BAB III

TINJAUAN KASUS

Ruang Rawat : Nusa Indah

Tanggal Dirawat : 10 Juni 2015- sekarangI. IDENTITAS KLIEN

Inisial

: E.R

Tanggal Pengkajian : 11 Juni 2015Umur

: 23 tahun

No RM

: 010791Informan : PasienII. ALASAN MASUK RUMAH SAKITMeresahkan lingkungan: sering marah-marah dan mengoceh sendiri.Riwayat Perjalanan Penyakit: 1 tahun yang alu, pasien sering menganggu orang sekitar. Pasien kemudian dikurung, pasien sering mengoceh sendiri. Pasien sering melempar pakaiannya. Makan kadang-kadang harus dipaksa. Sejak 5 bulan yang lalu, pasien memukul ibu dan ayuknya dengan tangan. Pasien sering marah-marah, kemudian dibawa ke dukun tapi tidak ada perubahan. Pasien dibawa ke UGD RSJ Erba oleh Dinas Kesehatan dalam pengaruh obat.

Masalah Keperawatan : Risiko Perilaku KekerasanIII. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? ya tidak

2. Pengobatan sebelumnya ? berhasil kurang berhasil tidak berhasil3. Pelaku/usia korban/usia saksi/usia

Aniyaya fisikAniyaya seksualPenolakan

KDRTTindakan criminalPenjelasan no 1,2,3: Klien merupakan korban pasung, pernah memukul Ibu dan Ayuknya dengan tangan. 5 bulan yang lalu pernah melempar rumah tetangganya dengan menggunakan batu. Namun saat diwawancara klien tidak ada indikasi untuk melaukan perilaku kekerasan.Masalah Keperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan.4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? ya tidak Hubungan keluarga Gejala

Riwayat pengobatan/perawatan

- -

-Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Klien pernah bekerja di Jakarta selama 6 bulan dan sering dimarahi oleh Bosnya. Bosnya sering marah-marah dengan mata melotot sembari mengancam jika klien bekerja tidak sesuai keinginan bosnya, maka akan dipecat sehingga klien merasa ketakutan. Klien sering tidak didengarkan oleh saudaranya jika mengelurkan pendapat, tidak ada teman bercerita di rumah dan sering dimarahi saudaranya karena klien anak bungsu jadi harus menurut dengan kakak-kakanya.Masalah keperawatan : harga diri rendahIV. MASALAH FISIK

1. Tanda Vital TD : 110/70mmHg N : 82x/mRR : 22x/m T : 36,7 c2. Ukur

TB : 148cm

BB : 43kg Hasil lab: Hb; 11,8

3. Keluhan Fisik Ya

Tidak Jelaskan : klien mengatakan badannya sehatMasalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatanV. PSIKOSOSIAL

1. Genogram (3 generasi )

Keterangan:

: klien

: Laki-laki

: perempuan

+: meninggal : 1 rumah Jelaskan : Klien mengatakan sering tidak didengarkan oleh kakaknya jika berbicara, mengeluarkan pendapat, dan berkomunikasi. Saudara kandungnya bersifat otoriter kepada klien. Keputusan saat ini diambil oleh kakaknya yang tertua. Di rumah klien pendiam, tidak ada tempat bercerita. Hubungan anggota keluarga kadang-kadang sering bertengkar dan tidak harmonis, suka meributkan masalah sepele misalnya masalah makan di rumah.

Masalah keperawatan ; harga diri rendah2. Konsep diri

a. Gambaran Diri : Klien mengatakan bagian tubuhn yang disukai adalah rambut dan bagian tubuh yang tidak disukai tidak ada. Klien merasa cantik.

b. Identitas Diri:Klien mengatakan dirinya perempuan, bernama E.R, anak bungsu. Klien terkadang sedih jika perempuan seperti dirinya selalu didiskriminasi, di rumah hanya disuruh mengurus rumah, di tempat kerja sering dimarah Bos. C. Peran :

Klien di rumah sebagai anak bungsu, klien sering membantu menyapu dan mencuci piring. Sebelumnya E.R adalah karyawan pabrik sepatu di Jakarta yang berperan membungkus sepatu. Klien menyukai perannya sebagai karyawan yang bekerja di Pabrik karena bisa menghasilkan uang. d. Ideal Diri :

Klien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang ke rumah. Jika sembuh, ingin kembali bekerja. Posisi pekerjaan yang diinginkan adalah karyawan Pabrik. Klien mengatakan meyukai posisi bekerja sebagai kasir.e. Harga diri :

Klien merasa terlahir dari keluarga miskin yang tak memiliki apa-apa. Klien merasa hidupnya sendirian di rumah tidak ada tempat bercerita.

