BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Anestetik intravena lebih banyak digunakan dalam bertahun – tahun terakhir ini baik

sebagai adjuvan bagi anestetik inhalasi maupun sebagai anestetik tunggal karena tidak

diperlukan peralatan yang rumit dalam penggunaannya. Tujuan pemberiannya adalah untuk

(1) Induksi anestesia ; (2) induksi dan pemeliharaan anestesi pada tindak bedah singkat ; (3)

menambah efek hipnosis pada anestesia atau analgesia lokal ; dan (4) menimbulkan sedasi

pada tindak medik.

Anestesia intravena ideal adalah yang (1) cepat menghasilkan hipnosis; (2)

mempunyai efek analgesia; (3) menimbulkan amnesia pasca-anestesia; (4) dampak buruknya

mudah dihilangkan oleh antagonisnya; (5) cepat dieliminasi oleh tubuh; (6) tidak atau sedikit

mendepresi fungsi respirasi, dan kardiovaskuler; dan (7) pengaruh farmakokinetiknya tidak

bergantung pada disfungsi organ. Kriteria ini sulit dicapai oleh satu macam obat, maka

umumnya digunakan kombinasi beberapa obat umumnya digunakan cara anestesi lain.

BAB II

PEMBAHASAN

I. Sifat dan Struktur Kimia

Ketamin adalah derivat phencyclidine, dengan rumus kimia

2-O-chlorophenyl-2-metyl amino cyclohexanon HCL. Merupakan

kristal putih yang larut dalam air dan memiliki pH 3,5-5,5, mula-

mula disintese oleh Steven pada tahun 1965 untuk anestesi,

sedangkan pencyclidin sendiri tidak dipakai lagi karena

menimbulkan insidens halusinasi yang tinggi.1

Molekul ketamin mengandung inti chiral yang meghasilkan 2 isomer optis, yaitu

Isomer S (+) dan R (-). Isomer S (+) menghasilkan anestestik yang lebih poten dan analgesia

yang lebih baik (pada percobaan secara in vivo ditunjukkan bahwa isomer S (+) ketamin 2 –

3 kali lebih poten dari pada isomer R (-) ketamin dalam analgesia), kesadaran lebih cepat dan

lebih rendahnya insiden reaksi terbangun dibandingkan dengan isomer R(-).Kedua isometri

ketamin mampu menghambat pengambilan kembali katekolamin ke saraf simpatik

postganglion (suatu efek seperti kokain).1,2

R-Ketamin Ball and stick model of R-Ketamine S-Ketamin Ball and stick model of S-Ketamine

Ketamin adalah larutan yang tidak berwarna, stabil pada suhu kamar dan relatif aman

(batas keamanan lebar). Ketamin mempunyai sifat analgesik, anestetik dan kataleptik dengan

kerja singkat.1

Ketamin disintesis dari 2-klorobenzonitril, yang bereaksi dengan reagen Grignard

siklopentilmagnesium bromide menghasilkan 1-(2-klorobenzoil) siklopentane. Selanjutnya

terjadi brominasi menggunakan bromin yang bereaksi dengan larutan metilamin membentuk

derivat methylimino.1

Gambar 1. Rumus bangun ketamin

II. Mekanisme Kerja

Ketamin adalah suatu analgesik kuat pada konsentrasi plasma subanestetik, dan

efek anestetik dan analgesia mungkin diperantarai oleh mekanisme yang berbeda. Yang

secara rinci, analgesia mungkin dalam kaitan dengan suatu interaksi antara ketamin dan

opioid reseptor di dalam sistem saraf pusat. Ketamin dan campuran seperti phencyclidin

telah memperlihatkan blok nonkompetitif eksitasi asam glutamat pada reseptor N-metil-

D-aspartat.2,3

Ketamin dilaporkan berinteraksi dengan mu (µ), delta (δ) dan kappa (κ) reseptor

dari opioid. Interaksi dengan opioid reseptor ini pada berbagai studi NH –O menduga

bahwa ketamin sebagai antagonis pada µ reseptor dan agonis pada k reseptor. N-methyl-

