kebutuhan dokumen sampai implementasi-100

KEBIJAKAN TOPIK

Panduan Hak Pasien dan Keluarga

Panduan Pelayanan Kerohanian

Panduan Kebutuhan Privasi

Panduan Perlindungan Barang Milik Pasien

Panduan Penggunaan CCTV

Panduan Penolakan Resusitasi (DNR)

Panduan Manajemen Nyeri

Panduan Pelayanan Pasien Terminal

Panduan Penyelesaian keluhan/komplain

Panduan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik

Perlindungan terhadap Kerahasiaan Informasi Pasien -- Pedoman Pelayanan RM

Panduan Pencarian Second Opinion

Panduan Penyelesaian keluhan/komplain

Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran

BAHASAN PANDUAN

a. Identifikasi agama/ kepercayaan di populasi RS.

c. Proses pemberian pelayanan kerohaniana. Identifikasi harapan dan kebutuhan privasi pasien.

a. Identifikasi barang milik pasien.b. Proses perlindungan terhadap barang milik pasien.

d. Pendokumentasian perlindungan barang milik pasien.

a. Identifikasi kelompok yang rentan terhadap kekerasan fisik.

b. Investigasi pada setiap orang yang tidak memiliki identifikasi.

a. Proses perlindungan terhadap kerahasiaan informasi pasien.

a. asesmen nyeri.b. Pengelolaan nyeri.

d. asesmen ulang nyeri.a. asesmen kebutuhan pasien tahap terminal.b. Siapa yang mengkaji kebutuhan pasien tersebut.c. Pendokumentasian asesmen kebutuhan pasien tahap terminal.

a. Proses penyampaian keluhan pasien tentang pelayanan.

a. Hak pasien menurut UU RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.b. Kapan dan dimana informasi hak pasien tersebut dapat diperoleh.

b. Ada yang bertanggungjawab memberikan pelayanan kerohanian bagi pasien sesuai dengan agama/kepercayaannya.

b. Proses perlindungan terhadap harapan dan kebutuhan privasi pasien tersebut.

c. Siapa yang menyimpan dan di mana disimpan barang milik pasien tersebut.

c. Siapa yang berhak menerima informasi tentang kondisi pasien selain pasien.

a. Proses pengambilan keputusan berkaitan dengan pelaksanaan keinginan pilihan pasien untuk menolak atau menbatalkan pelayanan resusitasi.

b. Pendokumentasian penolakan atau pembatalan pelayanan resusitasi dalam rekam medis.

c. Pendokumentasian asesmen dan pengelolaan nyeri dalam rekam medis pasien.

b. Proses penelaahan keluhan.c. Proses penyelesaian keluhan.a. Tindakan apa saja yang memerlukan persetujuan tindakan.

c. Proses pemberian informasi tentang tindakan kedokteran.

d. Siapa yang bertanggungjawab menberikan informasi tersebut.

S P O DOKUMEN IMPLEMENTASI

a. Daftar rohaniwan yang bekerja sama dengan RS.

a. Form asesmen kebutuhan privasi pasien.

a. Form asesmen barang milik pasien.

a. Form penolakan resusitasi

a. Form asesmen nyeri

a. Form asesmen pasien tahap terminal

a. Leaflet survey kepuasan pasien

a. Form asesmen kelompok yang rentan terhadap kekerasan fisik.

b. Laporan penyelesaian keluhan

a. Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tindakan kedokteran.

c. Form dokumentasi pemberian informed consent.

KEBIJAKAN TOPIK

Panduan Identifikasi Pasien

Panduan Komunikasi Yang Efektif

Panduan Pelayanan Bedah

Panduan Pasien Risiko Jatuh

Panduan High Alert Medications

Panduan Hand Hygiene

BAHASAN PANDUAN

b. Sistem SBAR

a. Struktur organisasib. Pendokumentasian asesmen prabedah di rekam medis pasien.

c. Pemberian informed consentd. Siapa yang bertanggungjawab memberikan informed consent.e. Penandaan lokasi operasif. Surgical Safety Checklistg. Monitoring status fisiologis selama pembedahan.h. Laporan operasi.i. Rencana pascaoperasi.a. Cara cuci tangan.b. Waktu berlangsungnya proses mencuci tangan.c. Lima saat mencuci tangan.a. asesmen pasien risiko jatuh.b. Siapa yang mengkaji?c. Kapan dikajinya ?d. Dimana dikajinya?e. Penggunaan tanda sebagai identifikasi pasien risiko jatuh.

a. Pasien diidentifikasi dengan menggunakan dua pengidentifikasi pasien, tidak termasuk penggunaan nomor kamar pasien atau lokasi.b. Kapan dilakukan proses pengidentifikasian pasien?c. Proses pengidentifikasian.

a. Pemberian perintah baik secara lisan maupun via telepon termasuk pencatatan perintah secara lengkap atau hasil tes oleh si penerima informasi tersebut; penerima kemudian membaca kembali perintah atau hasil tes tersebut dan mengkonfirmasikan apakah yang telah ditulis dan dibaca-ulang itu sudah tepat.

a. Identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat yang patut diwaspadai.

b. Elektrolit konsentrat tidak boleh ada di unit perawatan pasien kecuali jika secara klinis diperlukan dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian tidak sengaja di wilayah yang diizinkan.

c. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit perawatan pasien diberi label jelas dan disimpan sedemikian rupa hingga tidak mudah diakses.


a. Form asesmen prabedah.

c. Form Surgical Safety Checklistd. Form monitoring selama pembedahan.e. Form laporan operasif. Form instruksi pascaoperasi.

a. Form asesmen pasien risiko jatuh.

a. Daftar high alert medications.

b. Surat pernyataan persetujuan/penolakan tindakan kedokteran.

