kementerian pendidikan dan kebudayaan universitas ...€¦ · uji ketrampilan pembuatan video...

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU (PPMB)

Jl. Raya Rungkut Madya Gununganyar Surabaya Tlp. (031) 8706369 (Hunting) Surabaya 60294

PENGUMUMAN

Nomor : 010/UN.63/PPMB/2021

PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR MANDIRI JALUR MANDIRI PROGRAM SARJANA TAHUN AKADEMIK 2021/2022

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR Dalam rangka penerimaan mahasiswa baru, Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur (UPNVJATIM) membuka pendaftaran mahasiswa baru Seleksi Mandiri untuk Program Sarjana (S-1) secara online dengan ketentuan sebagai berikut. 1. PERSYARATAN

Bagi pendaftar Jalur Mandiri harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:

a. Warga Negara Indonesia (WNI);

b. Lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat tahun 2019, 2020 dan 2021;

1) Bagi lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat dan Paket C tahun 2019 dan 2020

harus sudah memiliki ijazah;

2) Bagi lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat dan Paket C tahun 2021 telah

memiliki Surat Keterangan Lulus Pendidikan Menengah atau Ijazah Paket C.

Surat Keterangan Lulus sekurang-kurangnya memuat informasi jati diri dan foto

terbaru yang bersangkutan serta dibubuhi cap/stempel yang sah;

c. Usia siswa/peserta maksimal 25 tahun per Juli 2021;

d. Peserta seleksi Jalur Mandiri memiliki kesehatan yang baik sehingga membantu

kelancaran proses pembelajaran di program studinya (sehat jasmani dan rohani).

e. Khusus untuk Prodi Saintek harus bisa membedakan warna dengan jelas (tidak

buta warna)

2. POLA JALUR MANDIRI

a. Seleksi Jalur Mandiri menggunakan Nilai UTBK Tahun 2021 dan Nilai Rapor

bagi yang mempunyai nilai UTBK atau Nilai Rapor saja bagi yang tidak mempunyai

nilai UTBK. Nilai Rapor Kelas 10 Semester 1 & 2, Kelas 11 Semester 1 & 2 dan Kelas

12 Semester 1.

b. Ada 3 (tiga) Pola Jalur Mandiri, yaitu: Pola Jalur Mandiri Reguler (JMR), Pola Jalur

Mandiri Prestasi (JMP) dan pola Jalur Mandiri Kemitraan & Kerjasama Institusi

(JMK).

1) Pola Jalur Mandiri Prestasi (JMP)

Sains dan Ilmu Pengetahuan (Juara Provinsi/ Nasional/ Internasional

1. Nilai UTBK Tahun 2021 ditambah nilai rapor kelas 10,11 & 12 dan prestasi kejuaraan. (bagi yang

mengikuti UTBK)

2. Nilai rapor kelas 10, 11 & 12 ditambah prestasi kejuaraan. (bagi yang tidak mengikuti UTBK)

Kriteria prestasi kejuaraan: -Juara 1 s/d 3 dalam 3 tahun terakhir - bukti sertitifikat /piagam/medali

Olahraga (Juara Provinsi/ Nasional/ Internasional) Seni dan Budaya (Juara Provinsi/

Nasional/ Internasional) Keagamaan (Hafal Kitab Suci, MTQ, dan sejenisnya)

1. Nilai UTBK Tahun 2021 ditambah nilai rapor kelas

10,11 & 12 dan prestasi keagamaan. (bagi yang mengikuti UTBK)

2. Nilai rapor kelas 10, 11 & 12 ditambah prestasi

keagamaan. (bagi yang tidak mengikuti UTBK)

Kriteria Prestasi Keagamaan:

a. Hafal Al-Quran minimal 5 Juz (diuji oleh ahlinya) b. Bukti sertifikat/ ijazah/syahadah atau surat keterangan dari pesantren, madrasah

atau Lembaga Tahfiz Al Quran dan sejenisnya

Youtube Content Creator

1. Nilai UTBK Tahun 2021 ditambah nilai rapor kelas

10,11 & 12 dan Content Creator. (bagi yang

mengikuti UTBK) 2. Nilai rapor kelas 10, 11 & 12 ditambah Content

Creator. (bagi yang tidak mengikuti UTBK)

Kriteria Youtube Content Creator:

1. Mempunyai unggahan video dengan : Subcribers

10.000 Viewers 20.000 – 25.000.

2. Content Video bersifat orisinil idenya, mendidik, bermanfaat, kreatif, dan menarik (bukti screenshot

dan alamat link channel youtube).

