MORNING REPORT RUANGAN MELATI

Dokter Muda Jaga :Fivilia A. Bora, S.Ked

KUPANG, 06-07 OKTOBER 2014

LAPORAN JAGADI KENANGA> 2 tahun baru bisa dibilang PB1Identitas PasienNama: An. R. fUmur: 1 bulanJenis Kelamin: Laki-lakiAgama : KatolikAlamat: Penfui Timur

2Ayah: Tn Y. FUmur 39 tahunPekerjaan: Swasta

Ibu: Ny. V. FUmur: 27 tahunPekerjaan: IRT

Anamnesa (Alloanamnesis-Ibu & ayah Pasien)Ku : sesak napas sejak 5 hari SMRSRiwayat Penyakit sekarangSesak napas sejak 5 hari SMRS. Sesak napas dialami terutama pada malam hari. Sesak napas baru pertama kali ini dialami, diawali dengan batuk pilek pada 7 hari SMRS. Batuk berlendir, kental, warna putih, susah dikeluarkan. Pilek berlendir. Demam (+) sejak 5 hari SMRS bersifat hilang timbul. Pasien juga mengalami kejang. Kejang pertama kali pada 4 hari SMRS, tangan dan kaki lurus, selama 15-30 menit. Kejang berulang pada 2 hari SMRS dan pada saat di IGD RS. Carolous B. Belo (sekitar 2 jam SMRS) selama 1-2 menit sebanyak 4 kali. Sejak 12 jam SMRS ibu mengatakan anak malas menyusu. Muntah 2x pada 5 hari SMRS. BAB (+), BAK (+). Ibu mengatakan kedua kaki dan tangan tampak biru.RPD: tidak ada

Riwayat penyakit keluarga: tidak adaRiwayat Kehamilan Ibu: G3P2A0, ANC teratur di Puskesmas, ibu mendapat vaksin TT dan vitamin saat hamilRiwayat persalinan Ibu: G3P3A0, bayi lahir cukup bulan secara spontan di Puskesmas. Saat lahir bayi langsung menangis, tidak biru.Riwayat imunisasi pasien: Belum imunisasiRiwayat ASI : ASI sampai saat ini tanpa MPASIPemeriksaan FisikKeadaan Umum : Pasien tampak sakit bertaKesadaran : Letargis

TTV:HR : 129 x kali/menitT : 37,4 CRR : 48 kali/menit

PB: 53 cmBB: 4,5 KgStatus Gizi: Gizi Baik Kulit : sianosis (-), ikterik (-), pallor (+), scar BCG (-)Kepala : normocephal, ubun-ubun belum menutup, cekung (-), rambut hitam lurus tipis, distribusi merata.Leher : tidak ada massa, peningkatan tekanan vena jugular (-)Mulut : mukosa mulut basah, mukosa bibir lembab, stomatitis (-), tonsil tidak hiperemisHidung: discharge (-), deviasi septi (-/-), pernapasan cuping hidung (+/+)Telinga: discharge (-/-), tanda peradangan (-/-)Jantung : BJ I/ II tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)Paru : pengembangan dada simetris kiri dan kanan, vesi (+/+), Rh (+/+) basah halus pada kedua apeks dan media paru, Wh (-/-), retraksi dada subcostal sangat minimalPerut : tampak cembung, BU (+) terdengar normal, turgor kulit kembali cepat, bunyi timpaniEkstremitas: akral hangat, CRT