KEBIJAKAN TOPIK

Bahan Materi Edukasi

Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian PKRS


BAHASAN PANDUAN S P O

Bahan materi tiap unit yang memberikan edukasi.

b. Sistem SBAR

a. Ada suatu struktur atau mekanisme untuk penyuluhan ditetapkan di dalam seluruh rumah sakit.

b. Struktur dan sumber daya penyuluhan dikelola dengan efektif.

c. Mereka yang memberikan penyuluhan memiliki pengetahuan tentang materi untuk melakukannya.

d. Mereka yang memberikan penyuluhan memiliki waktu yang cukup untuk melakukannya.

e. Mereka yang memberikan penyuluhan memiliki keterampilan komunikasi untuk melakukannya.

a. Pemberian perintah baik secara lisan maupun via telepon termasuk pencatatan perintah secara lengkap atau hasil tes oleh si penerima informasi tersebut; penerima kemudian membaca kembali perintah atau hasil tes tersebut dan mengkonfirmasikan apakah yang telah ditulis dan dibaca-ulang itu sudah tepat.

DOKUMEN IMPLEMENTASI

KEBIJAKAN TOPIK

Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian Panitia PONEK RS

Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian Panitia TB DOTS

KEBIJAKAN TOPIK

Panduan Skrining Pasien

Panduan Triase

Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing.

Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.

Rumah sakit memiliki proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan.

Panduan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap

Rumah sakit memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan

Panduan Penundaan Pelayanan Pasien

Panduan Pelayanan Intensif

Panduan Pelaksanaan Praktik Ke

Panduan Rencana Pemulangan Pa

Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam pengaksesan dan pemberian layanan.

Panduan Pelayanan Pasien Difabel

Penerimaan atau pemindahan atau dari unit yang menyediakan layanan intensif atau layanan khusus ditentukan kriteria tertentu.

Rumah sakit merancang dan melaksanakan proses agar dapat memberikan layanan perawatan pasienyang berkesinambungan di rumah sakit dan mengoordinasikan kerja antarpraktisi perawatan kesehatan.

DPJP menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan setelah pasien masuk rawat inap.

Panduan Pelayanan Ambulans

Resume medis pasien pulang pasien disiapkan oleh DPJP

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Transfer pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien akan perawatan berkelanjutan

Panduan Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien

Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan

BAHASAN PANDUAN

a. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah sakit.b. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing.c. Ada yang bertanggungjawab dalam mengambil keputusan untuk mengobati, mengirim atau merujuk pasien.d. Adanya standar pemeriksaan laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelum penerimaan pasien.

a. Proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.b. Pelatihan staf tentang proses triase.

a. Pendaftaran layanan rawat jalan atau penerimaan pasien rawat inap.b. Penerimaan langsung dari layanan gawat darurat ke unit rawat inap.c. Proses dalam menahan pasien untuk keperluan observasi.d. proses mengelola pasien bila tidak ada tempat tidur atau unit atau fasilitas lain yang tersedia sesuai dengan layanan yang diinginkan.e. Proses pemberian informasi tentang pelayanan yang ditawarkan.f. Proses pemberian informasi tentang hasil pelayanan yang diharapkan.g. Proses pemberian informasi tentang perkiraan biaya dan cara mengatasi bila terjadi kekurangan.

a. Proses pemberian informasi adanya waktu menunggu untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan atau dalam mendapatkan rencana pelayanan.b. Siapa yang bertanggungjawab memberikan informasi tentang penundaan atau adanya waktu tunggu kepada pasien atau keluarganya.c. Informasi terdiri atas alasan penundaan atau waktu tunggu dan tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan kebutuhan klinis pasien.d. Dimana pendokumentasian bahwa telah diberikan informasi tentang penundaan atau waktu tunggu tersebut..

a. Identifikasi kendala-kendala (fisik, bahasa, budaya atau lainnya) yang sering terjadi.b. Proses mengatasi atau membatasi kendala tersebut.

a. Kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif atau pelayanan khusus ( ruang rawat pasien luka bakar, ruang transplantasi, ruang untuk penelitian klinis atau ruang observasi di IGD ).b. Siapa yang menentukan pasien dapat masuk atau pindah dari pelayanan intensif atau pelayanan khusus tersebut.c. Pendokumentasian kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif atau pelayanan khusus di rekam medis pasien.

a. Pelaksanaan praktik kedokteran mengacu pada UU Praktik Kedokteran b. Adanya case managerc. Penetapan DPJP

a. Kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan.b. DPJP bertanggungjawab menentukan kesiapan pasien untuk pulang.c. Sejak kapan pemulangan pasien mulai direncanakan?d. Proses pemberian izin pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit selama perawatan yang direncanakan, ada jangka waktunya.

