kompilasi data dusun smp 5

7/26/2019 Kompilasi Data Dusun Smp 5

1/270

Provinsi : ......................................................

Kab/Kota : ......................................................

Kecamatan : ......................................................

Kelurahan/Desa : ......................................................

DUSUN : ......................................................

Daftar PertanyaaBaseline Data 100-0


2/270

.......

.......

.......

.......

.......

n-100


3/270

FORMAT A. DAFTAR PRTAN!AAN RUMA" TAN##A

A. 'NFORMAS' UMUM

Provinsi :.......................................... Nama Kepala Rumah Tangga

Kab/Kota :.......................................... Jumlah Kepala Keluarga

Kecamatan :.......................................... Alamat, RT/RW

Kelurahan/Desa :.......................................... tatus Rumah Tangga

:..........................................

A.$ KTRATURAN (AN#UNAN "UN'AN

!

a "a b

#

a "a b

$

a b

%

a b

&

a Ti'a( b

A.) K*A!AKAN (AN#UNAN "UN'AN

) *erapa luas lantai bangunan hunian+ : a- Panang: m

0: i1a

2

a b

3 *agaimana (on'isi atap terluas+ a Ti'a( *ocor b

TanggalPen'ataan

Jumlah Anggota RumahTangga

Apa(ah bangunan hunian memili(iAKSS *AN#SUN#(e alan 5angmempun5ai lebar ba'an alan minimal

!.& meter 'an ti'a( terhalang olehbangunan lain+

Apa(ah POS'S' MUKAbangunan hunianmengha'ap alan 'engan lebar ba'an

alan minimal !.& meter+

Apa(ah posisi bangunan hunianlangsung mengha'ap

sungai/laut/ra1a/'anau 'an/atau T6DAKbera'a 'i atas sungai/laut/ra1a/'anau+

Ti'a( a'asungai/laut/ra1a/'anau

Apa(ah bangunan hunian bera'a 'i ataslahan sempa'an sungai/pantai/alan+ Ti'a( a'a

sungai/laut/ra1a/'anau

Apa(ah bangunan hunian bera'a 'i

'aerah buangan limbah pabri( atau 'iba1ah alur listri( tegangan tinggisutet-+

*erapa umlah penghuni bangunanhunian+

*erapa luas lantai bangunan hunian/

i1a+ 7 0,# meter#/ i1a


4/270


A.+ AKSS A'R M'NUM

!# a 8e'eng 9eteran/R b

' umur Terlin'ung e

g Air Kemasan/ air isi ulang h

ungai/Danau/Kolam (

!$

a b

!%a b

A., PN#*O*AAN SAN'TAS'!&

a b

!) Apa(ah enis (loset 5ang 'iguna(an+

a 8eher angsa b

!0 Dimana limbah tina 'ibuang+a eptictan( priba'i/(omunal b

Darimana sumber utama A6R 96N9,9AND6, ;;6 'i'apat+ < pilih salah satu'ari pilihan a1aban.i(a a1aban c, ', e, ma(a lanut (e no.!$-

*ila a1aban No. !# 'i atas sumur bor,sumur terlin'ung atau mata airterlin'ung, ma(a berapa ara( (epenampungan tina/(otoran ter'e(attermasu( mili( tetangga-+

= !4 m

Apa(ah (ebutuhan air minum, man'i,cuci terpenuhi sepanang tahun+

Tercu(upi/terpenuhi

sepanang tahun

Dimana biasan5a anggota rumah tangga*uang Air *esar+i(a a1aban c, ma(a lanut (e nomor!2-

Jamban sen'iri/ bersamama(s & KK untu( ! ambanbersama-


5/270


A.- PN#*O*AAN SAMPA" RUMA" TAN##A

!2a Tempat sampah priba'i b

' e

!3a b

A. DATA NON&F'S'K

A..$ PNDAPATAN RUMA" TAN##A

#4a b

c Pertambangan/ galian '

e Konstru(si/ bangunan >

g Pega1ai pemerintah

#! a b

' e

A..) P*A!ANAN FAS'*'TAS SOS'A*

##a Rumah a(it b

' e

#$

a b

#%a b

' Ti'a( se(olah e

A..+ ASPK PN#UASAAN (AN#UNAN DAN *A"AN

#& Apa(ah status bangunan hunian+a 9ili( sen'iri b

#)a 9emili(i 69* b

Dimana tempat pembuangan sampahrumah tangga+i(a a1aban c, ', e ma(a lanut (e no.#4- ruang terbu(a/ lahan

(osong/ alan

*erapa (ali pengang(utan sampah 'arirumah (e TP/TPA+

= #? seminggu

Apa mata pencaharian utama rumahtangga+

pertanian, per(ebunan,(ehutanan, peterna(an

*erapa 'a5a 8istri( 5ang 'iguna(an'alam bangunan hunian Watt-+

@%&4

7##44

Apa enis >asilitas (esehatan 5ang palingsering 'iguna(an rumah tangga+

Du(un/ pengobatantra'isional

Di mana lo(asi/ leta( >asilitas (esehatan5ang sering 'iguna(an rumah tangga+ Di 'alam (elurahan/

(ecamatan 5ang sama

Ji(a a'a anggota rumah tangga usia1aib belaar 3 tahun-, 'i mana lo(asiD/ se'eraat 'an 9P / se'eraatter'e(at 5ang 'iguna(an+

Di 'alam (elurahan/(ecamatan 5ang sama

Apa(ah status legalitas bangunan


6/270


#2

a b

' Ti'a( a'a / ti'a( tahu

Apa(ah status legalitas lahanbangunnan hunian+ 9/ B*/ urat 5ang

'ia(ui pemerintah


7/270

TUK PNDATAAN $%%&%&$%%

: ..........................................

: ..........................................

: ..........................................

: 9*R/Non 9*R

: .i1a

8a(iabel:..i1a

Ti'a(

Ti'a(

"a c Ti'a(

Ti'a( c "a

"a

b.- 8ebar: ..m c.- Jumlah 8antai:

@ 0,# meter#/ i1a

*ocor


8/270


8e'eng Tanpa 9eteran c umur *or/Pompa

9ata Air Terlin'ung > Air uan

umur ta( terlin'ungi i 9ata Air ta( Terlin'ung

tang(i/mobil/ geroba( air

@ !4 m

c Ti'a( pernah tercu(upi

c Ti'a( 'i amban

*u(an septictan(

Tercu(upi han5a pa'a

bulan tertentu

Jamban umum i(a'iguna(an 7& KK 'an/ataumemba5ar-

*u(an leher angsaplengsengan/ cemplung/

cublu(/'ll-


9/270


c Dalam 8ubang/'iba(ar

Peri(anan/ nela5an

6n'ustri/ pabri(

Per'agangan/ asa guru, tenaga (esehatan, hotel, 'll-

344 c !$44

Pra(ter Do(ter/ Poli(lini( c Pus(esmas/ Pustu

*i'an/mantri > Ti'a( Pernah

Di luar (ecamatan c Di (ota lain

'i luar (ecamatan c 'i (ota lain

ti'a( a'a anggota rumah tangga usia 1aib belaar

e1a/Kontra( c

Ti'a(/belum memili(i 69*

Tempat sampah (omunal/TP

ungai/aluran6rigasi/Danau/8aut/Drainase Bot/elo(an-

@ !? seminggu

menumpang (e tetangga/ti'a( pun5a meteransen'iri/ 'll

Numpang/mili( piha(lain


10/270


c9ili( piha( lain/ suratperanian lainn5atermasu( surat a'at-

9ili( piha( lain tanpasurat peranian


11/270

FORMAT A.$ KTRATURAN (AN#UNAN "UN'AN

A. 'NFORMAS' UMUM

Provinsi A;C

Kab/Kota 8ANBA

Kecamatan 8ANBA KTA

Kelurahan/Desa BP TCNB

RT / DN 9P &

Tanggal Pen'ataan #) ABT #4!&

NO NAMA KPA*A RUMA" TAN##A

A.$ KTRATURAN (AN#UNAN "UN'AN

$ ) +

a b a b a b c a

"a T'( "a T'( "a T'( T

$0 )0 +0 ,0 -0 0 10 20 30 $%0

! "A9 *D69AN ! ! ! !

# "A"A. ! ! ! !

$ CD" ! ! ! !

% 9A"R NRD6N ! ! ! !

& 9AREAN ! ! ! !

) TBK. 9.RA986 A96R ! ! ! !

0 9ARDAN6 ! ! ! !

A(ses langsung (ealan 'g lebar min !,&

m

Posisi mu(a bangunanhunian mengha'ap (e

alan 'gn lebar min !,&m

9engha'ap langsungsungai/laut/ra1a/'anau

'an/atau T6DAK bera'a 'iatas sungai/laut/ra1a/'anau

Di atas sepan

T'( a'asungai 'll

T'( a'asungai 'll


12/270

RT / DN 9P &



A.$ KTRATURAN (AN#UNAN

$ ) +

a b a b a b c

"a T'( "a T'( "a T'(


m





T'( a'asungai 'll

Tsu

2 9A99AD "AER68 ! ! !

3 D69A 9A86 PTRA ! ! !

!4 9. KA69 6N ! ! !

!! AR"ANT ! ! !

!# NR 9A86 ! ! !

!$ 9AN A9AD ! ! !!% "86FAR F896 ! ! !

!& A* *AKAR 6AK ! ! !

!) AERDD6N ! ! !

!0 AAN. * ! ! !

!2 NR*A6T6 ! ! !

!3 AFWAR CECND6 ! ! !

#4 DAR86AN ! ! !

#! F8*A6N6 ! ! !


13/270

RT / DN 9P &



A.$ KTRATURAN (AN#UNAN "

$ ) +

a b a b a b c

"a T'( "a T'( "a T'(


m





T'( a'asungai 'll

Tsu

## 6KANDAR A ! ! !

#$ 6*N A86 ! ! !

