KISI KISI INSTRUMEN PENGKAJIAN LANSIA DENGAN DIABETES MELITUS

NOPOKOK KAJIANVARIABELSUB VARIABELSUB-SUB VARIABELSUB-SUB-SUB VARIABELPERTANYAANJENIS DATA YG DIKUMPULKANMETODE PULTAWAKTU PULTA

CAP:

Core Demografi Riwayat kesehatan lansiaRiwayat kesehatan dahulu Perjalananan penyakit dalam waktu diatas 6 blnBagaimana riwayat kesehatan dalam waktu diatas 6 bulan iniPrimerWawancara

Riwayat kesehatan sekarangRiwayat kesehatan 6 bln terkahirBagaimana riwayat kesehatan 6 bln terakhirPrimerWawancara

Apakah keluahan saat ini Apakah keluhan yg bpk/ ibu rasakan saat iniPrimerWawancara

Usaha utk mengatasi keluhanApakah yg telah bpk/ ibu lakukan utk mengatasi keluhan itu?PrimerWawancara Wawancara

Riwayat kesehatan keluargaAnggota klg lain yg menderita DMSiapa saja klg yg menderita DM PrimerWawancara

Pihak yg menurunkan DM pada keluargaPenyakit DM diturunkan oleh siapa?PrimerWawancara

Lama tinggal di wilayah tersebutWaktu migrasiSejak kapan Bapak/Ibu tinggal ke sini?PrimerWawancara

Alasan migrasiApa alasan Bapak/Ibu menetap di sini?PrimerWawancara

PerkawinanStatus PerkawinanKawinApa status pernikahan Bapak?Ibu sekarang?PrimerWawancara

Tidak kawin

Cerai

Janda/Duda

Usia PerkawinanLama nikahSudah berapa lama pernikahan Bapak/Ibu ?PrimerWawancara

Karakteristik kemandirian lansiaMandiri/TidakMandiri Bagaimana aktivitas sehari-hari yang dilakukan Bapak/Ibu?PrimerWawancara

ParsialApakah Bapak/Ibu melakukan kegiatan tersebut secara sendiri?PrimerWawancara

TotalSiapa yang membantu melakukan kegiatan Bapak?Ibu sehari-hari?PrimerWawancara

Vital Statistik Mortalitas lansiaAngka kematianBerapa angka kematian yang ada di wilayah ini?SkunderWawancara

Morbiditas lansiaAngka kesakitanBerapa angka prevalensi penderita DM di wilayah ini?SkunderWawancara

UHHLama usia lansiaBerapa rata-rata usia lansia di wilayah ini?SkunderWawancara

Usia LansiaBerapa Usia Bapak/Ibu?PrimerWawancara

Kebiasaan hidupPola makanJadwal makanBerapa kali Bapak/Ibu? Makan sehariPrimerWawancara

Menu makanMenu makan apa saja yang sering Bapak/Ibu makan?PrimerWawancara

Diit DMApakah Bapak/ibu makan sesuai dengan diit yg dianjurkan? , apakah suka mengemil?PrimerWawancara

Pola istirahat/tidurJadwal tidurPada jam berapa biasanya Bapak/Ibu tidur?PrimerWawancara

Kuantitas tidurBerapa lama biasanya Bapak/Ibu tidur?PrimerWawancara

Kualitas tidurApakah Bapak/Ibu merasa cukup dengan tidurnya?PrimerWawancara

Gangguan tidurApakah Bapak/Ibu sering bangun malam utk buang air?PrimerWawancara

Pola aktivitasSebelum menderita DMBagaimana bapak/ibu beraktivitas saat sebelum terkena DM?PrimerWawancara

Setelah memiliki DMBagaimana bapak/ibu beraktivitas saat sudah terkena DM?PrimerWawancara

StereotipeApa dampak yg Bapak/Ibu alami setelah menderita DM di kehidupan sehari hari ?PrimerWawancara

Keyakinan tentang kesehatanAgamaApakah agama yang Bapak/Ibu anut?PrimerWawancara

Keyakinan thd penyakitBagaimana pendapat bpk/ ibu tentang penyakit yg dialami?PrimerWawancara

Sub Sistem Yankes dan Yansos YankesJenis YankesRSTempat pelayanan kesehatan apakah yang Bapak/Ibu gunakan?PrimerWawancara

Puskesmas

BP

Tradisional

Jumlah lansia yang menggunakan yankesBerapa jumlah lansia yang menggunakan pelayanan kesehatan?SkunderWawancara

Akses yankesJarakBerapa jarak rumah Bapak/Ibu dari tempat pelayanan kesehatan?PrimerWawancara

AkomodasiBagaimana Bapak/Ibu mencapai tempat pelayanan kesehatan tersebut?PrimerWawancara

Transport Transportasi apakah yang Bapak/Ibu gunakan untuk mencapai tempat pelayanan kesehatan tersebut?PrimerWawancara