a. Resume medis pasien pulang pasien disiapkan oleh DPJP.b. Salinan resume medis pasien pulang disimpan dalam catatan medis pasien.c. Pasien diberi salinan resume medis pasien pulang.d. Salinan resume medis pasien pulang diberikan kepada praktisi yang bertanggung jawab atas perawatan lanjutan atau proses tindak-lanjut pada pasien.e. Kapan resume medis pasien pulang harus dilengkapi dan disimpan.f. Resume medis pasien pulang berisi alasan masuk rumah sakit, diagnosis, dan komorbiditas, pemeriksaan fisik dan hal- hal lain yang signifikan, prosedur diagnostik dan prosedur terapi yang telah dilakukan, obat-obatan yang penting, termasuk obat yang harus dibawa pulang, kondisi/status pasien pada saat pemulangan dan instruksi tindak lanjut.g. Identifikasi pasien rawat jalan dengan perawatan berkelanjutan yang perlu dibuatkan resume. h. Siapa yang melengkapi resume rawat jalan.i. Identifikasi format dan isi resume rawat jalan : • Diagnosis yang signifikan • Alergi obat • Obat (atau obat-obatan) yang sekarang diminum • Tindakan pembedahan di masa lalu • Rawat inap di masa lalu

a. Kriteria pasien layak transfer.b. Ada yang bertanggungjawab menentukan bahwa pasien layak transfer.c. Apa perbekalan dan peralatan yang diperlukan selama proses transfer.d. Proses transfer pasien antar unit RS atau antar RS.e. Proses monitoring selama proses transfer.f. Ada staf yang berkompeten mendampingi selama proses transfer.g. Pada proses transfer antar RS, pengirim harus menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien dan mempunyai kapasitas untuk menampung pasien tersebut.h. Pendokumentasian proses transfer dalam rekam medis pasien.

a. Jenis transportasi.b. Peralatan yang memadai.c. Staf yang kompeten.d. Monitoring kualitas dan keamanan transportasi.


a. Catatan skrining pasien dalam rekam medisa. SPO skrining pasienb. SPO pelayanan kedokteran

a. SPO triase a. Catatan triase pasien dalam rekam medisb. Bukti pelatihan staf tentang triase

a. SPO pendaftaran pasien rawat jalanb. SPO penerimaan pasien rawat inapc. SPO observasi pasiend. SPO transfer/rujukan antar RSe. SPO pemberian informasi

a. Formulir penerimaan pasien rawat jalanb. Formulir pendaftaran pasien rawat inapc. Catatan observasi pasiend. Formulir transfer/rujukan antar RSe. Catatan pemberian informasi

a. SPO pemberian informasi penundaan pelayanan

a. Catatan pemberian informasi tentang penundaan pelayanan

a. SPO transfer antar unit

a. SPO pelayanan kedokteran

a. SPO mengatasi kendala fisikb. SPO mengatasi kendala bahasa atau budaya

a. Formulir transfer antar unit b. Catatan kriteria masuk atau pindah unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus

a. SK pengangkatan case managerb. Uraian tugas case manager

a. SPO pemulangan pasien a. Formulir rencana pemulangan pasienb. Formulir izin meninggalkan RS selama perawatan

a. Resume pasien rawat inapb. Resume pasien rawat jalan

a. SPO transfer antar unit b. SPO transfer/rujukan antar RS

a. Formulir transfer antar unit RSb. Formulir transfer/ rujukan antar RS c. Catatan monitoring selama transfer

a. SPO permintaan ambulansb. SPO pemeliharaan transportasi RS

a. Formulir permintaan pelayanan ambulansb. Bukti pemeliharaan kualitas dan keamanan ambulans

KEBIJAKAN TOPIK

Panduan Asesmen Pasien

Panduan Pelayanan Gizi


Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.

Pasien diperiksa status gizi dan kebutuhan fungsionalnya dan dirujuk untuk asesmen danpengobatan lebih lanjut jika perlu.

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.

Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya

Panduan Pelayanan Pasien Tahap Terminal

DPJP menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan setelah pasien masuk rawat inap.

Panduan Rencana Pemulangan Pasien

Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien dan standar lokal dan nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Pedoman Pelayanan Laboratorium

Pedoman Pengorganisasian Instalasi Laboratorium

Pedoman Pelayanan RadiologiLayanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. Semua layanansemacam itu memenuhi standar lokal dan nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Pedoman Pengorganisasian Instalasi Radiologi

BAHASAN PANDUAN

a. Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi sejak asesmen awal.b. Hanya yang berkompeten dan memiliki izin yang boleh mengisi asesmen pasien.c. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.d. Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelumnya seperti yang diindikasikan oleh kondisi pasien dan kebijakan rumah sakit.e. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal.f. Hasil semua asesmen yang dilakukan di luar rumah sakit dinilai ulang dan/atau diverifikasi pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap.g. Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang.h. Asesmen ulang dengan interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan mereka untuk mengetahui respons mereka terhadap pengobatan.i. Untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.j. Dilakukan asesmen medis sebelum pembedahan bagi pasien yang direncanakan untuk menjalani pembedahan.

a. Kriteria skrining risiko nutrisional.b. Siapa yang melakukan skrining tersebut?c. Asesmen lanjutan untuk kebutuhan gizinya.d. Individu yang memenuhi kualifikasi menyusun kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan penilaian fungsional lebih jauh.

a. Asesmen nyeri.b. Pengelolaan nyeri.c. Asesmen ulang nyeri.d. Kapan dilakukan asesmen ulang nyeri ?

