MORNING REPORT RUANGAN MELATI

Dokter Muda Jaga :Fivilia A. Bora, S.Ked

KUPANG, 28-29 SEPTEMBER 2014

LAPORAN JAGADI KENANGA> 2 tahun baru bisa dibilang PB1Identitas PasienNama: An. Rivan MiraUmur: 2 tahun, 6 bulanJenis Kelamin: laki-lakiAgama : Kristen ProtestanAlamat: Merdeka-Kota LamaMRS: 28 September 2014 pukul 17:49Pindah ke bangsal kenanga : 28 September 2014 pukul 23.00

2Ayah: Tn S. MUmur 51 tahunPekerjaan: Swasta

Ibu: Ny. Y. MUmur 45 tahunPekerjaan: IRT

Anamnesa (Alloanamnesis-Ibu Pasien)Ku : BAB cair sejak 20 jam SMRSRiwayat Penyakit sekarangBAB cair sejak 20 jam SMRS sebanyak 6 x, volume 1/2 gelas aqua, warna kuning, berampas, tidak ada lendir, tidak ada darah. BAB cair diawali dengan muntah sejak 1 hari SMRS sebanyak 5x, volume sekitar genggaman orang dewasa, berupa air, tidak berwarna, tidak dicetuskan oleh makan ataupun minum. Muntah sudah berhenti sejak 1 hari SMRS. Selain muntah, pasien juga mengeluhkan demam sejak 1 hari SMRS, demam terus menerus dan tidak turun- turun. Kembung juga dialami sejak sekitar 10 jam SMRS. Tidak batuk, tidak pilek. Makan dan minum baik. BAB terakhir sekitar 2 jam sebelum pindah ke bangsal Kenanga.RPD: Batuk dan pilek, sembuh setelah berobat ke puskesmas.

Riwayat penyakit keluarga: tidak adaRiwayat makan dan bepergian: pasien sering makan ikan dalam 2 hari selama berada di Pulau SemauRiwayat Kehamilan Ibu: G4P3A0, ANC teratur di Puskesmas, ibu mendapat vaksin TT dan vitamin saat hamilRiwayat persalinan Ibu: G4P4A0, bayi lahir cukup bulan secara spontan di RSU Kota Kupang. Saat lahir bayi langsung menangis, tidak biru.Riwayat imunisasi pasien: hepatitis B 2x, polio 2x, campak 2x, BCG 1x, DPT3xRiwayat ASI : Bukan ASI tidak ekslusif, ASI sampai usia umur saat iniPemeriksaan FisikKeadaan Umum : Pasien tampak sakit sedangKesadaran : CM

TTV:N : 32 kali/menitT : 36.8 CRR : 40 kali/menit

PB: 91 cmBB: 11 KgStatus Gizi: Gizi kurang Kulit : sianosis (-), ikterik (-), pallor (-), scar BCG (+) pada deltoid dekstraKepala : normocephal, ubun-ubun belum menutup, cekung (-), rambut hitam lurus, distribusi merata.Leher : tidak ada massa, peningkatan tekanan vena jugular (-)Mulut : mukosa mulut basah, mukosa bibir lembab, stomatitis (-), tonsil tidak hiperemisHidung: discharge (-), deviasi septi (-/-), pernapasan cuping hidungTelinga: discharge (-/-), tanda peradangan (-/-)Jantung : ictus cordis tampak pada linea midclavicularis kiri, BJ I/ II tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)Paru : pengembangan dada simetris kiri dan kanan, vesi (+/+), Rh (-/-), Wh (+/+)Perut : tampak cembung, BU (+) terdengar meningkat, turgor kulit kembali cepat, bunyi timpaniEkstremitas: akral hangat, CRT