3. Uji ketrampilan pembuatan video dengan tema

konten “Cinta Tanah Air”

Penelusuran Prestasi, Bakat dan Minat berdasarkan event yang diselenggarakan oleh UPN “Veteran” Jatim maupun dengan Pihak Ketiga

1. Surat Keputusan Rektor tentang lolos sebagai pemenang masuk ke UPN “Veteran” Jatim di Jalur

Mandiri Penelusuran Prestasi, Bakat dan Minat

2. Nilai UTBK Tahun 2021 dan/atau 3. Nilai rapor kelas 10,11 dan 12.

Bea-siswa KIP-K, diperuntukkan bagi siswa yang mempunyai prestasi akademik dan/atau non-akademik namun ada keterbatasan secara ekonomi

1. Nilai UTBK Tahun 2021 ddan nilai rapor kelas

10,11 & 12 ditambah prestasi akademik/non akademik (bagi yang mengikuti UTBK)

2. Nilai rapor kelas 10, 11 & 12 ditambah prestasi

akademik/non akademik (bagi yang tidak mengikuti UTBK)

Bukti Dokumen Portofolio: a. Surat Keterangan Tidak Mampu: Kartu

Gakin/Kartu Indonesia Pintar/Kartu Menuju Sejahtera/Kartu Perlindungan Sosial.Beasiswa

Siswa Miskin/bukti dokumen lain yang sejenis yang

dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah.

b. Prestasi Akademik/Non-Akademik dalam 3 tahun

terakhir minimal juara 3 tingkat nasional (bukti sertifikat)

2) Pola Jalur Mandiri Kemitraan Dan Kerjasama Institusi (JMK)

Anak Kandung Alumni

UPN “Veteran Jawa

Timur

1. Nilai UTBK ditambah nilai rapor kelas 10, 11 & 12 dan kemitraan-kerjasama institusi (bagi yang mengikuti UTBK).

2. Nilai rapor kelas 10, 11 & 12 ditambah kemitraan-kerjasama institusi.(bagi yang tidak mengikuti UTBK)

Bukti Dokumen Portofolio (Scan Asli): a. Ijazah UPN “Veteran” Jatim asli dari orang tua, b. KSK Asli, c. Akte Kelahiran

Anak Kandung

Keluarga Besar UPN

“Veteran” Jatim: TNI,

Polri, PNS Kemhan,

PNS/Non PNS UPN

“Veteran” Jatim

1. Nilai UTBK ditambah nilai rapor kelas 10,11 & 12 dan Anak Kandung Keluarga Besar UPN “Veteran” Jatim: TNI, Polri, PNS Kemhan, PNS/Non PNS UPN Veteran Jatim (bagi yang mengikuti UTBK).

2. Nilai rapor kelas 10, 11 & 12 dan Anak Kandung Keluarga Besar UPN “Veteran” Jatim: TNI, Polri, PNS Kemhan, PNS/Non PNS UPN Veteran Jatim (bagi yang tidak mengikuti UTBK).

Bukti Dokumen Portofolio (Scan Asli) : a. SK Pengangkatan b. Tanda/Kartu Anggota Asli (bagi yang masih aktif) b. SK Veteran / SK Purna Tugas (bagi yang sudah

pensiun) c. KSK.

d. dan pendukung lainnya yang relevan. Mitra Instansi

Pemerintah/BUMN/

Swasta yang menjalin

kerjasama dalam

implementasi Tri

Dharma PT /MBKM

(Program Merdeka

Belajar-Kampus

Merdeka).

1. Nilai UTBK tahun 2021 ditambah nilai rapor kelas 10, 11 & 12 dan mitra kerjasama. (bagi yang mengikuti UTBK).

2. Nilai rapor kelas 10,11 & 12 dan mitra kerjasama.

(bagi yang tidak mengikuti UTBK).

Bukti Dokumen Portofolio (Scan Asli): Implementasi kerjasama minimal 3 tahun ke

belakang: a. MOU, b. MoA/Perjanjian Pelaksanaan Kegiatan, c. Bukti Dokumen Implementasi Kerjasama yang

relevan d. SK sebagai staf BUMN/Instasi Pemerintah/Swasta

atau surat keterangan lain yang relevan dari pimpinan Mitra Kerjasama

3) Pola Jalur Mandiri Reguler (JMR)