Masalah Keperawatan: Harga diri rendah3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti : orang tuab. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat ( di rumah & di RS ) : Di rumah membantu orang tua bekerja dan membersihkan rumah. Di RS membantu teman.c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain ( di rumah & di RS ) : tidak memiliki hambatan. Klien mau bersosialisasi, mau mengobrol dengan orang lain. Klien selalu duduk bersama saat kegiatan kelompok selama di RS misalnya saat makan, TAK, senam, berkeliling RS.Masalah keperawatan : tidak ada masalah

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Percaya kepada Tuhan, klien merasa bersyukur kepada Tuhan dan ingin segera sembuh. Klien merasa saat ini di rawat di Rumah Sakit jiwa akibat guna-guna oleh dukun karena pernah dibawa ke dukun sebelumnya.b. Kegiatan ibadah ( di rumah & di RS ) : Di rumah jarang sholat, di RS tidak beribadah. Klien tidak merasa berdosa jika tidak melakukan ibadah karena merasa saat ini klien sedang sakit.Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi

Penggunaan pakaian tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan ; Pasien berpakaia rapi, tidak suka berantakan, kerah baju dikeluarkan.Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan2. Pembicaraan

Cepat

keras

Gagap

Agitasi

Apatis

Lambat

Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan

Jalaskan : Klien menjawab pertanyaan dari perawat dengan cepat dan ada kontak mataMasalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan3. Aktivitas motorik

Cepat Keras gagap

Agitasi

TegangTIK

Grimsen Tremor

Kompulsif

Jelaskan : Klien tenang saat diwawancara/ dikajiMasalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan4. Alam perasaan

Sedih

ketakutan

Putus asa

Khawatir

gembira berlebihan

Jelaskan : Klien mengatakan sering mendengar suara kuntilanak saat malam hari. Klien terbangun dan menutup telinga dengan bantal ketika mendengar suara terbut. Klien mengatakan ia ketakutan. Masalah keperawatan ; ketakutan5. Afek

Datar Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Sesuai Jelaskan : Klien merespon sesuai apa yang dikatakan. Saat TAK, klien merespon sesuai apa yang dikatakan. Klien tertawa dan berekspresi sesuai kondisi.Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan

tidak kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata kurang defensive

curiga

Jelaskan : klien kooperatif, ada kontak mata. Klien diwawancarai hanya bertahan maksimal 5 menit.Masalah keperawatan ; tidak ada masalah keperawatan

7. Persepsi halusinasi

Pendengaran

Penglihatan

perabaan

Pengecap

penghidu

Jelaskan : Klien sering mendengar ada suara kuntilanak di malam hari. Klien melihat jin tinggi besar dan melihat anak-anak dihadapannya memanggilnya mama padahal klien belum menikah. Suara kuntilanak yang di dengarnya saat malam hari dengan frekuensi cukup sering yaitu 6x. Klien merasa ketakutan jika mendengar suara kuntilanak tersebut dan segera menutup telinganya dengan bantal. Jika melihat jin atau anak-anak yang memanggilnya, klien langsung bersembunyi dan lari ke kamar lain.Masalah Keperawatan ; halusinasi pendengaran dan penglihatan.8. Proses fikir

Sirkumstansial

tangensial

kehilangan asosiasi

Flight of idea bloking Pengulangan pembicaraan/preservasi

Jelaskan : Pembicaraan jelas, mengerti maksud dan tujuan dari pertanyaan namun klien sering mengatakan lupa dengan topic yang dibicarakan sebelumnya.Masalah keperawatan ; Gangguan proses pikir.9. Isi fikir

Obsesi

phobia

Hipokondria

Depolarisasi

ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama

somatik

kebesaran

curiga

Nihilistik

Sisip pikir

siar pikir

kontrol pikir

Jelaskan : tidak adaMasalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat kesadaran

