Definisi Kolelitiasis/koledokolitiasis merupakan adanya batu di kandung empedu, atau pada salurankandung empedu yang pada umumnya komposisi utamanya adalah kolesterol. (Williams, 2003) Etiologi Penyebab pasti dari Kolelitiasis/Koledokolitiasis atau batu empedu belum diketahui. Satu teori menyatakan bahwa kolesterol dapat menyebabkan supersaturasi empedu di kandung empedu. Setelah beberapa lama, empedu yang telah mengalami supersaturasi menjadi mengkristal dan memulai membentuk batu. Klasifikasi Batu Empedu Ada dua tipe utama, batu empedu, batu yang terutama tersusun dari pigmen dan batu yang tersusun dari kolesterol. Batu Pigmen Kemungkinan akan terbentuk bila pigmen yang tidak terkonjugasidalam empedu mengadakan presipitasi (pengendapan) sehingga terjadi batu. Resikoterbentuknya batu semacam ini semakin besar pada pasien sirosis, hemolisis daninfeksi percabangan bilier. Batu ini tidak dapat dilarutkan dan harus dikeluarkandengan jalan operasi. 2. Batu Kolesterol Kolesterol yang merupakan unsur normal pembentuk empedubersifat tidak larut dalam air. Kelarutannya bergantung pada asam-asam empedu danlesitin (fosfolipid) dalam empedu. Pada pasien yang cenderung menderita batu empedu akan terjadi penurunan sintesis asam empedu dan peningkatan sintesiskolesterol dalam hati; keadaan ini mengakibatkan supersaturasi getah empedu olehkolesterol yang kemudian keluar dari getah empedu, mengendap dan membentuk batu empedu. Getah empedu yang jenuh oleh kolesterol merupakanpredisposisi untuk timbulnya batu empedu dan berperan sebagai iritan yangmenyebabkan perdangan dalam kandung

3

empedu D. Tanda Dan Gejala Kolelitiasis/Koledokolitiasis 1. Rasa nyeri dan kolik bilier Jika duktus sistikus tersumbat olehbatu empedu,kandung empedu akan mengalami distensi dan akhirnya infeksi. Pasien akanmenderita panas dan mungkin teraba massa padat pada abdomen. Pasien dapat mengalami kolik bilier disertai nyeri hebat pada abdomen kuadaran kanan atas yangmenjalar ke punggung atau bahu kanan; rasa nyeri ini biasanya disertai mual danmuntah dan bertambah hebat dalam makan makanan dalam porsi besar. Pada sebagianpasien rasa nyeri bukan bersifat kolik melainkan persisten. Serangan kolik bilier semacam ini disebabkan kontraksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkanempedu keluar akibat tersumbatnya saluran oleh batu. Dalam keadaan distensi, bagianfundus kandung empedu akan menyentuh dinding abdomen pada daerah kartilagokosta 9 dan 10 kanan. Sentuhan ini menimbulkan nyeri tekan yang mencolok padakuadran kanan atas ketika pasien melakukan inspirasi dalam dan menghambatpengembangan rongga dada. Ikterus Obstruksi pengaliran getah empedu ke dalam dudodenum akan menimbulkangejala yang khas, yaitu: getah empedu yang tidak lagi dibawa kedalam duodenumakan diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini membuat kulit dan menbranmukosa berwarna kuning. Keadaan ini sering disertai dengan gejal gatal-gatal pada kulit. 3. Perubahan warna urine dan feses. Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akanmembuat urine berwarna sangat gelap. Feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu akan tampak kelabu, dan biasanya pekat yang disebut Clay-colored. 4. Defisiensi vitamin Obstruksi aliran empedu juga akan mengganggu absorbsi vitaminA,D,E,K yang larut lemak. Karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala

