HURUN AIN, S.Kep., Ns., M.Kep

INTRODUKSI

Kejang bukan merupakan suatu penyakit, tetapi suatu gejala dari gangguan neurologi

Kejang pada bayi seringkali tidak dikenali karena berbeda dengan kejang pada anak

Sering berupa : kedipan mata, gerakan seperti mengayuh, apnea >20 detik dengan HR normal, tangisan melengking, mulut seperti mengecap (mengisap)

Angka kejadian ±2-4/1000 kelahiran hidup dan 50-100/1000 kelahiran prematur

Kejadian Kejang Pada neonatus Kejadiannya 0,5% dari semua

neonatus baik cukup bulan maupun kurang bulan

Kejadiannya lebih tinggi pada bayi kurang bulan (3,9%) terutama pada bayi dengan usia kehamilan < 30 minggu

PATOFISIOLOGI

1. Terjadi akibat pelepasan muatan listrik yang berlebihan secara terus menerus (depolarisasi neuron)

1. Kegagalan proses natrium-kalium pump oleh karena penurunan energi (hipoksemia, hipoglikemia, iskemia)

2. Perubahan permeabilitas membran neuron shg terjadi masukan natrium dan depolarisasi yang berlebihan (hipo kalsemia dan magnesemia)

3. Neurotransmitter eksitasi lebih kuat dari neurotransmitter inhibisi → peningkatan depolarisasi

2. Metabolik ensefalopati3. Kelainan genetik4. Kelainan metabolik kongenital5. Pemakaian obat-obatan

ETIOLOGI

1. Gangguan perinatal : fase perinatal dari umur kehamilan 28 minggu sampai BBL umur 7 hari dapat terjadi karena : asfiksia, kesulitan proses kelahiran

2. Perdarahan intrakranial3. Gangguan metabolisme (hipoglikemia,

hipokalsemia, hipomagnesemia, defisiensi piridoksin (B6), hiperbilirubinemia, hipo/hipernatremia)

Contd…

4. Infeksi (toxoplasma, CMV, sepsis, meningitis)

5. Pemakaian obat-obatan pada ibu: narcotic, alkohol, barbiturat

6. Kelainan bawaan: kelainan kongenital SSP

Penyebab Kejang Yang Paling Sering1. HIE / asfiksia2. Infeksi (TORCH, meningitis,

septicemia)3. Hipoglikemia, hipokalsemia,

hipomagnesemia4. Perdarahan SSP (intraventrikular,

subdural, trauma, dll.)

Penyebab Kejang Yang Jarang1. Kelainan bawaan otak2. Kesalahan metabolisme bawaan3. Gejala penghentian obat pada ibu

(heroin, barbiturat, metadon, kokain, dll.)

4. Kernikterus5. Ketergantungan Pyridoxine (B6)6. Hiponatremia

ETIOLOGI BERDASARKAN AWITAN PUNCAK DARI KEJANG NEONATUS

24 JAM PERTAMA Bacterial meningitis Perinatal asphyxia encephalopathia Pyridoxin dependency Rubella, toxoplasmosis Inta uterine sepsis Efek obat langsung Laserasi tentorium/falx cerebri

Contd…

24 – 72 JAM Bacterial meningitis/intra uterine sepsis Contusio cerebral dengan perdarahan

subdural IVH pada prematur incontinentia pignenti Dysgenesis otak Gangguan sintesa glikogen /

hipoglikemia

Contd…

72 JAM Kern ikterus Dysgenesis otak Familial neonatal convulsion Gangguan metabolisme

Jenis dan Presentasi Klinis KejangPada neonatusEmpat jenis kejang yang sering

ditemui :1.Kejang Tonik2.Kejang Klonik3.Kejang Mioklonik4.Kejang “subtle”

Kejang Tonik

Kejang tonik dapat berbentuk umum atau fokalKejang tonik umum:

Terutama bermanifestasi pada neonatus kurang bulan (< 2500 gram).

Fleksi atau ekstensi tonik pada ekstremitas bagian atas, leher atau batang tubuh disertai dengan ekstensi tonus pada ekstremitas bagian bawah

Pada 85% kasus kejang tonik tidak berkaitan dengan perubahan otonomis apapun seperti meningkatnya detak jantung atau tekanan darah, atau kulit memerah

Contd…

Kejang Tonik Focal- Terlihat dari postur asimetris dari salah

satu ekstremitas atau batang tubuh atau deviasi tonik kepala atau mata

- Sebagian besar kejang tonik terjadi bersamaan dengan penyakit sistem syaraf pusat yang difus dan perdarahan intraventrikular