Bingung

sedasi

stupor

Disorientasi Waktu

tempat

orang

Jelaskan : Klien bingung alasan ia dibawa ke rumah sakit karena pada saat diantar ke Rumah sakit, klien dalam pengaruh obat. Klien suka kadang-kadang bertanya saya dimana? Suster itu siapa?. Kesadaran compos mentis, klien mampu mengingat nama-nama lawan bicara saat berkenalan.Masalah keperawatan : ansietas11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang

gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini

konfabulasi

jelaskan : Klien mampu mengingat kejadian 1 bulan lalu yaitu pernah dikurung di rumah dan di bawa ke dukun. Klien ingat kejadian 1 Minggu lalu yaitu klien berada di rumah dan bertengkar dengan kakaknya dan menangis sambil memukul ibunya. Klien ingat kejadian malam tadi yaitu klien merasa ketakutan saat mendengar suara kuntilanak di kamar pada malam hari. masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitungMudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan: Klien mudah beralih topic saat diajak mengobrol. Klien mampu berkonsentrasi ketika menyebutkan hafalan.Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan

gangguan bermakana

Jelaskan ; Pasien bisa membedakan hal baik dan hal buruk. Klien mampu menghitung sederhana sesuai tingkat pendidikannya SMA.Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan : Pasien mengakui dirinya sakit dan ingin sembuh.Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatanVII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG ( dikaji kemampuan pasien selama di rumah sakit )

1. Makan & minum

Bantuan minimal

bantuan total

Jelaskan : Klien mampu makan dan minum sendiri, pasien selalu cuci tangan sebelum dan sesudah makan.Masalah keperawatan ; tidak ada masalah keperawatan2. BAB /BAK

Bantuan Minimal

bantuan total

Jelaskan : Klien mampu BAB dan BAK sendiriMasalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan3. Mandi

Bantuan minimal

bantuan total

Jelaskan : Klien mampu makan dan minum sendiriMasalah keperawatan ; tidak ada masalah keperawatan

4. Berpakaian / berhias

Bantuan minimal

bantuan total

Jelaskan : Klien mampu berpakaian dan berhias sendiri, rajin menyisir rambutnya.Masalah Keperawatan ; tidak ada masalah keperawatan5. Istirahat / tidur

Tidur siang, lamanya : 2 jamTidur malam, lamanya ; 6 jamKegiatan sebelum tidur : duduk di luar kamar.

Jelaskan : Waktu tidur klien terpenuhiMasalah keperawatan ; tidak ada masalah keperawatan6. Penggunaan obat

Bantuan minimal

bantuan total

Jelaskan : Pasien mampu meminum obat secara mandiri

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatanDikaji kemampuan klien yang dapat dilakukan di rumah :

7. Pemeliharaan kesehatan

ya

tidak

Perawatan lanjutan

System pendukung

Jelaskan : Klien membutuhkan perawatan lanjutan di rumah, control obat ke rumah sakit.Masalah keperawatan ; tidak ada masalah keperawatan8. Kegiatan di dalam rumah

ya

tidak

Mempersiapkan makan

Menjaga kerapian rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

Jelaskan : Klien di rumah menyiapkan makanan, membersihkan rumah, mencuci pakaian.Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan9. Kegiatan di luar rumah

ya

tidakBelanja

Transportasi

Jelaskan : Klien mengatakan jika sudah sembuh, ingin berbelanja ke mall.Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatanVIII. MEKANISME KOPING

Adaptif

maladaptive

Bicara dengan orang lain

minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalh sendiri

reaksi lambat / berlebih

Teknik relokasi

bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

menghindar

Olahraga

mencederai diri

Lainnya

lainnya Jelaskan ; Jika ada masalah, klien mengatakan akan diam dan tidak menceritakan kepada orang lain. Klien berekspresi dengan wajah kesepian dan penolakan di wajahnya.Masalah keperawatan : Isolasi social : menarik diriANALISA DATA

DataMasalah/ Diagnosa Keperawatan

Subjektif :

Klien mengatakan mendengar bisikan kuntilanak di malam hari. Klien mengatakan melihat jin tinggi besar dan melihat anak-anak dihadapannya memanggilnya mama padahal klien belum menikah. Suara kuntilanak yang di dengarnya saat malam hari dengan frekuensi cukup sering yaitu 6x. Klien merasa ketakutan jika mendengar suara kuntilanak tersebut dan segera menutup telinganya dengan bantal. Jika melihat jin atau anak-anak yang memanggilnya, klien langsung bersembunyi dan lari ke kamar lain.