D-aspartate adalah suatu asam amino yang bekerja sebagai reseptor dan merupakan

subgrup dari opioid reseptor. Ketamin bekerja sebagai suatu antagonist reseptor untuk

memblok spinal nociceptive refleks. Toleransi silang antara ketamin dan opioids suatu

reseptor umum untuk induksi analgesia ketamin. Suatu opioid reseptor teori akan lebih

lanjut didukung oleh pembalikan efek ketamin dengan naloxone. Sampai saat ini,

pembahasan efek naloxone atau respon ketamin belum selesai. Dalam klinik dilaporkan

ketamin tidak hanya digunakan dalam general anestesi tetapi juga regional anestesi.

Neuronal system mungkin melibatkan kerja antinosiseptif dari ketamin, blokade

norepinefrin dan serotonin reseptor merupakan kerja ketamin sebagai analgesia.3

III. Farmakodinamik

Pada sistem saraf pusat ketamin menimbulkan anestesi disosiasi, disini setiap

rangsang yang diterima akan diinterpretasikan berbeda. Hal ini oleh karena ketamin

menimbulkan gangguan fungsi dan gangguan elektrofisiologi, antara thalamokortikal dan

sistem limbik. Dalam hal ni pasien mengalami katalepsi, mendapat analgesi yang kuat

dan amnesia, tetapi hanya mengalami sedasi yang ringan. Pasien dapat mengalami

halusinasi dan mimpi buruk, kejadian ini lebih sering terjadi pada wanita dan orang

dewasa. Kadang – kadang pasien mengalami diplopia atau gangguan penglihatan lainnya,

yang bertahan sampai beberapa saat, setelah pemulihan kesadaran.2

Ketamin meningkatkan aliran darah ke otak, konsumsi oksigen otak dan tekanan

intrakranial, karena itu berbahaya memberikan ketamin pada penderita dengan tekanan

intrakranial yang tinggi. Ketamin juga meningkatkan terjadinya kejang pada pasien-

pasien epilepsi.2

Setelah mendapatkan dosis anestesi secara intravena, 10-60 detik kemudian,

penderita menjadi tidak sadar. Reflek bulu mata, korneal, dan laringeal agak terdepresi.

Tonus otot meningkat, sering terjadi gerakan otot involunter dan kadang-kadang bersuara,

meskipun pasien mengalami amnesia.2

Pada sitem kardiovaskuler, ketamin meningkatkan tekanan darah, laju curah

jantung, dan curah jantung. Ketamin dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah

sistolik dan diastolik yang ringan. Efek terhadap kardiovaskuler adalah peningkatan

tekanan darah arteri paru dan sistemik, laju jantung dan kebutuhan oksigen jantung.

Ketamin dapat pula meningkatkan isi semenit jantung pada menit ke 5 – 15 sejak induksi.

Cardiac index (CI) akan meningkat dari 3,1 liter/menit/m2 menjadi 3,5 liter/menit/m2.

Peningkatan maksimal terjadi 2-4 menit sesudah pemberian intravena, kemudian dengan

perlahan-lahan antara 10-20 menit akan kembali normal. Peningkatan kardiovaskuler ini

diduga akibat eksitasi pusat simpatis. Di dalam plasma, terjadi peningkatan kadar

epinefrin dan norepinefrin, 2 menit sesudah penyuntikan intravena dan kemballi normal