1. Nilai UTBK Tahun 2021 2. Nilai Rapor kelas 10,11 & 12

3. PROGRAM STUDI PILIHAN

a. Kelompok Seleksi Jalur Mandiri UPN “Veteran” Jawa Timur Tahun 2021 dibagi

menjadi dua kelompok yaitu Kelompok SAINTEK dan Kelompok SOSHUM;

b. Setiap peserta seleksi Jalur Mandiri hanya dapat memilih 2 (dua) program studi

dengan kelompok ujian yang sama, yaitu SAINTEK/SOSHUM (tidak boleh lintas

kelompok ujian);

c. Urutan pilihan menunjukkan prioritas;

d. Bagi peserta yang memilih Program Studi Desain Visual Komunikasi (DKV) akan

dilakukan penilaian portofolio.

e. Program studi yang ditawarkan:

1) Kelompok Saintek

Fakultas Program Studi Akreditasi Ban-PT

Daya Tampung Jalur Mandiri*)

Persyaratan Bidang Studi SLTA**)

Pertanian Agribisnis A 69 1, 2, 3, dan 4

Agroteknologi A 84 1 dan 4 Teknik Teknik Kimia A 84 1 dan 4

Teknik Industri B 75 1 dan 4 Teknologi Pangan B 42 1 dan 4 Teknik Lingkungan A 45 1 dan 4 Teknik Sipil B 42 1 dan 4 Teknik Mesin C 24 1 dan 4

Arsitektur dan Desain

Arsitektur B 42 1 dan 4 Desain Komunikasi Visual (DKV)

B 48 1 dan 4

Ilmu Komputer Informatika B 99 1 dan 4 Sistem Informasi B 72 1 dan 4 Sains Data C 24 1 dan 4

Total Saintek 750

2) Kelompok Soshum

Fakultas Program Studi Akreditasi Ban-PT

Daya Tampung Jalur Mandiri*)

Persyaratan Bidang Studi SLTA**)

Ekonomi dan Bisnis

Ekonomi Pembangunan A 69 1, 2, 3, dan 4 Manajemen A 135 1, 2, 3, dan 4

Akuntansi A 108 1, 2, 3, dan 4 Ilmu Sosial dan Ilmu Politik

Administrasi Publik A 90 1, 2, 3, dan 4 Administrasi Bisnis A 96 1, 2, 3, dan 4 Ilmu Komunikasi A 99 1, 2, 3, dan 4 Ilmu Hub. Internasional B 54 1, 2, 3, dan 4 Pariwisata C 24 1, 2, 3, dan 4

Hukum Hukum B 99 1, 2, 3, dan 4

Total Soshum 774

Total Keseluruhan 1.524 Keterangan: *) Pola Reguler = 80% dari daya tampung

Pola Prestasi = 10% dari daya tampung Pola Kemitraan = 10% dari daya tampung

**) Persyaratan Bidang Studi SLTA : 1 : SMA/MA/Paket C IPA 2 : SMA/MA/Paket C IPS 3 : SMA/MA/Paket C Bahasa 4 : SMK/MAK yang sebidang/serumpun dengan Program Studi yang dipilih

4. PENDAFTARAN

a. Jadwal Penerimaan

1) Pola Jalur Mandiri Prestasi (JMP) dan Jalur Mandiri Kemitraan (JMK)).

NO KEGIATAN TANGGAL 1 Pendaftaran 01 – 24 Juni 2021 (pukul 24.00 WIB)

2 Seleksi Penerimaan 25 – 27 Juni 2021 3 Pengumuman Penerimaan 28 Juni 2021 (pukul 17.00 WIB) 4 Upload Dokumen 29 Juni – 01 Juli 2021 5 Pembayaran UKT dan SPI 02 – 08 Juli 2021

2) Pola Jalur Mandiri Reguler (JMR)).

NO KEGIATAN TANGGAL 1 Pendaftaran 19 Juni – 09 Juli 2021 (pukul 24.00 WIB) 2 Seleksi Penerimaan 12 – 16 Juli 2021 3 Pengumuman Penerimaan 19 Juli 2021 (pukul 17.00 WIB) 4 Upload Dokumen 20 Juni – 22 Juli 2021 5 Pembayaran UKT dan SPI 23 – 27 Juli 2021

Registrasi dan Pembayaran SPI (Sumbangan Pengembangan Institusi) serta UKT

(Uang Kuliah Tunggal) peserta maba yang dinyatakan lolos seleksi Jalur Mandiri

dilakukan sesuai dengan Jadwal dan Persyaratan Registrasi Camaba Jalur Mandiri,

yang akan diumumkan setelah Pengumuman Penerimaan.

b. Tata Cara Pendaftaran

1) Pendaftaran dilakukan di laman https://simaba.upnjatim.ac.id

2) Mengisikan nomor handphone dan alamat e-mail yang benar dan yang masih

aktif.