#% JA68AN6 ! ! !

#& FA6NA8 AR6E6N ! ! !

#) CR9AN"A ! ! !

#0 C8D6ANAG ! ! !#2 AFAR ! ! !

#3 J. R"AN6 .AB ! ! !

$4 A*6 AAN ! ! !

$! "N6 9AR6K ! ! !

$# NR6A ! ! !

$$ *AARD6N JA86 ! ! !

$% 6TA *R. P8AW6 ! ! !

$& ;T A6"A ! ! !


14/270

RT / DN 9P &




$ ) +

a b a b a b c

"a T'( "a T'( "a T'(


m





T'( a'asungai 'll

Tsu

$) EAF6A ! ! !

$0 9. NA6R ! ! !

$2 9. TA6* ! ! !

$3 A6A JA86 ! ! !

%4 JN6 A9AD ! ! !

%! 9K86 ! ! !%# AAN *AR6 ! ! !

%$ TBK "N ! ! !

%% FAKAR6A A* ! ! !

%& R"A DAR9A ! ! !

%) 9. JA868 ! ! !

%0 PR6AD6 *A" AJ6 ! ! !

%2 8C ! ! !

%3 CK696N ! ! !


15/270

RT / DN 9P &




$ ) +

a b a b a b c

"a T'( "a T'( "a T'(


m





T'( a'asungai 'll

Tsu

&4 8AFARD6 NAT6N ! ! !

&! 9. "E ! ! !

9A99AD ! ! !

&$ RA9ADAN"A PTRA ! ! !

&% TBK. . AR JAN ! ! !

&& A"* AN6 ! ! !&) JA9A8DD6N ! ! !

&0 69A68 A9ADG ! ! !

&2 R86 ! ! !

&3 986AD6 ! ! !

)4 AR6"ANT. ! ! !

)! A96A. ! ! !

)# 6*RA69 *8A6 ! ! !

)$ AE6H6 ! ! !


16/270

RT / DN 9P &




$ ) +

a b a b a b c

"a T'( "a T'( "a T'(


m





T'( a'asungai 'll

Tsu

)% FAKAR6A NABA"A ! ! !

)& 9."E K ! ! !

)) AR68 ! ! !

)0 RA9ADAN "A ! ! !

)2 *AR6 ! ! !

)3 9TAK6N A9D ! ! !04 ;T A6"A ! ! !

0! EAR6DA AN9 ! ! !

0# R6DWAN 6 ! ! !

0$ 9."A"A ! ! !

0% FA6NATN ! ! !

0& 6KANDAR A86 ! ! !

0) 96*A ! ! !

00 *AAR6 ! ! !


17/270

RT / DN 9P &




$ ) +

a b a b a b c

"a T'( "a T'( "a T'(


m





T'( a'asungai 'll

Tsu

02 NCK DAT ! ! !

03 . T. "ARWAN ! ! !

24 6KANDAR DAD ! ! !

2! 9."A"A ! ! !

2# . F8K6E86 ! ! !

2$ AR9AN"A AR ! ! !2% R96A ! ! !

2& 9AN ! ! !

2) A6N8 9ARD6A ! ! !

20 R6 8C86 ! ! !

22 6T6 AWA ! ! !

23 A*6R6N ! ! !

34 RA986 ! ! !

3! 68A9 ! ! !


18/270

RT / DN 9P &



A.$ KTRATURAN (AN#UNAN "

$ ) +

a b a b a b c

"a T'( "a T'( "a T'(


m





T'( a'asungai 'll

Tsu

3# RAN6 ! ! !

3$ NARJD6N T ! ! !

3% RCFA EA8CI6 ! ! !

3& A89AND686 . ! ! !

3) A98 ! ! !

30 6*RA69 9A ! ! !32 NR9A ! ! !

33 ARN6DA ! ! !

!44 9. A6D ! ! !

!4! 8A 8PA 9AR ! ! !

!4# R6DWAN C ! ! !

!4$ E"AN A9DAN6 ! ! !

!4% TCK 9 ABAN6 ! ! !

!4& 9. ANDA ! ! !


19/270

RT / DN 9P &



A.$ KTRATURAN (AN#UNAN "U

$ ) +

a b a b a b c

"a T'( "a T'( "a T'(


m





D

T'( a'asungai 'll

T'(sung

!4) 9AR6AD6 ! ! !

!40 TBK. 9. TA*R6 8; ! ! !

!42 A9R6 ! ! !

!43 9. "N ! ! !

!!4 9A9DD6N ! ! !

!!! BN6AR ! ! !

!!# 96WAN ! ! !

!!#

Sub & Total $$) % $$) % $$) % % $

4umlah TOTA* $$) $$) $$)

PRSNTAS


20/270

ORMAT A.$ KTRATURAN

A. 'NFORMAS' UMUM

Provinsi

Kab/Kota

Kecamatan

Kelurahan/Desa

RT / DN

Tanggal Pen'ataan

O NAMA KPA*A RUMA" TAN##A

$0 )0

! "A9 *D69AN

# "A"A.

$ CD"

% 9A"R NRD6N

& 9AREAN

) TBK. 9.RA986 A96R

0 9ARDAN6

-

c a b

"a Ti'a( "a

$)0 $+0 $,0 $-0

!

!

!

!

!

!

!

SKOR A.$

KTRATURAN(AN#UNAN

sungai/n

Di 'aerah buanganlimbah pabri(/ 'iba1ah alur listri(

tegangan tinggi sutet-


21/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


2 9A99AD "AER68

3 D69A 9A86 PTRA

!4 9. KA69 6N

!! AR"ANT

!# NR 9A86

!$ 9AN A9AD

!% "86FAR F896

!& A* *AKAR 6AK

!) AERDD6N

!0 AAN. *

!2 NR*A6T6

!3 AFWAR CECND6

#4 DAR86AN

#! F8*A6N6

-

c a b

"a Ti'a( "a

SKOR A.$

KTRATURAN(AN#UNAN

sungai/n



!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!


22/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


## 6KANDAR A

#$ 6*N A86

#% JA68AN6

#& FA6NA8 AR6E6N

#) CR9AN"A

#0 C8D6ANAG

#2 AFAR

#3 J. R"AN6 .AB

$4 A*6 AAN

$! "N6 9AR6K

$# NR6A

$$ *AARD6N JA86

$% 6TA *R. P8AW6

$& ;T A6"A

-

c a b

"a Ti'a( "a

SKOR A.$

KTRATURAN(AN#UNAN

sungai/n



!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!


23/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


$) EAF6A

$0 9. NA6R

$2 9. TA6*

$3 A6A JA86

%4 JN6 A9AD

%! 9K86

%# AAN *AR6

%$ TBK "N

%% FAKAR6A A*

%& R"A DAR9A

%) 9. JA868

%0 PR6AD6 *A" AJ6

%2 8C

%3 CK696N

-

c a b

"a Ti'a( "a

SKOR A.$

KTRATURAN(AN#UNAN

sungai/n



!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!


24/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


&4 8AFARD6 NAT6N

&! 9. "E

9A99AD

&$ RA9ADAN"A PTRA

&% TBK. . AR JAN

&& A"* AN6

&) JA9A8DD6N

&0 69A68 A9ADG

&2 R86

&3 986AD6

)4 AR6"ANT.

)! A96A.

)# 6*RA69 *8A6

)$ AE6H6

-

c a b

"a Ti'a( "a

SKOR A.$

KTRATURAN(AN#UNAN

sungai/n



!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!


25/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


)% FAKAR6A NABA"A

)& 9."E K

)) AR68

)0 RA9ADAN "A

)2 *AR6

)3 9TAK6N A9D

04 ;T A6"A

0! EAR6DA AN9

0# R6DWAN 6

0$ 9."A"A

0% FA6NATN

0& 6KANDAR A86

0) 96*A

00 *AAR6

-

c a b

"a Ti'a( "a

SKOR A.$

KTRATURAN(AN#UNAN

sungai/n



!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!


26/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


02 NCK DAT

03 . T. "ARWAN

24 6KANDAR DAD

2! 9."A"A

2# . F8K6E86

2$ AR9AN"A AR

2% R96A

2& 9AN

2) A6N8 9ARD6A

20 R6 8C86

22 6T6 AWA

23 A*6R6N

34 RA986

3! 68A9

-

c a b

"a Ti'a( "a

SKOR A.$

KTRATURAN(AN#UNAN

sungai/n



!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!


27/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


3# RAN6

3$ NARJD6N T

3% RCFA EA8CI6

3& A89AND686 .

3) A98

30 6*RA69 9A

32 NR9A

33 ARN6DA

44 9. A6D

4! 8A 8PA 9AR

4# R6DWAN C

4$ E"AN A9DAN6

4% TCK 9 ABAN6

4& 9. ANDA

-

c a b

"a Ti'a( "a

SKOR A.$

KTRATURAN(AN#UNAN

sungai/n



!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!


28/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


4) 9AR6AD6

40 TBK. 9. TA*R6 8;

42 A9R6

43 9. "N

!4 9A9DD6N

!! BN6AR

!# 96WAN

!#

Sub & Total

4umlah TOTA*

PRSNTAS

-

c a b

"a Ti'a( "a

SKOR A.$

KTRATURAN(AN#UNAN

sungai/n



!

!

!

!

!

!

!

% $$) % %

$$) %

5D'6/%7


29/270

FORMAT A.) K*A!AKAN (AN#UNAN "UN'AN

A. 'NFORMAS' UMUM

Provinsi A;C

Kab/Kota 8ANBA

Kecamatan 8ANBA KTA


RT / DN 9P &



A.)

8uas bangunan hunian

1

a b c ' a b a

i1a

$0 )0 +0 ,0 -0 0 10 20 30

! "A9 *D69AN !# 0 ! 2% ) !%.4 !

