LAPORAN JAGADI KENANGADokter Muda Jaga :DM Angga

KUPANG, 05 NOVEMBER 2015

Identitas Pasien• Nama : An J.T• Umur : 10 bulan• Jenis Kelamin : Perempuan• Agama : Kristen Protestan• Alamat : Oebobo• BB : 6.2 kg• PB : 69 cm

Identitas Orang Tua• Ayah: Tn N.N.• Umur 25 tahun• Pekerjaan: Swasta

• Ibu: +

Anamnesa (Alloanamnesis-Ibu Angkat)• KU : benjolan di leher sejak usia 2 bulan

Riwayat Penyakit sekarang• Benjolan di leher Pasien mengeluhkan benjolan di leher kiri dan kanan yang telah muncul

sejak usia 2 bulan. Saat ini ukuran >1 cm, jumlah >1, keras, imobile, nyeri tekan (-). Benjolan muncul begitu saja. Menurut pengakuan ibu ukuran bertambah dan konsistensi benjolan berubah-ubah seiring dengan berjlannya waktu. Hal ini berkorelasi positif dengan riwayat demam dan batuk yang dialami pasien. Benjolan pertama muncul di leher kanan, kemudian jumlah serta ukurnnya bertambah, kemudian muncul lagi benjolan di leher kiri dalam beberapa minggu terakhir.

• Demam dan Batuk Demam dan batuk telah dialami 2 hari, dan terjadi secara bersama-sama.

Keluhan ini diakui sudah sering dialami sang anak sejak usia 2 bulan. sifat demam dan batuk hilang timbul, tak menentu. Menggigil-. Batuk kering (dahak-), jarang-jarang, darah(-), sesak (1x).

• Sesak Anak datang ke IGD dengan keadaan sesak yang dirasakan 1jam yang lalu,

pada hari rabu 22.30. Sesak terjadi tiba2 saat anak sedang batuk. Sesak baru pertama kali dialami selama periode sakit. Saat tiba di IGD pasien langsung mendapat terapi nebulisasi NaCl 0.9% 2cc. Sesak tidak hilang, kemudian anak di berikan 02 nasal canule. Beberapa jam kemudian sesak menghilang. Pukul 16.00 anak masuk kenaga dengan keadaan umum baik

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Dahulu

Sudah sering mengalami sakit batuk dan demam sejak usia 2 bulan dan hilang timbul. Tiap bulan keluhan ini muncul 1 x

Anak diketahui lahir prematur Riwayat Penyakit Keluarga

kakak usia 2 tahun tinggal terpisah dengan adik, sekarang menderita batuk. Ibu sang anak meninggal 2 bulan setelah bersalin. 2 minggu setelah melahirkan pemeriksaan mkroskopis BTA (+) (menurut pengakuan ibu angkat)

Riwayat Pengobatan Mendapat pengobatan di RS kota untuk keluhan batuk dan demam.

Menghilang setelah mendpat obat. Di IGD mendapat pengobatan nebulisasi Nacl 0.9% 2 cc

Riwayat persalinan Lahir SC di RS kota dengan bantuan dokter a/i letak sungsang,

preterm. Begitu lahir anak dirawat terpisah dengan ibu, dan tidak ASI.

• Riwayat imunisasi: belum imunisais campak karena anak sakit.

• Riwayat ASI : tidak mendapat ASI sejak lahir. Diberikan susu formula sebagai penggantinya.

• Riwayat Tumbuh kembang : balik badan (4 bulan), duduk ( 6 bulan), berdiri (10 bulan) bicara mama-papa-tata (6 bulan)

Pemeriksaan Fisik• Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang• Kesadaran : CM

TTV: N : 120kali/menit T : 38.7° C RR : 51 kali/menit• BB : 6.2 Kg• PB : 69 cm• status gizi kurang, antara -3sd -2sd

Kulit: sianosis (-), ikterik (-), scar BCG (+) Kepala: normocephal, ubun-ubun menutup, Mata: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil

isokor, mata cekung (-)Leher: pembesaran KGB (+) kiri dan kanan >1cm, >1 buah, nyeri tekan (-)

Mulut: mukosa mulut basah, mukosa bibir lembab, lidah merah stomatitis (-), tonsil T1/T1, tidak hiperemis.

Hidung: discharge (-), deviasi (-/-), pernapasan cuping hidung(-).

Telinga: discharge (-/-), Dada : Pengembangan dada simetris, retraksi (-) Jantung: S1, S2, tunggal, reguler, gallop (-), murmur(-),

nadi kuat angkat Paru : retraksi (-), pengembangan dada simetris kiri

dan kanan, vesi (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-),

• Perut : datar, BU (+), terdengar normal, turgor kulit normal.

• Ekst : akral hangat, CRT <3 detik, udem (-)Skor TB 6Demam -, batuk -, pembengkakan tulang-, mantoux -Kontak +3, gizi kurang +1, pembesaran KGB +1, rx +1

• HB 10.6 L• Eritrosist 5.83 H• Hematokrit 33.4%• Leukosist 15660 H• Trombosit 574000 H

Resume• Anak perempuan usia 10 bulan MRS, dengan benjolan pada leher kiri dan kanan.

Sudah dialami sejak 2 bulan dan ukuran benjolan berubah-ubah dengan jumlah yang meningkat. Anak punya riwayat demam dan batuk sejak usia 2 bulan. Lahir dari ibu dengan BTA (+) dan ibu meninggal 2 bulan kemudian. Tidak mendapat ASI maupun kontak dengan ibu sejak lahir.

• Pada pemeriksaan fisik ditemukan pembesaran kel Limfe regio kolii dextra dan sinistra dengan ukuran >1cm dan jumlah lebih dari 1, konsistensi keras dan nyeri tekan (-)Skor TB 6

TTV N : 120 kali/menit T : 38.7 ° C RR : 51 kali/menit BB 6,2 kg PB 69 cm Status gizi kurang

.

Diagnosis• IVFD D5 ¼ NS 620 cc• Pct syr ½ sendok takar jika demam• Pulvis batuk 3x1• Nebulisasi NaCl 0.9 % 2 cc jika sesak• USUL:• FDC 1x1 intensive

TERIMA KASIH