kejang pada bayi baru lahir
DESCRIPTION
kejangTRANSCRIPT
Dr. Alifiani Hikmah Putranti SpAKSub. Bag. Neurologi Anak.Bag IKA Fak
KedokteranUniversitas Diponegoro Semarang
PendahuluanKejang merupakan keadaan darurat dan
merupakan tanda atau gejala kelainan pada otak
Keadaan anatomi dan fungsi otak pada masa neonatus masih dalam proses pertumbuhan dan perkembangan
Bangkitan kejang pada bayi baru lahir sangat sulit dikenal.
Manifestasi klinis sangat bervariasi , sulit dibedakan dengan gerakan bayi normal
PendahuluanEfek jangka panjang
Nilai ambang kejang turunGangguan belajar dan memori
Angka kejadian 2,6/1000 kelahiran hidup bayi aterm
Angka kejadian 30-130/ 1000 kelahiran hidup bayi preterm.
Mark S Scher MD, 2008 Volpe JJ, neurology of the
newborn,2008
DefinisiAdalah manifestasi klinis dari lepas
muatan listrik berlebihan dari selsel neuron di otak yang terganggu fungsinya
Gangguan tersebut bisa disebabkan oleh kelainan fisiologis,anatomis,biokimia atau gabungan dari ketiga kelainan tersebut.
Terjadi pada masa neonatus ( 0-28 hari )
PatofisiologiKejang dapat terjadi akibat adanya depolarisasi
(penurunan muatan negatif dari keadaan potensial istirahat)
Penyebab depolarisasi adalahJumlah neurotransmiter eksitatori ( As
Glutamat ) yang berlebihanBerkurangnya neuro transmitter inhibisi
(GABA).Gangguan pada pompa NA K ATP AseGangguan pada membran sel neuron
Tipe kejang pada neonatus
Kejang neonatus semua ada xvid.avi
Kejang VS Bukan Kejang
Jitteriness Vs Kejang
Manifestasi klinik Jitteriness KejangGerakan bola mata - +Peka rangsang + -Bentuk gerakan dominan
Tremor klonik
Gerakan dapat berhenti dengan fleksi pasif
+ -
Perubahan fungsi otonom
- +
Perubahan pada tanda vital penurunan saturasi oksigen
- +
Jitterines.WMV
Spasme
Kontraksi otot yang tidak terkendali detik - menit
Dipicu sentuhan, suara dan cahayaBayi tetap sadarTrismusOpistotonusGerakan tangan seperti mengepal atau
meninju IDAI (UKK perinatologi) ,Bk panduan manajemen masalah BBLuntuk dokter,bidan, perawat RS
Etiologi Kejang (1)
Kelainan pada SSP1. Asfiksia : HIE ( Hypoxic Ischemic
Encephalopathy ) 2. Trauma : Perdarahan3. Infeksi : Meningitis, ensefalitis 4. Kelainan Bawaan : Malformasi otak
Kelainan Sistemik yang berpengaruh pada SSP1. Gangguan Metabolik (glukosa,Calsium,Natrium,Mg)2. Kelainan metabolisme ( inborn error of metabolism )3. Kelainan yang berhubungan dengan obat (putus
obat)4. Hiperbilirubinemia ( Kern Ikterus)5. Infeksi : TORCH, Sepsis
Etiologi Kejang
Idiopatik 1. Benign Familial neonatal2. The Fifth Day Fit
Sindrom Epilepsi
Buku ajar neurologi anak
Etiologi Kejang (2)
Etiologi Awitan kejang Frekuensi0-3 hari > 3 hari Preterm
AtermHIE + +++ +++Perd Intrakranial + + ++ +Infeksi SSP + + ++ ++Malformasi otak + + ++ ++Hipoglikemi + + +Hipokalsemi + + + +Kel Metabolik + +Sindrom epilepsi + + +
Buku ajar neurologi anak
Catatan
Hipokalsemia : kadar calcium < 7,5 mg/dl (< 1,87mmol/L)
Hipoglikemia : kadar glukosa darah < 45 mg/dl (< 2,6 mmol/L )
Hiponatremia : kadar natrium < 120 mg/dlHipernatremia : kadar natrium > 150 mg/dl
Hypoxic Ischemic encephalopathyMerupakan penyebab kejang pada bayi baru lahir
yang terbanyakKejang biasanya terjadi dalam 24 jam setelah lahir
dan berhubungan dengan keadaan asfiksia pada bayi baru lahir
Ada tiga derajad HIEHIE derajad ringan : bayi tampak iritabel, lethargy
hiperaktif dan tonus otot meningkatHIE derajad sedang : penurunan kesadaran, hipotonus,
kejangHIE derajad berat : koma, tonus otot sangat nmenurun
dan tidak bereaksi terhadap rangsangan
Infeksi susunan syaraf pusatMeningitis
Biasanya terjadi pada minggu pertama setelah lahir
Penyebab terbanyak adalah Streptokokus group B, E. Coli, kuman gram negatif
Kurang lebih 25% bayi dengan sepsis berkembang menjadi meningitis
EnsefalitisHerspes Simplek dan enterovirusInfeksi kongenital : toxoplasma dan
Cytomegalovirus.
