Klinik Dokter Keluarga FK UNISMA

No.RM: 1448Berkas Pembinaan Keluarga

Nama Pasien: An. MPKM Poncokusumo

Nama KK: Tn. K

KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Nama Kepala Keluarga: Tn. KAlamat Lengkap

: Desa Poncokusumo, RT.03 RW.03Bentuk Keluarga

: Nuclear FamilyTabel 1. Daftar Anggota Keluarga yang Tinggal Dalam Satu Rumah

No.NamaStatusL/PUmurPendidikanPekerjaanPasien PKMKet.

1Tn. KSuami (KK)L30 ThSMPPetaniT-

2Ny. TIstri P23 ThSMP-T-

3An. MAnak L7 ThSD-Y-

Sumber: Data Primer, 8 Juli 2013Kesimpulan:

Keluarga pasien merupakan nuclear family yang terdiri atas 3 orang. Pasien adalah An. M, umur 7 tahun, beralamat di Desa Wates RT.03, RW.03. Diagnosa klinis pasien adalah Tuberkulosis Paru. Pasien tinggal bersama dengan Ayah Tn. N (30 th) dan Ibunya Ny. T (23 th). BAB I

STATUS PASIEN

1.1PENDAHULUAN

Laporan ini dibuat berdasarkan kasus yang diambil dari seorang anak penderita Tuberkulosis Paru, berjenis kelamin laki-laki dan berusia 7 tahun. Mengingat kasus Tuberkulosis Paru merupakan kasus yang sering terjadi dimasyarakat, beserta permasalahannya seperti masih kurangnya pengetahuan tentang penanganan yang tepat sehingga dapat menyebabkan komplikasi. Oleh karena itu, penting kiranya bagi penulis untuk memperhatikan dan mencermatinya dan kemudian bisa menjadikannya sebagai pengalaman di lapangan.1.2ANAMNESIS

1.2.1Identitas Pasien

Nama

: An. M

Umur

: 7 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Wates RT.03 RW.03

StatusPerkawinan: Belum Menikah

Suku

: Jawa

Tanggal Periksa: 8 Juli 20131.2.2Keluhan Utama

Batuk-Sesak1.2.4Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS Mardi Waluyo dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu, sesak dirasakan tidak semakin memberat, walaupun begitu sebelumnya pasien sempat dibawa ke dokter umum tetapi keluhan sesak tidak berkurang. Sesak dirasakan setiap saat selama 1 hari ini, tidak hanya di pagi hari atau saat udara dingin. Sebelumnya pasien mengeluh adanya batuk dan pilek sejak 2 hari yang lalu, batuk berdahak tetapi dahak sulit keluar, batuk seperti ini sering kambuhan, terkadang disertai sesak seperti saat ini. Pada saat batuk pasien terkadang mengeluh dada terasa sakit. Ibu pasien juga mengeluhkan berat badan An.M sulit naik, pasien cenderung kurus walaupun makannya sudah banyak, si ibu tidak mengeluh adanya penurunan berat badan dalam kurun waktu 1 sampai 2 bulan ini, tetapi selama sakit ini nafsu makannya menurun. Selama batuk sesak ini, setiap malam An.M sering berkeringat. An.M tidak mengeluh demam, tidak mual, muntah, maupun diare.1.2.5Riwayat Penyakit Dahulu

Sejak usia 3 tahun pasien sering batuk terkadang sampai sesak seperti saat ini tetapi sembuh setelah berobat, tetapi terkadang kambuh kembali. Pasien pernah dirawat di RS pada usia 3 tahun karena batuk disertai sesak. Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap debu, dingin, makanan maupun obat-obatan.