Kejang Klonik

Terdiri dari gerakan kejut pada ekstremitas yang perlahan & berirama (1-3 /menit), penyebabnya mungkin focal/multi-focal

Fokal : gerakan ritmis, pelan, menghentak klonik

Multifokal : gerakan klonik beralih dari ekstremitas yang satu ke ekstremitas yang lain tanpa pola spesifik

Setiap gerakan terdiri dari satu fase gerakan yang cepat dan diikuti oleh fase yang lambat

Contd…

Perubahan posisi atau memegang ekstremitas yang bergerak tidak akan menghambat gerakan tersebut

Biasanya terjadi pada neonatus cukup bulan

Tidak terjadi hilang kesadaranBerkaitan dengan trauma

fokal,infarks atau gangguan metabolik

Kejang Mioklonik

Kejang mioklonik fokal, multi-fokal atau umum

Dapat terjadi pada bayi aterm maupun prematur.

Gerakan menghentak multiple dari ekstremitas atas dan bawah

Kejang mioklonik fokal biasanya melibatkan otot fleksor pada ekstremitas

Contd…

Kejang mioklonik multi-fokal terlihat sebagai gerakan kejutan yg tidak sinkron pd beberapa bagian tubuh

Kejang mioklonik umum terlihat sangat jelas berupa fleksi masif pada kepala dan batang tubuh dengan ekstensi atau fleksi pada ekstremitas

Kejang ini berkaitan dengan patologi SSP yang difus

Kejang “subtle”

Kejang jenis ini terjadi sehubungan dengan adanya jenis kejang lain dan mungkin bermanifestasi dengan:

Gerakan stereotip ekstremitas seperti gerakan mengayuh sepeda atau berenang

Deviasi / gerakan kejut pada mata dan mengedip berulang

Tangisan melengking, Ngiler, mulut seperti mengecap (mengisap)

atau mengunyah Apnea atau perubahan tiba-tiba pada pola

pernapasan Fluktuasi yang berirama pada tanda vital

Gerakan ringan yang bukan kejang1. Jitteriness2. Apnea pada saat tidur3. Gerakan menghisap yang terisolasi4. Mioklonik ringan saat tidur

Jitteriness

Seringkali salah didiagnosis sebagai kejang klonikSecara klinis jitteriness berbeda dari kejang klonik menurut aspek berikut ini:

Amplitudo fase fleksi dan ekstensi sama Neonatus umumnya sadar, tidak ada

gerakan atau kerlingan mata yang abnormal

Fleksi pasif atau memindahkan posisi ekstremitas bisa menghilangkan tremor

Tremor timbul karena rangsangan taktil meskipun mungkin spontan

Tidak ada abnormalitas EEG

jitteriness…

Seringkali terlihat pada neonatus dengan hipoglikemi, penghentian obat, hipokalsemia, hipotermia dan pada neonatus kecil untuk masa kehamilan (KMK)

Secara spontan menghilang dalam waktu beberapa minggu, pemeriksaan neurologis normal pada masa selanjutnya, karena itu anti kejang pada umumnya tidak diperlukan.

Gerakan Menghisap Yang Terisolasi Gerakan menghisap yang tidak

beraturan, sering dan tidak berlangsung lama bukanlah kejang

Gerakan Mioklonik Ringan Saat Tidur Umumnya pada bayi kurang bulan selama

tidur, bisa fokal, multi-fokal, atau umum Tidak akan berhenti meskipun bayi dikekang Menghilang dengan sendirinya dalam waktu

beberapa menit dan tidak memerlukan pengobatan

Gerakan tersebut berbeda dengan kejang mioklonik : Dapat dipicu oleh bunyi atau gerakan Dapat berkurang jika bangun Tidak berkaitan dengan perubahan otonom

apapun

PROSEDUR DIAGNOSTIK

1. Anamnesis : riwayat maternal, neonatal, keluarga

2. Pemeriksaan fisik (neurologi, pernafasan, kardiovaskuler, gastrointestinal)

3. Laboratorium 4. Radiologi

PROSEDUR DIAGNOSTIK

Untuk mendiagnosa kejang kita perlu bertanya1.Apakah benar bayi kejang?2.Apakah ada asfiksia atau faktor resiko untuk sepsis atau tetanus?3.Bagaimana dengan titer glukosa?4.Umur berapakah bayi tersebut?

