KOMITE SEKOLAH DASAR NEGERI TONJONG 01KECAMATAN TONJONG KAB. BREBESJln. Raya Tonjong No: - Pos 52271

P R O P O S A L

1. NAMA USULAN : PERMOHONAN BANTUAN REHAB TOTAL/ REPITALISASI SD. TONJONG 01 KEC.TONJONG KABUPATEN BREBES.

2.URAIAN SINGKAT :

A. LATAR BELAKANG Berdasarkan keputusan Mendiknas Nomor:055/U/2002 tanggal 2 April 2002

tentang Acuan Pembentukan Komite Sekolah yang mencakup,Pengertian,Sipat,Ke-

dudukan ,Peran dan Fungsi serta Tujuan keberadaan Komite Sekolah.

Mengacu pada keputusan Mendiknas tersebut diatas, salah satu diantaranya adalah

Komite Sekolah sebagai Mediator antara Pemerintah dengan Masyarakat di satuan

Pendidikan .Dalam hal ini kami selaku Pengurus Komite Sekolah SD.Negeri Tonjong 01

Kecamatan Tonjong telah mencoba untuk melangkah mendorong tum –buhnya perhatian

masyarakat terhadap pelaksanaan Penyelenggaraan Pendidikan yang bermutu khususnya di

SD Negeri Tonjong 01 dan masyarakat di Kecamatan Tonjong pada umumnya.

Untuk menuju tercapainya Komite Sekolah yang merupakan Badan mandiri,yang

memadai dan menyalurkan aspirasi dan prakarsa Masyarakat dalam melahirkan kebijakan

Program Pendidikan,Komite Sekolah SD.N Tonjong 01 telah mengadakan studi banding

ke SD Karanglo Kecamatan Cilongok Kabupaten Banyumas,karena SD tersebut telah

menerapkan dan melaksanakan kebijakan Mendiknas yang kami sebutkan diatas.Adapun

tujuannya adalah untuk melihat dari dekat tentang kiprah dan fungsi Komite Sekolah,

sejauhmana menjabarkan dan me-laksanakan Kebijakan Pemerintah dalam membantu

Penyelenggaraan Pendidikan.

Setelah mengamati dengan seksama, dan wawancara dengan Komite Sekolah SD

Karanglo,sungguh sangat mengesankan, baik penataan Gedung, Ruang,sarana dan

prasarana serta struktur Kepengurusan Komite dan program-programnya yang tersusun

sangat baik.

Dalam hal ini untuk menuju arah kebijakan menuju Penyelenggaraan Pendidikan

yang bermutu ,perlu adanya penunjang Sarana dan Prasarana seperti Gedung,ruang kelas

yang nyaman dan penunjang lainnya, Pengembangan sarana dan prasarana pendidikan ini

di harapkan semua pihak bersama –sama untuk membangun baik secara bantuan

Pemerintah maupun Masyarakat, maka dengan demikian apa yang kita cita –citakan akan

berjalan dengan baik yang pada akhirnya akan tercapai tujuan yang kita harapkan.

B. PERMASALAHAN DAN PEMBAHASAN

Untuk menuju arah kebijakan Penyelenggaraan Pendidikan yang bermutu,kalau

kita lihat kondisi SD.Negeri Tonjong 01 masih jauh apa yang diharapkan,terutama dalam

pembenahan Fisik Gedung,ruang kelas yang sudah sangat rapuh. Kami selaku Pengurus

Komite Sekolah sudah berusaha mencoba untuk menggali potensi Tokoh Masyarakat dan

Wali Murid,untuk bersama-sama mengatasi kondisi gedung tersebut, namun masih banyak

kendala terutama situasi konsidi ekonomi masyarakat yang tidak memungkinkan lagi.

Secara Geografis SDN Tonjong 01 terletak di jantung Kota Tonjong dan

merupakan SD Komplek berdampingan dengan SD Tonjong 02, SD Tonjong 03, Kantor

Kepala Desa Tonjong,Gedung Wanita dan Madrasah Diniyah, yang semuanya menempati

tanah Rekendom. Menurut informasi dari nara sumber yang dapat dipercaya bahwa tanah

tersebut adalah bekas gudang kopi milik Pengusaha Belanda pada saat itu.