defisiensivitamin-vitamin ini jika obstruksi bilier berlangsung lama. Defisiensi vitamin K dapatmengganggu pembekuan darah yang normal. (Smeltzer, 2002) 5. Regurgitasi gas: flatus dan sendawa Pemeriksaan Penunjang Kolelitiasis/Koledokolitiasis Radiologi Pemeriksaan USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai prosedur diagnostik pilihan karena pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cepat dan akurat,dan dapat digunakan pada penderita disfungsi hati dan ikterus. Radiografi: Kolesistografi Kolesistografi digunakan bila USG tidak tersedia atau bilahasil USG meragukan. Kolangiografi oral dapat dilakukan untuk mendeteksi batuempedu dan mengkaji kemampuan kandung empedu untuk melakukan pengisian,memekatkan isinya, berkontraksi serta mengosongkan isinya. Sonogram Sonogram dapat mendeteksi batu dan menentukan apakah dindingkandung empedu telah menebal.(Williams, 2003) 4. Pemeriksaan darah a. Kenaikan serum kolesterol b. Kenaikan fosfolipid c. Penurunan ester kolesterol d. Kenaikan protrombin serum time e. Kenaikan bilirubin total, transaminase f. Penurunan urobilirubin g. Peningkatan sel darah putih h. Peningkatan serum amilase, bila pankreas terlibat atau bila ada batu di duktus utama E. Penatalaksanaan Kolelitiasis/Koledokolitiasis 1. Penatalaksanaan pendukung dan diet

3

Kurang lebih 80% dari pasien-pasien inflamasi akut kandung empedu sembuh denganistirahat, cairan infus, penghisapan nasogastrik, analgesik dan antibiotik. Intervensi bedahharus ditunda sampai gejala akut mereda dan evalusi yang lengkap dapat dilaksanakan,kecuali jika kondisi pasien memburuk. (Smeltzer, 2002)Manajemen terapi : Diet rendah lemak, tinggi kalori, tinggi protein Pemasangan pipa lambung bila terjadi distensi perut. Observasi keadaan umum dan pemeriksaan vital sign Dipasang infus program cairan elektrolit dan glukosa untuk mengatasi syok. Pemberian antibiotik sistemik dan vitamin K (anti koagulopati) Pengangkatan batu empedu tanpa pembedahan Pelarutanbatu empedu Pelarutan batu empedu dengan bahan pelarut (misal :monooktanoin atau metil tertier butil eter/MTBE) dengan melalui jalur : melalui selang atau kateter yang dipasang perkutan langsung kedalam kandung pada saat empedu;melalui selang atau drain yang dimasukkan melalui saluran T Tube untuk melarutkanbatu Pengangkatan non bedah Beberapa metode non bedah digunakan untuk mengelurkan batu yang belum terangkat pada saat kolisistektomi atau yang terjepitdalam duktus koledokus. Prosedur pertama sebuah kateter dan alat disertai jaring yangterpasang padanya disisipkan lewat saluran T Tube atau lewat fistula yang terbentuk pada saat insersi T Tube; jaring digunakan untuk memegang dan menarik keluar batuyang terjepit dalam duktus koledokus. Prosedur kedua adalah penggunaan endoskop ERCP. ESWL ( Ex tracorporeal S hock- Wave Lithotripsy) Prosedur noninvasiv inimenggunakan gelombang kejut berulang (Repeated Shock Wave) yang diarahkanpada batu empedu didalam kandung empedu atau duktus koledokus dengan maksudmemecah batu tersebut yang belum dikeluarkan pembedahan; melalui endoskop ERCP; ataukateter bilier transnasal.