# "A"A. 3 $ ! #0 & &.% 4

$ CD" #4 !4 # %44 # #44.4 !

% 9A"R NRD6N !! % ! %% & 2.2 !

& 9AREAN !) 2 ! !#2 $ %#.0 !

) TBK. 9.RA986 A96R !& 0 ! !4& 3 !!.0 !

0 9ARDAN6 !$.& !4 ! !$& ) ##.& !

Jumlah penghunibangunan hunian

8bang

Panangmeter-

8ebarmeter-

Jumlah8antai

8uasbangunan

hunianm#-

Jumlahpenghunibangunan

hunianm#/i1a-

7 0mete

i1a


30/270

RT / DN 9P &




1

a b c ' a b

i1a


Panangmeter-

8ebarmeter-

Jumlah8antai

8uasbangunan

hunianm#-

Jumlapenghubangun

huniam#/i1

2 9A99AD "AER68 !4 0 ! 04 & !%.4

3 D69A 9A86 PTRA !0 !4 ! !04 % %#.&

!4 9. KA69 6N !& 3 ! !$& !4 !$.&

!! AR"ANT !! % ! %% % !!.4

!# NR 9A86 !) 2 ! !#2 $ %#.0

!$ 9AN A9AD !& 0 ! !4& % #).$

!% "86FAR F896 !$.& !4 ! !$& % $$.2

!& A* *AKAR 6AK !4 0 ! 04 & !%.4

!) AERDD6N !0 !4 ! !04 $ &).0

!0 AAN. * !& 3 ! !$& ) ##.&

!2 NR*A6T6 2 2 ! )% $ #!.$

!3 AFWAR CECND6 & % ! #4 % &.4

#4 DAR86AN % % ! !) $ &.$

#! F8*A6N6 % % ! !) & $.#


31/270

RT / DN 9P &




1

a b c ' a b

i1a


Panangmeter-

8ebarmeter-

Jumlah8antai

8uasbangunan

hunianm#-

Jumlahpenghubangun

hunianm#/i1

## 6KANDAR A 0 & ! $& & 0.4

#$ 6*N A86 % % ! !) & $.#

#% JA68AN6 & 3 ! %& & 3.4

#& FA6NA8 AR6E6N & ) ! $4 % 0.&

#) CR9AN"A 0 0 ! %3 $ !).$

#0 C8D6ANAG % 0 ! #2 % 0.4

#2 AFAR % % ! !) ! !).4

#3 J. R"AN6 .AB ) ) ! $) ) ).4

$4 A*6 AAN ) & ! $4 2 $.2

$! "N6 9AR6K ) 0 ! %# $ !%.4

$# NR6A % % ! !) ! !).4

$$ *AARD6N JA86 % % ! !) 3 !.2

$% 6TA *R. P8AW6 0 3 ! )$ ) !4.&

$& ;T A6"A % & ! #4 & %.4


32/270

RT / DN 9P &




1

a b c ' a b

i1a


Panangmeter-

8ebarmeter-

Jumlah8antai

8uasbangunan

hunianm#-

Jumlahpenghubangun

hunianm#/i1

$) EAF6A & 0 ! $& $ !!.0

$0 9. NA6R ) ) ! $) & 0.#

$2 9. TA6* ) 0 ! %# ! %#.4

$3 A6A JA86 % % ! !) ) #.0

%4 JN6 A9AD % 0 ! #2 $ 3.$

%! 9K86 0 ) ! %# & 2.%

%# AAN *AR6 2 2 ! )% 2 2.4

%$ TBK "N & ) ! $4 % 0.&

%% FAKAR6A A* ) 0 ! %# $ !%.4

%& R"A DAR9A !! % ! %% 0 ).$

%) 9. JA868 !) 2 ! !#2 & #&.)

%0 PR6AD6 *A" AJ6 !& 0 ! !4& $ $&.4

%2 8C !# !4 ! !#4 & #%.4

%3 CK696N !4 0 ! 04 # $&.4


33/270

RT / DN 9P &




1

a b c ' a b

i1a


Panangmeter-

8ebarmeter-

Jumlah8antai

8uasbangunan

hunianm#-

Jumlahpenghubangun

hunianm#/i1

&4 8AFARD6 NAT6N !0 !4 ! !04 $ &).0

&! 9. "E !& 3 ! !$& % $$.2

9A99AD 2 2 ! )% ) !4.0

&$ RA9ADAN"A PTRA & % ! #4 & %.4

&% TBK. . AR JAN % % ! !) $ &.$

&& A"* AN6 % % ! !) # 2.4

&) JA9A8DD6N 0 & ! $& % 2.2

&0 69A68 A9ADG % % ! !) & $.#

&2 R86 & 3 ! %& $ !&.4

&3 986AD6 & ) ! $4 3 $.$

)4 AR6"ANT. 0 0 ! %3 # #%.&

)! A96A. % 0 ! #2 % 0.4

)# 6*RA69 *8A6 % % ! !) & $.#

)$ AE6H6 ) ) ! $) & 0.#


34/270

RT / DN 9P &




1

a b c ' a b

i1a


Panangmeter-

8ebarmeter-

Jumlah8antai

8uasbangunan

hunianm#-

Jumlahpenghubangun

hunianm#/i1

)% FAKAR6A NABA"A ) & ! $4 $ !4.4

)& 9."E K ) 0 ! %# # #!.4

)) AR68 % % ! !) % %.4

)0 RA9ADAN "A % % ! !) % %.4

)2 *AR6 0 3 ! )$ % !&.2

)3 9TAK6N A9D % & ! #4 ! #4.4

04 ;T A6"A & 0 ! $& % 2.2

0! EAR6DA AN9 ) ) ! $) $ !#.4

0# R6DWAN 6 ) 0 ! %# ) 0.4

0$ 9."A"A % % ! !) & $.#

0% FA6NATN % 0 ! #2 % 0.4

0& 6KANDAR A86 0 ) ! %# % !4.&

0) 96*A 2 2 ! )% 0 3.!

00 *AAR6 & ) ! $4 0 %.$


35/270

RT / DN 9P &




1

a b c ' a b

i1a


Panangmeter-

8ebarmeter-

Jumlah8antai

8uasbangunan

hunianm#-

Jumlahpenghubangun

hunianm#/i1

02 NCK DAT ) 0 ! %# $ !%.4

03 . T. "ARWAN !! % ! %% % !!.4

24 6KANDAR DAD !) 2 ! !#2 % $#.4

2! 9."A"A !& 0 ! !4& & #!.4

2# . F8K6E86 !& !4 ! !&4 & $4.4

2$ AR9AN"A AR !4 0 ! 04 % !0.&

2% R96A !0 !4 ! !04 & $%.4

2& 9AN !& 3 ! !$& % $$.2

2) A6N8 9ARD6A 2 2 ! )% & !#.2

20 R6 8C86 & % ! #4 & %.4

22 6T6 AWA % % ! !) % %.4

23 A*6R6N % % ! !) % %.4

34 RA986 0 & ! $& % 2.2

3! 68A9 % % ! !) ) #.0


36/270

RT / DN 9P &




1

a b c ' a b

i1a


Panangmeter-

8ebarmeter-

Jumlah8antai

8uasbangunan

hunianm#-

Jumlahpenghubangun

hunianm#/i1

3# RAN6 & 3 ! %& & 3.4

3$ NARJD6N T & ) ! $4 % 0.&

3% RCFA EA8CI6 0 0 ! %3 & 3.2

3& A89AND686 . % 0 ! #2 $ 3.$

3) A98 % % ! !) 3 !.2

30 6*RA69 9A ) ) ! $) ) ).4

32 NR9A ) & ! $4 & ).4

33 ARN6DA ) 0 ! %# % !4.&

!44 9. A6D % % ! !) !4 !.)

!4! 8A 8PA 9AR % % ! !) % %.4

!4# R6DWAN C 0 3 ! )$ $ #!.4

!4$ E"AN A9DAN6 % & ! #4 % &.4

!4% TCK 9 ABAN6 & 0 ! $& % 2.2

!4& 9. ANDA ) ) ! $) & 0.#


37/270

RT / DN 9P &




1

a b c ' a b

i1a


Panangmeter-

8ebarmeter-

Jumlah8antai

8uasbangunan

hunianm#-

Jumlahpenghunbangunan

hunianm#/i1a-

!4) 9AR6AD6 ) 0 ! %# $ !%.4

!40 TBK. 9. TA*R6 8; % % ! !) ) #.0

!42 A9R6 % 0 ! #2 $ 3.$

!43 9. "N 0 ) ! %# % !4.&

!!4 9A9DD6N 2 2 ! )% $ #!.$

!!! BN6AR & ) ! $4 & ).4

!!# 96WAN ) 0 ! %# & 2.%

!!#

Sub & Total -%, 4.4

4umlah TOTA*

PRSNTAS


38/270

ORMAT A.) K*A!AKAN (AN

A. 'NFORMAS' UMUM

Provinsi

Kab/Kota

Kecamatan

Kelurahan/Desa

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


$0 )0

! "A9 *D69AN

# "A"A.

$ CD"

% 9A"R NRD6N

& 9AREAN

) TBK. 9.RA986 A96R

0 9ARDAN6

A!AKAN (AN#UNAN "UN'AN

Kon'isi atap terluas Jenis lantai terluas

3 $% $$

b a b a b a b

*ocor *ai( Rusa( Tanah

$%0 $$0 $)0 $+0 $,0 $-0 $0 $10

4 ! ! ! !