Objektif:

Klien tampak berbicara sendiri

Klien tampak mengoceh-ngocehHalusinasi pendengaran/ Penglihatan

Subjektif:

Klien mengatakan sering tidak didengarkan di keluarganya.

Klien mengatakan tidak ada tempat untuk bercerita.Klien mengatakan sedih jika perempuan seperti dirinya selalu didiskriminasi, di rumah hanya disuruh mengurus rumah, di tempat kerja sering dimarah Bos.

klien merasa terlahir dari keluarga miskin yang tak memiliki apa-apa. Klien merasa hidupnya sendirian di rumah tidak ada tempat bercerita.

Objektif:

Ekspresi klien saat bercerita menunduk.Harga diri rendah

Subjektif:

Klien mengatakan jika ada masalah tidak akan bercerita dengan orang lain

Objektif:

Mengekspresikan perasaan kesepian dan penolakan di wajahnya.

Isolasi social: Menarik diri

XIII. ASPEK MEDIK

DIAGNOSA MEDIS : Skizofrenia ParanoidTERAPI MEDIK : Lodomer 2x5 mgRisperidone 2 x 2mg

Trihexyphenidyl 2x2 mg

Merlopam 2x 1mgIX. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Halusinasi Pendengaran/ penglihatan

2. Isolasi social: menarik diri

3. Harga diri rendahX. POHON MASALAH

Isolasi Sosial (akibat)Halusinasi Pendengaran/ penglihatan (core problem)

Harga diri rendah (penyebab)

XI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Halusinasi Pendengaran/ penglihatan

2. Isolasi social: menarik diri

3. Harga diri rendah.BAB IV

PEMBAHASAN KASUS

A. Pembahasan Pengkajian

Nn. E berusia 23 tahun dirawat di ruang Nusa Indah, Rumah Sakit Jiwa Ernaldi Bahar Palembang pada tanggal 11 Juni 2015 dengan diagnosa medis skizofrenia. Klien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Ernaldi Bahar karena sering memukul ibu dan ayuknya serta sering marah- marah dengan alasan tak jelas. Klien dianggap meresahkan lingkungan karena suka marah-marah dan mengoceh sendiri.

Sebelumnya, kurang lebih 1 tahun yang lalu Nn. E pernah mengalami gangguan jiwa dan dikurung di rumah karena sering mengoceh sendiri Selain itu, 5 bulan yang lalu Nn E pernah melempar rumah tetangga dengan menggunakan batu. Hal ini menunjukkan adanya perilaku kekerasan karena Nn. E melakukan perbuatan kekerasan yang menganggu lingkungan.Hasil pengkajian pada faktor predisposisi didapatkan bahwa Nn. E saat ini tidak menjadi pelaku tindakan aniaya fisik. Namun dulu Nn. E sering memukul ibu dan saudaranya. Meskipun, di dalam keluarga Nn. E tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat gangguan jiwa. Nn. E sebelumnya pernah memiliki pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Klien pernah bekerja di Jakarta selama 6 bulan dan sering dimarahi oleh Bosnya. Bosnya sering marah-marah dengan mata melotot sembari mengancam jika klien bekerja tidak sesuai keinginan bosnya, maka akan dipecat sehingga klien merasa ketakutan. Klien sering tidak didengarkan oleh saudaranya jika mengelurkan pendapat, tidak ada teman bercerita di rumah dan sering dimarahi saudaranya karena klien anak bungsu jadi harus menurut dengan kakak-kakanya. Keadaan umum Nn. E baik yang ditandai dengan tanda-tanda vital dalam batas rentang normal.Hasil pengkajian pada aspek psikososial yaitu genogram diketahui klien merupakan anak ke 10 dari 11 bersaudara, di keluarga klien tidak ada yang memiliki masalah seperti klien. Klien mengatakan sering tidak didengarkan oleh kakaknya jika berbicara, mengeluarkan pendapat, dan berkomunikasi. Saudara kandungnya bersifat otoriter kepada klien. Keputusan saat ini diambil oleh kakaknya yang tertua. Di rumah klien pendiam, tidak ada tempat bercerita. Hubungan anggota keluarga kadang-kadang sering bertengkar dan tidak harmonis, suka meributkan masalah sepele misalnya masalah makan di rumah.

