Kelainan Metabolisme dan Kongenital pada Sistem Muskuloskeletaldr Yefta Daniel Bastian,SpRM

Definisi kelainan kongenitalDefek/gangguan dalam perkembangan bentuk atau fungsi tubuh, yang tampak pada saat kelahiranDapat terjadi :Lokal: club footGeneral : osteogenesis imperfecta

Insidens Sulit ditentukan ; sering tidak terdeteksiSulit membedakan keadaan abnormal minor dan bentuk variasi normal3% kelainan congenital yang ditemukan saat lahir6% kelainan kongenital ditemukan saat usia 1 tahun

Etiologi Banyak faktor yang mempengaruhiKelainan genetikPengaruh lingkunganKombinasi genetik dan faktor lingkungan

Tipe kelainan Kongenital Muskuloskeletal Aplasia: tulang gagal tumbuh secara keseluruhanHypoplasia: gagal tumbuh sesuai ukuran normalDysplasia: tumbuh dengan bentuk abnormalHypertrophy : tumbuh berlebihanSupernumery: jari tumbuh lebih (polydactyly)Arrested (pertumbuhan berhenti) : sprengels deformity (scapula tidak turun), spina bifida

Diagnosis kelainan kongenitalmuskuloskeletal Antenatal diagnosisAnalisa jaringan fetus ; cytogenetik, biokimia, hematologi, studi DNA dapat mendeteksi ; Down syndrome, neural tube defects (meningomyelocele maternal serum alpha fetoprotein) , gangguan metabolisme

Postnatal diagnosisMerupakan tanggung jawab bersama; dokter keluarga, dokter obsgin, dokter anakKegagalan mengenali kelainan kongenital biasanya disebabkan kelalaian dokter sangat merugikan

Prinsip penanganan Pengenalan dini

Penanganan dini

Osteogenesis Imperfecta (Brittle Bones)Definisi= Osteoporosis kongenital yang diturunkan secara genetik

EtiologiGenetik; sebagian karena mutasi spontan Perubahan struktur & fungsi kolagen tipe 1 (pada tulang, dentin, sklera & ligamen); jumlah Karakteristik:OsteopeniaMudah terjadi fraktur

3) Laxity ligamen (genu recurvatum, pes valgus, dll)4) Sklera berwarna biru5) Dentinogenesis imperfecta (gigi tumbuh lambat, kecil, coklat kekuningan/biru, rapuh, mudah caries)

Gambaran Klinis ada 4 tipeTipe I: Paling sering (50% kasus)Autosom dominanFraktur terjadi saat anak mulai belajar jalanBlue sclerae, kepala terlihat besar, ggn pendengaranSebagian dentinogenesis imperfecta (+)X-ray: tulang porotik, deformedKualitas hidup baik: dapat hidup sampai dewasa

Tipe II:Paling berat (fraktur dapat terjadi intrauteri)Sebagian autosom resesif; sebagian mutasi dominan baruBlue sclerae, fraktur iga dan gangguan respirasiMeninggal saat neonatus

Tipe III:Berat (fraktur sejak lahir/sebelum belajar jalan, multipel)Autosom resesifAnggota gerak bengkok karena mikrofraktur multipelLempeng epifisis terganggu penutupan prematurpendek (dwarfing)

Kifoskoliosis ( 6 tahun)Kebanyakan tidak dapat terus berjalan

Tipe IV:JarangAutosom dominanDentinogenesis imperfecta (+), blue sclera (-)Bisa sampai dewasa dengan fungsi yang baik

LaboratoriumPemeriksaan biokimia kolagencDNA sequencing dengan kultur fibroblas dari biopsi kulit atau dari lekosit

KomplikasiKardiopulmonar anak: pneumonia berulangdewasa: kor pulmonalNeurologiinvaginasi basilar, kompresi batang otak, hidrosefa-lus & syringohydromyelia CT pada kranioservikal junction

TATA LAKSANA Edukasi: untuk menurunkan risiko frakturimobilisasi tidak perlu disuse atrofiOperasi: untuk koreksi deformitas berat & mencegah fraktur lebih lanjut

Bisfosfonatuntuk vertebra; 1-2 tahun mencegah/memperlambatskoliosisKonseling genetikSupport psikologis (remaja)Rehabilitasi medik level fungsional lebih tinggi

Prognosis Tipe I dan IV: usia seperti orang normalbisa ambulasi dengan/tanpa alat bantuTipe III: rentang usia menurun karena gangguan paruwheelchair dependent

Osteomalacia = defek mineralisasi pada tulang.Bila terjadi pada usia muda, akan mempe-ngaruhi mineralisasi pada tulang rawanlempeng pertumbuhan disebut Rickets

Akibat: matriks yg mengalami kalsifikasi matriks yg tidak mengalami kalsifikasi tulang menjadi lunak deformitas