! 4 ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

lantaihunian /a

SKORK*A!AKAN

*ANTA'(AN#UNAN

829

Kon'isi 'in'ingterluas

@ 0,#meter#/

i1a

Ti'a(*ocor

*u(anTanah


39/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


2 9A99AD "AER68

3 D69A 9A86 PTRA

!4 9. KA69 6N

!! AR"ANT

!# NR 9A86

!$ 9AN A9AD

!% "86FAR F896

!& A* *AKAR 6AK

!) AERDD6N

!0 AAN. *

!2 NR*A6T6

!3 AFWAR CECND6

#4 DAR86AN

#! F8*A6N6


Kon'isi atap terluas Jenis la

3 $%

b a b a b a

*ocor *ai( Rusa(

lantaihunian /a

SKORK*A!AKAN

*ANTA'(AN#UNAN

829


@ 0,#meter#/

i1a

Ti'a(*ocor

*u(anTanah

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

! 4 ! ! !

! 4 ! ! !

! 4 ! ! !


40/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


## 6KANDAR A

#$ 6*N A86

#% JA68AN6

#& FA6NA8 AR6E6N

#) CR9AN"A

#0 C8D6ANAG

#2 AFAR

#3 J. R"AN6 .AB

$4 A*6 AAN

$! "N6 9AR6K

$# NR6A

$$ *AARD6N JA86

$% 6TA *R. P8AW6

$& ;T A6"A



3 $%

b a b a b a

*ocor *ai( Rusa(

lantaihunian /a

SKORK*A!AKAN

*ANTA'(AN#UNAN

829


@ 0,#meter#/

i1a

Ti'a(*ocor

*u(anTanah

! 4 ! ! !

! 4 ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

! 4 ! ! !

4 ! ! ! !

! 4 ! ! !

! 4 ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

! 4 ! ! !

4 ! ! ! !

! 4 ! ! !


41/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


$) EAF6A

$0 9. NA6R

$2 9. TA6*

$3 A6A JA86

%4 JN6 A9AD

%! 9K86

%# AAN *AR6

%$ TBK "N

%% FAKAR6A A*

%& R"A DAR9A

%) 9. JA868

%0 PR6AD6 *A" AJ6

%2 8C

%3 CK696N



3 $%

b a b a b a

*ocor *ai( Rusa(

lantaihunian /a

SKORK*A!AKAN

*ANTA'(AN#UNAN

829


@ 0,#meter#/

i1a

Ti'a(*ocor

*u(anTanah

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

! 4 ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

! 4 ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !


42/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


&4 8AFARD6 NAT6N

&! 9. "E

9A99AD

&$ RA9ADAN"A PTRA

&% TBK. . AR JAN

&& A"* AN6

&) JA9A8DD6N

&0 69A68 A9ADG

&2 R86

&3 986AD6

)4 AR6"ANT.

)! A96A.

)# 6*RA69 *8A6

)$ AE6H6



3 $%

b a b a b a

*ocor *ai( Rusa(

lantaihunian /a

SKORK*A!AKAN

*ANTA'(AN#UNAN

829


@ 0,#meter#/

i1a

Ti'a(*ocor

*u(anTanah

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

! 4 ! ! !

! 4 ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

! 4 ! ! !

4 ! ! ! !

! 4 ! ! !

4 ! ! ! !

! 4 ! ! !

! 4 ! ! !

4 ! ! ! !


43/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


)% FAKAR6A NABA"A

)& 9."E K

)) AR68

)0 RA9ADAN "A

)2 *AR6

)3 9TAK6N A9D

04 ;T A6"A

0! EAR6DA AN9

0# R6DWAN 6

0$ 9."A"A

0% FA6NATN

0& 6KANDAR A86

0) 96*A

00 *AAR6



3 $%

b a b a b a

*ocor *ai( Rusa(

lantaihunian /a

SKORK*A!AKAN

*ANTA'(AN#UNAN

829


@ 0,#meter#/

i1a

Ti'a(*ocor

*u(anTanah

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

! 4 ! ! !

! 4 ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

! 4 ! ! !

! 4 ! ! !

! 4 ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

! 4 ! ! !


44/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


02 NCK DAT

03 . T. "ARWAN

24 6KANDAR DAD

2! 9."A"A

2# . F8K6E86

2$ AR9AN"A AR

2% R96A

2& 9AN

2) A6N8 9ARD6A

20 R6 8C86

22 6T6 AWA

23 A*6R6N

34 RA986

3! 68A9



3 $%

b a b a b a

*ocor *ai( Rusa(

lantaihunian /a

SKORK*A!AKAN

*ANTA'(AN#UNAN

829


@ 0,#meter#/

i1a

Ti'a(*ocor

*u(anTanah

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

! 4 ! ! !

! 4 ! ! !

! 4 ! ! !

4 ! ! ! !

! 4 ! ! !


45/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


3# RAN6

3$ NARJD6N T

3% RCFA EA8CI6

3& A89AND686 .

3) A98

30 6*RA69 9A

32 NR9A

33 ARN6DA

!44 9. A6D

!4! 8A 8PA 9AR

!4# R6DWAN C

!4$ E"AN A9DAN6

!4% TCK 9 ABAN6

!4& 9. ANDA



3 $%

b a b a b a

*ocor *ai( Rusa(

lantaihunian /a

SKORK*A!AKAN

*ANTA'(AN#UNAN

829


@ 0,#meter#/

i1a

Ti'a(*ocor

*u(anTanah

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

! 4 ! ! !

! 4 ! ! !

! 4 ! ! !

4 ! ! ! !

! 4 ! ! !

! 4 ! ! !

4 ! ! ! !

! 4 ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !


46/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


!4) 9AR6AD6

!40 TBK. 9. TA*R6 8;

!42 A9R6

!43 9. "N

!!4 9A9DD6N

!!! BN6AR

!!# 96WAN

!!#

Sub & Total

4umlah TOTA*

PRSNTAS


Kon'isi atap terluas Jenis lanta

3 $% $

b a b a b a

*ocor *ai( Rusa(

lantaihunian /a

SKORK*A!AKAN

*ANTA'(AN#UNAN

829


@ 0,#meter#/

i1a

Ti'a(*ocor

*u(anTanah

4 ! ! ! !

! 4 ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

4 ! ! ! !

! 4 ! ! !

4 ! ! ! !

+1 1- $$$ $ $%3 + $$$

) $$) $$) $$) $$

1


47/270

ORMAT A.) K*A!AKAN (AN#

A. 'NFORMAS' UMUM

Provinsi

Kab/Kota

Kecamatan

Kelurahan/Desa

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


$0 )0

! "A9 *D69AN

# "A"A.

$ CD"

% 9A"R NRD6N

& 9AREAN

) TBK. 9.RA986 A96R

0 9ARDAN6

$20

4

!

!

4

!

4

!

SKOR KOND'S'ATAP. *ANTA'

D'ND'N#

83;$%;$$9


48/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


2 9A99AD "AER68

3 D69A 9A86 PTRA

!4 9. KA69 6N

!! AR"ANT

!# NR 9A86

!$ 9AN A9AD

!% "86FAR F896

!& A* *AKAR 6AK

!) AERDD6N

!0 AAN. *

!2 NR*A6T6

!3 AFWAR CECND6

#4 DAR86AN

#! F8*A6N6


D'ND'N#

83;$%;$$9

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!


49/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


## 6KANDAR A

#$ 6*N A86

#% JA68AN6

#& FA6NA8 AR6E6N

#) CR9AN"A

#0 C8D6ANAG

#2 AFAR

#3 J. R"AN6 .AB

$4 A*6 AAN

$! "N6 9AR6K

$# NR6A

$$ *AARD6N JA86

$% 6TA *R. P8AW6

$& ;T A6"A


D'ND'N#

83;$%;$$9

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!


50/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


$) EAF6A

$0 9. NA6R

$2 9. TA6*

$3 A6A JA86

%4 JN6 A9AD

%! 9K86

%# AAN *AR6

%$ TBK "N

%% FAKAR6A A*

%& R"A DAR9A

%) 9. JA868

%0 PR6AD6 *A" AJ6

%2 8C

%3 CK696N


D'ND'N#

83;$%;$$9

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!


51/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


&4 8AFARD6 NAT6N

&! 9. "E

9A99AD

&$ RA9ADAN"A PTRA

&% TBK. . AR JAN

&& A"* AN6

&) JA9A8DD6N

&0 69A68 A9ADG

&2 R86

&3 986AD6

)4 AR6"ANT.

)! A96A.

)# 6*RA69 *8A6

)$ AE6H6


D'ND'N#

83;$%;$$9

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!


52/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


)% FAKAR6A NABA"A

)& 9."E K

)) AR68

)0 RA9ADAN "A

)2 *AR6

)3 9TAK6N A9D

04 ;T A6"A

0! EAR6DA AN9

0# R6DWAN 6

0$ 9."A"A

0% FA6NATN

0& 6KANDAR A86

0) 96*A

00 *AAR6


D'ND'N#

83;$%;$$9

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!


53/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


02 NCK DAT

03 . T. "ARWAN

24 6KANDAR DAD

2! 9."A"A

2# . F8K6E86

2$ AR9AN"A AR

2% R96A

2& 9AN

2) A6N8 9ARD6A

20 R6 8C86

22 6T6 AWA

23 A*6R6N

34 RA986

3! 68A9


D'ND'N#

83;$%;$$9

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!


54/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


3# RAN6

3$ NARJD6N T

3% RCFA EA8CI6

3& A89AND686 .

3) A98

30 6*RA69 9A

32 NR9A

33 ARN6DA

!44 9. A6D

!4! 8A 8PA 9AR

!4# R6DWAN C

!4$ E"AN A9DAN6

!4% TCK 9 ABAN6

!4& 9. ANDA


D'ND'N#

83;$%;$$9

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!


55/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


!4) 9AR6AD6

!40 TBK. 9. TA*R6 8;

!42 A9R6

!43 9. "N

!!4 9A9DD6N

!!! BN6AR

!!# 96WAN

!!#

Sub & Total

4umlah TOTA*

PRSNTAS


D'ND'N#

83;$%;$$9

!

!

!

!

!

!