a. Asesmen kebutuhan pasien tahap terminal ,meliputi : - gejala seperti mual dan kesulitan bernapas, - faktor yang meringankan atau memperburuk gejala fisik, - manajemen gejala saat ini dan respons pasien, - pengarahan spiritual pasien dan keluarganya dan keterlibatan dalam suatu kelompok keagamaan sebagaimana diperlukan, - kepentingan atau kebutuhan spiritual pasien dan keluarganya seperti keputusasaan, perasaan menderita, perasaan bersalah atau kebutuhan untuk dimaafkan, - status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, kecukupan lingkungan rumah jika perawatan disediakan di sana, mekanisme mengatasi masalah, dan reaksi pasien beserta keluarganya terhadap penyakit, - kebutuhan untuk layanan dukungan atau peristirahatan bagi pasien, keluarga atau pemberi layanan lainnya, - kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau perawatan alternatif dan - faktor risiko pihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk mengatasi kesedihan dan potensi timbulnya reaksi berkabung yang parah dan tak masuk akal.b. Siapa yang melakukan asesmen kebutuhan pasien tersebut.

a. Perencanaan pemulangan kritis bagi pasien ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.b. Asesmen rencana pemulangan pasien.c. Siapa yang mengkaji rencana pemulangan pasien?

a. Program yang menjamin mutu & keselamatan pelayanan laboratorium.b. Penetapan penanggungjawab pelayanan laboratorium.c. Hasil laboratorium tersedia secara tepat waktu.d. Proses untuk melaporkan hasil-hasil kritis suatu pengujian diagnostik yang kritis.e. Semua peralatan yang digunakan untuk uji laboratorium diinspeksi, dipelihara dan dikalibrasi secara berkala.f. Reagen penting dan perlengkapan penting lainnya tersedia.g. Norma dan rentang yang telah berlaku umum untuk menginterpretasi dan melaporkan hasil laboratorium klinis.h. Prosedur pengendalian mutu.i. Menilai ulang hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber luar laboratorium.

a. Struktur organisasi, penataan seluruh pelayanan laboratorium.b. Uraian tugas.c. Pola ketenagaan.

a. Program yang menjamin keamanan radiasi.b. Hasil pengamatan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia secara tepat waktu.c. Semua peralatan yang digunakan untuk melakukan studi radiologi dan pencitraan diagnostik diinspeksi, dipelihara, dan dikalibrasi secara berkala.d. Film X-ray dan perlengkapan lainnya tersedia secara teratur.e. Prosedur pengendalian mutu

a. Struktur organisasi, penataan seluruh pelayanan radiologi - diagnostik imajing.b. Uraian tugas.c. Pola ketenagaan.


a. Formulir asesmen nyeri

a. Formulir asesmen dokterb. Formulir asesmen perawat

a. Catatan skrining nutrisional pasien b. Formulir asesmen status gizi pasien

a. SPO Asesmen nyerib. SPO pelayanan kedokteran tentang nyeri

a. SPO Pemulangan pasien a. Form asesmen rencana pemulangan

a. SPO Asesmen pasien terminal

a. Formulir asesmen pasien tahap terminal

a. SPO Pelaporan hasil kritis.B. SPO pemeliharaan alat.

a. Daftar peralatan laboratoriumb. Program kontrol mutu laboratorium, PMI, PMEc. Bukti kalibrasi alatd. Daftar reagen pentinge. Daftar nilai kritisf. Form Pemeliharaan alatg. MoU dengan sumber luarh. Laporan kontrol mutu

a. SPO pemeliharaan alat a. Daftar peralatan radiologi.b. Daftar kalibrasi alat.c. Laporan kontrol mutu.d. Program pemeliharaan dan kalibrasi.e. Program kontrol mutu radiologi, PMI, PME

KEBIJAKAN TOPIK

Panduan Komunikasi Efektif

Panduan Pelayanan Resusitasi

Panduan Kamar Isolasi

Panduan Pelayanan Hemodialisis

Rumah sakit mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan yang diberikan kepada setiap pasien.

Panduan Pelaksanaan Praktik Kedokteran

Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitasnya untuk mempermudah akses layanan dan aksesinformasi tentang asuhan pasien.

Rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko tinggi

Panduan Pelayanan Darah dan Produk Darah

Panduan Pelayanan Penggunaan Peralatan Bantuan Hidup Dasar

Pedoman Pelayanan Gizi


Rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko tinggi

Panduan Pelayanan Restraint

Panduan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik

Penyiapan, penanganan, penyimpanan, dan pembagian makanan bersifat aman dan mematuhiundang-undang, peraturan dan praktik-praktik yang berlaku.

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.

Rumah sakit menyediakan asuhan pasien tahap terminal.

Panduan Pelayanan Pasien Tahap Terminal


SPO pelayanan kedokteran

SPO Resusitasi

SPO Pelayanan dialisis

a. Pelaksanaan praktik kedokteran mengacu pada UU Praktik Kedokteran b. Adanya case managerc. Penetapan DPJP

a. Proses pemberian informasi rencana asuhan dan hasilnya, termasuk KTD

SPO Pemberian informasi pelayanan

a. Siapa yang melakukan resusitasi.b. Proses resusitasi.