EtiologiDefisiensi vitamin D- gangguan nutrisi- malabsorbsi- hereditary vitamin D dependent Ricketstype 1 (renal 1-hydroxylase deficiency)type 2 (absent/defective vit D receptor)

EtiologiDefisiensi fosfat- renal phosphate wastingX-linked hypophosphatemiaautosomal dominant hypophosphatemic ricketsFanconi syndromerenal tubular acidosis (tipe II)oncogenic osteomalacia (~ mesenchymal tumors)- phosphate binding antacidsDeficient alkaline phosphatase hereditary hypophosphatasia

EtiologiToxicfluoridealuminium etidronate disodium therapyphosphate binding antacidsGagal ginjal kronik

Gambaran KlinisDiagnosis osteomalacia perlu dicurigai bila dijumpai:anoreksia, penurunan BB, kelemahan otot, nyeri tulang yang luas, nyeri tekan pada tulang, deformitas tulang eks-tremitas dan tulang belakang yang progresif

Keluhan: nyeri tulang, nyeri pinggang & kelemahan otot

Pemeriksaan FisikTB karena kolaps vertebraKifosisGenu valgus

RadiologiDeformitas skeletalKompresi korpus vertebraDistorsi pelvisTulang-tulang panjang membengkokTrabekulasi tulang nampak jelas/kasar Pseudofraktur pada iga, pelvis, proksimal femur dll ecpenyembuhan mikrofraktur multipel

Gambaran klasik: looser zone (pita transversa tipis) teruta-ma pada diafisis tulang panjang & ujung axilla skapula ecstress frakturVertebra bikonkaf, indentasi lateral asetabulum (trefoil pel-vis) dan fraktur iga, ramus pubis, kolum femur/metafisis diatas/bawah lutut

LaboratoriumFosfatase alkali , fosfat Cek kadar kalsium, fosfor, hormon paratiroid & metabolitvitamin DBiopsi tulang krista iliaka: memastikan diagnosis

Tata LaksanaDefisiensi vitamin D beri vitamin D & kalsiumHipofosfatemia fosfor, 1.25 dihidroksi vitamin DDeformitas tulang: koreksi bedah

RicketsKemungkinan rickets perlu dipikirkan bila didapatkan:kejang, tetani, perkembangan fisik terhambat, kelemah-an & gagal tumbuh (failure to thrive)

Gambaran KlinisYang belajar jalan: deformitas ekstremitas bawah (genu valgum, genuvarum & deformitas torsi) + gangguan gaitsmall statureDeformitas pada tengkorak (craniotabes)Pembesaran kostokondral (rickety rosary)Indentasi lateral dada (Harrisons sulcus)

RadiografiDaerah radiolusen yg lebar pada ujung-ujung tulang panjang di lempeng epifisis (karena kartilago preoseus yang tidak mengalamikalsifikasi) gambaran trabekula yang kasar akibat defek mineralisasi tulang

Nutritional Vit D DeficiencyKurang intake vitamin D & paparan sinar matahariBisa akibat gangguan absorbsi vitamin D karena steatorrhea (gangguan saluran cerna kronik/hepar)Hipokalsemia tetani/kejangMudah diobati dengan suplemen vitamin D

LaboratoriumCa n/, P , PTH , 25-OHD , 1.25-(OH)2D /n/,alkali fosfatase , urin Ca , urin P

Tata LaksanaVit D dosis besar, diikuti 400 IU/hari

Gagal Ginjal KronikPenyakit ginjal kronik hiperparatiroidisme sekunder disintegrasi ireguler metafisis & erosi tulang kortikalAktivitas 1hidroksilase Pertumbuhan terganggu

LaboratoriumP , PTH , urin P

Tata Laksana1.25-D Penyakit ginjalnya harus diobati

Vit D Dependent RicketsTipe 1 autosom resesif ec mutasi pada gen 1-hidroksilase diginjalLab: 25-OHD n, 1.25(OH)2D Tata laksana: 1.25-D

Tipe 2autosom resesif ec mutasi pada gen reseptor vit D50-70% alopesiaLab: 25-OHD n, 1.25(OH)2D Tata laksana: vit D 2 g/hari, Ca 1000-3000 mg/hari

Penyakit Paget (Osteitis Deformans)DefinisiPenyakit tulang fokal yang ditandai proses resorpsi yang berlebihan & cepat, formasi tulang baru yang tidak teratur dan terjadinya deformitas tulang

AS: mengenai 2% populasi berusia > 60 tahun

EtiologiGenetik dan virus

PatofisiologiResorpsi & destruksi tulang oleh osteoklas yg berlebihan Diikuti pembentukan tulang baru oleh osteoblas yang tidak beraturan