menjadi beberapa sejumlah fragmen.(Smeltzer, 2002) Penatalaksanaan bedah Penanganan bedah pada penyakit kandung empedu dan batu empedu dilaksanakan untuk mengurangi gejala yang sudah berlangsung lama, untuk menghilangkan penyebab kolik bilier dan untuk mengatasi kolesistitis akut. Pembedahan dapat efektif jika gejala yang dirasakanpasien sudah mereda atau bisa dikerjakan sebagai suatu prosedur darurat bilamana kondisi pasien mengharuskannya tindakan operatif meliputi; Sfingerotomy endosokopik PTBD (perkutaneus transhepatik bilirian drainage) Pemasangan T Tube saluran empedu koledoskop Laparatomi kolesistektomi pemasangan T Tube Penatalaksanaan pra operatif : 1) Pemeriksaan sinar X pada kandung empedu 2)Foto thoraks 3)Ektrokardiogram 4)Pemeriksaan faal hati 5)Vitamin k (diberikan bila kadar protrombin pasien rendah) 6)Terapi komponen darah 7)Penuhi kebutuhan nutrisi, pemberian larutan glukosa scara intravena bersamasuplemen hidrolisat protein mungkin diperlikan untuk membentu kesembuhan lukadan mencegah kerusakan hati.

Penatalaksanaan A.Non Bedah, yaitu : 1.TPenatalaksanaan Kolelitiasis/Koledokolitiasis 1. Penatalaksanaan pendukung dan diet Kurang lebih 80% dari pasien-pasien inflamasi akut kandung empedu

3

sembuh denganistirahat, cairan infus, penghisapan nasogastrik, analgesik dan antibiotik. Intervensi bedahharus ditunda sampai gejala akut mereda dan evalusi yang lengkap dapat dilaksanakan,kecuali jika kondisi pasien memburuk. (Smeltzer, 2002)Manajemen terapi : y Diet rendah lemak, tinggi kalori, tinggi protein y Pemasangan pipa lambung bila terjadi distensi perut. y O bservasi keadaan umum dan pemeriksaan vital sign y Dipasang infus program cairan elektrolit dan glukosa untuk mengatasi syok. y Pemberian antibiotik sistemik dan vitamin K (anti koagulopati) 2 . Pengangkatan batu empedu tanpa pembedahan y Pelarutanbatu empedu Pelarutan batu empedu dengan bahan pelarut (misal :monooktanoin atau metil tertier butil eter/MTB E ) dengan melalui jalur : melaluiselang atau kateter yang dipasang perkutan

langsung kedalam kandung empedu;melalui selang atau drain yang dimasukkan melalui saluran T Tube untuk melarutkanbatu yang belum dikeluarkan pada saat pembedahan; melalui endoskop E RCP; ataukateter bilier transnasal. y Pengangkatan non bedah Beberapa metode non bedah digunakan untuk mengelurkan batu yang belum terangkat pada saat kolisistektomi atau yang terjepitdalam duktus koledokus. Prosedur pertama sebuah kateter dan alat disertai jaring yangterpasang padanya disisipkan lewat saluran T Tube atau lewat fistula yang terbentuk pada saat insersi T Tube; jaring digunakan untuk memegang dan menarik keluar batuyang terjepit dalam duktus koledokus. Prosedur kedua adalah penggunaan endoskop E RCP. Setelah endoskop terpasang, alat pemotong dimasukkan lewat endoskop tersebut ke dalam ampula Vater dari duktus koledokus. Alat ini digunakan untuk memotong serabut-serabut mukosa atau papila dari spingter O ddi sehingga mulutspingter tersebut dapat diperlebar; pelebaran ini memungkinkan batu yang terjepituntuk bergerak dengan spontan kedalam duodenum. Alat lain yang dilengkapi denganjaring atau balon kecil pada ujungnya dapat dimsukkan melalui endoskop untuk mengeluarkan batu empedu . Meskipun komplikasi setelah tindakan ini jarang terjadi,namun kondisi pasien harus diobservasi dengan ketat untuk mengamati kemungkinanterjadinya perdarahan, perforasi dan pankreatitis. y

