atau kasa bersih yang dibasahi dengan air steril atau NaCl 0,9%.

  Luka basah (mudah berdarah) dibersihkan dengan tekhnik irrigasi yaitu di semprot Lembut dengan air steril atau NaCl (klu tidak ada bisa diganti dengan air matang). Kalau memungkinkan bisa direndam selama 10 menit dlm larutan kalium permanganat (PK) 1:10.000 (1 gr bubuk PK dilarutkan dlm10 liter air) atau dikompres larutan PK 1:10.000 atau  rivanol 1:1000 menggunakan kain kasa.

  cairan antiseptik sebaiknya tidak digunakan , kecuali jika terdengan infeksi (dpt merusak fibroblast, menimbulkan alergi,bahkan menimbulkan luka dikulit sekitarnya).

2.      Memilih pembalutPembalut luka merupakan sarana vital untuk mengatur kelembaban kulit, menyerap cairan yang berlebih, mencegah infeksi & membuang jaringan mati. Pembalut yang dipakai disesuaikan dengan kondisi/keadaan luka.  

contoh pembalut :         Pembalut yang mengandung calsium alginate : berbahan rumput laut, menjadi gel jika

bercampur cairan luka, menyerap cairan luka, merangsang proses pembekuan darah, mencegah kontaminasi bakteri pseudomonas.

         Hydarioactive gel → membantu proses pelepasan jaringan mati          Hydariocoloid → Mempertahankan kelembaban luka, menyerap cairan, menghindari

infeksi → Luka merah, bengkak atau mengalami infeksi         Nystatin yang dikombinasikan dengan metronidazole & tepung maizena →

mengurangi iritasi/lecet, menyerap cairan yang tidak terlalu berlebihan & mengurangi bau tidak sedap.

3.      Tidak boleh membuat sebuah luka menjadi luka baru (berdarah lagi) → memulai perawatan dari awal lagi Yang penting diperhatikan dlm merawat luka adalah  selalu   menjaga kebersihan → mencuci tangan dengan sabun sebelum & sesudah merawat luka, selalu menjaga kebersihan luka, menjaga agar pembalut/penutup luka selalu bersih & kering. Hindari tindakan menggaruk luka atau kulit disekitar lukaB. Luka baru

         Luka baru yang kotor → dibersihkan dengan air & sabun & dikeringkan dengan kain bersih atau kasa steril.

         Bila luka dangkal & terdengan dibagian yang tidak bergerak dibiarkan terbuka → proses  penyembuhan cepat

         Bila luka bersih tidak usah pakai antiseptik atau salep antibiotik. Bila luka kotor sebaiknya ditutup dengan kasa steril

         Luka operasi → mempercepat penyembuhan dijaga agar tidak terkena air

C. Luka Basah1.      M’hilangkan nanah

Nanah → bakteri, dengan pembedahan, membuka serta mengalirkan nanah → mengurangi pembentukan nanah dibersihkan dengan cairan fisiologis → kalau basah bisa diganti beberapa kali

2.      Menjaga kelembaban lukaStlh jar. Mati dibersihkan & nanah dikeluarkan → keluarnya cairan bening (tahap penyembuahan luka dimulai). Semasih cairan ini b’lebih → dikurangi utk mengeringkan luka dengan kasa steril.

3.      Menunjang masa penyembuhanPenyembuhan luka tidak hanya bergantung dari perawatannya saja tapi dilihat apa yang mendasari terbentuknya luka kronis. → faktor2 yang mempengaruhi penyembuhan luka

PERAWATAN LUKA1.      Pengertian

Suatu penanganan luka yang terdiri atas membersihkan luka, menutup dan membalut luka sehingga dpt membantu proses penyembuhan luka

2.      Perawatan luka terdiri atasa.       Mengganti balutan keringb.      Mengganti balutan basah-keringc.       Irigasi lukad.      Perawatan dekubitus3.      Tujuana.       Menjaga luka dari traumab.      Imobilisasi lukac.       Mencegah pendarahand.      Mencegah kontaminasi oleh kumane.       Mengabsorbsi dariainasef.       Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis4.      Indikasia.       Balutan kotor dan basah akibat faktor eksternalb.      Ada rembesan eksudatc.       Ingin mengkaji keadaan lukad.      Dengan frekuensi tertentu untuk mempercepat debridemen jaringan nekrotik