OngkosBerapa ongkos yang dikeluarkan Bapak/Ibu gunakan untuk mencapai tempat pelayanan kesehatan tersebut?PrimerWawancara

JamkesJenis JamkesJamkesmas Apakah Bapak/Ibu memiliki jaminan kesehatan?PrimerWawancara

Jamkesda

Dana sehat

Jumlah lansia yang memiliki jamkesBerapa Jumlah lansia di wilayah ini yang memiliki jaminan kesehatan?Skunder Wawancara

YansosJenis YansosPSTWTempat pelayanan sosial apakah yang Bapak/Ibu gunakan?PrimerWawancara

Peer group

Jumlah lansia yang menggunakan yansosBerapa jumlah lansia yang menggunakan layanan sosial?SkunderWawancara

Akses yansosJarakBerapa jarak rumah Bapak/Ibu dari tempat pelayanan sosial?PrimerWawancara

AkomodasiBagaimana Bapak/Ibu mencapai tempat pelayanan sosial tersebut?PrimerWawancara

Transport Transportasi apakah yang Bapak/Ibu gunakan untuk mencapai tempat pelayanan sosial tersebut?PrimerWawancara

OngkosBerapa ongkos yang dikeluarkan Bapak/Ibu gunakan untuk mencapai tempat pelayanan sosial tersebut?PrimerWawancara

JamsosJaminan hari tuaApakah Bapak/Ibu memiliki jaminan sosial?PrimerWawancara

Dana pensiunBerapa jumlah lansia di wilayah ini memiliki jaminan sosial?SkunderWawancara

Ekonomi PekerjaanStatus pekerjaanApakah Bapak/Ibu saat ini masih bekerja?PrimerWawancara

Jenis pekerjaanApa pekerjaan Bapak/Ibu tersebut?PrimerWawancara

Apa efek yg bapak / ibu alami berkaitan penyakit DM ini dgn pekerjaaanPrimerWawancara

Pendapatan/pengeluaranKondisi keuangan sebelum dan sesudah menderita DMBagaimana kondisi keuangan bpk / ibu sebelum dan sesudah menderita DM? Pendapatan dan pengeluarannya?PrimerWawancara

Orang / pihak yang membantu keuanganApakah ada orang / pihak yang membantu keuangan keluarga bapak /ibu?PrimerWawancara

Prioritas pengeluaran sesudah menderita DMApa yang menjadi prioritas pengeluaran Bapak/Ibu setelah menderita DM?PrimerWawancara

Pengggunaan potensi yg lainApakah bapak/ ibu menggunakan pengobatan alternatif utk mengobati penyakit DM ini ( mis; herbal, TCM dll)PrimerWawancara

Pengobatan alternatif apa yang bapak / ibu pakai?PrimerWawancara

Pemerintahan SPMPelayanan apa sajakah yang tersedia untuk lansia dengan DM di wilayah ini?Skunder Wawancara

Komunikasi Sumber informasi kesehatanJenis InformasiElektronikApakah Bapak/Ibu pernah mendpatkan informasi kesehatan tentang DMt?PrimerWawancara

CetakSumber informasi apakah yang Bapak/Ibu pernah dapatkan?PrimerWawancara

Suara

Petugas

Sarana InformasiSarana informasi kesehatan apakah yang telah disediakan oleh perangkat setempat khususnya yang berkenaan dengan masalah DM?SkunderWawancara

Edukasi PendidikanTingkat pendidikanSDApakah tingkat pendidikan terakhir Bapak/Ibu?PrimerWawancara

SMPBerapa distribusi jumlah lansia berdasarkan tingkat pendidikan?SkunderWawancara

SMA

PT

Jenis Pendidikan InformalApakah Bapak/Ibu pernah mengikuti pendidikan Informal?PrimerWawancara

Apakah pendidikan informla tersebut pernah memberikan informasi/manfaat terhadap masalah DM? PrimerWawancara

Adakah lembaga pendidikan kesehatan yang disediakan perangkat setempat untuk memberikan pendidikan kesehatan seperti masalah DMt?SkunderWawancara

Rekreasi Sarana rekreasiRekreasi apa saja yang biasa bapak / ibu lakukan?PrimerWawancara

Jenis rekreasiRekreasi apa yang menurut bapak / ibu dapat memberikan efek utk penyakit DM ini?PrimerWawancara

Persepsi LansiaApa pendapat Bapak/Ibu tentang penyakit DM?PrimerWawancara

MasyarakatBagaimana opini masyarakat tentang lansia dengan DM?PrimerWawancara

PerawatBagaimana pendapat perawat tentang masalah DM di wilayah kerja Bapak/ibu?PrimerWawancara

FCNIdentitas keluarga Nama Kepala KeluargaSiapa nama kepala keluarga?PrimerWawancara