Dilihat dari aktifitas, SD N Tonjong 01 merupakan sentral/pusat kegiatan

Pengembangan MKKS dan MKG di Kecamatan Tonjong dengan kata gori SD Inti dan SD

tertua di wilayah Kecamatan Tonjong.

Perkembanagan fisik gedung, SD.N Tonjong 01 didirikan tahun 1923 oleh

Pemerintah Kolonial Belanda yang dulu dengan nama Sekolah Rakyat,kemudian di tahun

1966 fisik gedung telah direnovasi melalui swadaya masyarakat, dengan kontruski

bangunan yang tidak memenuhi standar karena bahan bangunan komposisinya pasir +

kapur tidak pakai beton dan kontruski kap menggunakan kayu seadanya sehingga tidak

tahan lama dan di tahun 1977 mendapat rehab dari Pemerintah melalui dana Inpres, dan

sampai saat ini kondisi gedung sudah memprihatinkan,

Kami menyadari bahwa fungsi Komite Sekolah pemberi pertimbangan dalam

penentu dan pelaksanaan kebijakan Peneyelenggaraan Pendidikan di SD N Tonjong

01,namun tentunya kami tidak bias berjalan sendiri tanpa bantuan dari semua pihak

terutama bantuan dari Pemerintah, maka keberadaan SD Tonjong 01 perlu bantuan

Sarana dan Prasarana Pendidikan seperti Perbaikan fisik gedung dan kelengkapan buku-

buku penunjang,sarana olah raga dan kesenian. Perlu diketahui pula bahwa SD.N Tonjong

01 sekarang sedang mengembangkan Group Marching Band, dan saat ini sedang tahap

melengkapi, penyempurnaan alat-alat Marching Band.

C.TUJUAN SASARAN.

1. Menyediakan sarana dan prasarana Pendidikan Dasar yang menuju pendidikan yang

bermutu,memberikan kenyamanan kepada Guru dan anak didik agar SD Tonjong 01

tidak tertinggal dengan SD lain dan kami mempunyai komitmen /bertekad agar SD

Tonjong 01 menjadi SD percontohan di wilayah Kecamatan Tonjong khususnya.

2. Menunjang tujuan Pendidikan Nasional yang tertuang dalam GBHN 1999-2004 dan

kebijakan Direktorat Pendidikan Dasar dan Menengah dalam meningkatkan mutu

pendidikan,serta ikut mencerdasakan bangsa,membangun manusia Indonesia

Seutuhnya,yaitu masyarakat yang ber Iman ber Taqwa Kepada Tuhan Yang Maha

Esa,berbudi luhur memiliki pengetahuan dan ketrampilan,sehat jasmani dan rokhani,serta

rasa tanggungjawab dan mempunyai wawasan kebangsaan punya rasa Nasionalisme

yang tinggi.

3. Memberikan pasilitas kepada anak didik yang memadai sesuai dengan kebutuhan agar

tercapai program-program pendidikan yang telah di sepakati bersama antara Komite

Sekolah dan Kepala Sekolah beserta dewan Guru, dan tentunya tidak lepas kebijakan-

kebijakan yang telah digarsikan oleh Pemerintah.

Guna mencukupi kebutuhan untuk mencapai sasaran seperti yang kami uraiakan

diatas,maka kami mohon dengan segala hormat,kepada Bapak-Bapak yang berwenang agar SD

N Tonjong 01 mendapat Rehab Total/Repitalisasi dan kebutuhan lainnya seperti yang kami

uraikan di bawah ini :

3. RINCIAN KEBUTUHAN DAN PERBAIKAN

3.1 Perbaika fisik gedung 2 unit yang meliputi

- 3 ruang kelas belajar

- 1 ruang kegiatan siswa

3.2 Penambahan buku-buku pelajaran/perpustakaan

3.3 Pengadaan alat-alat olah raga

- Matras

- Plavling blok halaman

3.4 Pengadaan alat alat peraga IPA/IPS

3.5 Kelengkapan Alat Marching Band

- Pianika

- Balero

- Seksofon

3.6 Pengadaan kelengkapan Perpustakaan

- Almari/Rak buku

- Meja petugas Perpustakaan

- Meja Kursi perpustakaan untuk Siswa.

4. RENCANA WAKTU PELAKSANAAN

- Mohon Rehab Total/Repitalisasi tahun anggaran 2006

5. DATA PENDUKUNG

- foto gambar keadaan fisik gedung

- foro /gambar kegiatan siswa.