a. Pengadaanb. Penyimpananc. Pemberian darah dan produk darah

SPO PengadaanSPO penyimpananSPO pemberian darah dan produk darah

a. Pemisahan pasien yang menderita penyakit menular dari pasien dan staf yang berisiko tertular lebih besar akibat imunosupresi atau alasan lainnya.b. Cara menangani pasien dengan infeksi yang menular lewat udara dalam jangka waktu singkat jika ruang tekanan negatif tidak tersediacara menangani pasien dengan infeksi yang menular lewat udara dalam jangka waktu singkat jika ruang tekanan negatif tidak tersedia

a. Penanganan pasien dengan pelayanan dialisis

SPO asesmen pasien terminal

a. asesmen pasien dengan restraint.b. Siapa yang melakukan asesmen tersebut?c. Pemberian informed consent.d. Siapa yang berwenang membuat keputusan penggunaan restraint.e. asesmen ulang pasien dengan restraint.f. Pendokumentasian kajian pasien restraint di rekam medis pasien

a. SPO asesmen pasien dengan restraint.b. SPO Pemberian informed consent

a. Identifikasi populasi yang rentan terhadap kekerasan fisik.b. Investigasi pada setiap orang yang tidak memiliki identifikasi.c. Monitoring lokasi yang terpencil atau terisolasi di rumah sakit.d. Proses perlindungan populasi yang rentan terhadap kekerasan fisik.

a. SPO perlindungan kekerasan fisikb. SPO monitoring lokasi terpencil

a. asesmen gizi.b. Siapa yang mengkaji kebutuhan gizi pasien ?c. Penyiapan, penanganan, penyimpanan, dan pembagian makanan bersifat aman.d. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai dengan rekomendasi produsen.e. Pembagian makanan dilakukan tepat waktu dan permintaan khusus dipenuhi.

a. SPO asesmen gizib. SPO Penyiapanc. SPO penanganand. SPO penyimpanan, e. SPO pembagian makanan bersifat aman

a. asesmen nyeri.b. Pengelolaan nyeri.c. Pendokumentasian asesmen dan pengelolaan nyeri dalam rekam medis pasien.d. Edukasi tentang nyeri bagi staf, pasien dan keluarga.e. asesmen ulang nyeri.

a. SPO asesmen nyerib. SPO Pelayanan kedokteran tentang nyeric. SPO Pemberian edukasi

a. asesmen kebutuhan pasien tahap terminal.b. Siapa yang mengkaji kebutuhan pasien tersebut.


a. Bukti pelaksanaan pelatihan




a. Form pemberian informasi atau edukasi.

a. Daftar kelompok berisiko kekerasan fisik.

a. Formulir asesmen gizi.

a. Formulir asesmen nyeri.

a. Formulir asesmen pasien terminal.

a. Formulir asesmen pasien restraint.B. Formulir pemberian informed consent.

KEBIJAKAN TOPIK

Rumah sakit menyediakan pelayanan bedah untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan itu memenuhi standar, undang-undang dan peraturan lokal dan nasional yang berlaku serta standar-standar profesional.

Panduan Pelayanan Bedah

Panduan Pelayanan Kamar Operasi

BAHASAN PANDUAN

a. Asesmen prabedah. b. Pemberian informed consent.c. Siapa yang bertanggungjawab memberikan informed consent.d. Penandaan lokasi operasi dan pengecualiannya.e. Daftar tilik keselamatan bedah. f. Monitoring status fisiologis selama pembedahan.g. Laporan operasi.h. Rencana pascaoperasi.

a. Standar fasilitas kamar operasi (lihat MFK,PPI dan KPS)b. Manajemen pelayanan kamar operasi (lihat MFK,PPI, TKP dan KPS)


a. SPO pemberian informed consentb. SPO penandaan lokasi operasic. SPO monitoring status fisiologis selama dan pasca pembedahand. SPO Laporan operasi

a. Formulir asesmen prabedahb. Formulir pemberian informed consent.c. Daftar tilik keselamatan bedah d. Formulir monitoring selama pembedahan.e. Formulir laporan operasif. Catatan instruksi pascaoperasi.

KEBIJAKAN TOPIK

Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi

Pedoman Pengorganisasian Instalasi Farmasi


a. Pemilihan dan pengadaan obat-obatan.b. Penyimpananc. Permintaan dan penyalinan.d. Persiapan dan pengeluaran

e. Pemberian dan pemantauan

a. Struktur organisasi.b. Uraian tugas c. Standar ketenagaan.

f. Pemantauan hal-hal yang disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam formularium, seperti penambahan obat.

g. Pemantauan kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera (near miss).


a. Daftar stok obatb. Penulisan resep yang lengkapc. Penelaahan resepd. Form pengecekan ganda dengan 7 Benar

e. Daftar dokter yang boleh memesan obat.

KEBIJAKAN TOPIK

Panduan Komunikasi Internal Ru


Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian PKRS

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis

Pedoman Pengorganisasian Unit Rekam Medis

BAHASAN PANDUAN

Program PKRS : masyarakat, pasien dan keluarga

a. Pemberian perintah baik secara lisan maupun via telepon termasuk pencatatan perintah secara lengkap atau hasil tes oleh si penerima informasi tersebut; penerima kemudian membaca kembali perintah atau hasil tes tersebut dan mengkonfirmasikan apakah yang telah ditulis dan dibaca-ulang itu sudah tepat.b. Sistem SBAR

a. Ketentuan rapatb. Media komunikasi antar pimpinan dan staf RSc. Media komunikasi dalam asuhan kepada pasien