3

ESWL ( Ex tracorporeal S hockW ave L ithotripsy) Prosedur noninvasiv inimenggunakan gelombang kejut berulang (Repeated Shock Wave) yang diarahkanpada batu empedu didalam kandung empedu atau duktus koledokus dengan maksudmemecah batu tersebut menjadi beberapa sejumlah fragmen.(Smeltzer, 2002) 3. Penatalaksanaan bedah Penanganan bedah pada penyakit kandung empedu dan batu empedu dilaksanakan untuk mengurangi gejala yang sudah berlangsung lama, untuk menghilangkan penyebab kolik bilier dan untuk mengatasi kolesistitis akut. Pembedahan dapat efektif jika gejala yang dirasakanpasien sudah mereda atau bisa dikerjakan sebagai suatu prosedur darurat bilamana kondisipsien mengharuskannyaTindakan operatif meliputherapi Konservatif PendukunPenatPenPenatalaksanaan Kolelitiasis/Koledokolitiasis 1. Penatalaksanaan pendukung dan diet Kurang lebih 80% dari pasien-pasien inflamasi akut kandung empedu sembuh dengan istirahat, cairan infus, penghisapan nasogastrik, analgesik dan antibiotik. Intervensi bedah harus ditunda sampai gejala akut mereda dan evalusi yang lengkap dapat dilaksanakan, kecuali jika kondisi pasien memburuk. (Smeltzer, 2002) Manajemen terapi : protein * Diet rendah lemak, tinggi kalori, tinggi * Observasi * Dipasang infus program cairan * Pemasangan pipa lambung bila terjadi distensi perut.

keadaan umum dan pemeriksaan vital sign

elektrolit dan glukosa untuk mengatasi syok.

* Pemberian antibiotik sistemik

dan vitamin K (anti koagulopati)atalaksanaan Kolelitiasis/Koledokolitiasis 1. Penatalaksanaan pendukung dan diet Kurang lebih 80% dari pasien-pasien inflamasi akut kandung empedu sembuh dengan istirahat, cairan infus, penghisapan nasogastrik, analgesik dan antibiotik. Intervensi bedah harus ditunda sampai gejala akut mereda dan evalusi yang lengkap dapat dilaksanakan, kecuali jika kondisi pasien memburuk.(Smeltzer, 2002) Manajemen terapi : rendah lemak, tinggi kalori, tinggi protein terjadi distensi perut. * Diet * Pemasangan pipa lambung bila *

* Observasi keadaan umum dan pemeriksaan vital sign

* Dipasang infus program cairan elektrolit dan glukosa untuk mengatasi syok. Pemberian antibiotik sistemik dan vitamin K (anti koagulopati)alaksanaan A.Non Bedah, yaitu : 1.Therapi Konservatif Pendukung diit : Cairan rendah lemak Cairan Infus : menjaga kestabilan asupan cairan Analgetik : meringankan rasa nyeri yang timbul akibat gejala penyakit Antibiotik : mencegah adanya infeksi pada saluran kemih Istirahat

2. Farmako Therapi Pemberian asam ursodeoksikolat dan kenodioksikolat digunakan untuk melarutkan batu empedu terutama berukuran kecil dan tersusun dari kolesterol. Zat pelarut batu empedu hanya digunakan untuk batu kolesterol pada pasien yang karena sesuatu hal sebab tak bisa dibedah. Batu-batu ini terbentuk karena terdapat kelebihan kolesterol yang tak dapat dilarutkan lagi oleh garam-garam empedu dan lesitin. Untuk melarutkan batu empedu tersedia Kenodeoksikolat penghambatan dan ursodeoksikolat. Mekanisme kerjanya berdasarkan sekresi

kolesterol, sehigga kejenuhannya dalam empedu berkurang dan batu dapat melarut lagi. Therapi perlu dijalankan lama, yaitu : 3 bulan sampai 2 tahun dan baru dihentikan minimal 3 bulan setelah batu-batu larut. Recidif dapat terjadi pada 30% dari pasien dalam waktu 1 tahun , dalam hal ini pengobatan perlu