3) Pendaftar memilih Pendaftaran Seleksi Mandiri UPN “Veteran” Jatim dan

mengisi Biodata.

4) Pendaftar yang megikuti UTBK, mengisikan Nomor Pendaftaran UTBK Tahun

2021 dan mengisi nilai rapor kelas 10 Semester 1 & 2, Kelas 11 Semester 1 & 2

dan Kelas 12 Semester 1 serta mengupload bukti scan nilai rapor tersebut,

ditambah mengupload dokumen prestasi untuk Pola Jalur Mandiri Prestasi, dan

dokumen kemitraan/kerjasama untuk Pola Jalur Mandiri Kemitraan dan

Kerjasama.

5) Bagi yang tidak mengikuti UTBK/tidak memiliki nomor Pendaftaran UTBK,

maka cukup mengisi nilai rapor kelas 10 Semester 1 & 2, Kelas 11 Semester 1 &

2 dan Kelas 12 Semester 1 dan upload bukti scan nilai rapor tersebut, serta

upload dokumen prestasi untuk Pola Jalur Mandiri Prestasi, dan dokumen

kemitraan/kerjasama untuk Pola Jalur Mandiri Kemitraan dan Kerjasama.

6) Apabila proses pendaftaran berhasil, maka akan memperoleh KODE

PEMBAYARAN (10 digit);

7) Biaya pendaftaran sebesar Rp. 350.000,- (tiga ratus lima puluh ribu rupiah)

disetor pada Bank BNI seluruh Indonesia (semua kanal pembayaran) dengan

menunjukkan KODE PEMBAYARAN;

8) Biaya pendaftaran yang telah dibayarkan di Bank TIDAK DAPAT DITARIK

KEMBALI dengan alasan apapun.

9) Harap mengikuti tata cara pembayaran sebagai berikut :

a) Tata Cara Pembayaran Melalui Teller Bank BNI

1. Calon peserta datang ke teller bank BNI'46

dengan memperlihatkan KODE

PEMBAYARAN (10 digit).

2. Calon peserta menjelaskan ke teller

akan membayar biaya pendaftaran

Seleksi Jalur Mandiri UPN ”Veteran”

Jawa Timur.

3. Calon peserta meminta bukti

pembayaran dari teller karena akan

digunakan untuk proses selanjutnya.

https://simaba.upnjatim.ac.id/

https://selma.ub.ac.id/wp-content/uploads/2017/06/Tata-Cara-Pembayaran-Melalui-Bank-Mandiri.pdf

b) Tata Cara Pembayaran Melalui ATM BNI

1. Masukkan nomor pin ATM anda 2. Klik Menu lain.

3. Klik Pembayaran.

4. Klik menu berikutnya.

5. Klik Universitas.

6. Klik Student Payment Center (SPC).

7. Ketik 8031+NO PENDAFTARAN.

8. Bila sudah benar klik ya bayar. 9. Ambil slip bukti pembayaran. 10. Selesai

10) Setelah pembayaran berhasil calon peserta konfirmasi sudah melakukan

pembayaran dengan masuk lagi ke laman https://simaba.upnjatim.ac.id

11) Calon peserta melakukan edit biodata dan memilih Program Studi, maksimal

pilihan 2 (dua) Program Studi.

12) Mencetak Kartu Peserta Seleksi Jalur Mandiri.

c) Alur Tata Cara Pembayaran

1. Melakukan pendaftaran secara online melalui laman https://simaba.upnjatim.ac.id

untuk mendapatkan KODE PEMBAYARAN (10 digit).

https://selma.ub.ac.id/wp-content/uploads/2017/06/Tata-Cara-Pembayaran-Melalui-Bank-BRI.pdf



Pendaftaran ini adalah untuk mendapatkan NO KAP (Kode Akses

Pendaftaran) dan PASSWORD dengan mengisi : form nama, form no HP

(Handphone yang masih aktif), tempat lahir, tanggal lahir, password

yang diinginkan selanjutnya klik tombol DAFTAR.

KAP (Kode Akses Pendaftaran) : (21) (01/02) xxxxxx

21 = Tahun, 01 = Pola Jalur Prestasi, Pola Jalur Kemitraan, 02 =

Pola Jalur Reguler, xxxxxx = NO. URUT PENDAFTARAN

2. Login ke menu Utama simaba.upnjatim dengan User NO PENDAFTARAN dan

Password PASSWORD yang saudara masukkan pada proses daftar.