 TEKHNIK PERAWATAN LUKA

1.      PengertianAdalah suatu tekhnik dalam melakukan perawatan pada gangguan keutuhan jaringan (luka)

2.      Tujuana.       Memberikan rasa nyamanb.      Mempercepat proses penyembuhanc.       Mencegah terjadinya infeksi silang

3.    Bahan yang Digunakan dalam Perawatan Luka1. Sodium Klorida 0,9 %Sodium klorida adalah larutan fisiologis yang ada di seluruh tubuh karena alas an

ini tidak ada reaksi hipersensitivitas dari sodium klorida. Normal saline aman digunakan untuk kondisi apapun (Lilley & Aucker, 1999). Sodium klorida atau natrium klorida mempunyai Na dan Cl yang sama seperti plasma. Larutan ini tidak mempengaruhi sel darah merah (Handerson, 1992). Sodium klorida tersedia dalam beberapa konsentrasi, yang paling sering adalah sodium klorida 0,9 %. Ini adalah konsentrasi normal dari sodium klorida dan untuk alasan ini sodium klorida disebut juga normal saline (Lilley & Aucker, 1999). Merupakan larutan isotonis aman untuk tubuh, tidak iritan, melindungi granulasi jaringan dari kondisi kering, menjaga

kelembaban sekitar luka dan membantu luka menjalani proses penyembuhan serta mudah didapat dan harga relatif lebih murah (http://rpromise.com/woundcare/)

2. Larutan povodine-iodine.Iodine adalah element non metalik yang tersedia dalam bentuk garam yang

dikombinasi dengan bahan lain Walaupun iodine bahan non metalik iodine berwarna hitam kebiru-biruan, kilau metalik dan bau yang khas. Iodine hanya larut sedikit di air, tetapi dapat larut secara keseluruhan dalam alkohol dan larutan sodium iodide encer. Iodide tinture dan solution keduanya aktif melawan spora tergantung konsentrasi dan waktu pelaksanaan (Lilley & Aucker, 1999).

Larutan ini akan melepaskan iodium anorganik bila kontak dengan kulit atau selaput lendir sehingga cocok untuk luka kotor dan terinfeksi bakteri gram positif dan negatif, spora, jamur, dan protozoa. Bahan ini agak iritan dan alergen serta meninggalkan residu (Sodikin, 2002). Studi menunjukan bahwa antiseptik seperti povodine iodine toxic terhadap sel (Thompson. J, 2000). Iodine dengan konsentrasi > 3 % dapat memberi rasa panas pada kulit. Rasa terbakar akan nampak dengan iodine ketika daerah yang dirawat ditutup dengan balutan oklusif kulit dapat ternoda dan menyebabkan iritasi dan nyeri pada sisi luka. (Lilley & Aucker, 1999).

IndikasiDilakukan pada pasien yang menderita luka baik luka kecil atau luka besar

4.      Persiapana.      Persiapan Alat1).    Alat-alat steril (dalam wadah yang steril)         Pinset anatomis         Pinset chirurgis         Arteri klem         Kain khasa         Kapas alkohol/kapas bensin         Bengkok/ Nierbeken         Waskom kecil         Gunting lurus         Handscoen/sarung tangan

2).    Alat-alat tidak steril         Gunting biasa         Pembalut sesuai kebutuhan         Plester         Botol berisi alkohol 70%         Cairan pencuci luka : NaCl 0,9%, H2O2

         Obat desinfektan : bethadine, rivanol         Sabun         Tempat sampah         Sampiran bila perlu

b.      Persiapan Pasien1).    Pasien diberi penjelasana tentang tindakan yang akan dilakukan2).    Atur posisi pasien yang menyenangkan dan memudahkan pekerjaan

