7/23/2019 kjbhgviuv

http://slidepdf.com/reader/full/kjbhgviuv 1/2

SURAT KETERANGAN

- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

 N A M A INSTANSI : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln Khatib Sulaiman Puskesmas Padang Kaambia Lt II

 Tel!"#a$% &'()*+ (,--..

INSTANSI IND/K : Pemeintah Kota Payakumbuh

0endahaa1an"Pembuat Da2ta Ga3i : 0endahaa1an Ga3i Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

DATA PEGA4AI :

5% Nama Lengka! : LELIANA SARI, A.Md.Keb

*% NIP : 5,.5'.*' *'')'5 * '',

6% Pangkat " Gol &7uang+ : Penata Muda " III b

8% T%m%t Gol &7uang+ : '5 9ktobe *'58

)% Tem!at " Tanggal Lahi : Medan *' Agustus 5,.5

-% Jenis Kelamin ;;+ : Peem!uan " Laki<laki(% Agama " kebangsaan : Islam"Indonesia

.% Alamat Lengka! : Jl% 0eingin

7T " 74 : '5"'*

D " K l h P d Ti k M dik

Fo!. Mode"

7/23/2019 kjbhgviuv

http://slidepdf.com/reader/full/kjbhgviuv 2/2

DAFTAR KELUARGA #YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGA$AI%

A% KA4IN S?A@ DENGAN ISTE7I"S/AMI

 N9 NAMA ISTE7I"S/AMI TMP LA@I7 TGL LA@I7 NIP"NIK PEKE7JAANTANGGAL

PE7KA4INAN

ISTE7I"S/AMI

KEPENG@ASILA

0% ANAK<ANAK ?ANG MENJADI TANGG/NGAN

Mem!unyai anak<anak se!eti dalam da2ta diba1ah ini yaitu :

Anak kandung & ak + Anak tii & at + Anak angkat & aa + yang masih men3adi tanggungan belum mem!unyi !eke3aan sendii dan masuk dalam Da2ta Ga3i

Anak kandung & ak + Anak tii & at + Anak angkat & aa + yang masih men3adi tanggungan teta!i tidak masuk dalam Da2ta Ga3i

 N9 NAMA ANAK TMP LA@I7 TGL LA@I7 STAT/S

ANAK 

DA7I

ISTE7I"

S/AMI

JENIS

KELAMIN

DAPAT"

TIDAK 

T/NJ%

S/DA@"0EL/M MASI@"

TIDAK 

SEK"K/L

P/T/S

PENGAD

&K@/S/

KA4IN 0EKE7JA