Komisi Etik RisetFakultas Kedokteran Universitas TrisaktiNomor:Tahun:(di isi oleh KER)PERMOHONAN UNTUK MEMPEROLEH PERSETUJUAN ETIK RISETKepada : Sekretaris Komisi Etik RisetFakultas KedokteranUniversitas TrisaktiJakarta Judul Riset : Penanganan rerakter asites pada sirosis hati: per!andingan "R# (concentration reinfusion ascites) dengan parasintesis konvensional$Peneliti Utama: Tri #ri%ani #stutiKontak PersonNama : Tri #ri%ani #stuti&agian : '#lamat : Jalan (ondosari ))* no$+, RT -./0.* 1arapan Ja%a* &ekasi utara$Telepon : -20.--.3456Faksimili :' Email: triari%anii7hotmail$8omATA RISET0$ Pen%erahan penelaahan riset : (&eritanda 9 pada kotak tersedia)&aru :Per!aikan : dari riset nomor(tulis nomor riset se!elumn%a)Per!aikan lan:utan : : dari riset nomor(tulis nomor riset se!elumn%a) 6$ Tanggal dimulai riset : 6+ Septem!er 6-0++$ Perkiraan tahapan ;aktu !erlangsungn%a riset : Septem!er'(&ila tidak* langsung kepertan%aan no$4) (&ila %a* !erilah pen:elasan tentang ?&adanPendana@ dan lampirkan aplikasin%a) 4$ Uraikan dengan singkat dan :elas tentang latar !elakang ilmiah riset ini$ Tahun 6--3 World Health Organization (A1B) melaporkan 2--$--- pasien meninggalaki!at sirosis hati* sehingga sirosis hati menempati urutanke'02se!agai pen%e!a!ter!an%ak kematian$ Komplikasi ma%or pada penderita sirosis hati adalah asites* dan padaseluruhkasusasites* 4'0-Cakanmengalami rerakter asites$