Gangguan metabolikHipoglikemia
Banyak terjadi pada bayi lahir dengan ibu menderita diabetes, bayi berat badan lahir rendah
Dapat juga terjadi pada bayi dengan asfiksia atau menderita infeksi
Hipokalsemia banyak terjadi pada bayi dengan asfiksia,
bayi prematur dan gangguan endokrin
Perdarahan intra kranialPerdarahan subarakhnoid
Terjadi karena robekan vena akibat partus lamaUUB membonjol, tangis bayi melengking
Perdarahan IntraventrikulerBayi dengan asfiksia, trauma kepala
Perdarahan subduralTerjadi karena robekan tentorium di dekat falk serebri
PenyebabTrauma kepala, gangguan pembekuan darah (def vit
K ) asfiksia
Pemeriksaan Penunjang : CT Scan Kepala
Diagnosis
1. Anamnesis 2. Pemeriksaan Fisik dan neurologi3. Pemeriksaan penunjang
1. Darah, elektrolit dan metabolik2. Pungsi lumbal3. Skreening sepsis ; kultur darah; TORCH4. USG kepala /CT scan kepala5. EEG
AnamnesisRiwayat kehamilan dan persalinanRiwayat kejang pada keluargaObat –obatan yang diminum ibuRiwayat infeksi antenatal dan intrapartumAsfiksiaTrauma kelahiran
Pemeriksaan Fisik dan neurologis Tanda vitalTingkat kesadaranLingkar kepala, UUBPemeriksaan fisik lengkapPemeriksaan Syaraf kranialRefleks primitifTonus otot, kekuatan otot
Pengelolaan Tujuan
Menghentikan kejang dan mencegah berulangnya kejang
Mencari dan mengobati penyebab kejangMenghindari seminimal mungkin kerusakan otakMencegah komplikasi
Umum Pertahankan jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi
sistemik baikOksigenasi adekuatPemasangan akses venaPada kejang yang sering pemberian minum dihentikanKoreksi kelainan yang ada ; hipoglikemia, hipokalsemia
Pengelolaan
Terapi awal Terapi rumatan
Hipoglikemia Glukose 10% 2ml/kg bb iv
Glukose 10 %8 mg/kg BB
Hipokalsemia Kalsium Glukonas 5% 4 ml/kg iv
Pyridoksin (Vit B6 )
50 -100 mg iv
• Khusus
Pengelolaan Obat anti kejang
Terapi standart :
1. Lini pertama : Phenobarbital2. Lini kedua : Phenitoin3. Lini ketiga : Midazolam
Obat Dosis awal Dosis rumatPhenobarbital
20-40 mg/kg BB IVKec IV 1-2mg/kgBB/mnt
3-4 mg/kgBB/hr IM,po12 jam stlh dosis awal
Phenitoin 15 -20 mg/kgBB IVKec max 1mg/kgBB/mnt
3-4 mg/kg BB/hr IV.po
Midazolam 0,15- 0,2 mg/kgBB IV 0,1 – 0,4 mg/kg BB/ jam IV
Dosis obat anti kejang
PhenobarbitalBekerja pada reseptor
GABA Waktu paruh 3-7 hariOnset terapi 10-20
menitEfek terapi 1-3 hariDosis 20 mg/kg BB,
max 600mg Kec pemberian 1 mg/kg
Bb/menitEfeksamping depresi
pernafasanSediaan 1ml=100mg
Phenitoin
Phenitoin
Memblok pintu kanal natrium
Onset 10-30 menitEfek terapi 12-24 jamWaktu paruh 24 jamDosis 20mg/kg bb, max
1000mgKec pemberian 1
mg/kgbb/menitEfek samping hipotensiSediaan 1ml = 50 mgPengenceran dengan
menggunakan Na Cl
Midazolam1. Onset 2-5 menit2. Efek terapi 30 -60
menit3. Waktu paruh 1,8 -
6,4 jam4. Dosis 0,2 mg /kgBB5. Efek samping
depresi pernafasan6. 1ml= 5 mg, 1ml =
1mg
ALUR PENATALAKSANAAN KEJANG PADA NEONATUS (1)
Bayi baru lahir dengan Kejang1. Tentukan tipe dan karakteristik kejang2. Pastikan jalan nafas, pernafasan , sirkulasi sistemik
dan temperatur baik3. Beri Oksigen4. Cari akses vena dan ambil sampel darah dan periksa
kadar gula drah, kalsium, magnesium, natrium, kalium, analisa gas darah, dhematulogi lengkap, skreening sepsis.• Jika Hipoglikemia Obati • Jika hipokalsemia Obati
5. Anamnesa dan pemeriksaan fisik 6. Jika masih kejang - Mulai pemberian anti kejang
Phenobarbital 20mg/kgbb/dosis IV selama 20 menit
Phenobarbital 10mg/kgbb IV selama 10 menit
Phenobarbital 10 mg/kg bb IV
phenytoin 20mg/kgbb IV
Midazolam 0, 2 mg/kgBB IV,diikuti dengan Midazolam drip 0,1 -0,4 mg/Kgbb / jam.