Pemeriksaan Utama Laboratorium1. Glukosa darah2. Kalsium dan magnesium darah3. Pemeriksaan darah lengkap,

diferensiasi leukosit dan trombosit4. Elektrolit5. Analisis Gas Darah6. Analisis dan kultur cairan

cerebrospinalis7. Kultur darah

Pemeriksaan lainnya

1. Titer TORCH, kadar amonia, USG kepala dan asam amino dalam urine.

2. EEG: Normal pada sekitar 1/3 kasus3. USG kepala: Untuk perdarahan dan

luka parut4. CT Scan: Untuk mendiagnosis

malformasi dan perdarahan otak

TITER GLUKOSA

Di daerah sebaiknya tersedia peralatan untuk memeriksa kadar glukosa darah / dextrostick

Pada BBL bila glukosa darah <30 mg/dl berarti BBL mengalami hipoglikemia yang mudah diatasi bila diberi glukosa bolus atau drip

UMUR BERAPA BAYI?

Dengan melihat awitan (peak of onset) dari kejang dapat diperkirakan penyebab kejang

PENATALAKSANAAN

TUJUAN Mengatasi kejang BBL Menjaga jalan nafas tetap bebas Mencari faktor penyebab kejang Memberi obat anti kejang Mengobati penyebab kejang

PENANGANAN

1. Perawatan Umum : mengatur suhu tubuh, humiditas, ventilasi harus tetap adekuat

2. Anti konvulsan : 1) Phenobarbital dosis 30 mg secara IM

dilanjutkan dosis rumatan 3-5 mg/kg BB, 2) Phenytoin dosis 5-8 mg/kg BB, 3) Diazepam kadang-kadang digunakan untuk

menekan kejang dengan dosis 0,3 mg/kg BB 4) Second line anticonvulsant : lorazepam,

midazolam, karbamazepin, paraldehid

3. Pengangan spesifik sesuai etiologi

PENANGANAN

Rujuk segera bila : Terdapat riwayat kejang Bayi terlihat kejang Terdapat satu tanda : tremor, kesadaran

menurun, tangis melengking, gerakan tidak terkendali, gerakan bola mata berputas, mulut mecucu, kaku seluruh tubuh dengan atau tanpa kejang rangsang

PENANGANAN

Tindakan sebelum dirujuk : bebaskan jalan nafas, berikan oksigen, obat anti kejang, cegah dehidrasi, cegah hipoglikemia

Pada kasus tetanus neonatorum : berikan injeksi penisilin dan lakukan penyelidikan lapangan

Tatalaksana Medis Untuk Kejang1. Waspada dalam melakukan

tatalaksana kejang jenis apapun2. Larutan dextrose 10% (2cc/kg IV)

secara empiris kepada neonatus yang sedang mengalami kejang

3. Kalsium glukonat (200mg/kg IV), jika dicurigai adanya hipokalsemia

Contd…

1. 0,2 ml/kg atau 2 ml Eq/kg Magnesium sulfat 50%

2. Pada ketergantungan pyridoxine, berikan 50 mg pyridoxin IV, kejang akan berhenti dalam beberapa menit

3. Antibiotika diberikan jika dicurigai adanya sepsis

4. Obat anti kejang

Menghentikan Kejang Dengan Anti KejangObat Dosis Keterangan Efek

Samping

Phenobarbital • Dosis awal: 10 – 20 mg/kg, tambahkan 5 mg/kg sampai maksimal 40 mg/kg

• Pemeliharaan: 3-5 mg/kg/hr bagi dalam beberapa dosis dan berikan setiap 12 jam .

• Merupakan obat pilihan

• Berikan secara IV selama 5 mnt

• Tingkat Terapeutik: 20-40 μg/ml.

• Berikan IM, IV, atau PO setiap 12 jam.

• Mulai terapi 12 jam setelah dosis rumatan.

• Hipotensi• Apnea• Pantau

status pernapasan selama pemberian dan periksa tempat masuknya infus

Jika kejang tidak dapat dikendalikan dengan Phenobarbital saja :Obat Dosis Keterangan Efek

Samping

Phenytoin 1. Dosis awal: 15-20 mg/kg IV selama 30 min.

2. Dosis rumatan: 3-5 mg/kg/hari

1. Berikan IV dgn kec. maksimal 0.5 mg/kg/min

2. Dosis rumatan: 4-8 mg/kg/hari secara IV cepat atau PO.

3. Bagi dosis total dan berikan IV setiap 12 jam

1. Jangan berikan sec.IM.

2. Keracunan merupakan masalah dengan obat ini

3. Aritmia Jantung

4. Kerusakan otak

Obat Dosis Keterangan Efek Samping

Benzodiazepin

1. Lorazepam: 0.05 – 0.1 mg/kg

2. Diazepam: 0.1 –0.3 g/kg/dosis

1. Berikan sec. IV Ulangi setiap 15 menit untuk 2-3 dosis jika perlu

2. Dosis maksimal adalah 2-5 mg

3. Dapat diberikan sekali sebagai dosis PO sebesar 0.1-0.3 mg/kg

1. Gawat napas

2. Menghambat pengikatan bilirubin terhadap albumin

Waktu Penghentian Obat Anti Kejang Tidak ada pedoman praktik yang

spesifik untuk waktu penghentian obat tersebut, tapi: Menghentikan obat anti kejang 2 minggu

setelah kejang terakhir dapat dilakukan karena pengobatan berkepanjangan dapat berpengaruh buruk pada perkembangan otak