3

dilanjutkan. 3. Penatalaksanaan Pendukung dan Diet Suplemen bubuk tinggi protein dan karbohidrat dapat diaduk kedalam susu skim. Makanan berikut ini ditambahkan jika pasien dapat menerimanya: buah yang dimasak, nasi atau ketela, daging tanpa lemak, kentang yang dilumatkan, sayuran yang tidak membentuk gas, roti, kopi atau teh. Makanan seperti telur, krim, daging babi, gorengan, keju dan bumbu-bumbu yang berlemak, sayuran yang membentuk gasserta alkohol harus dihindari. Penatalaksanaan diet merupakan bentuk terapi utama pada pasien yang hanya mengalami intoleransi terhadap makanan berlemak dan mengeluarkan gejala gastrointestinal ringan. 4. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) Prosedur nononvasif ini menggunakan gelombang kejut berulang (repeated shock wafes) yang diarahkan kepada batu empedu di dalam kandung empedu atau doktus koledokus dengan maksud untuk mencegah batu tersebut menjadi sejumlah fragmen. Gelombang kejut dihasilkan dalam media cairan oleh percikan listrik, yaitu piezoelelektrik, atau oleh muatan elektromagnetik. Energy ini di salurkan ke dalam tubuh lewat redaman air atau kantong yang berisi cairan. Gelombang kejut yang dikonvergensikan tersebut diarahkan kepada batu empedu yang akan dipecah.Setelah batu dipecah secara bertahap, pecahannya akan bergeraj spontan dikandung empedu atau doktus koledokus dan dikeluarkan melalui endoskop atau dilarutkan dengan pelarut atau asam empedu yang diberikan peroral. 5. Litotripsi Intrakorporeal. Pada litotripsi intrakorporeal, batu yang ada dalam kandung empedu atau doktus koledokus dapat dipecah dengan menggunakan grlombang ultrasound, laser berpulsa atau litotripsi hidrolik yang dipasang pada endoskop, dan diarahkan langsung pada batu. Kemudian fragmen batu atau derbis dikeluarkan dengan cara irigasi dan aspirasi. Prosedur tersebut dapat diikuti dengan pengangkatan kandung empedu melalui luka insisi atau laparoskopi. Jika kandung empedu tidak di angkat, sebuah drain dapat dipasang selama 7 hari. B. Pembedahan

1. Cholesistektomy Merupakan tindakan pembedahan yang dilakukan atas indikasi cholesistitis atau pada cholelitisis, baik akut /kronis yang tidak sembuh dengan tindakan konservatif . Tujuan perawatan pre operasi pada bedah cholesistectomy : a. Meningkatkan pemahaman klien dan keluarga tentang prosedur operasi. b. Meningkatkan kesehatan klien baik fisik maupun psikologis c. Meningkatkan pemahaman klien dan keluarga tentang hal-hal yang akan dilakukan pada post operasi. Tindakan Keperawatan Pada Cholecystotomy a. Posisi semi Fowler b. Menjelaskan tujuan penggunaan tube atau drain dan lamanya c. Menjelaskan dan mengajarkan cara mengurangi nyeri 2. Kolesistektomi Dalam prosedur ini kandung empedu diangkat setelah arteri dan duktus sistikus diligasi. Kolesistektomi dilakukan pada sebagian besar kasus kolesistis akut dan kronis. Sebuah drain (Penrose) ditempatkan dalam kandung empedu dan dibiarkan menjulur keluar lewat luka operasi untuk mengalirkan darah, cairan serosanguinus dan getah empedu ke dalam kasa absorben. 3. Minikolesistektomi Merupakan rposedur bedah untuk mengeluarkan kandung empedu lewat luka insisi selebar 4cm. kolesistektomi Laparoskopik (atau endoskopik), dilakukan lewat luka insisi yang kecil atau luka tusukan melalui dinding abdomen pada umbilicus. Pada prosedur kolesistektomi endoskopik, rongga abdomen ditiup dengan gas karbon dioksida (pneumoperitoneum) umtuk membantu pemasangan endoskop dan menolong dokter bedah melihat struktur abdomen. Sebuah endoskop serat optic dipasang melalui luka insisi umbilicus yang kecil. Beberapa luka tusukan atau insisi kecil tambahan dibuat pada dinding abdomen untuk memasukkan instrumen bedah lainnya ke dalam bidang operasi. 4.Koledokostomi Dalam koledokostomi, insisi dilakukan pada duktus koledokus untuk mengeluarkan batu.