Umur Berapa umur kepala keluarga?PrimerWawancara

AlamatDimanakah alamat kepala keluarga tinggal?PrimerWawancara

PekerjaanApa pekerjaan kepala keluarga?PrimerWawancara

PendidikanApakah pendidikan terakhir kepala keluarga?PrimerWawancara

AgamaApakah agama atau kepercayaan kepala keluarga?PrimerWawancara

Suku bangsaApakah suku bangsa kepala keluarga?PrimerWawancara

Komposisi Keluarga Nama (Inisial) Siapakah nama-nama anggota keluargayang tinggal 1 rumah?PrimerWawancara

Jenis kelaminTuliskan jenis kelamin anggota keluarga!PrimerWawancara

Hub. Dengan keluarga Apa hubungan anggota keluarga dengan kepala keluarga?PrimerWawancara

Umur Tuliskan umur masing-masing anggota keluarga!PrimerWawancara

Pendidikan Tuliskan pendidikan terakhir masing-masing anggota keluarga!PrimerWawancara

Agama Tuliskan agama yang dianut anggota keluarga!PrimerWawancara

PekerjaanTuliskan pekerjaan anggota keluarga!PrimerWawancara

Status imunisasi1. BCG2. Polio3. DPT4. HepatitisCampakTuliskan status imunisasi anggota keluarga!PrimerWawancara

GenogramBagaimana komposisi keluarga berdasarkan garis keturunan (3generasi : kakek, ayah, anak)PrimerWawancara

Apakah ada keluarga yang telah meninggal?PrimerWawancara

Apakah DM diturunkan dari pihak ortu laki- laki atau perempuan?PrimerWawancara

Siapa saja anggota keluarga yg menderita penyakit DM?PrimerWawancara

Bagaimana riwayat kesehatannya?PrimerWawancara

Tipe keluargaIntiBerapakah anggota keluarga yang tinggal dirumah saat ini?PrimerWawancara

EkstendedAdakah anggota keluarga lain yang tinggal serumah? (paman/ bibi/ sepupu/ ponakan/ kakek/ nenek)PrimerWawancara

BudayaSukuApakah suku di dalam keluarga ini?PrimerWawancara

BahasaBahasa apakah yang digunakan sehari-hari dalam keluarga ini?PrimerWawancara

Pola komunikasiTerbukaBagaimana cara berkomunikasi dalam keluarga ini?PrimerWawancara

Tertutup Sejauh mana keluarga membahas permasalahan yang dialami lansia?PrimerWawancara

Siapa yang suka mendominasi pembicaraan antara anggota keluarga?PrimerWawancara

Apakah anggota berinteraksi dengan sikap acuh atau pengabaian terhadap permasalahan yang dihadapi lansia?PrimerWawancara

Apakah lansia dengan jelas dan tegas menyatakan kebutuhan dan perasaannya terhadap keluarga?PrimerWawancara

Bagaimana penghormatan antar anggota keluarga ketika berkomunikasi baik secara verbal atau non verbal (tdk mempertanyakan tradisi, status quo, ketdkberdayaan, pandangan fatalistik dan sejauhmana kedekatan) khususnya kepada lansia?PrimerWawancara

Struktur peranFormalApa peran Lansia dalam keluarganya?PrimerWawancara

InformalApakah peran masing-masing anggota keluarga lansia dengan DM?PrimerWawancara

Apa perubahan peran lansia yang terjadi setelah memiliki keluhan DM?PrimerWawancara

Bagaimana anggota keluarga yang lain mengatasi masalah perubahan peran lansia dengan DM?PrimerWawancara

Tugas perawatan kesehatan keluarga Keluarga dpt mengenal masalahApa yang keluarga ketahui tentang masalah DM pada lansia?PrimerWawancara

Keluarga dpt memutuskan masalah Bagaimana sikap keluarga tentang masalah DM pada lansia?PrimerWawancara

Keluarga dpt merawat anggota Merawat Apakah keluarga sudah mampu merawat lansia dengan DM?PrimerWawancara

Diit Apakah keluarga mampu memberikan diit yang cocok untuk lansia dengan DM?PrimerWawancara

Keluarga dpt memodifikasi lingkunganApakah keluarga mamapu memodifikasi lingkungan yang sesuai dengan lansia dengan DM?PrimerWawancara

Keluarga dpt pemanfaatan yankesApakah keluarga mampu memfasilitasi lansia untuk memanfaatkan pelayanan kesehatan?PrimerWawancara

Strategi koping keluargaApakah keluarga menggangap lansia dengan DM sebagai stressor?PrimerWawancara

Bagaimana cara mengatasi stressor tersebut?PrimerWawancara

Apakah terdapat tanda-tanda koping disfungsional?PrimerWawancara

Tingkat kemandirian keluargaBagaimana tingkat kemandirian keluarga lansia dengan DM?PrimerWawancara dan observasi

Teori konsekuensi fungsional:Perubahan yang terjadi pada fungsi sistem endokrinlPerubahan sistem endokrin yang terjadi pada lansia?PrimerWawancara dan observasi

Faktor resiko terjadi masalah pada fungsi sistem endokrinFaktor resiko apasajakah yang mempengarhi fungsi endokrin?PrimerWawancara dan observasi