Tulang menjadi sangat vaskular & jaringan ikat bertambahPada fase awal yg aktif (osteolitik), resorpsi melebihi depo-sisi tulang membesar, namun menjadi lemah, lunak dan berubah bentukFase osteosklerotik: lebih banyak terjadi pembentukantulang tulang menjadi tebal & kerasTulang yg paling sering kena: tibia, femur, pelvis, korpusvertebra & tengkorakBiasa mengenai beberapa tulang (polyostotic), tapi kadanghanya mengenai 1 tulang (monostotic)

Mikroskopik: pola lamelar hilang, diganti pola mosaik yangtidak beraturan antara tulang yang matur & imatur

KomplikasiDeformitas progresif ec pembengkokan tulang pada fase osteolitikArtritis degeneratif pada sendi-sendi yang berdekatanFraktur patologisPerubahan maligna osteogenik sarkomaPenekanan saraf dan stenosis spinalGagal jantung high output ec aliran darah tulangHiperkalsemia ~ imobilisasi lama

DiagnosisRingan: subklinis, gejala (-), ditemukan tidak sengajaYang lebih berat: nyeri tulang terus-menerus; bila hebatmungkin terjadi fraktur atau sarkomaDeformitas sering pada tulang ekstremitas bawah: tibia me-nekuk ke depan, femur ke anterolateral

Anggota gerak terlihat bengkok & teraba tebal Kulit teraba hangatBila tulang tengkorak terlibat, kepala membesarDasar tengkorak mendatar leher terlihat pendekDapat terjadi kifosispasien terlihat lebih pendek dengan lengan & tungkai yang menggantung di depanKompresi nervus kranial: ggn penglihatan, facial palsy, trigeminal neuralgia, tuli.Penebalan vertebra kompresi spinal cord/akar saraf

Pemeriksaan PenunjangBone scan: untuk mengetahui daerah yang terlibat

Radiologi X-ray:Fase osteolitik: deformitas & porotikFase osteosklerotik: peningkatan densitas tulang yang tidak beraturan

Laboratorium:Alkali fosfatase serum (sesuai aktivitas penyakit & pembetukan tulang)Ekskresi urin 24 jam: pyridinoline = indikator aktivitas pe-nyakit dan resorpsi tulangKalsium dan fosfor normal

Tata LaksanaNyeri ~ artritis: analgetik, NSAIDFosfatase alkali diukur 1x/tahun; bila diobatiKalsitonin Bisfosfonat Operasi: fraktur patologis fiksasi internal OA + nyeri penekanan saraf & stenosis spinal berat osteosarkoma

Indikasi untuk terapi:Nyeri tulang persistenRisiko fraktur (+)Fraktur multipelKomplikasi neurologiGagal jantungHiperkalsemia ec imobilisasiPencegahan deformitas pada tengkorakHiperurisemia & goutBeberapa bulan sebelum & setelah operasi tulang risiko perdarahan

AchondroplasiaMerupakan penyakit yang diturunkan secara autosom do-minan gangguan pertumbuhan longitudinal tulang rawan lem-peng epifisis semua tulang yang dibentuk melalui osifi-kasi endokondral terlibat (tulang panjang dan wajah)

MANIFESTASI KLINISEkstremitas pendek, terutama bagian proksimalKepala besar, dahi menonjol tapi basis kranium dan tu-lang-tulang wajah kecilTinggi jarang > 120 cmInteligensi normal, usia harapan hidup normal

KOMPLIKASIStenosis spinal lumbal (kanal spinal sempit) kesemutan, baal, gangguan BAK dan BAB, klaudikasio tungkaiStenosis spinal pada foramen magnum hipotonia, gagaltumbuh, tetraparesis, apnea, sudden deathGenu valgus/varus

RADIOLOGITulang-tulang panjang pendek dan relatif tebal

TATA LAKSANAEdukasiSupport psikologisOperasi (bila perlu)

SINDROM MARFANDiturunkan secara autosom dominan30% mutasi baru

PATOGENESISBiosintesis abnormal fibrillin (=komponen elastin) terda-pat di tunika adventitia aorta dan ligamen suspensorium mata

MANIFESTASI KLINISNeonatusHipotoni, arachnodatylyLaxity sendi dan dislokasi, kontraktur fleksiDislokasi lensaJantung (MVP, IA) Echo: dilatasi aortic root

Anak Lebih BesarTinggi, ekstremitas panjang dan langsingArm span > tinggi badanArachnodactyly, laxitySteinberg signWrist signPectus excavatum/carinatumRisiko skoliosis meningkat

DIAGNOSISKlinisPerlu diperiksa mata (dislokasi lensa) jantung (aritmia, gagal jantung, endokardi- tis, tromboemboli) Echocardiography

Gawat Darurat: diseksi aorta akut

TATA LAKSANAmonitor kelainan jantung & skoliosis ec progresiffisioterapi: meningkatkan tonus otot blocker: memperlambat progresivitas dilatasi aortaKonseling genetik

PROGNOSISBila kelainan jantung (+), usia harapan hidup lebih pendek