Lampiran 1Format Pengkajian Keperawatan KeluargaA. PengkajianI. Data Umum

1. Kepala keluarga (KK) :2. Alamat dan No. Telepon :3. Pekerjaan KK

:4. Pendidikan KK

:5. Komposisi Keluarga:NoNamaJKHub. Klg KKUmurPddkStatus ImunisasiKet

BCGPolioDPTHepatitisCampak

1234123123

6. Genogram7. Tipe Keluarga8. Suku Bangsa9. Agama10. Status Sosial Ekonomi Keluarga11. Aktivitas rekreasi keluarga II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA1. Tahap perkembangan keluarga saat ini2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi3. Riwayat kesehatan keluarga inti4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnyaIII. PENGKAJIAN LINGKUNGAN1. Karakteristik rumah2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW3. Mobilitas geografis keluarga4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat.5. Sistem pendukung keluargaIV. STRUKTUR KELUARGA1. Komunikasi keluarga2. Struktur kekuatan keluarga3. Struktur peran4. Norma keluargaV. FUNGSI KELUARGA1. Fungsi ekonomi2. Fungsi mendapatkan status sosial3. Fungsi pendidikan 4. Fungsi sosialisasi5. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatana. Mengenal masalah kesehatanb. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatanc. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit.d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang sehate. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan.6. Fungsi religious7. Fungsi rekreasi

8. Fungsi reproduksi

.9. Fungsi afektifVI. STRESS DAN KOPING KELUARGAa. Stresor jangka pendek dan panjang.b. Kemampuan keluarga berespons terhadap stressorc. Strategi koping yang digunakan.d. Strategi adaptasi disfungsionalVIII. HARAPAN KELUARGA

B. ANALISA DATA I. Analisis dan Sintesis DataNODataPenyebabMasalah

II. Perumusan Diagnosa Keperawatan:

III. Penilaian (Skoring) Diagnosis Keperawatan1.NOKRITERIASkorBOBOTPERHITUNGANNGANPEMBENARAN

1.Sifat Masalah

Skala : Tidak/kurang sehat

Ancaman kesehatan

Keadaan sejahtera3

2

11/3 x1=

2.Kemungkinan masalah dapat diubah

Skala : Mudah

Sebagian

Tidak dapat2

1

02

/2 x 2 =

3.Potensial masalah untuk dicegah

Skala : Tinggi

Cukup

Rendah3

2

11

/3 x 1 =

4.Menonjolnya masalah

Skala: Masalah berat, harus segera ditangani

Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani

Masalah tidak dirasakan2

1

01/2 x 1 =

JUMLAH

2.NOKRITERIASkorBOBOTPERHITUNGANNGANPEMBENARAN

1.Sifat Masalah

Skala : Tidak/kurang sehat

Ancaman kesehatan

Keadaan sejahtera3

2

11/3 x1=

2.Kemungkinan masalah dapat diubah

Skala : Mudah

Sebagian

Tidak dapat2

1

02/2 x 2 =

3.Potensial masalah untuk dicegahSkala : Tinggi

Cukup

Rendah3

2

11/3 x 1 =

4.Menonjolnya masalah

Skala: Masalah berat, harus segera ditangani

Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani

Masalah tidak dirasakan2

1

01x 1 =

JUMLAH

3NOKRITERIASkorBOBOTPERHITUNGANNGANPEMBENARAN

1.Sifat Masalah

Skala : Tidak/kurang sehat

Ancaman kesehatan

Keadaan sejahtera3

2

11/3 x1=

2.Kemungkinan masalah dapat diubah

Skala : Mudah

Sebagian

Tidak dapat2

1

02/2 x 2 =

3.Potensial masalah untuk dicegahSkala : Tinggi

Cukup

Rendah3

2

11/3 x 1 =

4.Menonjolnya masalah

Skala: Masalah berat, harus segera ditangani

Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani

Masalah tidak dirasakan2

1

01x 1 =

JUMLAH

Skoring :

1. Tentukan skore untuk setiap criteria2. Skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikanlah

Skore X bobot

Angka tertinggi

3. Jumlahkanlah skore untuk semua criteriaIV. Prioritas Diagnosis KeperawatanNoDiagnosis KeperawatanSkor

1

2