15 menit kemudian. Dengan adanya efek stimulasi kardiovaskuler, maka ketamin dipakai

untuk induksi pasien syok.2

Pada sistem respirasi, ketamin hanya sedikit mengurangi respiratory rate. Kadang

– kadang menyebabkan apnoe pada penyuntikan IV cepat, atau pada pasien yang

mendapatkan narkotik. Sedang emberian dosis kecil diazepam (0,2 mg/kgBB) hanya

menimbulkan sedikit pengaruh pada pernapasan, tetapi dengan dosis tingggi akan

menimbulkan depresi napas.2

Reflek – reflek dan tonus otot jala napas atas, biasanya masih aktif. Sekresi

kelenjar tracheo bronkia; dan saliva meningkat, efek ini bisa dihambat dengan obat-obat

antisekresi. Ketamin mempunyai sifat melebarkan bronkus dan dapat menjadi antagonis

bronkokonstriktor akibat histamin. Karena itu ketamin dipakai untuk penderita asma

bronkiale. Ketamin dapat menembus barrier placenta dan meningkatkan tonus otot janin,

tetapi tidak menurunkan tonus uterus. Pengaruh pada bayi yang dilahirkan oleh ibu yang

mendapat ketamin untuk analgesi persalinan tergantung dosisnya.2

Ketamin tidak menaikkan kadar histamin plasma, karena itu jarang menimbulkan

hipersensitif.2

Pada mata ketamin meningkatkan tekanan intraoculi sebentar, menyebabkan

gerakan bola mata dan nistagmus.2

IV. Farmakokinetik

Farmakokinetik ketamin menyerupai tiopental dalam onset yang cepat, durasi

yang singkat, dan daya larut tinggi dalam lemak. Ketamin mempunyai suatu pKa 7,5 pada

pH fisiologis. Konsentrasi plasma puncak ketamin terjadi dalam 1 menit pada pemberian

IV dan dalam 5 menit pada suntikan IM.4

Ketamin tidaklah harus signifikan menempel ke protein plasma dan meninggalkan

darah dengan cepat dan didistribusikan ke dalam jaringan. Pada awalnya, ketamin

didistribusikan ke jaringan yang perfusinya tinggi seperti otak, di mana puncak

konsentrasi mungkin empat sampai lima kali di dalam plasma.4

Daya larut ketamin dalam lemak (5 – 10 kali dari tiopental) memastikan

perpindahan yang cepat dalam sawar darah otak. Lagipula, induksi ketamin dapat

meningkatkan tekanan darah cerebral bisa memudahkan penyerapan obat dan dengan

demikian meningkatkan kecepatan tercapainya konsentrasi yang tinggi dalam otak.

Sesudah itu, ketamin didistribusikan lagi dari otak dan jaringan lain yang perfusinya

tinggi ke lebih sedikit jaringan yang perfusinya baik. Waktu paruh ketamin adalah 1 – 2

jam.44

Metabolisme ketamin secara ekstensif oleh microsomal enzim hepatic. Suatu jalur

metabolisme yang penting adalah demethylation ketamin oleh sitokrom P450 menjadi nor

ketamin. Norketamin adalah hydroxylated dan kemudian menghubungkan ke glucuronide

metabolit yang non-aktif dan dapat larut dalam air. Zat ini kemudian mengalami

hidroksilasi. Semua hasil metabolisme ini kemudian mengalami konjugasi dan diekskresi

melalui urin dan feces. Halotan atau diazepam memperlambat metabolisme dari ketamin

dan memperpanjang efek obat tersebut.1,4

Gambar 2. Metabolisme ketamin.Dikutip dari Stoelting, Hiller

Ketamin tersimpan dalam jaringan dimana dapat berperan pada efek kumulatif

obat dengan pengulangan atau pemakaian yang kontinu.

V. Efek Samping

Jangka pendek

Hingga 40% dari pasien mungkin mengalami efek samping, yaitu :

Delirium

Sakit kepala

Diplopia

Penglihatan kabur

Nistagmus

Hipertensi

Takikardi

Hipersalivasi

Mual dan muntah

Eritema

Nyeri pada tempat injeksi

Fenomena psycotomimetik

Euforia

Afasia

Vivid dreams

Mimpi buruk

Gangguan atensi, memori

Ilusi

Halusinasi

Emergency Delirium

Dapat terjadi pada periode pasca anestesi ketamin, mengenai visual, pendengaran,

prprioeptif, ilusi, bingung yang dapat berkembang menjadi delirium. Mimpi buruk dan

halusinasi dapat terjadi 24 jam sesudah anestesi ketamin dan biasanya akan hilang dalam

beberapa jam.2

Angka kejadian emergency delirium, berkisar antara 5-30%. Faktor yang diduga dapat

meningkatkan angka kejadian mimpi buruk dan halusinasi antara lain wanita usia dari 16

tahun, dosis ketamin lebih dari 2 mg/kgBB dan mempunyai riwayat sering mimpi buruk.