P E N U T U P

Uraian singkat Proposal Pengajauan Rehab Total/Repitalisasi SD.Negeri Tonjong 01 yang sangat sederhana ini di susun untuk mendapatkan pertimbanagan,sebagai pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan Pendidikan Dasar untuk menuju tercapainya pendidikan yang bermutu.Peran dan partisipasi aktif dari semua pihak sangat kami harapkan terutama dari Pemerintah khususnya.

Taklupa pula kami sampaikan terima kasih kepada Bapak-Bapak yang berwenang yang telah mengabulkan permohonan Rehab Total/Repitalisasi SD.Negeri Tonjong 01.

Ketua

MAFTUCHI ACHRU, S.Ag.

Tonjong 25 Maret 2003Pengurus Komite Sekolah SD.Tonjong 01

Sekretaris

S U W A R N O

Mengetahui

Kepala Cabang Dinas P dan K Kepala SD.N Tonjong 01 Kecamatan Tonjong

S U T R I S N O Drs. Z A I N I , S.IP.,S.Sos., M.Pd NIP:130291339 NIP: 130961665

KOMITE SEKOLAH DASAR NEGERI TONJONG 01KECAMATAN TONJONG KAB, BREBES

Jln. Raya Tonjong No: - Pos 52271====================================================================

Dengan segala hormat.

Bersama ini kami kirim berkas Proposal Pengajuan Rehab Total/Repitalisasi

SD.Tonjong 01 untuk mohon dapat di pertimbangkan dan dapat terealisasi pada tahun

anggaran 2004.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini,kami

sampaikan terima kasih.

K e p a d a :

Yth. Bapak Bupati Kabupaten Brebes Di B r e b e s.

Lewat :1. Yth. Bapak Kepala Dinas P dan K Kabupaten Brebes

2. Yth. Bapak Kasubdin TK/SD Dinas P dan K Kab. Brebes

3. Yth. Bapak Kepala Cabang Dinas P dan K Kec,Tonjong

4. Yth.Bapak Kepala Dewan Pendidikan Daerah Kabupaten Brebes

Nomor : 07/Kom,Sek/SD.1/III/05Lamp ; 1Hal : Proposal Pengajuan Rehab Total/Refitalisasi SD. Tonjong 01

Tonjong, 25 Maret 2005Pengurus Komite Sekolah SD. Tonjong 01

Ketua Sekretaris

MAFTUCHI ACHRU S.Ag. S U W A R N O

Tembusan Kepada :1. Yth BAPPEDA Kab.Brebes2. Yth Camat Tonjong

ANAK BELAJAR DARI KEHIDUPAN

Jika anak dibesarkan dengan celaan,

ia belajar berkelahi. ia belajar memaki

Jika anak dibesarkan dengan cemooohan,

ia belajar rendah diri.

Jika anak dibesarkan dengan penghinaan,

ia belajar menyesali diri.

Jika anak dibesarkan dengan toleransi,

ia belajar menahan diri.

Jika anak dibesarkan dengan pujian,

ia belajar menghargai.

Jika anak dibesarkan dengan sebaik-baiknya perlakuan.

ia belajar keadilan.

Jika anak dibesarkan dengan rasa aman,

ia belajar menaruh kepercayaan.

Jika anak dibesarkan dengan dukungan.

ia belajar menyenangi dirinya.

Jika anak dibesarkan dengan kasih sayang& persahabatan,

ia belajar menekuni cinta dalam kehidupannya.

Dari bait puisi Dorothy Law Notle Kutipan Rakhmat (1994 : 102).