kejang
kejang
kejang berlangsung pindah ke NICU
Kejang berlangsungPertimbangkan Pyridoxyne 100 mg IV
Kejang berhenti
Turunkan dosis OAE pelan-pelan sehingga tinggal phenobarbital
Kejang berhentiPhenobarbital 3-5 mg/kg bb/hr IV / PO
Kejang berhentiPhenytoin 3-4 mg/kgbb/hari iv
ALUR PENATALAKSANAAN KEJANG PADA NEONATUS (2)
IDAI (UKK perinatologi) ,Volpe JJ 2008Sankar MJ ,AIIMS –NICU protocol 2007
Pem LCS, USG kepala/Ct scanEEG
Obat anti epilepsi
Diazepam 1-3 min 5-15 min <2 mg/min Midazolam 2-5 min 30-60 min <2 mg/min
Fenitoin 10-30 min 12-24 hrs <1
mg/kg/min;<50
mg/min Fenobarbital 10-20 min 1-3 days <1
mg/kg/min;<100
mg/min ( Freedman SB. Clin Pediatric Emergency Medicine, 2003)
Drug Onset of Duration of Maximal rate
action action
Kapan obat anti epilepsi dapat dihentikan
Sesegara mungkin sebelum keluar dari rumah sakitTergantung kepada :
Penyebab kejang EEG Pemeriksaan neurologi
Yakin bahwa penyebab kejang sudah teratasiBayi dengan kelainan otak kongenital atau adanya
lesi di otak sehingga menimbulkan kelainan neurologi yang menetap membutuhkna waktu yang lebih lama untuk menghentikan obat anti kejang.
Pearlman JM 2008, Volpe JJ 2008
Bagan lama pemberian obat anti epilepsi
Bayi mendapat Phenobarbital
Pemeriksaan neurologi
Normal
Stop phenobarbital
Abnormal
EEG
Normal Abnormal
lanjutkan phenobarbitalselama 1 bulan
Ulangi pemeriksaan neurologi pada usia 1 bulan
Bagan lama pemberian obat anti epilepsi (2)
Normal
Stop phenobarbitalSelama 2minggu
Abnormal
EEG
Normal Abnormal
Teruskan phenobarbitalPeriksa pem neurologi pada usia 3 bulan
Ulangi pemeriksaan neurologi pada usia 1 bulan
Ulangi pemeriksaan setiap 3 bulan sampai 1 tahun
Volpe JJ, 2008 Sankar MJ, AIMS-NICU Protocols 2007
Prognosis ( Rennie JM 2005,Hans Js, Olson2004 )
Penyebab Meninggal (%)
Cacat (%) Normal (%)
HIE sedang-berat
50 25 25
Bayikurang bulan
58 23 18
Meningitis 20 40 40
Malformasi otak
60 40
Hipokalsemi 50-100
Hipoglikemi 50 50
Prognosis
PenyebabMalformasi otak, HIE sedang berat : Buruk
Karakteristik kejangAwitan dini, lama,berulang, intractable : Buruk
Gambaran EEG Isoelektrik,voltase rendah, burst suppression : Buruk
Volpe JJ, Neurology of the newBorn 2008Mizrahi &Kellaway, diagnosis of neonatal seizure 1997
KESIMPULAN Manifestasi klinis kejang pada bayi sangat
berbeda dengan masa anak –anakHypoxic Ischemic encephalopathy merupakan
penyebab yang terbanyakTujuan pengelolaan kejang pada bayi adalah
menghentikan dan mencegah kejang berulang serta mengobati penyakit / penyebab kejang.