1.2.6Riwayat Penyakit Keluarga

Dikeluarga tidak ada yang memiliki riwayat sesak, bersin-bersin, gatal maupun alergi obat atau makanan. Ibu ( Pernah mendapatkan pengobatan TB paru selama 1 tahun (tahun 2000 2001), kemudian dinyatakan sembuh oleh dokter di Puskesmas tempatnya berobat. Pada tahun 2011 sakit lagi, kemudian mendapat pengobatan selama 6 bulan, tetapi saat ini si ibu terkadang masih batuk-batuk.1.2.7Riwayat pengobatan

Sebelumnya pasien berobat ke dokter umum karena keluhannya saat ini tetapi keluhan tidak berkurang. 1.2.8Riwayat Kehamilan

Ibu hamil an.M dalam kondisi sembuh dari sakit TB paru nya. Ibu pasien mengatakan tidak pernah sakit saat hamil, tidak pernah batuk seperti sebelumnya, ibu mengaku selama hamil makannya baik. Riwayat ante natal care (ANC) rutin tiap bulan di bidan. Semenjak hamil, ibu pasien juga tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu maupun jamu-jamuan.

1.2.9Riwayat Kelahiran

Persalinan normal di bidan dengan usia kehamilan 7 bulan. Berat badan anak waktu lahir 2.800 gram, panjang badan 48 cm. Pada saat lahir An.M langsung menangis dengan sisa ketuban jernih. An.M mendapat ASI sejak lahir sampai usia 2,5 tahun.1.2.10Riwayat Imunisasi

BCG

: sudah Hepatitis B

: sudah DPT

: sudah

Di Posyandu Campak

: sudah

Polio

: sudah1.2.11Riwayat pertumbuhan dan Perkembangan

Pasien bisa mengangkat kepala usia 4 bulan, tengkurap pada usia 6 bulan, bisa duduk sendiri usia 10 bulan dan baru bisa berdiri pada usia 18 bulan, tetapi pasien baru bisa berjalan pada usia 2,5 tahun. Dalam kesehariannya an.M dapat bersosialisasi aktif dengan teman-teman seusianya. Ibu an.M mengaku tidak ada masalah dengan pelajaran di sekolah, an.M dapat mengikuti pelajaran dengan cukup baik,.1.2.12Riwayat Gizi dan NutrisiPasien minum ASI sejak lahir sampai dengan usia 2,5 tahun, setelah itu an.M diberikan susu formula sampai sekarang. Setiap harinya an.M rata-rata makan 2 kali dengan nasi, lauk pauk berupa telur, ayam, terkadang daging, tetapi tidak suka sayur-sayuran dan jarang makan buah.1.2.13Riwayat Sosial, Lingkungan dan EkonomiPasien anak tunggal, pasien tinggal dengan ayah dan ibunya. Kesehariannya an. M aktif bermain dengan teman-teman disekitar rumahnya. Rumah memiliki ventilasi dan pencahayaan yang baik, selalu di sapu setiap pagi dan sore, tetapi rumah dekat dengan kandang unggas. Penghasilan keluarga relatif cukup. Penghasilan didapatkan dari ayah dan ibu yang bekerja sebagai petani. Keluarga An. M memiliki hubungan sosial dengan tetangga cukup baik.Hubungan An. M. , ayah, dan ibu tampak saling mendukung, karena ayah dan ibu menemani saat pasien berobat ke PKM Poncokusumo.

1.3PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang, datang dengan diantar oleh ayah dan ibunya.

2. Kesadaran

: Compos mentis, GCS: 4,5,63. Turgor

: Cukup4. Gizi

: Kesan gizi kurang5. Tanda Vital

: Tensi: 120/80 mmHg

Nadi: 130 x/menit, regular, kuat angkat RR: 40 x/menit

Suhu: 36,8 C6. Status Gizi

BB : 15 kg

TB : 110 cm BMI : 24,9 kg/m2 BB/U= P < 3 percentile (Berat badan kurang)

TB/U = P < 3 percentile (Tinggi badan kurang)

BMI/U =12,4 kg/m2 (P < 3 percentile ( BMI kurang)

7. Kulit

:

Berwarna sawo matang, tidak pucat, tidak ada gatal, kulit tidak kering.

8. Kepala

:

Bentuk kepala normal, rambut kemerahan, agak tipis, rambut kepala tidak rontok, tidak ada luka maupun benjolan, rambut beruban.9. Mata

:

Anemi -/-, Ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya +/+.