ORGANISASI MIKROPERPUSTAKAAN CERIASD NEGERI TONJONG 01

………………………………………………

ANAK BELAJAR DARI KEHIDUPAN

Jika anak dibesarkan dengan celaan,

P R O P O S A L

PERMOHONAN BANTUAN REHAB KELASTAHUN ANGGARAN 2005/2006

SD NEGERI KALIJURANG 04

||||||||||||||||||||||||||||

NAMA SEKOLAH : SD KALIJURANG 04NOMOR INDUK SEKOLAH : 101032906042ALAMAT : JL. GLEMPANG –

KALIJURANG KECAMATAN TONJONG KABUPATEN BREBES KODE POS 52271

Kepada

Yang terhormat Komisi E DPRD Provinsi Jawa Tengah

Di

Semarang

SURAT PENGANTAR

Nomor : 421.2 / 40 / 2005

No. Jenis Surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

1 Daftar Usulan Dana Rehab Ruang Kelas

1 bendel Dikirim dengan hormat untuk

dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

Kalijurang, 21 Desember 2005

Kepala SDN Kalijurang 04,

Kuwat Slamet, S.Pd. NIP. 131323247

SEKOLAH DASAR NEGERI KALIJURANG 04CABANG DINAS P DAN K KECAMATAN TONJONG

Alamat : Jalan Glempang Kalijurang Kec. Tonjong Kab. Brebes kode Pos 52271 Tonjong, 21 Desember 2005

Nomor : 421.2/ 39 / 2005Lampiran : 1 (satu) bendelHal : Permohonan Bantuan

Kepada Yth.Komisi E DPRD Jawa Tengah di Semarang

Pendidikan adalah usaha sadar dan terencana untuk mewujudkan proses pembelajaran dan hasil belajar dari peserta didik secara aktif kreatif sehingga memiliki kecerdasan, kepribadian, akhlak mulia yang berguna untuk pengembangan diri sendiri, masyarakat, dan negara.Untuk mewujudkan harapan di atas memerlukan profesionalitas yang tinggi dengan didukung oleh lingkungan masyarakakat yang proaktif terhadap pendidikan, serta sarana dan prasarana sekolah yang layak, kondusif, dan nyaman untuk mengadakan proses pembelajaran.Sekolah Dasar Negeri Kalijurang 04 dalam hal memenuhi sarana dan prasarana yang kondusif dirasa sangat kurang sehubungan kondisi tiga ruang belajar yang rusak berat, maka dari itu kami bermaksut mengajukan permohonan bantuan rehab ruang kelas dan pengembangan ruang guru / kepala sekolah.Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan:1. Proposal Permohonan Bantuan2. Data Pendukung lainnya.Demikian atas perhatian dan kebaikannya kami haturkan terima kasih.

Mengetahui Kepala Sekolah,Ketua Komite,

Abdul Atip Kuwat Slamet, S.Pd.NIP. 131323247

Mengetahui, Kepala Desa Kalijurang Camat Tonjong,

RADUN PULUNG SUHANDA,SH.

PROFIL SINGKAT SDN KALIJURANG 04TAHUN PELAJARAN 2005/2006

1. Identitas Sekolaha.Nama : SD Kalijurang 04b.Status sekolah : Negeric.Nomor Statistik Sekolah : 101032906042d.Alamat : Jln. Glempang Kalijurang Kec. Tonjong Kab. Brebes Prov. Jawa Tengah.e. Letak kedudukan : di Pedesaanf. Jarak dari Kecamatan : 12 Kmg. Daerah Binaan : Satuh.Rekening : 33-21-1524 Nama Bank : BRI Unit Linggapura Kanca Bumiayu Pemegang Rekening : Kuwat Slamet Jabatan : Kepala SD

2. Identitas Kepala sekolaha.Nama : Kuwat Slamet, S.Pd.b.Pendidikan terakhir : Strata 1c.Jurusan : Geografid.Fakultas : FKIP

3. Prestasi yang pernah diraih

No. Kejuaraan Tingkat Tahun1 Sepak takrow SD/MI HUTRI Tk. Kec. II 20032 Sepak takrow SD/MI HUTRI Tk. Kec. III 20043 Sepak takrow SD/MI HUTRI ke 60 Tk. Kec II 20054 Volly ball SD/MI HUTRI Ke 52 tahun 1997 II 1997

4. Keadaan Siswa

No. Tahun I II III IV V VI Jumlah Ket.1. 2005/

200612 19 21 14 15 21 102

5. Keadaan GuruIjazah Gr Tetap Gr. Tidak Tetap L P Jumlah

Strata 1 3 - 2 1 3D2 PGSD 2 2 3 1 4SPG 2 - 2 - 2

6. Prasarana Belajar

No. Jenis Rincian Keadaan Jumlah1 Ruang kelas I Cukup baik 12 Ruang kelas II Cukup baik 13 Ruang kelas III Cukup baik 14 Ruang kelas IV Rusak berat 15 Ruang kelas V Rusak berat 16 Ruang kelas VI Rusak berat 17 Ruang guru Cukup baik 18 WC rusak 19 Sumur gali Rusak ( kering) 1