Emergency delirium dapat dikurangi dengan memberikan obat golongan benzodiazepin.

Atropin dan droperidol meningkatkan terjadinya emergency delirium.2

Jangka Panjang

Penggunaan ketamin dapat menyebabkan gangguan kognitif, termasuk

masalah memori.5

Skala besar pertama, studi longitudinal pengguna ketamin menemukan bahwa

pengguna sering ketamin (setidaknya 4 hari / minggu, rata-rata 20 hari / bulan)

mengalami peningkatan depresi dan gangguan memori dengan beberapa cara,

termasuk lisan memori, jangka pendek dan memori visual . Namun, jarang (1-4 hari /

bulan, rata-rata 3,25 hari / bulan) pengguna ketamin dan pengguna ketamin mantan

tidak ditemukan berbeda dari kontrol dalam memori, perhatian dan kesejahteraan

psikologis tes. Hal ini menunjukkan penggunaan jarang ketamin tidak menyebabkan

defisit kognitif, dan bahwa setiap defisit yang mungkin terjadi mungkin reversibel bila

penggunaan ketamin dihentikan.5

Konsentrasi paparan jangka pendek dari budaya neuron GABAergic untuk

ketamin pada konsentrasi tinggi menyebabkan kerugian yang signifikan dari sel

dibedakan dalam satu studi, dan non-sel-kematian-inducing ketamin (10 mg / ml)

masih dapat memulai jangka panjang perubahan dari punjung dendritik dalam neuron

dibedakan. Penelitian yang sama juga menunjukkan kronis (> 24 jam) pemberian

ketamin pada konsentrasi serendah 0,01 mg / ml dapat mengganggu pemeliharaan

arsitektur dendritik. Hasil ini meningkatkan kemungkinan bahwa paparan kronis

rendah, konsentrasi subanesthetic ketamin, sementara tidak mempengaruhi

kelangsungan hidup sel, masih bisa merusak morfologi neuronal dan dengan demikian

dapat mengakibatkan disfungsi dari jaringan saraf.5

Efek terhadap Saluran Kemih

Menurut sebuah tinjauan sistematik baru-baru ini, 110 laporan

didokumentasikan dari iritasi gejala saluran kemih dari ketergantungan ketamin ada.

gejala saluran kemih telah secara kolektif disebut sebagai "ketamin-induced colitis

cystitis" atau "ketamin-induced vesicopathy", dan termasuk urgent inkontinensia,

penurunan kepatuhan kandung kemih, penurunan volume kandung kemih, detrusor

overactivity, dan hematuria yang menyakitkan (darah dalam urin). Hidronefrosis

Bilateral dan nekrosis papiler ginjal juga telah dilaporkan dalam beberapa kasus.

Patogenesis nekrosis papiler diduga akibat infiltrasi inflamasi mononuklear di papilla

ginjal akibat ketergantungan ketamin.5

Waktu timbulnya gejala saluran kemih bawah bervariasi, sebagian pada

tingkat keparahan dan kronisitas penggunaan ketamin, namun tidak jelas apakah

tingkat keparahan dan kronisitas penggunaan ketamin sesuai linear dengan penyajian

gejala ini.5

Pengelolaan gejala ini terutama melibatkan penghentian ketamin, yang

kepatuhan rendah. Pengobatan lain telah digunakan, termasuk antibiotik, OAINS,

steroid, antikolinergik, dan cystodistension. Kedua berangsur-angsur asam hyaluronic