5.      Prosedur Pelaksanaan

1).    Memberi salam2).    Cek nama pasien3).    Alat-alat dibawa kedekat pasien4).    Pasang sampiran bila perlu5).    Perawat mencuci tangan6).    Pasang handscoen7).    Bersihkan luka dengan menggunakan cairan pencuci luka dengan arah melingkar

(sirkumler) dari dalam kearah luar luka  1 cm dari tepi luka8).    Kemudian bersihkan luka dengan larutan desinfektan dengan cara yang sama seperti

diatas, kemudian buang khasa kotor ke tempat sampah9).    Ulangi beberapa kali sampai diyakini luka telah bersih10). Tetesi permukaan luka dengan obat yang tersedia (sesuai indikasi)11). Luka diplester dengan rapi12). Pasien dirapikan kembali13). Alat-alat dibereskan, dibersihkan dan dikembalikan ke tempat semula14). Perawat mencuci tnagan15). Catat prosedur yang telah dilakukan dan hal-hal yang ditemukan dalam catatan

keperawatan (buku laporan)

6.      Hal-hal yang harus diperhatikan1).    Pertahankan teknik aseptik2).    Jangan terlalu menekan saat melakukan pembersihan luka ( karena dengan merusak

pertumbuhan jaringan granulasi dan sel epitel baru)3).    Bersihkan jaringan mati/nekrosis4).    Cegah jangan sampai ujung serat khasa melekat pada luka5).    Jangan menyinggung perasaan pasien (bila luka bau/kotor)6).    Hindarkan hal-hal yang membuat pasien merasa malu7).    Bekerja secara rapi, cepat dan teratur8).    Catat hal-hal yang ditemukan ( keadaan luka ; warna, bau, pus, infeksi dll)9).    Perhatikan keadan umum pasien

       

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN LUKA

A.    PENGKAJIAN LUKA

1.      Anamnesa

  Tggl & waktu pengkajian → Mengetahui p’kembangan penyakit

  Biodata → nama,umur,jenis kelamin,pekerjaan,alamat

  Keluhan utama

  Riwayat kesehatan  → kes.sekarang (PQRST), riwayat penyakit dahulu, status

kes.keluarga & status p’kembangan

  Aktivitas sehari-hari

  Riwayat psikososial

2.      Pemeriksaan Kulit

       Menurut Bursaids (1998), teknik pemeriksaan Kulit dpt dilakukan melalui metode

inspeksi & palpasi.

a.       Melihat penampilan luka (tanda penyembuhan luka) seperti :

         Adanya perdarahan

         Proses inflamasi (kemerahan & pembengkakan)

         Proses granulasi jaringan (yaitu menurunnya reaks inflamasi pada saat pembekuan

berkurang)

         Adanya parut atau bekas luka (scar) akibat fibroblas dlm jaringan granulasi

mengeluarkan kolagen yang membentuknya serta berkurangnya ukuran parut yang

merupakan indikasi terbentuknya keloid.

b.      Melihat adanya benda asing atau bahan2 pengontaminasi pada luka mis : tanah,

pecahan kaca atau benda asing lain

c.       Melihat ukuran, kedalaman & lokasi luka

d.      Adanya dariainase, pembengkakan, bau yang kurang sedap. & nyeri pada daerah luka

B.     DIAGNOSSA KEPERAWATAN

Dlm diagnosis keperawatan beberapa hal yang perlu diperhatikan yaitu :

1.      Risiko terjadi infeksi berhubungan dengan kurangnya perawatan pada daerah luka

2.      Nyeri akibat terputusnya kontinuitas jaringan

Contoh diagnosa Keperawatan NANDA

a.       Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan :

 * Insisi bedah             * Cedera akibat zat kimia

             * Efek tekanan                       * Sekresi & ekskresi

b.       Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan :

* Imobilisasi fisik

* Paparan sekresi

c.       Risiko infeksi yang berhubungan dengan :

       * Malnutrisi

       * Kehilangan jaringan & peningkatan paparan lingkungan

d.      Nyeri yang berhubungan dengan :

      * Insisi bedah

e.       Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan :      * Nyeri luka operasi

f.       Perubahan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan :

      * Ketidakmampuan menelan makanan

g.      Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan :

      * Nyeri insisi abdomen

h.      Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan :

      * Gangguan aliran arteri

      * Gangguan aliran vena

i.        Gangguan harga diri yang berhubungan dengan :

       * Persepsi thd jaringan parut

       * Persepsi thd dariain operasi

       * Reaksi thd pengangkatan bgn tubuh melalui pembedahan

C.     INTERVENSI KEPERAWATAN

 Tujuan :

     1. Meningkatkan hemostasis luka

     2. Mencegah infeksi

     3. Mencegah cedera jaringan yang lebih lanjut

     4. Meningkatkan penyembuhan luka

     5. Mempertahankan integritas kulit

     6. Mendengankan kembali fungsi normal

     7. Memperoleh rasa nyaman (mengurangi nyeri)

Rencana tindakan

1.      Mencegah terjadinya infeksi dengan cara menjaga atau mempertahankan agar luka

tetap dalam keadaan bersih

2.      Mengurangi nyeri & memperceoat proses penyembuhan luka dengan cara melakukan

perawatan luka secara aseptik

D.    EVALUASI

1.      Evaluasi terhadap masalah luka secara umum dpt dinilai dari sempurnanya prose

penyembuhan luka, tidak ditemukan adanya tanda radang, tidak ada perdarahan, luka

dlm keadaan bersih & tidak ada keloid/skiatrik

2.      Mengevaluasi penyembuhan luka secara terus menerus yang dilakukanselama

mengganti balutan, saat terapi diberikan & saat klien berusaha melakukan sendiri

perawatan lukanya

3.      Mengevaluasi setiap intervensi yang dilakukan untuk mempercepat penyembuhan luka

& membandingkan kondisi luka dengan data pengkajian

4.      Mencari tahu kebutuhan klien & keluarga tentang peralatan bantuan tambahan

Contoh proses diagnostik keperawatan untuk penyembuhan lukaAKTVITAS

PENGKAJIANBATASAN KARAKTERISTIK DIAGNOSA

KEPERAWATANInfeksi permukaan kulit

Terdengan luka, dariainase dari luka berwarna kuning & berbau busuk, tepi luka tidak slg berdekatan, jahitan tetap berada di tempatnya

Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka yang terkontaminasi

Infeksi adanya tanda2 penyembuhan luka

Tedengan dariainase berwarna coklat kemerahan pada hari ke-5 setelah operasi, tepi luka tidak saling berdekatan

Risiko infeksi yang berhubungan dengan luka traumatik yang terkontaminasi

Ukur suhu, nadi & jumlah sel putih klien

Klien febris, Nadi 125x/m, jumlah leukosit (sel darah putih) 12.000/mm3 

Contoh rencana asuhan keperawatan untuk kerusakan integritas kulit

Dx. Kep : Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka yang

terkontaminasi

TUJUAN HASIL YANG DIHARAPKA

NINTERVENSI RASIONAL

Integritas kulit pada area luka operasi meningkat pada 20 april

Luka besih & utuh tanpa inflamasi, dariainase at maserase pada 18 aprilTepi luka saling berdekatan

Jaga agar luka tetap bersih & keringGanti balutan sesuai program termasuk debridemen & pemberian obat2an

Intruksikan klien atau org yang penting bg klien untuk mengkaji & merawat luka.Minta klien mendemonstrasikannya kembali

Penyembuhan luka bergantung pada keadaan yang bersih & lembab untuk proses epitelialisasi & deposisi jar. Granulasi (Atwater, 1989; Cooper,1992)

Pengkajian luka & kulit di sekitarnya secara teratur & akurat merupakan hal yang penting dlm rencana asuhan keperawatan untuk manejemen luka ( Cooper, 1992 )

Contoh Evaluasi untuk intervensi kerusakan integritas kulit

TUJUAN TINDAKAN EVALUATIF HASIL YANG DIHARAPKAN

Integritas kulit pada area luka operasi semakin baik

Inspeksi permukaan kulit didekat luka & disekitar tempat dariainObservasi kondisi luka & karakter dariainase

Luka bersih & utuh tanpa inflamasi, dariainase atau maserasiTepi luka saling mendekat