!$%3

$$)

31


56/270

FORMAT A.+ AKSS A'R M'NUM

A. 'NFORMAS' UMUM

Provinsi A;C

Kab/Kota 8ANBA

Kecamatan 8ANBA KTA


RT / DN 9P &



$)

a b c ' e > g

Air uan

$0 )0 +0 ,0 -0 0 10 20 30

! "A9 *D69AN !

# "A"A. !

$ CD" !

% 9A"R NRD6N !

& 9AREAN !

umber utama A6R 96N9, 9AND6, ;;6i(a a1aban c, ', e, ma(a lanut (e no. !

8e'eng9eteran/

R

8e'engTanpa9eteran

umur*or/Pompa

umurTerlin'ung

9ata AirTerlin'ung

AirKemasan/

air isi

ulang

umterl


57/270

RT / DN 9P &



$)

a b c ' e >

Air uan

umber utama A6R 96N9, 9Ai(a a1aban c, ', e, ma(a lan

8e'eng9eteran/

R

8e'engTanpa9eteran

umur*or/Pompa

umurTerlin'ung

9ata AirTerlin'ung

Kemau

) TBK. 9.RA986 A96R !

0 9ARDAN6 !

2 9A99AD "AER68 !

3 D69A 9A86 PTRA !

!4 9. KA69 6N !!! AR"ANT

!# NR 9A86

!$ 9AN A9AD

!% "86FAR F896

!& A* *AKAR 6AK

!) AERDD6N

!0 AAN. *

!2 NR*A6T6


58/270

RT / DN 9P &



$)

a b c ' e >

Air uan


8e'eng9eteran/

R

8e'engTanpa9eteran

umur*or/Pompa

umurTerlin'ung

9ata AirTerlin'ung

Kemau

!3 AFWAR CECND6

#4 DAR86AN

#! F8*A6N6

## 6KANDAR A

#$ 6*N A86#% JA68AN6

#& FA6NA8 AR6E6N

#) CR9AN"A

#0 C8D6ANAG

#2 AFAR

#3 J. R"AN6 .AB

$4 A*6 AAN

$! "N6 9AR6K


59/270

RT / DN 9P &



$)

a b c ' e >

Air uan


8e'eng9eteran/

R

8e'engTanpa9eteran

umur*or/Pompa

umurTerlin'ung

9ata AirTerlin'ung

Kemau

$# NR6A

$$ *AARD6N JA86

$% 6TA *R. P8AW6

$& ;T A6"A

$) EAF6A$0 9. NA6R

$2 9. TA6*

$3 A6A JA86

%4 JN6 A9AD

%! 9K86

%# AAN *AR6

%$ TBK "N

%% FAKAR6A A*


60/270

RT / DN 9P &



$)

a b c ' e >

Air uan


8e'eng9eteran/

R

8e'engTanpa9eteran

umur*or/Pompa

umurTerlin'ung

9ata AirTerlin'ung

Kemau

%& R"A DAR9A

%) 9. JA868

%0 PR6AD6 *A" AJ6

%2 8C

%3 CK696N&4 8AFARD6 NAT6N

&! 9. "E

9A99AD

&$ RA9ADAN"A PTRA

&% TBK. . AR JAN

&& A"* AN6

&) JA9A8DD6N

&0 69A68 A9ADG


61/270

RT / DN 9P &



$)

a b c ' e >

Air uan


8e'eng9eteran/

R

8e'engTanpa9eteran

umur*or/Pompa

umurTerlin'ung

9ata AirTerlin'ung

Kemau

&2 R86

&3 986AD6

)4 AR6"ANT.

)! A96A.

)# 6*RA69 *8A6)$ AE6H6

)% FAKAR6A NABA"A

)& 9."E K

)) AR68

)0 RA9ADAN "A

)2 *AR6

)3 9TAK6N A9D

04 ;T A6"A


62/270

RT / DN 9P &



$)

a b c ' e >

Air uan


8e'eng9eteran/

R

8e'engTanpa9eteran

umur*or/Pompa

umurTerlin'ung

9ata AirTerlin'ung

Kemau

0! EAR6DA AN9

0# R6DWAN 6

0$ 9."A"A

0% FA6NATN

0& 6KANDAR A860) 96*A

00 *AAR6

02 NCK DAT

03 . T. "ARWAN

24 6KANDAR DAD

2! 9."A"A

2# . F8K6E86

2$ AR9AN"A AR


63/270

RT / DN 9P &



$)

a b c ' e >

Air uan


8e'eng9eteran/

R

8e'engTanpa9eteran

umur*or/Pompa

umurTerlin'ung

9ata AirTerlin'ung

Kemau

2% R96A

2& 9AN

2) A6N8 9ARD6A

20 R6 8C86

22 6T6 AWA23 A*6R6N

34 RA986

3! 68A9

3# RAN6

3$ NARJD6N T

3% RCFA EA8CI6

3& A89AND686 .

3) A98


64/270

RT / DN 9P &



$)

a b c ' e >

Air uan


8e'eng9eteran/

R

8e'engTanpa9eteran

umur*or/Pompa

umurTerlin'ung

9ata AirTerlin'ung

Kemau

30 6*RA69 9A

32 NR9A

33 ARN6DA

!44 9. A6D

!4! 8A 8PA 9AR!4# R6DWAN C

!4$ E"AN A9DAN6

!4% TCK 9 ABAN6

!4& 9. ANDA

!4) 9AR6AD6

!40 TBK. 9. TA*R6 8;

!42 A9R6

!43 9. "N


65/270

RT / DN 9P &



$)

a b c ' e > g

Air uan

umber utama A6R 96N9, 9ANDi(a a1aban c, ', e, ma(a lanut

8e'eng9eteran/

R

8e'engTanpa9eteran

umur*or/Pompa

umurTerlin'ung

9ata AirTerlin'ung

AiKema

air ulan

!!4 9A9DD6N

!!! BN6AR

!!# 96WAN

!!#

Sub & Total - $ + % $ % %

4umlah TOTA* $%

PRSNTAS


66/270

ORMAT A.+ AKSS A'R M'NUM

A. 'NFORMAS' UMUM

Provinsi

Kab/Kota

Kecamatan

Kelurahan/Desa

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


$0 )0

! "A9 *D69AN

# "A"A.

$ CD"

% 9A"R NRD6N

& 9AREAN

A.+ A'R M'NUM

$+

i ( a b

= !4 m @ !4 m Ter

$$0 $)0 $+0 $,0 $-0 $0

!

! !

!

! !

!

Jara( sumur bor, sumurterlin'ung atau mata air

terlin'ung (epenampungan tina/(otoran

ter'e(at termasu( mili(tetangga-

SKORAKSS A'R

8$);$+9

Ke

9ata Airta(

Terlin'ung

ungai/Da

nau/Kolam

tang(i/mobil/ geroba(

air


67/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


) TBK. 9.RA986 A96R

0 9ARDAN6

2 9A99AD "AER68

3 D69A 9A86 PTRA

4 9. KA69 6N

! AR"ANT

# NR 9A86

$ 9AN A9AD

% "86FAR F896

& A* *AKAR 6AK

) AERDD6N

0 AAN. *

2 NR*A6T6

A.+ A'R M'NUM

$+

i ( a b

= !4 m @ !4 m



ter'e(at termasu( mili(tetangga- SKORAKSS

8$);$+

9ata Airta(

Terlin'ung

ungai/Danau/Kolam


air

!

!

!

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4


68/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


3 AFWAR CECND6

4 DAR86AN

! F8*A6N6

# 6KANDAR A

$ 6*N A86

% JA68AN6

& FA6NA8 AR6E6N

) CR9AN"A

0 C8D6ANAG

2 AFAR

3 J. R"AN6 .AB

$4 A*6 AAN

$! "N6 9AR6K

A.+ A'R M'NUM

$+

i ( a b

= !4 m @ !4 m




8$);$+

9ata Airta(

Terlin'ung

ungai/Danau/Kolam


air

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4


69/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


$# NR6A

$$ *AARD6N JA86

$% 6TA *R. P8AW6

$& ;T A6"A

$) EAF6A

$0 9. NA6R

$2 9. TA6*

$3 A6A JA86

%4 JN6 A9AD

%! 9K86

%# AAN *AR6

%$ TBK "N

%% FAKAR6A A*

A.+ A'R M'NUM

$+

i ( a b

= !4 m @ !4 m




8$);$+

9ata Airta(

Terlin'ung

ungai/Danau/Kolam


air

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4


70/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


%& R"A DAR9A

%) 9. JA868

%0 PR6AD6 *A" AJ6

%2 8C

%3 CK696N

&4 8AFARD6 NAT6N

&! 9. "E

9A99AD

&$ RA9ADAN"A PTRA

&% TBK. . AR JAN

&& A"* AN6

&) JA9A8DD6N

&0 69A68 A9ADG

A.+ A'R M'NUM

$+

i ( a b

= !4 m @ !4 m




8$);$+

9ata Airta(

Terlin'ung

ungai/Danau/Kolam


air

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4


71/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


&2 R86

&3 986AD6

)4 AR6"ANT.

)! A96A.

)# 6*RA69 *8A6

)$ AE6H6

)% FAKAR6A NABA"A

)& 9."E K

)) AR68

)0 RA9ADAN "A

)2 *AR6

)3 9TAK6N A9D

04 ;T A6"A

A.+ A'R M'NUM

$+

i ( a b

= !4 m @ !4 m




8$);$+

9ata Airta(

Terlin'ung

ungai/Danau/Kolam


air

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4


72/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


0! EAR6DA AN9

0# R6DWAN 6

0$ 9."A"A

0% FA6NATN

0& 6KANDAR A86

0) 96*A

00 *AAR6

02 NCK DAT

03 . T. "ARWAN

24 6KANDAR DAD

2! 9."A"A

2# . F8K6E86

2$ AR9AN"A AR

A.+ A'R M'NUM

$+

i ( a b

= !4 m @ !4 m




8$);$+

9ata Airta(

Terlin'ung

ungai/Danau/Kolam


air

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4


73/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


2% R96A

2& 9AN

2) A6N8 9ARD6A

20 R6 8C86

22 6T6 AWA

23 A*6R6N

34 RA986

3! 68A9

3# RAN6

3$ NARJD6N T

3% RCFA EA8CI6

3& A89AND686 .