dan gabungan polysulphate pentosan dan penghentian ketamin telah terbukti

memberikan bantuan pada beberapa pasien, tetapi dalam kasus terakhir, itu adalah

jelas apakah bantuan akibat penghentian ketamin, administrasi pentosan polysulphate,

atau keduanya. Selanjutnya tindak lanjut diperlukan untuk sepenuhnya menilai

efektivitas perawatan ini.5

VI. Interaksi obat

Ketamine dapat meningkatkan efek obat sedatif lain, termasuk : benzodiazepin,

barbiturat, opiat / opioid, anestesi, dan minuman beralkohol.5

VII. Penggunaan Klinis Ketamin

Ketamin adalah suatu obat yang unik yang menimbulkan analgesia kuat pada

dosis subanestetik dan memproduksi induksi anesthesia yang cepat melalui intra vena

pada dosis lebih tinggi. Pemberian dari suatu antisialogogue dalam pengobatan

preoperatif sering direkomendasikan untuk menghindari batuk dan laryngospasme

oleh karena ketamin berhubungan dengan pengeluaran ludah. Glikopirolat mungkin

lebih baik, seperti atropin atau skopolamin bisa secara teoritis meningkatkan

timbulnya kegawatan delirium. Analgesia kuat dapat dicapai dengan dosis ketamin

subanestetik, 0,2 sampai 0,5 mg kg-l IV. Analgesia ditujukan lebih baik untuk nyeri

somatik dibanding untuk nyeri viseral. Analgesia dapat dilakukan selama kehamilan

tanpa berhubungan dengan depresi neonatal. Neonatal neurobehavioral score bayi

yang dilahirkan lewat pervaginal dengan ketamin analgesia adalah lebih rendah dari

pada bayi mereka yang lahir dengan epidural atau spinal anesthesia, tetapi lebih tinggi

dibanding skor bayi dengan tiopental-nitrous oksida. Ketamin digunakan sebagai

induksi anestesi dengan dosis, 1 – 2 mg kg-l IV atau 5 – 10 mg kg-l IM. Suntikan

ketamin melalui intra vena tidak menimbulkan nyeri atau iritasi pembuluh darah.

Kebutuhan untuk intramuskular dengan dosis besar mencerminkan suatu efek

metabolisme di hepar yang signifikan untuk ketamin. Kesadaran hilang 30 sampai 60

detik setelah penggunaan intravena dan 2 sampai 4 menit setelah suntikan

intramuscular. Kesadaran hilang dihubungkan dengan pemeliharaan normal atau

hanya refleks berkenaan dengan depresi faringeal dan laringeal. Kembalinya

kesadaran pada umumnya terjadi 10 sampai 15 menit yang mengikuti suatu dosis

induksi ketamin intravena, tetapi kesadaran yang komplit dapat tertunda lama.

Amnesia dapat menetap untuk sekitar 1 jam setelah kembalinya kesadaran, tetapi

ketamin tidak menyebabkan amnesia retrograd.2

Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)

Ketamin saat ini digunakan sebagai pengobatan eksperimental dan

kontroversial untuk CRPS, juga dikenal sebagai distrofi refleks simpatis (RSD).

CRPS / RSD adalah penyakit kronis yang ditandai dengan gangguan sensorik,

otonom, motor, dan dystrophic. Rasa sakit di CRPS bersifat kontinu, memburuk dari

waktu ke waktu, dan biasanya proporsional dengan tingkat keparahan dan lamanya

acara menghasut. Hipotesisnya adalah bahwa ketamin memanipulasi reseptor NMDA

yang mungkin me-reboot aktivitas otak menyimpang. Salah satu modalitas

pengobatan adalah infus ketamin dosis rendah antara 25 dan 90 mg per hari, selama

lima hari, baik di rumah sakit atau sebagai pasien rawat jalan.5

Efek samping yang paling sering diamati pada pasien yang menerima pengobatan ini adalah

perasaan mabuk. Halusinasi terjadi pada enam pasien. Efek samping lain juga termasuk