10. Hidung

:

Tidak ada deformitas, tidak ada atrofi konka, mukosa intake, tidak ada sekret dan krusta, tidak ada obstruksi.

11. Mulut

:

Tidak bau mulut, tidak ada stomatitis, gigi normal, kelainan lidah tidak ada, mukosa faring tidak hiperemi, tidak ada pembesaran tonsil.

12. Telinga

:

Tidak ada sekret, tidak ada serumen, tidak ada benda asing, membran timpani intake, pendengaran normal.

13. Tenggorokan

:

Simetris, tidak ada pembesaran kel.tiroid

14. Leher

:

Tidak ada kaku, JVP tidak dievaluasi, tidak ada pembesaran KGB

15. Thoraks

:

Pulmo :

Statis (depan dan belakang)

Inspeksi: bentuk normal, pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri. Palpasi: fremitus raba kiri sama dengan kanan

Perkusi: sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/.+), suara tambahan : Wheezing - - , Ronkhi + +

- -

+ +

- -

+ +Dinamis (depan dan belakang)

Inspeksi: pergerakan dada kanan sama dengan dada kiri, irama regular, otot bantu nafas (-), pola nafas abnormal (-), usaha bernafas meningkat.

Palpasi: fremitus raba kiri sama dengan kanan

Perkusi: sonor/sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/.+), suara tambahan : Wheezing- -, Ronkhi + +

- -

+ +

- -

+ +Cor

:

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi: Batas kiri atas : ICS II Linea para sternalis sinistra

Batas kanan atas: ICS II Linea para sternalis dekstra

Batas kiri bawah: ICS VI medial lineo medio clavicularis sinistra

Batas kanan bawah: ICS IV linea para sternalis dekstra

Auskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, Suara tambahan jantung : Gallop (-)16. Abdomen

:

Inspeksi: Tidak ada distensi, tidak ada massa maupun jaringan parut, simetris. Auskultasi: Bising usus normal

Perkusi: Timpani

Palpasi: Shuffle, tidak ada asites, tidak ada defen muskuler, tidak ada pembesaran hepar maupun lien, tidak ada pulsasi abnormal.

17. Sistem Collumna Vertebralis:

tidak ada skoliosis, lordosis maupun kifosis, tidak ada luka maupun benjolan

15. Ekstremitas : palmar eritem (-)

--

--

Akral dingin

--

--

Oedem

16. Pemeriksaan Neurologik

kesadaran

: composmentis

fungsi luhur

: dalam batas normal

fungsi vegetatif : dalam batas normal fungsi sensorik:

NN

NN

fungsi motorik

: dalam batas normal

Kekuatan /tonus

: dalam batas normal Ref.Fisiologis : dalam batas normal Ref.Patologis

: -17. Pemeriksaan Psikiatrik

Penampilan: Datang dengan keadaan sakit sedang

Afek

: Normal/sesuai

Psikomotor: Normal tetapi cenderung diam

Proses berfikir:

Bentuk: Realistik

Isi

: Tidak ada halusinasi, tidak ada waham

Arus: koheren

Insight

: BaikPEMERIKSAAN PENUNJANG Uji Tuberkulin : tidak dilakukan Foto Thorax AP

Gambar 2.1 Foto Thorax an. M

Deskripsi foto :

Jantung : Bentuk dan ukuran kesan normal.

Paru-paru : Patchyinfiltrat di suprahilar kanan, penebalan hilus kiri.

Sinus costophrenicus kanan dan kiri tajam, Tulang-tulang baik dan intact.\Tabel. 1.1 Sistem Penilaian Diagnosis Tuberkulosis Anak IDAI 1Parameter0123

Pasien an.M

Kontak TBTidak jelasLaporan keluarga

BTA (-)

Tidak tahuKavitas (+)

BTA tidak jelasBTA (+)3

Uji TuberkulinNegatifPositif ( 10mm atau 5mm pada keadaan imunosupresi)0

Berat badan / keadaan giziBB/TB