Penghentian obat anti kejang sebelum pulang umumnya direkomendasikan kecuali neonatus menunjukkan lesi otak yang signifikan pada hasil USG kepala atau CT, atau tanda neurologis abnormal

PROGNOSIS

Tergantung penyakit yang mendasari, waktu timbulnya kejang, dan gejala neurologis yang ditemukan

Makin muda usia penderita makin berat prognosisnya

Kejang yang sulit diatasi dan masih berlangsung terus setelah 36 jam mempunyai prognosis buruk

Gangguan metabolik yang dapat diatasi dengan baik mempunyai prognosis yang baik

Contd…

Gejala sisa yang mungkin terlihat bila bayi hidup adalah : epilepsi, serebral palsy, RM

Sequele neurologis tampak pada 25-35% bayi yang “survive”

Kematian penderita biasanya disebabkan edema otak atau perdarahan

Angka kematian dapat ditekan dari 40% menjadi 20% karena kemajuan penanganan di bidang perawatan NICU

Prognosis

Prognosis terbaik pada • Hipokalsemia• Ketergantungan Pyridoxine• Perdarahan subarachnoid

Prognosis lebih buruk pada • Hipoglikemia• Anoksia• Malformasi otak

Sekuelae • Malformasi otak (15-20%)• Retardasi mental• Cerebral palsy

NEONATAL SEPSIS

Batasan : dipakai kriteria : Dianggap positif bila terdapat 3 dari 6

kelompok gejala dibawah iniA. Klinik :

1. Kedaan Umum : menurun, malas minum, hipo/hipertermia

2. SSP : hipertoni otot, irritable, kejang, lethargi

3. Pernafasan : bernafas tak teratur, sesak nafas, apnea, serangan sianosis, takipnea (>60x/mnt)

NEONATAL SEPSIS

4. Kardiovaskuler : takikardia >160x/mnt, sirkulasi perifer jelek sampai syok

5. Pencernaan : retensi lambung, hepatomegali, mencret, muntah

6. Hematologi : pucat, kuning, splenomegali, trombopeni (<100.000/mm3)

NEONATAL SEPSIS

B. Diagnosis definitif : CSF, darah, urine, feses

C. Lab penunjang : DL/FL/UL, radiologi Posible sepsis : 3 gejala klinik Probable sepsis : 3 gejala klinik +

laboratorium Proven : 3 gejala klinik + laboratorium

+ kultur

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN1. Riwayat maternal2. Riwayat intranatal3. Riwayat neonatal4. Riwayat keluarga5. Riwayat obat-obatan

ASUHAN KEPERAWATAN

B. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umum2. Kesadaran3. Wajah4. Dada5. Ekstremitas6. Kulit7. Pemeriksaan laboratorium

RIWAYAT MATERNAL

Kejang akibat hipoglikemia yang memanjang sering pada bayi dengan ibu DM

Ibu deengan riwayat miastenia gravis → bayi miastenia gravis → kejang

Kehamilan dengan demam, kelainan kulit, pembesaran kelenjar → toxoplasma, rubella → kejang

RIWAYAT INTRA NATAL

Trauma kelahiran : subdural hematom, perdarahan sub arachnoid

Partus presipitus, partus lama, kelianan letak janin, A-S rendah

KPD → sepsis → kejang

RIWAYAT NEONATAL

Bayi prematur dengan RDS sering kejang

Bayi dengan gangguan metabolik seperti hipoglikemia (<40 mg/dl pada aterm dan <30 mg/dl pada prematur) sering kejang

RIWAYAT KELUARGA

Riwayat yang menyatakan adanya kejang pada masa neonatus pada anak terdahulu atau bayi meninggal pada masa neonatus tanpa diketahui penyebabnya kemungkinan disebabkan gangguan metabolik

RIWAYAT OBAT-OBATAN

Penghentian narkotik dapat menyebabkan bayi jittery, gelisah, dan kadang-kadang timbul kejang pada hari ke-3 atau ke-4