keluhan dari kepala ringan, pusing, dan mual. Dalam empat pasien, perubahan pada profil

enzim hati tercatat, infus dihentikan lalu dilakukan perbaikan fungsi hati. Prosedur ini baru-

baru telah diizinkan di Amerika Serikat untuk pengobatan CRPS.5

VIII. Kontra Indikasi2

- Hipertensi

- Hipertiroid

- Eklamsi/Pre-eklamsi

- Gagal jantung

- Unstable angina, infark miokard

- Aneurisma intra kranial, thoraks dan abdomen

- Tekanan intrakranial tinggi dan perdarahan cerebral

- Tekanan intra okuler yang tinggi

- Trauma mata terbuka

IX. Sediaan dan Dosis2

Biasanya dikemas dalam flacon berisi 10 cc larutan ada yang tiap cc mengandung mg

dan ada yang 100 mg.2

- Induksi IV : 0,5 – 2 mg/kgBB

- IM : 4 – 6 mg/kgBB

- Analgesi : 02 -0,8 mg/kgBB IV

- Preemptif : 0,15 -0,25 mg/kgBB IV

- Maintenance : 15 – 45 µg/kgBB/menit dengan 50-70% N2O

30 – 90 µg/kgBB/menit tanpa N2O

Onset2

- IV : 10 – 60 detik

- IM : 3 – 20 menit

BAB III

Penutup

Anestetik intravena lebih banyak digunakan dalam bertahun – tahun terakhir

ini baik sebagai adjuvan bagi anestetik inhalasi maupun sebagai anestetik tunggal

karena tidak diperlukan peralatan yang rumit dalam penggunaannya. Tujuan

pemberiannya adalah untuk (1) Induksi anestesia ; (2) induksi dan pemeliharaan

anestesi pada tindak bedah singkat ; (3) menambah efek hipnosis pada anestesia atau

analgesia lokal ; dan (4) menimbulkan sedasi pada tindak medik.

Ketamin adalah anestetik intravena, derivat phencyclidine, dengan rumus

kimia 2-O-chlorophenyl-2-metyl amino cyclohexanon HCL. Ketamin mempunyai

sifat analgesik, anestetik dan kataleptik dengan kerja singkat. Ketamin sebagai

anastetik bekerja dengan memblok nonkompetitif eksitasi asam glutamat pada

reseptor N-metil-D-aspartat. Sedangkan, kerja ketamin sebagai analgesik diduga

akibat interaksinya dengan reseptor opioid dan blokade norepinefrin dan serotonin

reseptor. Efek samping ketamin yang hampir pada 30% pasien yaitu emergency

delirium, dapat terjadi pada periode pasca anestesi ketamin, mengenai visual,

pendengaran, prprioeptif, ilusi, bingung yang dapat berkembang menjadi delirium.

Penggunaannya dalam klinis yaitu pediatric anesthesia (sebagai induksi anestesi

diikuti dengan muscle relaxant dan intubasi endotrakeal), pasien asma atau dengan

PPOK, dan sebagai suplemen anestesi dpinal/epidural atau analgesia.

DAFTAR PUSTAKA

1. Zunilda, Elysabeth. Anestetik Umum. Dalam : Farmakologi dan Terapi. Gunawan G,

editor. Edisi 5. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2008.

2. Budiono U. Obat Anestesi Intravena Non Narkotik. Soenarjo, Jatmiko H D, editor.

Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan terapi intensif . Semarang : Fakultas

Kedokteran UNDIP/RSUP Dr. Kariadi. 2010

3. White P F, Romero G. Non-opioid Intravenous Anesthesia. Barash P G, Cullen B F,

Stoelting R K, editor . In : Clinical Anesthesia.. Fifth ed. New York : Lippincot

Williams & Wilkins. 2009

4. Latief, dkk. Petunjuk Praktik Anestesiologi. Ed 2. Jakarta : FKUI. 2006.

5. Williams. Ketamine. Medscape. 1 Februari 2013. Cited frome

http://emedicine.medscape.com/article/1934111-ketamine