. Menurut data teoritis menjelaskan secara umum dari faktor predisposisi diterangkan bahwa halusinasi dapat terjadi dari berbagai faktor berupa faktor pisikologis, biologis, dan faktor genetik. Dari hasil observasi dan wawancara yang dilakukan kelompok kami terhadap klien tidak ditemukan adanya faktor genetik yang dapat mempengaruhi halusinasi karena anggota keluarga klien tidak ada yang menderitaskizofrenia. Sedangkan dari faktor presipitasi diterangkan bahwa secara fisik klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan timbulnya halusinasi dimana dapat terjadi dari berbagai faktor pendukung yaitu biologis, stress lingkungan, dan sumber koping (Kelliat, 2006).

Pada aspek konsep diri, klien mengatakan bagian tubuh yang disukai adalah rambut dan bagian tubuh yang tidak disukai tidak ada. Klien merasa cantik. Orang yang berarti bagi klien adalah keluarganya. Klien menyukai rambutnya, klien merasa cantik. Klien mengatakan dirinya perempuan, bernama E.R, anak bungsu. Klien terkadang sedih jika perempuan seperti dirinya selalu didiskriminasi, di rumah hanya disuruh mengurus rumah, di tempat kerja sering dimarah Bos. Klien di rumah sebagai anak bungsu, klien sering membantu menyapu dan mencuci piring. Sebelumnya E.R adalah karyawan pabrik sepatu di Jakarta yang berperan membungkus sepatu. Klien menyukai perannya sebagai karyawan yang bekerja di Pabrik karena bisa menghasilkan uang. Klien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang ke rumah. Jika sembuh, ingin kembali bekerja. Posisi pekerjaan yang diinginkan adalah karyawan Pabrik. Klien mengatakan meyukai posisi bekerja sebagai kasir. Klien merasa terlahir dari keluarga miskin yang tak memiliki apa-apa. Klien merasa hidupnya sendirian di rumah tidak ada tempat bercerita.

Klien mengetahui agama yang dianutnya adalah Islam. Klien mengatakan bahwa dirumah klien jarang sholat dan selama dirumah sakit klien mengatakan tidak melakukan ibadah sholat dikarenakan klien merasa sedang sakit jiwa. Klien mengatakan tidak merasa berdosa saat tidak menjalankan ibadah sehingga timbul timbul masalah keperawatan.

Pada saat dikaji klien terlihat rapi, berpakaian seperti biasanya. Saat perawat mengajak klien mengobrol, klien menjawab dengan cepa dan ada kontak mata ketika diajak berbincang-bincang. Klien juga mengatakakan masih ketakutan jika melihat orang lain melotot dan marah-marah. Menurut Stuart dan Farala (2003) mengatakan bahwa karakteristik halusinasi pendengaran dan penglihatan seperti pikiran yang terdengar jelas dimana klien mendengar perkataan bahwa pasien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang kadang dapat membahayakan, selain itu selain dapat melihat sesuatu yang menyenangkan atau bisa sesuatu yang menakutkan seperti monster, hal ini sama dengan pengakuan klien yang mengatakan ada suara yang mucul dalam dirinya , terkadang suara itu muncul berupa suara kuntilanak dan melihat anak-anak dihadapannya memanggilnya mama padahal ia belum menikah. Klien mampu mengingat kenangan masa lalu dan lingkungan sekitarya. Selain itu, klien mampu membedakan perbuatan baik dan buruk. Klien menyadari dirinya sedang sakit sehingga daya tilik klien baik.Pada pengkajian pasien dalam memenuhi kebutuhan persiapan pulang, kebutuhan dasar klien seperti : makan, BAB/BAK, mandi, serta istirahat dan tidur dapat terpenuhi secara mandiri sehingga tidak ditemukan adanya masalah keperawatan. Klien dapat makan sendiri dengan frekuensi makan 3x sehari, klien dapat melakukan BAB/BAK sendiri tanpa bantuan orang lain, klien bisa mandi sendiri. Klien dapat tidur siang 2 jam dan tidur malam 6 jam. Hal ini bertentangan dengan pendapat Doenges (2006) bahwa gangguan tidur karena halusinasi yaitu bangun lebih awal, insomnia dan hiperaktivitas (misalnya berjalan terus). Klien sudah menyadari pentingnya minum obat ditandai dengan klien dapat minum obat sendiri sehingga tidak ditemukan adanya masalah keperawatan.