3

Setelah batu dikeluarkan, biasanya dipasang sebuah kateter ke dalam duktus tersebut untuk drainase getah empedu sampai edema mereda. Keteter ini dihubungkan dengan selang drainase gravitas. Kandung empedu biasanya juga mengandung batu, dan umumnya koledokostomi dilakukan bersama-sama kolesistektomi. g diit : Cairan rendah lemak Cairan Infus : menjaga kestabilan asupan cairan Analgetik : meringankan rasa nyeri yang timbul akibat gejala penyakit Antibiotik : mencegah adanya infeksi pada saluran kemih Istirahat 2. Farmako Therapi Pemberian asam ursodeoksikolat dan kenodioksikolat digunakan untuk melarutkan batu empedu terutama berukuran kecil dan tersusun dari kolesterol. Zat pelarut batu empedu hanya digunakan untuk batu kolesterol pada pasien yang karena sesuatu hal sebab tak bisa dibedah. Batu-batu ini terbentuk karena terdapat kelebihan kolesterol yang tak dapat dilarutkan lagi oleh garam-garam empedu dan lesitin. Untuk melarutkan batu empedu tersedia Kenodeoksikolat dan ursodeoksikolat. Mekanisme kerjanya berdasarkan penghambatan sekresi kolesterol, sehigga kejenuhannya dalam empedu berkurang dan batu dapat melarut lagi. Therapi perlu dijalankan lama, yaitu : 3 bulan sampai 2 tahun dan baru dihentikan minimal 3 bulan setelah batu-batu larut. Recidif dapat terjadi pada 30% dari pasien dalam waktu 1 tahun , Suplemen bubuk tinggi protein dan karbohidrat dapat diaduk kedalam susu skim. Makanan berikut ini ditn dapat menerimanya: buah yang dimasak, nasi atau ketela, daging tanpa lemak, kentang yang dilumatkan, sayuran yang tidak membentuk gas, roti, kopi atau teh. Makanan seperti telur, krim, daging babi, gorengan, keju dan bumbu-bumbu yang berlemak, sayuran yang membentuk gasserta alkohol harus dihindari. Penatalaksanaan diet merupakan bentuk terapi utama pada pasien yang hanya mengalami intoleransi terhadap makanan berlemak dan mengeluarkan gejala gastrointestinal ringan.

4. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) ) ditempatkan dalam kandung empedu dan dibiarkan menjulur keluar lewat luka operasi untuk mengalirkan darah, cairan serosanguinus dan getah empedu ke dalam kasa absorben. 3. Minikolesistektomi Merupakan rposedur bedah untuk mengeluarkan kandung empedu lewat luka insisi selebar 4cm. kolesistektomi Laparoskopik (atau endoskopik), dilakukan lewat luka insisi yang kecil atau luka tusukan melalui dinding abdomen pada umbilicus. Pada prosedur kolesistektomi endoskopik, rongga abdomen ditiup dengan gas karbon dioksida (pneumoperitoneum) umtuk membantu pemasangan endoskop dan menolong dokter bedah melihat struktur abdomen. Sebuah endoskop serat optic dipasang melalui luka insisi umbilicus yang kecil. Beberapa luka tusukan atau insisi kecil tambahan dibuat pada dinding abdomen untuk memasukkan instrumen bedah lainnya ke dalam bidang operasi. 4.Koledokostomi Dalam koledokostomi, insisi dilakukan pada duktus koledokus untuk mengeluarkan batu. Setelah batu dikeluarkan, biasanya dipasang sebuah kateter ke dalam duktus tersebut untuk drainase getah empedu sampai edema mereda. Keteter ini dihubungkan dengan selang drainase gravitas. Kandung empedu biasanya juga m

3