kelengkapan dan form pernyataan ppg-sm3t lptk unsyiah
TRANSCRIPT
-
5/27/2018 Kelengkapan Dan Form Pernyataan PPG-SM3T LPTK Unsyiah
1/6
PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG)
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKANUNIVERSITAS SYIAH KUALA
Jalan Tgk. Hasan Kr!ng Kal!" N#. $" Darssala%" &an'a A!
Email: [email protected] HP: 08126908089, 08136023265
KELENGKAPAN BERKAS
CALON PESERTA PPG-S3T
1. Surat pernyataan bersedia mengikuti program PPG-SM3T. (unduh)
2. Surat keterangan berbadan sehat (meliputi sehat antung! paru-paru! dan bebas epilepsi)
dari dokter pemerintah.
3. Surat "eterangan #ebas $arkoba (S"#$) dari #adan $arkotika $egara (#$$).
%. Surat keterangan berkelakuan baik dari kepolisian negara.
&. Surat i'in dari orang tuaali (bermaterai *p. +.,,,!-). (unduh)
+. Surat keterangan belum menikahdari kepala desakeuhiklurah.
. Surat pernyataan belum menikah dan bersedia menunda menikah selama mengikuti
program PPG-SM3T (bermaterai *p. +.,,,!-). (unduh)
/. Surat pernyataan kesediaan tinggal di asrama serta menaati tata tertib dan aturan selama
mengikuti program PPG-SM3T (ruang belaar! asrama! dan di luar asrama). (unduh)
0. Print outbiodata peserta saat pendataran ulang onlinePPG-SM3T. (unduh)
1,. oto kopi ia'ah yang telah dilegalisasi (2 lembar).
11. oto kopi identitas diri ("TPSMPaspor) (2 lembar).
12. Pas oto dengan latar belakang merah ukuran %4+ m dan 34% m
(masing-masing3 lembar).
13. Peserta luar 5eh membaa bukti tiket peralanan (tiket pesaat disertai boarding pass).
note6"elengkapan 1 s.d. 13 dimasukkan ke dalam map olio
(7aki-laki berarna merah! perempuan berarna biru)
8arusalam! % Pebruari 2,1%
TT8
"etua PPG-SM3T
mailto:[email protected]:[email protected] -
5/27/2018 Kelengkapan Dan Form Pernyataan PPG-SM3T LPTK Unsyiah
2/6
PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG)
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKANUNIVERSITAS SYIAH KUALA
Jalan Tgk. Hasan Kr!ng Kal!" N#. $" Darssala%" &an'a A!
Email: [email protected] HP: 08126908089, 08136023265
mailto:[email protected]:[email protected] -
5/27/2018 Kelengkapan Dan Form Pernyataan PPG-SM3T LPTK Unsyiah
3/6
PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG)
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKANUNIVERSITAS SYIAH KUALA
Jalan Tgk. Hasan Kr!ng Kal!" N#. $" Darssala%" &an'a A!
Email: [email protected] HP: 08126908089, 08136023265
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI PROGRAM PPG SM-3T
9ang bertanda tangan di baah ini!
$ama 6 .............::::...:::::::::::...:::::..::...
Tempat! tanggal lahir 6 ..:::::::::::...:::::..::...:::::...........
5lamat 6 ::...:::::::::::...:::::..::...:::::..
menyatakan dengan sesungguhnya baha saya6
1. #ersedia mengikuti program PPG SM-3T sesuai dengan ketentuan;
2. #ersedia menerima sanksi dari 7PT" penyelenggara apabila tidak memenuhi program PPG
SM-3T sesuai dengan ketentuan;
3. #ersedia mengembalikan semua biaya hidup yang saya terima apabila melakukan penghentian
sebelum aktunya berakhir.
%. #ersedia mematuhi segala aturan dan tata tertib yang telah ditetapkan oleh 7PT"
penyelenggara.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung aab tanpa paksaan dari pihak
manapun. 5pabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar! saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.
:::::.:: ! Pebruari 2,1%
Pembuat Pernyataan!
.............................................
Materai
*p +.,,,;
mailto:[email protected]:[email protected] -
5/27/2018 Kelengkapan Dan Form Pernyataan PPG-SM3T LPTK Unsyiah
4/6
PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG)
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKANUNIVERSITAS SYIAH KUALA
Jalan Tgk. Hasan Kr!ng Kal!" N#. $" Darssala%" &an'a A!
Email: [email protected] HP: 08126908089, 08136023265
SURAT PERNYATAAN
IZIN ORANG TUA/WALI
9ang bertanda tangan di baah ini6
$ama lengkap 6::::::::::::::::::::::::..
Tempat! tanggal lahir 6::::::::::::::::::::::::..
Pekeraan 6::::::::::::::::::::::::..
5lamat tempat tinggal 6::::::::::::::::::::::::..
adalah orang tuaali dari6
$ama lengkap 6::::::::::::::::::::::::..
$omor peserta SM3T 6::::::::::::::::::::::::..
Tempat! tanggal lahir 6::::::::::::::::::::::::..
5gama 6::::::::::::::::::::::::..
5lamat tempat tinggal 6::::::::::::::::::::::::..
menyatakan seara sadar dan ikhlas memberikan i'in kepada anak saya tersebut di atas untuk
mengikuti program PPG-SM3T berasrama di
-
5/27/2018 Kelengkapan Dan Form Pernyataan PPG-SM3T LPTK Unsyiah
5/6
PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG)
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKANUNIVERSITAS SYIAH KUALA
Jalan Tgk. Hasan Kr!ng Kal!" N#. $" Darssala%" &an'a A!
Email: [email protected] HP: 08126908089, 08136023265
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENUNDA MENIKAH
9ang bertanda tangan di baah ini6
$ama lengkap 6::::::::::::::::::::::::..
$omor peserta SM-3T 6::::::::::::::::::::::::..
Program Studi PPG 6::::::::::::::::::::::::..
5lamat tempat tinggal 6::::::::::::::::::::::::..
menyatakan seara sadar dan ikhlas baha saya belum menikah dan menunda menikah selama
mengikuti program Pendidikan Proesi Guru PPG SM-3T. 5pabila dikemudian hari saya
melanggar! saya bersedia menerima segala konsekuensinya.
8emikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
::::::.! : Pebruari 2,1%
:::::::::..
Materai
*p. +.,,,
mailto:[email protected]:[email protected] -
5/27/2018 Kelengkapan Dan Form Pernyataan PPG-SM3T LPTK Unsyiah
6/6
PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG)
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKANUNIVERSITAS SYIAH KUALA
Jalan Tgk. Hasan Kr!ng Kal!" N#. $" Darssala%" &an'a A!
Email: [email protected] HP: 08126908089, 08136023265
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TINGGAL DAN MENAATI PERATURAN DI ASRAMA
9ang bertanda tangan di baah ini6
$ama lengkap 6::::::::::::::::::::::::..
$omor peserta SM-3T 6::::::::::::::::::::::::..
Program Studi PPG 6::::::::::::::::::::::::..
5lamat tempat tinggal 6::::::::::::::::::::::::..
menyatakan seara sadar dan ikhlas untuk tinggal di asrama yang telah disediakan dan menaati
semua peraturan yang berlaku di asrama selama mengikuti program Pendidikan Proesi Guru PPG
SM-3T. 5pabila dikemudian hari saya melanggar! saya bersedia menerima segala konsekuensinya.
8emikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
::::::.! : Pebruari 2,1%
:::::::::..
Materai
*p. +.,,,
mailto:[email protected]:[email protected]