Klien memiliki sistem pendukung untuk memenuhi perawatan lanjutan jika klien keluar dari rumah sakit karena klien memiliki ibu dan kakak yang dapat membantu mengingatkan minum obat dan mengantar kontrol ke Rumah Sakit. Klien dapat melakukan kegiatan di rumah dan di luar rumah seperti mengambil makanan dan menjaga kerapian rumah, berbelanja, serta dapat mencuci baju sendiri meskipun belum mampu mengatur keuangan.

Klien memiliki mekanisme koping yang maladaptif yaitu ketika klien dalam masalah klien mengatakan tidak akan berbicara dengan keluarga sehingga masalah keperawatan yang muncul adalah isolasi social : menarik diri. Hal ini bertentangan sesuai dengan pendapat Iyus (2009), mekanisme koping adalah upaya atau cara untuk menyelesaikan masalah langsung dan mekanisme pertahanan yang digunakan untuk melindungi diri, salah satu mekanisme koping yang adaptif yaitu dukungan keluarga.

Pada pengkajian pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan format pengkajian keperawatan jiwa yang telah ditetapkan. Pengumpulan data yang dilakukan hanya melalui wawancara dengan klien juga perawat diruangan, observasi keadaan dan kemampuan klien juga dari pendokumentasian keperawatan diruangan, sedangkan data dari keluarga tidak didapatkan hal tersebut dikarenakan selama proses pengkajian keluarga klien belum sempat menjenguk klien di RS.

Menurut data yang didapatkan saat pengkajian ditemukan bahwa diagnosa keperawatan utama (Core Problem) pada Nn. E adalah perubahan sensori persepsi: halusinasi pendengaran dan penglihatan dengan data subjektif: klien mengatakan ada suara yang muncul dari dalam dirinya, klien mengatakan mendengar suara kuntilanakk. Klien mengatakan sering melihat anak-anak yang memanggil dirinya sebagai mama. Dan data objektif: klien tampak berbicara sendiri, klien tampak tiba-tiba diam saat berbicang dengan perawat dan melihat ke arah lain.

Data di atas sesuai dengan teori yang di kemukakan oleh Stuart dan Sundeen dalam Fitria (2010) yaitu pada halusinasi pendengaran dan penglihatan didapatkan data subjektif seperti mendengar suara-suara atau kegaduhan, mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap, mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya, melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, kartun, melihat hantu, atau monster. Pada data objektif didapatkan klien bicara atau tertawa sendiri dan tampak mengoceh-ngoceh.

Data yang di dapat dari pengkajian klien juga sesuai dengan tanda dan gejala halusinasi yang dikemukakan oleh Keliat (2006) seperti menyeringai/ tertawa sendiri, diam tiba-tiba, perhatian dan konsentrasi menurun, ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata, dan menggerakkan bibir tanpa bicara.

Daplam Keliat (2006) diagnosa yang muncul pada klien dengan halusinasi selain perubahan sensori persepsi: halusinasi adalah resiko perilaku kekerasan, isolasi sosial: menarik diri, dan defisit perawatan diri. Hal ini sesuai dengan data yang didapat saat mengkaji Nn. E, selain diagnosa halusinasi pendengaran dan penglihatan, didapatkan juga diagnosa isolasi social: menarik diri dengan data objektif klien tampak mengekspresikan kesepian dan penolakan. Kemudian data subjektif yang didapatkan berupa klien mengatakan tidak didengarkan jika berbicara di keluarganya dan tidak akan bercerita dengan orang lain jika ada masalah.

+

+

+

+

+

+

+

+

idak ada masalah keperawatan