3. Setelah masuk Menu Utama, klik menu Beli formulir akan muncul form

pembelian formulir. Isikan No Pendaftaran, Tempat Lahir, Tanggal Lahir,

Tahun Ijazah, Jurusan SMA/MAN/SMK, dan kode akses untuk masuk ke

menu pembelian formulir.

Dalam Menu pembelian formulir akan muncul biaya formulir untuk

kelompok ujian (pilih kelompok ujian yang diinginkan), dan klik lanjut ke

step 3.

4. Setelah memilih pilihan kelompok ujian, pilih pilihan program studi

pilihan 1 (satu), pilih pilihan program studi pilihan 2 (dua) seperti

gambar:

5. Melakukan pembayaran biaya pendaftaran di bank BNI'46 (melalui ATM

dan atau Teller). Tata cara pembayaran seperti yang dijelaskan di atas.

6. Setelah melakukan pembayaran silahkan menunggu sekitar 15 menit

untuk melakukan konfirmasi pembayaran. Hasil konfirmasi sbb.:

7. Setelah berhasil melakukan konfirmasi pembayaran, selanjutkan

melakukan edit data, silahkan klik menu edit Biodata, semua isian

harus/wajib diisi lengkap, benar dan jujur.

8. Setelah semua data diisi dengan benar dan jujur, klik Simpan.

9. Klik menu Cetak Kartu. Dalam Kartu Peserta Jalur Mandiri, akan tertera

no pendaftaran, nama pendaftar, Alamat, Kelompok Ujian, Tahun

Ijazah, Pilihan progdi, dan foto identitas peserta.

Contoh Kartu Peserta Jalur Mandiri sbb:

1. BIAYA PENDIDIKAN

a. Biaya Kuliah

1) Biaya kuliah mahasiswa jalur mandiri ditentukan dalam bentuk Uang Kuliah

Tunggal (UKT) yang dibayar per semester. UKT semester I dibayarkan setelah

pengumuman seleksi Jalur Mandiri 2021.

2) Mahasiswa jalur mandiri dikenakan Iuran Pengembangan Institusi (IPI) yang

dibayarkan sekali selama menjadi mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur.

Besarnya IPI ditetapkan berdasarkan keputusan Rektor UPN ”Veteran” Jawa

Timur.

3) Biaya untuk kegiatan PKKMB (Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru),

Jas Almamater, Celana dan Kaos Olahraga, Wisuda, KKN, dan Pengembangan

Sarana Prasarana telah diperhitungkan dalam IPI dan UKT.

4) Biaya lain diluar UKT yang menjadi tanggung jawab mahasiswa adalah biaya

mahasiswa yang bersifat pribadi, Biaya pendukung Kuliah Kerja Nyata (KKN) /

Praktek Kerja Lapang / Kuliah Kerja Pabrik / Magang, Biaya Asrama mahasiswa,

Biaya kegiatan pembelajaran dan penelitian yang dilaksanakan mandiri oleh

mahasiswa, Biaya Ujian Kemampuan Bahasa Inggris, Uji Sertifikasi Kompetensi,

dan kegiatan ekstra kurikuler lainnya.

5) Untuk menentukan besaran golongan UKT, setiap calon mahasiswa wajib mengisi

formulir UKT sesuai dengan kondisi ekonomi masing-masing dan melengkapi

dokumen pendukung untuk diunggah secara online

6) Penggolongan UKT dan besaran yang harus dibayarkan setiap semester akan

diumumkan setelah dilakukan verifikasi data.

b. Upload Data Verifikasi

Pendaftar yang dinyatakan diterima sebagai calon mahasiswa baru Tahun Akademik

2021/2022 wajib mengunggah data berikut ini yang digunakan untuk verifikasi

penentuan Uang Kuliah Tunggal (UKT), sebagai berikut :

1) Pekerjaan Ayah (Bukti Kartu Keluarga dan Surat Keterangan dari Instansi).

2) Pekerjaan Ibu (Bukti Kartu Keluarga dan Surat Keterangan dari Instansi).

3) Pendapatan Ayah (Bukti Struk gaji / Surat Keterangan dari Instansi).

4) Pendapatan Ibu (Bukti Struk gaji / Surat Keterangan dari Instansi).

5) Lokasi tempat tinggal/rumah (Bukti KK, Foto Rumah Tampak Depan,

samping/belakang).

6) Status tempat tinggal/rumah (Bukti Sertifikat/HGB/surat keterangan).