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : subtle Kepala : apakah terdapat fraktur,

moulding kepala yang berlebihan, UUB tegang dan menonjol

Mata : berkedip2, deviasi bola mata, nistagmus, perdarahan retina → hematom subdural

Mulut dan pipi : geraklan mengunyah, menelan, mengisap dan menguap, gerakan terkejat-kejat secara tiba-tiba dari mulut dan pipi

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : tiba-tiba menurun sampai koma, hipoventilasi, henti nafas, kejang klonik, reaksi pupil negatif, kuadri pareses

Wajah : seperti menyeringai Dada : apnea didahului gejala subtle

mial : kelopak mata berkedip2, hiperpnea, mengorok, murmur, sianosis

PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas : gerakan seperti berenang/mengayuh, kejang subtle, kejang klonik fokal, kejang klonik multi fokal, kejang tonik, kejang mioklonik

Kulit : ikterus → kern ikterus

KEJANG SUBTLE

50% pada BBL adalah kejang subtle Tidak responsif terhadap obat anti

kejang Berupa gerakan bola mata cepat, mulut

menyeringai, menisap, mengunyah, menelan, menguap, gerakan tiba-tiba mulut dan pipi

Gerakan seperti berenang, mengayuh sepeda

Dapat terjadi apnea tetapi HR akan kembali normal dalam 20 detik

KEJANG KLONIK FOKAL

Tidak dijumpai gangguan kesadaran Kejang bersifat fokal dan

berlangsung kira-kira 1-3 detik tidak diikuti fase tonik

Sebagian besar karena gangguan metabolik

Dapat juga disebabkan trauma, perdarahan sub arachnoid, infark fokal, EEG

KEJANG KLONIK MULTI FOKAL

Gambaran kejang khas dengan gerakan-gerakan klonik beraturan pada ekstremitas

Gerakan tersebut terkadang tampak pada bayi-bayi normal di bawah 34 minggu kehamilan

KEJANG TONIK

Gerakan kejang bersifat fokal atau general

Sering disertai deviasi bola mata dan kadang-kadang disertai gerakan klonik atau panea

Sering dijumpai pada bayi prematur dan sering terjadi bersama kelainan SSP dan IVH

Sebagian prognosis jelek

KEJANG MIOKLONIK

Gerakan ekstensi dan fleksi dari lengan atau keempat anggota gerak yang berulang

Terjadi cepat Biasanya merupakan tanda

kerusakan SSP yang luas Prognosis jelek

PEMERIKSAAN LABORATORIUM1. Pemeriksaan Segera : gula darah,

lumbal punksi2. Pemeriksaan lainnya :

a. Darah rutin (Hb, Ht, trombosit), b. Gula darah, kalsium, Mg, Na, K, BUN,

amonia, AGDc. Lumbal punksid. EKG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pola nafas berhubungan dengan aktifitas kejang

2. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan hipoksia

3. Resiko injuri aspirasi berhubungan dengan aktivitas kejang

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA 1 :Tujuan : Pola nafas efektifKriteria hasil Pola nafas adekuat Tidak ada apnea Tidak sesak, tidak sianosis

RENCANA KEPERAWATAN

Intervensi1. Kaji perubahan pola nafas’2. Kaji adanya apnea3. Isap lendir jika perlu4. Beri oksigen sesuai advise dokter5. Pasang monitor respiratori6. Kolaborasi untuk pemebrian obat

anti konvulsan

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA 2 :Tujuan : Gangguan perfusi serebral dapat

diatasiKriteria hasil Tingkat kesaradan baik Tremor, kejang tidak ada USG kepala normal, UUB tidak cembung Tidak sesak, tidak sianosis, Nilai elektrolit Hb,Ht,GDA normal

RENCANA KEPERAWATAN

Intervensi Kaji tingkat kesadaran Kaji/nilai aktifitas motorik : seizure, gerakan

menghisap-hisap3. (Sucking), gerakan simetris atau tidak4. Periksa UUB tiap hari5. Ukur lingkar kepala tiap hari6. Kaji tonus otot7. Nilai TTV tiap jam8. Kolaborasi untuk pemeriksaan USG kepala,

elektrolit, gula darah, analisa gas darah9. Kolaborasi untuk pemberian obat

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA 3:Tujuan : Tidak terjadi aspirasiKriteria hasil Jalan nafas bersih Tidak ada sianosis Nafas reguler tidak ada retraksi Frekwensi nafas dalam batas normal

RENCANA KEPERAWATAN

Intervensi1. Siapkan alat pengisap lendir2. Bila ada kejang hentikan pemberian

minum3. Selesai minum bayi disendawakan4. Kolaborasi untuk pemasangan OGT5. Beri posisi semi ekstensi pada bayi