Mengetahui Kepala Sekolah,Ketua Komite,

Abdul Atip Kuwat Slamet, S.Pd.NIP. 131323247

SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH

NOMOR 421.2 / 41 /TJO. 01 / VII / 2003 TENTANG

PEMBENTUKAN KOMITE SEKOLAH

Menimbang :1.Bahwa dalam rangka mencapai tujuan Pendidikan Nasional melalui upaya peningkatan mutu, pemerataan, efisiensi penyelenggaraan pendidikan, dan tercapainya demokratisasi pendidikan perlu adanya dukungan dan peran serta masyarakat yang lebih optimal.

2.Bahwa dukungan dan peran serta masyarakat perlu didorong bersinergi dalam suatu wadah Komite yang mandiri, maka perlu dibentuk Komite sekolah SDN Tonjong 01.

Mengingat : 1.Undang undang nomor 2 tahun 1989 tentang Sistem Pendidikan Nasional, 2.Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah, 3.Peraturan Pemerintah nomor 39 tahun 1992 tentang peran serta masyarakat

dalam pendidikan nasional, 4.Peraturan Pemerintah nomor 25 tahun 2000 tentang kewenangan Pemerintah dan

kewenangan propinsi sebagai Daerah Otonom, 5.Keputusan Mendiknas RI nomor 044 / U / 2002 tentang Dewan Pendidikan dan

Komite Sekolah.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :Pertama : Membentuk Komite Sekolah Dasar Negeri Tonjong 01 sebagaimana tersebut

dalam lampiran surat keputusan ini.Kedua : Memberikan kewenangan seluas-luasnya kepada Komite untuk berperan aktif

dalam memajukan pendidikan di SDN Tonjong 01.Ketiga : Memberi masukan, saran dan usul serta kritik konstruktif terhadap sekolah serta melaporkan hasil kegiatannya setiap akhir tahun pelajaran.Keempat : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan surat keputusan ini, dibebankan pada anggaran yang asesuai.Kelima : Apabila terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan dibetulkan

sebagai mana mestinya.Keenam : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : TonjongPada tanggal : 23 Juli 2003

Kepala SD Negeri Tonjong 01,

Drs. Zaini, S.IP.M.PdNIP 130961665

Tembusan :1.Yth. Kepala Cabang Dinas P dan K Kecamatan Tonjong,2.Yth. Pengawas TK/SD Dabin I Kecamatan Tonjong3.Segenap Pengurus dan anggota Komite SDN Tonjong 014.Arsip

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Sekolah SDN Tonjong 01 nomor 421.2/ 41 / Tjo. 01 / VII /2003.

SUSUNAN PENGURUS KOMITE SEKOLAH

Ketua : Maftuchi Achru, S.Ag

Sekretaris : S u w a r n o

Bendahara 1 : Sunaryo Said -,,- 2 ( Pembantu ) : S a i d u n, Ama

Nara Sumber : Muchajjin

Angota-anggota :

1.Zaenal Chariri, B.A

2.Waryono

3.Syamsudin

4.Suharto

5.Suwinarso

6.Fathoni

Tonjong, 23 Juli 2003 Kepala SD Negeri Tonjong 01,

Drs. Zaini,S.IP.M.PdNIP 103961665

1. Nama : Drs. Zaini, S.IP.,S.Sos.,M.Pd2. N I P : 1309616653. Tempat / Tanggal Lahir : Tonjong, 12 Desember 19614. Pangkat / Golongan : Pembina / IV A5. A g a m a : Islam6. Nama Sekolah : SD Negeri Tonjong 017. Alamat Sekolah / No. Telp. : Tonjong, Desa Tonjong, Kec. Tonjong, Kab. Brebes8. Berdiri Tahun : 19239. Alamat Rumah / No. Telp. : Karangdempul, Bumiayu Kab. Brebes (0289)432979

A. RIWAYAT PENDIDIKAN

No.Tingkat

PendidikanN a m a Jurusan

Lulus Tahun

Tempat Keterangan

1 SD SD Linggapura 01 - 1974 Linggapura Lulus2 SMP SMPN 01 Bumiayu - 1977 Bumiayu Lulus3 SPG SPGN Brebes Guru SD 1981 Brebes Lulus4 SARMUD IKIP Muh. Pwt. KTP 1986 Purwokerto Lulus5 S - 1 IKIP Muh. Pwt KTP 1990 Purwokerto Lulus6 S – 1 UT ADNE 2001 Purwokerto Lulus7 S – 2 UHAMKA M A P 2003 Jakarta Lulus8 S – 1 UT Sosiologi 2005 Purwokerto Lulus9