7) Pembayaran PBB (Bukti pembayaran PBB).

8) Pembayaran rekening Listrik PLN rata-rata 3 (tiga) bulan terakhir (Bukti

rekening Listrik (PLN) rata-rata 3 (tiga) bulan terakhir (Tahun 2021)).

9) Pembayaran rekening Air (PDAM) rata-rata 3(tiga) bulan terakhir (Bukti rekening

Air (PDAM) rata-rata 3 (tiga) bulan terakhir (Tahun 2021)).

10) Pembayaran rekening telepon rumah rata-rata 3(tiga) bulan terakhir (Bukti

rekening telepon rumah rata-rata 3 (tiga) bulan terakhir). *)Jika tidak ada bisa dikonversi dari pembelian pulsa rata-rata 3 (tiga) bulan

terakhir

11) Pembayaran Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Roda 2 (Bukti pembayaran PKB

Roda 2).

12) Pembayaran Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Roda 4 (Bukti pembayaran PKB

Roda 4).

13) Ijazah SMA/MA/SMK.

14) Surat Pernyataan dan Mengikuti Kegiatan.

15) Surat Pernyataan Kesediaan Membayar UKT.

Bagi mahasiswa yang memilih UKT tertinggi, hanya perlu melengkapi

persyaratan item nomor 14 dan 15 saja.

c. Penentuan Uang Kuliah Tunggal (UKT)

Penentuan besaran uang kuliah tunggal (UKT) untuk calon mahasiswa baru yang

telah diterima dilakukan melalui verifikasi di sistem sesuai dengan dokumen yang

diupload. Hasil verifikasi UKT akan diumumkan melalui laman resmi

https://simaba.upnjatim.ac.id

2. PENGUMUMAN HASIL

Hasil Seleksi Penerimaan akan diumumkan sesuai pola jalur mandiri yaitu pada tanggal

28 Juni 2021 (pukul 17.00 WIB) dan tanggal 19 Juli 2021 (pukul 17.00 WIB) melalui

laman https://www.simaba.upnjatim.ac.id dengan cara login akun masing-masing

peserta. Pengumuman hasil seleksi penerimaan bersifat final dan tidak dapat

diganggu gugat.

3. REGISTRASI

https://www.simaba.upnjatim.ac.id

4. KETENTUAN LAIN

Peserta yang mengisi data dan mengirimkan berkas verifikasi tidak sesuai dengan

ketentuan di atas dan diketahui ada unsur ketidaksesuaian, akan dinyatakan gugur

sebagai calon mahasiswa baru UPN ”Veteran” Jawa Timur.

5. INFORMASI DAN HELP DESK

Informasi lebih lanjut tentang Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur Mandiri dapat menghubungi: a) Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru UPN “Veteran” Jawa Timur :

Email/Telp : [email protected] / (031)8706369.

HP/WA : 081280468005 (Mahimma Romadhona, ST. M.Ds)

b) Biro Akademik, Kemahasiswaan, Perencanaan, dan Kerja Sama (BAKPK):

Email/Telp. : [email protected] / (031)8796257.

HP/WA : 081937066766 (M. Khadik Asrori, S.Tp)

Surabaya, 1 Mei 2021

PPMB UPN Veteran Jawa Timur

Kepala,

Okik Hendriyanto Cahyonugroho, ST., MT. NPT. 375079901721


https://www.simaba.upnjatim.ac.id/

https://www.simaba.upnjatim.ac.id/

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

LAMPIRAN 1. FORM 1.0/UPNJATIM/PPMB/2021

SURAT PERNYATAAN BEBAS NAPZA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : .........................................................................

NIK :..........................................................................

Tempat & Tanggal Lahir :..........................................................................

Asal Sekolah :..........................................................................

Alamat :..........................................................................

Nama orang Tua :..........................................................................

Alamat :..........................................................................

Program Studi :..........................................................................

Fakultas :..........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam mengedarkan, mengkonsumsi dan

menyalahgunakan pemakaian NAPZA (Narkoba, Psikotropika, dan Zat Adiktif

lainnya) (terlampir bukti Surat Keterangan Bebas Napza dari Rumah Sakit

yang Kompeten atau Instansi yang berwenang).

2. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan dan bukti yang saya

sampaikan tidak benar, maka saya bersedia dan sanggup menerima sanksi

dengan dikeluarkan dari UPN “Veteran” Jawa Timur.

3. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh

kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui; ............,............2021

Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.10.000

(....................................) (..................................)