a. Akses pada RMb. Isi RMc. Manajemen informasid. Privasi informasi RMe. Keamanan informasif. Retensi RMg. Kode diagnosish. Diseminasi datai. Teknologi manajemen informasiJ. Perlindungan RMk. Pelatihan manajemen informasil. Otoritas mengisi RMm. Yang menulis di RM dapat diidentifikasin. Review RM, terutama ketepatan waktu, keabsahan dan kelengkapan RM


a. Dokumen rapatb. Dokumen komunikasi pimpinan RS kepada stafc. Dokumen/ notulen

KEBIJAKAN TOPIK

Panduan Resusitasi

Panduan Subkomite Kredensial

Panduan Subkomite Mutu Profesi

Panduan Kredensial Keperawatan

Pedoman Manajemen SDM

Panduan Subkomite Etik & Disiplin Profesi


a. Penerimaan b. Uraian Tugasc. Orientasi & Pendidikan Stafd. Penilaian Kinerjaa. Siapa yang melakukan resusitasi.b. Proses resusitasi.Sesuai Permenkes Nomor 755 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medis

Sesuai Permenkes Nomor 755 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medis


Sesuai Standar Kompetensi Keperawatan by PPNI

KEBIJAKAN TOPIK

Panduan Sterilisasi

Panduan Manajemen Linen & Laundry

Panduan Kamar Jenazah

Panduan Kamar Isolasi

Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian PPI


Panduan APD



c. Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah.

d. Pembuangan benda tajam dan jarum.

a. Kegiatan kerja daerah kamar mayat dan postmortem

a. Cara cuci tangan.b. Waktu berlangsungnya proses mencuci tangan.

a. Mengelola persediaan yang sudah kadaluarsa dan menentukan persyaratan untuk penggunaan kembali peralatan sekali-pakai.

b. Pembuangan limbah dan cairan tubuh yang menularkan infeksi.

e. Risiko infeksi di fasilitas selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.

f. Proses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program rumah sakit keseluruhan untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien.

g. Membandingkan angka infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan dengan rumah sakit lain melalui database komparatif.

a. Metode pembersihan dan sterilisasi peralatan pada instalasi sterilisasi sentral sesuai untuk jenis peralatan.

b. Metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi peralatan yang dilakukan di luar instalasi sterilisasi sentral sesuai untuk jenis peralatan.

a. Pengelolaan binatu dan linen secara tepat untuk meminimalkan risiko pada staf dan pasien

a. Pemisahan pasien yang menderita penyakit menular dari pasien dan staf yang berisiko tertular lebih besar akibat imunosupresi atau alasan lainnya.

b. cara menangani pasien dengan infeksi yang menular lewat udara dalam jangka waktu singkat jika ruang tekanan negatif tidak tersediacara menangani pasien dengan infeksi yang menular lewat udara dalam jangka waktu singkat jika ruang tekanan negatif tidak tersedia

c. Lima saat mencuci tangan.a. Identifikasi situasi-situasi di mana sarung tangan dan/atau masker atau pelindung mata diperlukan.

b. Sarung tangan dan/atau masker atau pelindung mata dipakai secara benar.

KEBIJAKAN TOPIK

Panduan Organisasi & Tata Kelola RSRencana Strategis RSHospital BylawsPanduan Penilaian Kinerja Senior RS

Panduan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS

Panduan Keselamatan Pasien RSPanduan Standar Fasilitas RS

Panduan Subkomite Kredensial

Panduan Subkomite Mutu Profesi

Panduan Subkomite Etik & Disiplin Profesi

Panduan Kredensial Keperawatan

Panduan Praktik Klinis

Pedoman Manajemen SDM

Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian Panitia Etik RS


a. Penerimaan b. Uraian Tugasc. Orientasi & Pendidikan Stafd. Penilaian KinerjaSesuai Permenkes Nomor 755 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medis



Sesuai Standar Kompetensi Keperawatan by PPNI

KEBIJAKAN TOPIK

Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian K3Panduan Standar Fasilitas RS

Panduan Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya

Panduan Tanggap Darurat Bahaya

Panduan Penanggulangan Kebakaran dan Asap

Pelarangan MerokokPanduan Pembelian Alat Medis Panduan Pemeliharaan Alat MedisPanduan Penarikan Produk/Alat Medis

Pedoman Pelayanan Instalasi Pemeliharaan Sarana RS meliputi : a. Pengelolaan sistem utama RS - Sistem listrik - Sistem air - Sistem ventilasi - Gas medisb. Pemeliharaan sistem utama

Pedoman Pengorganisasian Instalasi Pemeliharaan Sarana RS


a. Persyaratan inspeksi fasilitas yang relevana. inventarisasi bahan-bahan dan limbah berbahaya;

d. Pembuangan limbah berbahaya yang memadai;

yang ditempati pasien;

b. Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan-bahan berbahaya;

c. Pelaporan dan penyelidikan tumpahan, paparan terhadap bahan/limbah berbahaya, dan insiden lainnya;

e. Peralatan pelindung dan prosedur yang tepat selama penggunaan, tumpahan atau paparan;

f. Dokumentasi, termasuk surat izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya

g. Pemberian label bahan-bahan dan limbah berbahaya secara tepat.