3) A98

A.+ A'R M'NUM

$+

i ( a b

= !4 m @ !4 m




8$);$+

9ata Airta(

Terlin'ung

ungai/Danau/Kolam


air

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4


74/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


30 6*RA69 9A

32 NR9A

33 ARN6DA

44 9. A6D

4! 8A 8PA 9AR

4# R6DWAN C

4$ E"AN A9DAN6

4% TCK 9 ABAN6

4& 9. ANDA

4) 9AR6AD6

40 TBK. 9. TA*R6 8;

42 A9R6

43 9. "N

A.+ A'R M'NUM

$+

i ( a b

= !4 m @ !4 m




8$);$+

9ata Airta(

Terlin'ung

ungai/Danau/Kolam


air

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4

! 4


75/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


!4 9A9DD6N

!! BN6AR

!# 96WAN

!#

Sub & Total

4umlah TOTA*PRSNTAS

A.+ A'R M'NUM

$+

i ( a b

= !4 m @ !4 m



ter'e(at termasu( mili(tetangga- SKOR

AKSS A

8$);$+9

9ata Airta(

Terlin'ung

ungai/Danau/Kolam


air

! 4

! 4

! 4

% % % $%, ) 2

$% $$)1


76/270

ORMAT A.+ AKSS A'R M'NUM

A. 'NFORMAS' UMUM

Provinsi

Kab/Kota

Kecamatan

Kelurahan/Desa

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


$0 )0

! "A9 *D69AN

# "A"A.

$ CD"

% 9A"R NRD6N

& 9AREAN

Dr

$,

b c

$20 $30 )%0

!

!

!

!

! 4

n air minum, man'i,epanang tahun

SKORPMNU"AN

K(UTU"AN A'R

8$,9

tercu(upibulan

tertentu

ti'a(pernahcu(up


77/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


) TBK. 9.RA986 A96R

0 9ARDAN6

2 9A99AD "AER68

3 D69A 9A86 PTRA

4 9. KA69 6N

! AR"ANT

# NR 9A86

$ 9AN A9AD

% "86FAR F896

& A* *AKAR 6AK

) AERDD6N

0 AAN. *

2 NR*A6T6

Dr

$,

b c


SKORPMNU"AN

K(UTU"AN A'R

8$,9

tercu(upibulan

tertentu

ti'a(pernahcu(up

4

4

4

! 4

! 4

!

!

!

!

!

!

!

!


78/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


3 AFWAR CECND6

4 DAR86AN

! F8*A6N6

# 6KANDAR A

$ 6*N A86

% JA68AN6

& FA6NA8 AR6E6N

) CR9AN"A

0 C8D6ANAG

2 AFAR

3 J. R"AN6 .AB

4 A*6 AAN

! "N6 9AR6K

Dr

$,

b c


SKORPMNU"AN

K(UTU"AN A'R

8$,9

tercu(upibulan

tertentu

ti'a(pernahcu(up

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!


79/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


# NR6A

$ *AARD6N JA86

% 6TA *R. P8AW6

& ;T A6"A

) EAF6A

0 9. NA6R

2 9. TA6*

3 A6A JA86

%4 JN6 A9AD

%! 9K86

%# AAN *AR6

%$ TBK "N

%% FAKAR6A A*

Dr

$,

b c


SKORPMNU"AN

K(UTU"AN A'R

8$,9

tercu(upibulan

tertentu

ti'a(pernahcu(up

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!


80/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


%& R"A DAR9A

%) 9. JA868

%0 PR6AD6 *A" AJ6

%2 8C

%3 CK696N

4 8AFARD6 NAT6N

! 9. "E

# 9A99AD

$ RA9ADAN"A PTRA

% TBK. . AR JAN

& A"* AN6

) JA9A8DD6N

0 69A68 A9ADG

Dr

$,

b c


SKORPMNU"AN

K(UTU"AN A'R

8$,9

tercu(upibulan

tertentu

ti'a(pernahcu(up

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!


81/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


2 R86

3 986AD6

)4 AR6"ANT.

)! A96A.

)# 6*RA69 *8A6

)$ AE6H6

)% FAKAR6A NABA"A

)& 9."E K

)) AR68

)0 RA9ADAN "A

)2 *AR6

)3 9TAK6N A9D

4 ;T A6"A

Dr

$,

b c


SKORPMNU"AN

K(UTU"AN A'R

8$,9

tercu(upibulan

tertentu

ti'a(pernahcu(up

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!


82/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


! EAR6DA AN9

# R6DWAN 6

$ 9."A"A

% FA6NATN

& 6KANDAR A86

) 96*A

0 *AAR6

2 NCK DAT

3 . T. "ARWAN

24 6KANDAR DAD

2! 9."A"A

2# . F8K6E86

2$ AR9AN"A AR

Dr

$,

b c


SKORPMNU"AN

K(UTU"AN A'R

8$,9

tercu(upibulan

tertentu

ti'a(pernahcu(up

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!


83/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


2% R96A

2& 9AN

2) A6N8 9ARD6A

20 R6 8C86

22 6T6 AWA

23 A*6R6N

34 RA986

3! 68A9

3# RAN6

3$ NARJD6N T

3% RCFA EA8CI6

3& A89AND686 .

3) A98

Dr

$,

b c


SKORPMNU"AN

K(UTU"AN A'R

8$,9

tercu(upibulan

tertentu

ti'a(pernahcu(up

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!


84/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


30 6*RA69 9A

32 NR9A

33 ARN6DA

44 9. A6D

4! 8A 8PA 9AR

4# R6DWAN C

4$ E"AN A9DAN6

4% TCK 9 ABAN6

4& 9. ANDA

4) 9AR6AD6

40 TBK. 9. TA*R6 8;

42 A9R6

43 9. "N

Dr

$,

b c


SKORPMNU"AN

K(UTU"AN A'R

8$,9

tercu(upibulan

tertentu

ti'a(pernahcu(up

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!


85/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


!4 9A9DD6N

!! BN6AR

!# 96WAN

!#

Sub & Total

4umlah TOTA*

PRSNTAS

Dr

$,

b c


SKOR

PMNU"ANK(UTU"AN A'R

8$,9

tercu(upibulan

tertentu

ti'a(pernahcu(up

!

!

!

+ % $%

$%3 $$)

3-


86/270

FORMAT A., PN#*O*AAN SAN'TAS'

A. 'NFORMAS' UMUM

Provinsi A;C

Kab/Kota 8ANBA

Kecamatan 8ANBA KTAKelurahan/Desa BP TCNB

RT / DN 9P &



A., PN#

$-

a b c

$0 )0 +0 ,0 -0

! "A9 *D69AN !

# "A"A. !

$ CD" !% 9A"R NRD6N !

& 9AREAN !

) TBK. 9.RA986 A96R !

0 9ARDAN6 !

2 9A99AD "AER68 !

3 D69A 9A86 PTRA !

!4 9. KA69 6N !

!! AR"ANT !!# NR 9A86 !

!$ 9AN A9AD !

!% "86FAR F896 !

!& A* *AKAR 6AK !

!) AERDD6N !

!0 AAN. * !

Tempat *uang Air *esari(a a1aban c, ma(a lanut (e nomor !2-

Jamban en'iri/bersama @ & KK /amban bersama-

Jamban umumi(a

'iguna(an 7&KK 'an/ataumemba5ar-

Ti'a( 'iamban


87/270

RT / DN 9P &



A., PN#

$-

a b c

Tempat *uang Air *esar

i(a a1aban c, ma(a lanut (e nomor !2-


Jamban umumi(a


Ti'a( 'iamban

!2 NR*A6T6 !

!3 AFWAR CECND6 !#4 DAR86AN !

#! F8*A6N6 !

## 6KANDAR A !

#$ 6*N A86 !

#% JA68AN6 !

#& FA6NA8 AR6E6N !

#) CR9AN"A !

#0 C8D6ANAG !

#2 AFAR !

#3 J. R"AN6 .AB !

$4 A*6 AAN !

$! "N6 9AR6K !

$# NR6A !

$$ *AARD6N JA86 !

$% 6TA *R. P8AW6 !

$& ;T A6"A !

$) EAF6A !

$0 9. NA6R !

$2 9. TA6* !

$3 A6A JA86 !

%4 JN6 A9AD !

%! 9K86 !


88/270

RT / DN 9P &



A., PN#

$-

a b c




Jamban umumi(a


Ti'a( 'iamban

%# AAN *AR6 !

%$ TBK "N !%% FAKAR6A A* !

%& R"A DAR9A !

%) 9. JA868 !

%0 PR6AD6 *A" AJ6 !

%2 8C !

%3 CK696N !

&4 8AFARD6 NAT6N !

&! 9. "E !

9A99AD !

&$ RA9ADAN"A PTRA !

&% TBK. . AR JAN !

&& A"* AN6 !

&) JA9A8DD6N !

&0 69A68 A9ADG !

&2 R86 !

&3 986AD6 !

)4 AR6"ANT. !

)! A96A. !

)# 6*RA69 *8A6 !

)$ AE6H6 !

)% FAKAR6A NABA"A !

)& 9."E K !


89/270

RT / DN 9P &



A., PN#

$-

a b c




Jamban umumi(a


Ti'a( 'iamban

)) AR68 !

)0 RA9ADAN "A !)2 *AR6 !

)3 9TAK6N A9D !

04 ;T A6"A !

0! EAR6DA AN9 !

0# R6DWAN 6 !

0$ 9."A"A !

0% FA6NATN !