Nama Lengkap Nama Lengkap


SURAT PERNYATAAN

SEHAT JASMANI DAN ROHANI


Nama Lengkap :.....................................................................

NIK :......................................................................

Tempat & Tanggal Lahir :......................................................................

Asal Sekolah :.......................................................................

Alamat :.......................................................................

Nama orang Tua :.......................................................................

Alamat :.......................................................................

Program Studi :.......................................................................

Fakultas :.......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar benar sehat jasmani dan rohani. Apabila

dikemudian hari saya terbukti tidak sehat secara jasmani maupun rohani maka

saya bersedia mengundurkan diri sebagai calon mahasiswa Universitas

Pembangunan Nasional ”Veteran” Jawa Timur.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar benarnya.

Mengetahui; ............,............2021

Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.10.000

(....................................) (..................................)



SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN DAN TATA TERTIB


Nama Lengkap :.....................................................................

NIK :......................................................................

Tempat & Tanggal Lahir :......................................................................

Asal Sekolah :.......................................................................

Alamat :.......................................................................

Nama orang Tua :.......................................................................

Alamat :.......................................................................

Program Studi :.......................................................................

Fakultas :.......................................................................

Setelah saya diterima sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur, dengan ini

menyatakan bahwa:

1. Saya akan selalu menjunjung tinggi nama UPN “Veteran” Jawa Timur serta

menjaga keamanan dan ketertiban Kampus UPN “Veteran” Jawa Timur;

2. Saya akan mentaati semua peraturan dan tata tertib yang ditetapkan oleh

Universitas, Fakultas dan Program Studi serta bersedia menerima sanksi

apabila melanggar peraturan yang berlaku;

1. Saya bersedia dan sanggup berpakaian rapih dan sopan selama mengikuti

kegiatan akademik dan non akademik di UPN “Veteran” Jawa Timur serta

bersedia menerima sanksi apabila melanggar ketentuan tersebut;

1. Saya bersedia dan sanggup tidak berambut gondrong (khusus laki-laki), tidak

memakai kaos oblong dan atau tidak memakai sandal selama mengikuti

kegiatan akademik dan non akademik di UPN “Veteran” Jawa Timur serta

bersedia menerima sanksi apabila melanggar ketentuan tersebut;

2. Saya akan mematuhi ketentuan berlalu lintas sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang berlaku dan akan memarkir pada lokasi/ tempat

yang ditentukan oleh UPN “Veteran” Jawa Timur, apabila mengendarai

mobil/motor/sepeda didalam wilayah UPN “Veteran” Jawa Timur;

3. Saya bersedia mengundurkan diri apabila dokumen, data, informasi, dan

keterangan yang saya sampaikan, berikan, kirimkan, atau isikan untuk

memenuhi persyaratan sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur tidak

benar, tidak sah, atau tidak sesuai dengan kenyataan;

4. Saya bersedia mengundurkan diri sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa

Timur apabila sampai pada waktu yang ditentukan oleh Panitia Penerimaan

Mahasiswa Baru saya tidak bisa menunjukkan Surat Keterangan Lulus atau

Ijazah dari SMA asal saya atau menyerahkan fotocopy ijazah yang sudah

dilegalisir ;

5. Saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur

apabila tidak melakukan her-registrasi/pendaftaran ulang secara

administratif atau tidak melakukan aktivitas akademik selama 2 (dua) semester

pertama sejak saya terdaftar pertama kali sebagai mahasiswa;

6. Saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur

apabila terbukti:

a. Melakukan tindak pidana;

b. Melakukan perbuatan asusila;

c. Terlibat dalam peredaran, penggunaan, dan/atau perdagangan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif lainnya (NAPZA);

d. Melakukan atau terlibat dalam kegiatan perjokian;

e. Melakukan atau terlibat politik praktis di Kampus UPN “Veteran” Jawa

Timur;

f. Merusak atau menghilangkan fasilitas UPN “Veteran” Jawa Timur;

g. Pindah program studi setelah diterima sebagai Mahasiswa UPN “Veteran”

Jawa Timur, sekurang-kurangnya 2 Semester atau 1 tahun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan

dari pihak manapun, apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas saya

bersedia diproses sesuai ketentuan yang berlaku.

..................,.......…..

2021

Mengetahui dan menyetujui, Yang menyatakan,

Orangtua/wali

Meterai Rp. 10.000

(.......................................) (....................................)



SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENGIKUTI KEGIATAN KEMAHASISWAAN


Nama Lengkap : .........................................................

NIK : .........................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................

Asal Sekolah : .........................................................