B.RIWAYAT PENUGASANNo. Jabatan Sebagai Unit Kerja TMT Nomor SK / No. Gas.1 Kepala SD Galuhtimur 04 3-5-1999 821.2/012/19992 Kepala SD Tonjong 01 2-5-2001 821.2/127/20013

C. PENATARAN / KURSUS YANG PERNAH DIIKUTINo. Nama Tingkat Penyelenggara Lama Tempat Hasil

1 Penataran PKP Dikbud Propinsi 54 Semarang Baik2 Tutor Daerah Dikbud Propinsi 84 Semarang Baik3 Penataran Tertulis Dirjen Dikdasmen Dikmenum 546 Jakarta Baik4 Penataran Mapel Dinas Kabupaten 34 Brebes Baik5 Tutor Daerah Dikbud Propinsi 60 Semarang Baik6 Penataran IPA Dikbud Kabupaten 33 Brebes Baik7 Tutor Daerah Dikbud Propinsi 60 Semarang Baik8 Tutor Daerah Dikbud Propinsi 60 Semarang Baik9 Tutor Daerah Dikbud Propinsi 60 Semarang Baik10 Penataran Gr Kelas Dinas P dan K Kabupaten 32 Brebes Baik

D.KEGIATAN KEMASYARAKATAN

No N a m aTingkat

PenyelenggaraLama Tempat Hasil

1 PGRI Kecamatan Sampai sekarang Tonjong Baik2 KPRI Kecamatan Sampai sekarang Tonjong Baik3 MUHAMMADIYAH Kecamatan Sampai sekarang Tonjong Baik4

E. KEADAAN KELUARGA1. Nama Suami / Isteri : Dra. Siti Subini2. Pekerjaan Suami / Isteri : Guru 3. Jumlah Anak : 3 orang

F.HOBBY : Membaca Yang membuat

Drs. Zaini, S.IP.,S.Sos.,M.Pd NIP. 130961665

BIODATA KEPALA SEKOLAH

Pas foto3 X 4 cm

PROPOSALREPITALISASI / REHAB RUANG KELAS

SD NEGERI TONJONG 01 KECAMATAN TONJONG KABUPATEN BREBES

CABANG DINAS P DAN K KECAMATAN TONJONGSEKOLAH DASAR NEGERI TONJONG 01

TAHUN 2005

format M 14

Nomor statistik Sekolah1 0 1 0 3 2 9 0 6 0 4 2

Sekolah Dasar : SD Negeri Kalijurang 04Alamat : Jalan Raya Glempang – Kalijurang Kecamatan Tonjong Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAHNomor : 421.2 / / 200

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala Sekolah SD Negeri Kalijurang 04 menerangkan bahwa,Nama : ………………………………………………..Nomor Induk Sekolah : ………….Jenis kelamin : Laki-laki / PerempuanSiswa Kelas : …. ( ………..)Sesuai dengan surat permohonan orangtua / wali muridNama : ……………………………………………….Pekerajaan : ………………………Alamat : ……………………………………………….

Telah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar / Madrasah Ibtidaiyah ………………………………………………………………………...Kecamatan …………………………………………., dengan alasan …………………………………………………………………………………....Bersama ini kami lampirkan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan dan surat permohonan pindahnya.

Kalijurang, …………………. 200..Kepala Sekolah,

Kuwat Slamert, S.Pd.NIP. 131323247

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Setelah anak tersebut di atas diterima di sekolah ini, kami mohon didisi dan dikirimkan kembali kepada kami:Nama : ………………………………………………………………….Status sekolah : ………………………………………………………………….Alamat sekolah : ………………………………………………………………….Desa / Kelurahan : ………………………………………………………………….Kecamatan : …………………………………………………………………..Kabupaten / Kodya / Dati II : …………………………………………………………………..Provinsi : …………………………………………………………………..Diterima Tanggal : …………………………………………………………………..Ditingkat / Kela : …………………………………………………………………..

……………….,………………………….. Kepala Sekolah

---------------------------------NIP.