a. Menentukan jenis, kemungkinan terjadi, dan konsekuensi bahaya, ancaman, dan kejadian;

b. Menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa semacam itu;

c. Strategi komunikasi untuk kejadian-kejadian seperti itu;

d. Pengelolaan sumber daya selama kejadian, termasuk sumber daya alternatif;

e. Pengelolaan kegiatan-kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat perawatan alternatif;

f. Identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian

g. Proses mengelola keadaan darurat ketika tanggung jawab pribadi staf bertentangan dengan tanggung

a. Mencegah kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-bahan

b. Berpotensi mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar, seperti oksigen;

c. Menangani bahaya yang terkait dengan konstruksi apa pun di atau yang berdekatan dengan bangunan

• menyediakan jalan keluar yang aman dan tidak terhalangi apabila terjadi kebakaran;

b. menguji secara berkala rencana penanganan kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang berkaitan dengan deteksi dini dan pemadaman, dan mendokumentasikan hasil-hasil ujinya.


a. Daftar kode darurat

STANDAR REGULASI

PMKP 1KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Panduan Nasional KP Depkes 2008

PMKP 1.5

PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS

Pedoman upaya peningkatan mutu RS Depkes 1994

PMKP 2RANCANGAN PROSES KLINIS DAN Petunjuk Pelaksanaan indikator mutu MANAJERIAL pelayanan rumah sakit tahun 2001

Depkes

PMK 1438/2010 tentang std pelayanankedokteran

PMKP 3PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA

PMKP 3.3.2 PELAYANAN LABORAT

PMKP 4VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

PMKP 4 Laboratorium

PMKP 5VALIDASI DATA INTERNAL

PMKP 6IDENTIFIKASI (BAGIAN VALIDASI)PENGELOLAAN KEJADIAN SENTINEL

PMKP 7ANALISIS DATA (VALIDASI)

PMKP 8PENETAPAN PROSES IDENTIFIKASI DAN ANALISIS

PMKP 9PENCAPAIAN (MEMPERTAHANKAN DAN MENINGKATKAN)

PMKP 10PENENTUAN AREA PRIORITAS

PMKP 11PROGRAM MANAJEMEN BERKELANJUTAN

KEBIJAKAN PANDUAN/PEDOMAN

Pedoman peningkatan mutu pelayanan RS,

Pedoman standar pelayanan rumah sakit,

Satuan Asuhan Keperawatan

Pedoman Etik KeperawatanPanduan praktik klinis

Pedoman pengorganisasian

Kebijakan tentang Perencanaan, monitoring atu pengawasan pelaporan program, peningkatan mutu & KP

Panduan keselamatan pasien (KP),

Pedoman K3,

Pengadaan Diklat atau mengikuti diklat ekternal dengan materi mutu, PPI, KP dll (TKP 3.4)

Pembuatan clinical pathway 10 penyakit Pedoman / panduan klinis (Clinical pathway)terbesar per SMF

Panduan praktek klinis

Penetapan area dan indikator utama / kunci Pedoman peningkatan mutu dan keselamat-mulai dari proses sampai dengan hasil setiap an pasien, tahun

Pedoman pelayanan Laboratorium

Penetapan orang atau Tim untuk mengolah Pedoman pembuatan laporan di RSdata menjadi informasi atau unit diberdaya-kan untuk menyajikan laporan yang informatif

Pedoman Pelayanan Medis (SPM), Pedoman Diklat (pedoman pelayanan HRD) , Pedoman organisasi tim Tumpas P2I dan Singa Kekar

Definisi sentinel di RSR Pedoman audit klinis dan medis- Kematian tidak terduga- Kehilangan fungsi utama- Salah pasien operasi - Salah Prosedur- Salah Lokasi- Penculikan Bayi - Salah pemberian bayi

SK tentang tindakan adminitrasi terhadap Peraturan perusahaan kejadian KNC, KTD dan Sentinel Juknis / Juklak KP

Pemenuhan SDM dan sarana prasaranaSK Panitita Mutu (Tumpas P2I) revisi"PMKP 3"

Pembentukan tim Manajemen Resiko Pembuatan kerangka acuan Menrisk di RS- -

BAHASAN PANDUAN EP UNIT KERJA

a. Indikator mutu

EP 1 - 4Keperawatan

b. Insiden keselamatan pasienHRD

c. Proses pencatatan dan pelaporanPemeliharaan

d. Manajemen risiko Sanitasi

a. Jenis pelayanan yang adaEP 1 - 4 HRD

b. Standar minimal pelayananc. Proses pencatatan dan pelaporan

a. 7 langkah KP EP 1 - 4 Keperawatan b. Standar KPc. Sasaran KPd. Pencatatan dan laporane. Monitoring dan evaluasia. Upaya K3 EP 1 - 4 HRDb. Sistem manajemen K3c. Pengorganisasian K3a. Diagnosa keperawatan EP 1 - 4 Keperawatan b. Rencana keperawatanc. Laporan pendahuluanPembinaan dan penanganan etik EP 1 - 4 Keperawatan Penanganan diagnosa per SMF EP 1 - 4 Ratna Amalia

a. Jadwal diklat 1.5, TKP 3.4 HRD

a. Diadnosa 10 penyakit terbesar 2.1b. Alur tindakan medis

a. Standar pelayanan medis 2.1 /Ep 2 Dir Yan Med / RM

Ep 4

a. Indikator mutu 3.1 s/d 3.3 Direktur Utamab. Insiden keselamatan pasienc. Proses pencatatan dan pelaporand. Manajemen risikoe. Cara pencatatan laporan dan periode laporan