Alamat : .........................................................

Nama orang Tua : .........................................................

Alamat : .........................................................

Program Studi : .........................................................

Fakultas : .........................................................

Setelah saya diterima sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur,

menyatakan bahwa:

1. Saya bersedia dan sanggup menjadi anggota/pengurus Unit Kegiatan

Mahasiswa (UKM) atau Organisasi Mahasiswa (ORMAWA) yang ada di UPN

“Veteran” Jawa Timur *);

2. Saya sanggup mengikuti kegiatan secara aktif minimal 2 (dua) semester Unit

Kegiatan Mahasiswa (UKM) atau Organisasi Mahasiswa (ORMAWA).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh

kesadaran tanpa paksaan dari siapapun.

................, ................. 2021

Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp.10.000

(.........................................)

Catatan:

1. Keikutsertaan dalam UKM/ORMAWA sifatnya Wajib (minimal satu),

dilingkari pilihan pada list dibawah ini

2. Bagi Camaba KIP-K wajib memilih Menwa/Pramuka/Mahapala

3. *) Daftar list UKM/ORMAWA sebagai berikut:

DAFTAR UKM/ORMAWA UPN “VETERAN” JAWA TIMUR 1. Marching Band 18. Mahapala 2. Menwa 19. Tari 3. Pramuka 20. Bulu Tangkis 4. Teater 21. Kempo 5. Paduan Suara 22. Taekwondo 6. Musik & Karawitan 23. Perisai Diri 7. Koperasi Mahasiswa 24. Tarung Drajat 8. UK Kerohnian Islam 25. Ju Jitsu 9. UK Kerohnian Katolik 26. Satria Nusantara 10. UK Kerohnian Kristen 27. Nur Alif

11. UK Kerohnian Hindu 28. SH Teratai 12. Bola Basket 29. Capoera 13. Bola Voli 30. Hikmatul Iman 14. Futsal 31. Teratai Tunjung 15. Tenis Meja 32. UK Pers Mahasiswa 16. Tenis Lapangan 33. Penalaran 17. Sepakbola


10 Digit Nomor Pendaftaran

Nomor Peserta :

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR UKT & IPI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………......

Alamat : …………………………………………….........

Pekerjaan : ………………………………………………......

Telepon/Fax No : ……………………………………………………

Sebagai orang tua/wali dari calon mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur:

Nama : ..................................................................

Program Studi : ………….…………………………………………….

Fakultas : ………….…………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya tidak akan menarik kembali pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT)

dan/atau IPI (Iuran Pengembangan Institusi) yang telah dibayarkan untuk

registrasi calon mahasiswa baru di UPN “Veteran” Jawa Timur pada TA.

2021/2022 dengan alasan apapun;

2. Saya bersedia dan sanggup membayar UKT yang telah ditetapkan oleh

Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru UPN “Veteran” Jawa Timur sesuai

dengan ketentuan yang berlaku, yaitu yang dibayarkan di setiap awal

Semester selama mengikuti pendidikan di UPN “Veteran” Jawa Timur.

3. Saya bersedia dan sanggup membayar IPI (Iuran Pengembangan Institusi)

yang telah ditetapkan oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru UPN

“Veteran” Jawa Timur sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh

kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun.

…………………, …………………….2021

Yang membuat pernyataan

Orang tua/Wali,

Meterai Rp. 10.000,-

(……………………………………………..)


10 Digit Nomor Pendaftaran

Nomor Peserta :

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR

SUMBANGAN PENGEMBANGAN INSTITUSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………..……..……………

Telepon/Fax No : ……………………………………………………………………

Sebagai orang tua/wali dari calon mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur:

Nama : ..................................................................

Program Studi : ………….…………………………………………….

Fakultas : ………….…………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa dengan penuh kesadaran bersedia dan

sanggup membayar Iuran Pengembangan Institusi sebesar, Rp. : (Beri tanda X

pada kolom yang dipilih)

Terbilang:

(............................................................................................................................ .)

sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dan akan dibayar 1 (satu) kali.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, secara sukarela tanpa

paksaan dari pihak manapun.

…………………, ……………………. 2021

Yang membuat pernyataan

Orang tua/Wali

Meterai Rp. 10.000,-

(…………………………………………)

Catatan : Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI) dibayarkan sekali selama

mengikuti pendidikan.

15.000.000 45.000.000 75.000.000 ………….

30.000.000 60.000.000 90.000.000 0

kementerian pendidikan dan kebudayaan universitas ...€¦ · uji ketrampilan pembuatan video...

Documents