ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalahkeperawatan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN(BERDASARKAN PRIORITAS)

Nama Pasien : Diagnosa :

No. Dx

Tanggal Muncul

Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi

Tanda Tangan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.

Tujuan :

Kriteria Hasil :

NOCNo Indikator 1 2 3 4 5

Keterangan Penilaian :1 :2 :3 :4 :5 :

Intervensi NIC :

IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tanggal Pengkajian : Diagnosa Medis :

Tgl No. Dx Kep

Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD & Nama Terang

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tanggal Pengkajian : Diagnosa Medis :

No. Tgl Diagnosa Keperawatan

Jam Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD

EVALUASI

Hari/ Tanggal/

Jam

No Dx Kep

Evaluasi Tanda Tangan

S:

O:

Indikator ScoreAwal Target Akhir

A: Masalah sudah teratasi/belum teratasiP: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas .........:1. NIC :2. NOC:

CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa Keperawatan No.NOC:

No Indikator

Tanggal (Evaluasi dan Hasil)

1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S

Keterangan penilaian:

- : tidak sesuai+ : sesuai yang diharapkanS : skoring

Keterangan skoring:1 : -2 : +3 : ++4 : +++5 : ++++