0& 6KANDAR A86 !

0) 96*A !

00 *AAR6 !

02 NCK DAT !

03 . T. "ARWAN !

24 6KANDAR DAD !

2! 9."A"A !

2# . F8K6E86 !

2$ AR9AN"A AR !

2% R96A !

2& 9AN !

2) A6N8 9ARD6A !

20 R6 8C86 !

22 6T6 AWA !

23 A*6R6N !


90/270

RT / DN 9P &



A., PN#

$-

a b c




Jamban umumi(a


Ti'a( 'iamban

34 RA986 !

3! 68A9 !3# RAN6 !

3$ NARJD6N T !

3% RCFA EA8CI6 !

3& A89AND686 . !

3) A98 !

30 6*RA69 9A !

32 NR9A !

33 ARN6DA !

!44 9. A6D !

!4! 8A 8PA 9AR !

!4# R6DWAN C !

!4$ E"AN A9DAN6 !

!4% TCK 9 ABAN6 !

!4& 9. ANDA !

!4) 9AR6AD6 !

!40 TBK. 9. TA*R6 8; !

!42 A9R6 !

!43 9. "N !

!!4 9A9DD6N !

!!! BN6AR !

!!# 96WAN !

!!#

Sub & Total $$) % %

4umlah TOTA* $$)


91/270

RT / DN 9P &



A., PN#

$-

a b c




Jamban umumi(a


Ti'a( 'iamban

PRSNTAS


92/270

FORMAT A., PN#*O*AAN

A. 'NFORMAS' UMUM

Provinsi

Kab/Kota

KecamatanKelurahan/Desa

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


$0 )0

! "A9 *D69AN

# "A"A.

$ CD"% 9A"R NRD6N

& 9AREAN

) TBK. 9.RA986 A96R

0 9ARDAN6

2 9A99AD "AER68

3 D69A 9A86 PTRA

!4 9. KA69 6N

!! AR"ANT!# NR 9A86

!$ 9AN A9AD

!% "86FAR F896

!& A* *AKAR 6AK

!) AERDD6N

!0 AAN. *

*O*AAN A'R *'M(A"/SAN'TAS'

Jenis (loset 5ang 'iguna(an

$

a b

0 10 20

! !

! !

! !! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !! !

! !

! !

! !

! !

! !

SKOR

AKSSSARANA(A(

8$-9 8eherAngsa

*u(an 8eherAngsa

plengsengan/cemplung/cublu(/'ll-


93/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


!2 NR*A6T6

!3 AFWAR CECND6#4 DAR86AN

#! F8*A6N6

## 6KANDAR A

#$ 6*N A86

#% JA68AN6

#& FA6NA8 AR6E6N

#) CR9AN"A

#0 C8D6ANAG

#2 AFAR

#3 J. R"AN6 .AB

$4 A*6 AAN

$! "N6 9AR6K

$# NR6A

$$ *AARD6N JA86

$% 6TA *R. P8AW6

$& ;T A6"A

$) EAF6A

$0 9. NA6R

$2 9. TA6*

$3 A6A JA86

%4 JN6 A9AD

%! 9K86



$

a b

SKORAKSS

SARANA(A(

8$-9 8eherAngsa

*u(an 8eherAngsa


! !

! !! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !


94/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


%# AAN *AR6

%$ TBK "N%% FAKAR6A A*

%& R"A DAR9A

%) 9. JA868

%0 PR6AD6 *A" AJ6

%2 8C

%3 CK696N

&4 8AFARD6 NAT6N

&! 9. "E

9A99AD

&$ RA9ADAN"A PTRA

&% TBK. . AR JAN

&& A"* AN6

&) JA9A8DD6N

&0 69A68 A9ADG

&2 R86

&3 986AD6

)4 AR6"ANT.

)! A96A.

)# 6*RA69 *8A6

)$ AE6H6

)% FAKAR6A NABA"A

)& 9."E K



$

a b

SKORAKSS

SARANA(A(

8$-9 8eherAngsa

*u(an 8eherAngsa


! !

! !! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !


95/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


)) AR68

)0 RA9ADAN "A)2 *AR6

)3 9TAK6N A9D

04 ;T A6"A

0! EAR6DA AN9

0# R6DWAN 6

0$ 9."A"A

0% FA6NATN

0& 6KANDAR A86

0) 96*A

00 *AAR6

02 NCK DAT

03 . T. "ARWAN

24 6KANDAR DAD

2! 9."A"A

2# . F8K6E86

2$ AR9AN"A AR

2% R96A

2& 9AN

2) A6N8 9ARD6A

20 R6 8C86

22 6T6 AWA

23 A*6R6N



$

a b

SKORAKSS

SARANA(A(

8$-9 8eherAngsa

*u(an 8eherAngsa


! !

! !! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !


96/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


34 RA986

3! 68A93# RAN6

3$ NARJD6N T

3% RCFA EA8CI6

3& A89AND686 .

3) A98

30 6*RA69 9A

32 NR9A

33 ARN6DA

!44 9. A6D

!4! 8A 8PA 9AR

!4# R6DWAN C

!4$ E"AN A9DAN6

!4% TCK 9 ABAN6

!4& 9. ANDA

!4) 9AR6AD6

!40 TBK. 9. TA*R6 8;

!42 A9R6

!43 9. "N

!!4 9A9DD6N

!!! BN6AR

!!# 96WAN

!!#

Sub & Total

4umlah TOTA*



$

a b

SKORAKSS

SARANA(A(

8$-9 8eherAngsa

*u(an 8eherAngsa


! !

! !! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

$$) $$) %

$$) $$)


97/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


PRSNTAS



$

a b

SKORAKSS

SARANA(A(

8$-9 8eherAngsa

*u(an 8eherAngsa


$%%


98/270

FORMAT A., PN#*O*AAN

A. 'NFORMAS' UMUM

Provinsi

Kab/Kota


RT / DN

Tanggal Pen'ataan


$0 )0

! "A9 *D69AN

# "A"A.

$ CD"% 9A"R NRD6N

& 9AREAN

) TBK. 9.RA986 A96R

0 9ARDAN6

2 9A99AD "AER68

3 D69A 9A86 PTRA

!4 9. KA69 6N

!! AR"ANT!# NR 9A86

!$ 9AN A9AD

!% "86FAR F896

!& A* *AKAR 6AK

!) AERDD6N

!0 AAN. *

DR

$1

a b

30 $%0 $$0

! !

! !

! !! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !! !

! !

! !

! !

! !

! !

SKORK*A!AKAN

TKN'S

SARANA(A(

8$;$19

Pembuangan limbah tina

eptictan(priba'i/(omunal

*u(anseptictan(


99/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


!2 NR*A6T6

!3 AFWAR CECND6#4 DAR86AN

#! F8*A6N6

## 6KANDAR A

#$ 6*N A86

#% JA68AN6

#& FA6NA8 AR6E6N

#) CR9AN"A

#0 C8D6ANAG

#2 AFAR

#3 J. R"AN6 .AB

$4 A*6 AAN

$! "N6 9AR6K

$# NR6A

$$ *AARD6N JA86

$% 6TA *R. P8AW6

$& ;T A6"A

$) EAF6A

$0 9. NA6R

$2 9. TA6*

$3 A6A JA86

%4 JN6 A9AD

%! 9K86

DR

$1

a b

SKORK*A!AKAN

TKN'SSARANA

(A(

8$;$19



*u(anseptictan(

! !

! !! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !


100/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


%# AAN *AR6

%$ TBK "N%% FAKAR6A A*

%& R"A DAR9A

%) 9. JA868

%0 PR6AD6 *A" AJ6

%2 8C

%3 CK696N

&4 8AFARD6 NAT6N

&! 9. "E

9A99AD

&$ RA9ADAN"A PTRA

&% TBK. . AR JAN

&& A"* AN6

&) JA9A8DD6N

&0 69A68 A9ADG

&2 R86

&3 986AD6

)4 AR6"ANT.

)! A96A.

)# 6*RA69 *8A6

)$ AE6H6

)% FAKAR6A NABA"A

)& 9."E K

DR

$1

a b

SKORK*A!AKAN

TKN'SSARANA

(A(

8$;$19



*u(anseptictan(

! !

! !! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !


101/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


)) AR68

)0 RA9ADAN "A)2 *AR6

)3 9TAK6N A9D

04 ;T A6"A

0! EAR6DA AN9

0# R6DWAN 6

0$ 9."A"A

0% FA6NATN

0& 6KANDAR A86

0) 96*A

00 *AAR6

02 NCK DAT

03 . T. "ARWAN

24 6KANDAR DAD

2! 9."A"A

2# . F8K6E86

2$ AR9AN"A AR

2% R96A

2& 9AN

2) A6N8 9ARD6A

20 R6 8C86

22 6T6 AWA

23 A*6R6N

DR

$1

a b

SKORK*A!AKAN

TKN'SSARANA

(A(

8$;$19



*u(anseptictan(

! !

! !! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !


102/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


34 RA986

3! 68A93# RAN6

3$ NARJD6N T

3% RCFA EA8CI6

3& A89AND686 .

3) A98

30 6*RA69 9A

32 NR9A

33 ARN6DA

!44 9. A6D

!4! 8A 8PA 9AR

!4# R6DWAN C

!4$ E"AN A9DAN6

!4% TCK 9 ABAN6

!4& 9. ANDA

!4) 9AR6AD6

!40 TBK. 9. TA*R6 8;

!42 A9R6

!43 9. "N

!!4 9A9DD6N

!!! BN6AR

!!# 96WAN

!!#

Sub & Total

4umlah TOTA*

DR

$1

a b

SKORK*A!AKAN

TKN'SSARANA

(A(

8$;$19



*u(anseptictan(

! !

