KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

KETERANGAN KELAIKAN ETIK“ETHICAL CLEARENCE”

No.________________________

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYATELAH MEMPELAJARI SECARA SEKSAMA RANCANGAN PENELITIAN

YANG DIUSULKAN, MAKA DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA

PENELITIAN BERJUDUL :

“PENGARUH ASUPAN GARAM TERHADAP TEKANAN DARAH PENDERITA HIPERTENSI DI MASYARAKAT DESA WONOCOLO

KABUPATEN SIDOARJO”

PENELITI UTAMA :

RAHMAWATI

UNIT/ LEMBAGA/ TEMPAT PENELITIANPUSKESMAS TAMAN SIDOARJO

MENYATAKAN :LAIK ETIK

Surabaya, 22 Desember 2011

Mengetahui,Dekan

Prof.Dr.H.Djanggan Sargowo,dr. Sp.PD, Sp.JP(K), FIHA, FACC, FCAPC, FESC, FASCC

Ketua,

Dr.dr.Paulus Semuel Poli,NIK : 8672-ET

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

FORMULIR PERSETUJUAN(Informed consent)

Judul penelitan : PENGARUH ASUPAN GARAM TERHADAP TEKANAN DARAH PENDERITA HIPERTENSI DI MASYARAKAT DESA WONOCOLO KABUPATEN SIDOARJO”

Nama Peserta Penelitian : ................................................................................

No. Identitas (KTP/SIM) : ................................................................................

Usia : ................................................................................

Tanggal Lahir : ................................................................................

Jenis Kelamin : ................................................................................

Lokasi Penelitian : ................................................................................

Setelah mendapat informasi yang cukup jelas, maka saya menyatakan secara sukarela bersedia menjadi peserta penelitian, dan mengerti akan risiko yang mungkin terjadi.

Sidoarjo, ……………………

Tanda tangan

Saksi,