! !! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

! !

$$) % $$)

$$) $$)


103/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


PRSNTAS

DR

$1

a b

SKORK*A!AKAN

TKN'SSARANA

(A(

8$;$19



*u(anseptictan(

$%%


104/270

FORMAT A.- PN#*O*AAN SAMPA" RUMA" TA

A. 'NFORMAS' UMUM

Provinsi A;C

Kab/Kota 8ANBA

Kecamatan 8ANBA KTAKelurahan/Desa BP TCNB

RT / DN 9P &



a b

$0 )0 +0 ,0

! "A9 *D69AN !

# "A"A. !

$ CD" !

% 9A"R NRD6N !

& 9AREAN

) TBK. 9.RA986 A96R

0 9ARDAN6 !

2 9A99AD "AER68 !

3 D69A 9A86 PTRA !

!4 9. KA69 6N !

!! AR"ANT

!# NR 9A86

!$ 9AN A9AD

!% "86FAR F896

!& A* *AKAR 6AK

!) AERDD6N

!0 AAN. *

!2 NR*A6T6

!3 AFWAR CECND6

#4 DAR86AN

#! F8*A6N6

Pembuai(a a1aba

Tempat sampahpriba'i

Tempat sampah(omunal/ TP


105/270

RT / DN 9P &



a b

Pembua

i(a a1aba



## 6KANDAR A

#$ 6*N A86

#% JA68AN6#& FA6NA8 AR6E6N

#) CR9AN"A

#0 C8D6ANAG

#2 AFAR

#3 J. R"AN6 .AB

$4 A*6 AAN

$! "N6 9AR6K

$# NR6A$$ *AARD6N JA86

$% 6TA *R. P8AW6

$& ;T A6"A

$) EAF6A

$0 9. NA6R

$2 9. TA6*

$3 A6A JA86

%4 JN6 A9AD

%! 9K86

%# AAN *AR6

%$ TBK "N

%% FAKAR6A A*

%& R"A DAR9A

%) 9. JA868

%0 PR6AD6 *A" AJ6

%2 8C

%3 CK696N


106/270

RT / DN 9P &



a b

Pembua

i(a a1aba



&4 8AFARD6 NAT6N

&! 9. "E

9A99AD&$ RA9ADAN"A PTRA

&% TBK. . AR JAN

&& A"* AN6

&) JA9A8DD6N

&0 69A68 A9ADG

&2 R86

&3 986AD6

)4 AR6"ANT. )! A96A.

)# 6*RA69 *8A6

)$ AE6H6

)% FAKAR6A NABA"A

)& 9."E K

)) AR68

)0 RA9ADAN "A

)2 *AR6

)3 9TAK6N A9D

04 ;T A6"A

0! EAR6DA AN9

0# R6DWAN 6

0$ 9."A"A

0% FA6NATN

0& 6KANDAR A86

0) 96*A

00 *AAR6


107/270

RT / DN 9P &



a b

Pembua

i(a a1aba



02 NCK DAT

03 . T. "ARWAN

24 6KANDAR DAD2! 9."A"A

2# . F8K6E86

2$ AR9AN"A AR

2% R96A

2& 9AN

2) A6N8 9ARD6A

20 R6 8C86

22 6T6 AWA23 A*6R6N

34 RA986

3! 68A9

3# RAN6

3$ NARJD6N T

3% RCFA EA8CI6

3& A89AND686 .

3) A98

30 6*RA69 9A

32 NR9A

33 ARN6DA

!44 9. A6D

!4! 8A 8PA 9AR

!4# R6DWAN C

!4$ E"AN A9DAN6

!4% TCK 9 ABAN6

!4& 9. ANDA


108/270

RT / DN 9P &



a b

Pembua

i(a a1aba



!4) 9AR6AD6

!40 TBK. 9. TA*R6 8;

!42 A9R6!43 9. "N

!!4 9A9DD6N

!!! BN6AR

!!# 96WAN

!!#

Sub & Total , ,

4umlah TOTA*

PRSNTAS


109/270

FORMAT A.- PN#*O*AAN

A. 'NFORMAS' UMUM

Provinsi

Kab/Kota


RT / DN

Tanggal Pen'ataan


$0 )0

! "A9 *D69AN

# "A"A.

$ CD"

% 9A"R NRD6N

& 9AREAN

) TBK. 9.RA986 A96R

0 9ARDAN6

2 9A99AD "AER68

3 D69A 9A86 PTRA

!4 9. KA69 6N

!! AR"ANT

!# NR 9A86

!$ 9AN A9AD

!% "86FAR F896

!& A* *AKAR 6AK

!) AERDD6N

!0 AAN. *

!2 NR*A6T6

!3 AFWAR CECND6

#4 DAR86AN

#! F8*A6N6

##A

A.- PN#*O*AAN SAMPA" RU

$2c '

-0 0

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

gan sampah rumah tanggan c, ', e ma(a lanut (e no. #4-

Dalam 8ubang/'iba(ar

ruang terbu(a/lahan (osong/ alan


110/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


## 6KANDAR A

#$ 6*N A86


#) CR9AN"A

#0 C8D6ANAG

#2 AFAR

#3 J. R"AN6 .AB

$4 A*6 AAN

$! "N6 9AR6K


$% 6TA *R. P8AW6

$& ;T A6"A

$) EAF6A

$0 9. NA6R

$2 9. TA6*

$3 A6A JA86

%4 JN6 A9AD

%! 9K86

%# AAN *AR6

%$ TBK "N

%% FAKAR6A A*

%& R"A DAR9A

%) 9. JA868

%0 PR6AD6 *A" AJ6

%2 8C

%3 CK696N


$2

c '

gan sampah rumah tangga

n c, ', e ma(a lanut (e no. #4-



!

!

!!

!

!

!

!

!

!

!!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!


111/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


&4 8AFARD6 NAT6N

&! 9. "E


&% TBK. . AR JAN

&& A"* AN6

&) JA9A8DD6N

&0 69A68 A9ADG

&2 R86

&3 986AD6

)4 AR6"ANT. )! A96A.

)# 6*RA69 *8A6

)$ AE6H6

)% FAKAR6A NABA"A

)& 9."E K

)) AR68

)0 RA9ADAN "A

)2 *AR6

)3 9TAK6N A9D

04 ;T A6"A

0! EAR6DA AN9

0# R6DWAN 6

0$ 9."A"A

0% FA6NATN

0& 6KANDAR A86

0) 96*A

00 *AAR6


$2

c '





!

!

!!

!

!

!

!

!

!

!!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!


112/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


02 NCK DAT

03 . T. "ARWAN

24 6KANDAR DAD2! 9."A"A

2# . F8K6E86

2$ AR9AN"A AR

2% R96A

2& 9AN

2) A6N8 9ARD6A

20 R6 8C86

22 6T6 AWA23 A*6R6N

34 RA986

3! 68A9

3# RAN6

3$ NARJD6N T

3% RCFA EA8CI6

3& A89AND686 .

3) A98

30 6*RA69 9A

32 NR9A

33 ARN6DA

!44 9. A6D

!4! 8A 8PA 9AR

!4# R6DWAN C

!4$ E"AN A9DAN6

!4% TCK 9 ABAN6

!4& 9. ANDA


$2

c '





!

!

!!

!

!

!

!

!

!

!!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!


113/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


!4) 9AR6AD6

!40 TBK. 9. TA*R6 8;

!42 A9R6!43 9. "N

!!4 9A9DD6N

!!! BN6AR

!!# 96WAN

!!#

Sub & Total

4umlah TOTA*

PRSNTAS


$2

c '





!

!

!!

!

!

!

$%) $

$$)


114/270

FORMAT A.- PN#*O*AAN

A. 'NFORMAS' UMUM

Provinsi

Kab/Kota


RT / DN

Tanggal Pen'ataan


$0 )0

! "A9 *D69AN

# "A"A.

$ CD"

% 9A"R NRD6N

& 9AREAN

) TBK. 9.RA986 A96R

0 9ARDAN6

2 9A99AD "AER68

3 D69A 9A86 PTRA

!4 9. KA69 6N

!! AR"ANT

!# NR 9A86

!$ 9AN A9AD

!% "86FAR F896

!& A* *AKAR 6AK

!) AERDD6N

!0 AAN. *

!2 NR*A6T6

!3 AFWAR CECND6

#4 DAR86AN

#! F8*A6N6

MA" TAN##A

$e a

= #? seminggu

10 20

!

Pengang(utan saTP

ungai/ aluran6rigasi/ Danau/8aut/ DrainaseBot/ elo(an-


115/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


## 6KANDAR A

#$ 6*N A86


#) CR9AN"A

#0 C8D6ANAG

#2 AFAR

#3 J. R"AN6 .AB

$4 A*6 AAN

$! "N6 9AR6K


$% 6TA *R. P8AW6

$& ;T A6"A

$) EAF6A

$0 9. NA6R

$2 9. TA6*

$3 A6A JA86

%4 JN6 A9AD

%! 9K86

%# AAN *AR6

%$ TBK "N

%% FAKAR6A A*

%& R"A DAR9A

%) 9. JA868

%0 PR6AD6 *A" AJ6

%2 8C

%3 CK696N

MA" TAN##A

$

e a

= #? seminggu

Pengang(utan sa

TP

ungai/ aluran6rigasi/ Danau/8aut/ DrainaseBot/ elo(an-


116/270

RT / DN

Tanggal Pen'ataan


&4 8AFARD6 NAT6N

&! 9. "E


&% TBK. . AR JAN

&& A"* AN6

&) JA9A8DD6N

&0 69A68 A9ADG

&2 R86

&3 986AD6

)4 AR6"ANT. )! A96A.

)# 6*RA69 *8A6

)$ AE6H6

)% FAKAR6A NABA"A

)& 9."E K

)) AR68

)0 RA9ADAN "A

)2 *AR6

)3 9TAK6N A9D

04 ;T A6"A

0! EAR6DA AN9

0# R6DWAN 6

0$

kompilasi data dusun smp 5

Documents