Semua unit kerja laboratorium

a. Tata cara pembuatan laporan unit 4.1 - 4.2 Semua unit kerja medis, penunjang dan non medisb. Penyampaian laporan dengan analisa

c. Tindak lanjut hasil evaluasi d. Penetapan frekuensi pengumpulan laporan

Laboratorium

5.1 Rekam Medis dan PendaftaranRanap, IGD, Kebidanan, OK, HCU, HDSirsKeuangan Penunjang Medik

Sistem pencatatan dan pelaporan kasus Direktur Pelayanan MedisPanduan rapat GKM dan bedah kasus

unit kerja terkait

Follow up / tindak lanjut kasus Unit kerja terkait(perbaikan sarana dan prasarana, HRD dan Ka Tim Tumpas P2I manajerial, SDM)

- Struktur Tim ManRisk- Ada identifikasi resiko- Menetapkan prioritas resiko- Pelaporan tentang resiko- manajemen resiko

S P O PROGRAM

Sosialisasi 7 panduan dan kebijakan

Pertemuan rutin (rapat tim dan unit terkait)

Penyebaran informasi

pembuatan formulir SAK

Plus pembuatan buku saku EtikPembuatan pedoman @ SMF

1. SPO Perencanaan pelatihan 1. Pelatihan PPI

pembuatan kebijakan dan panduan s.d pengesahan

Pembuatan program kerja tim tumpas p2i dan singa kekar

2. SPO Pelaksanaan pelatihan internal 2. Pelatihan K3

3. SPO pelaksanaan pelatihan eksternal 3. Pelatihan Patient Safety

4. SPO Evaluasi pelatihan

Pengisian form sensus mutu a. Pembuatan formulir sensus mutu pelayanan RSb. Pelaporan mutuc. Pengumpulan pelaporan mutu periode 2010 sd 2012

Audit klinis Audit Klinis

Tata cara penyusunan berkas CP dalam status pasien

Sosialisasi CP kepada Dokter

tata cara Pelaporan Mutu dari Pelaporan Mutu dari Direktur keDirektur Utama ke Pemilik (PT) Pemilik (PT)

Analisa pelaporan selama 6 bulan terakhir

Laporan unit kerjaSPO pengisian indikator mutu Perbaikan indikator mutu :laboratorium - angka keterlambatan penyerahan hasi

- angka kerusakan sampel- keslahan penyediaan sampel

SPO pengembangan mutu staf laborat tindak lanjut perbaikan mutu setiap bulan

a. Tata cara penyusunan laporan Laporan unit kerja bulanan evaluasi laporan dan analisis laporanb. Tata cara penyusunan laporan tahunan unit tahunan Laporan mutu unit

SPO alur pelaporan mutu RS Penerapan alur pelaporan mutu layananan SPO pembuatan laporan bulanan dan Pelaporan mutu unit tiap bulan meliputi :mutu unit - angka keterlambatan penyerahan hasi

- angka kerusakan sampel- keslahan penyediaan sampel

Validasi data a. Membuat laporan manual unitb. Cross check dengan data server

- Laporan Kejadian Keselamatan a. Pelaporan kejadian sentinel Pasien b. Pembuatan analisis masalah (RCA)- Tata cara pelaporan eksternal c. Follow up laporan RCA

Pelaksanaan studi kasus

SPO Mutasi Sosialisasi kebijakan administrasi SPO Pemberian SP Pembinaan karyawanSPO Demosi

Pembuatan program disetiap unit dalam hal peningkatan mutu sesuai area prioritasPelatihan peningkatan Mutu :- Pelatihan Keselematan pasien

Penentuan area resiko - pemasangan tanda area resiko

BUKTI TERTULIS KEGIATAN DOKUMEN IMPLEMENTASI WAKTU

TOR, Absen,

Undangan Rapat Absensi, Notulen

Penyebaran leaflet

Pengisian formulir SAK

Proposal kegiatan, undangan 2,3,4 Juli 2013

Foto dokumentasi, Lembar pengesahan panduan,

Ada program kerja tumpas P2i dan Singa kekar di all unit

Pemasangan pengumuman, Spanduk/ poster

Sertifikat, absensi, hasil pre & post test serta materi pelatihan, dokumentasi foto



Absen, Notulen pembuat- Bukti clincal pathway distatusan CP sesuai penyakit

Laporan Mutu Setiap bulan

setiap bulansetiap tahun



data statistik setiap bulan

Laporan RCA internLaporan RCA ekstern

Undangan, Notulen, Absensi Peraturan Perusahaan,Surat teguran unit, Surat Peringatan (Manajemen/

HRD) ; bila terdapatt kasus

- Adanya kegiatan peningkatan mutu

- SK pengangkatan Manrisk- Pelaporan manrisk

BIAYA KETERANGAN

@Rp20.000 X 20 400,000

300,000 Sosialisasi

@Rp20.000 X 20 400,000 Penggandaan Dokumen

@Rp. 60.000 X 15 900,000 Pengadaan buku KP

10,000,000

@Rp. 25.000 x 20 500,000 Pengandaan buku K3

Biaya program Keperawatan @Rp. 60.000 x 7 420,000 Pengadaan buku pedoman SAK

@ Rp.60.000 x 7 420,000 @ Rp. 50.000 x 15 750,000

200,000

PENGADAAN BUKU

Leaflet, display internal, banner, bingkai poster

200,000

200,000

Format CP yang digunakan di RSAturan main penggunaan CP

SDA point 6

SDA PMKP 6 dan 7(Pemilahan laporan kasus berdasarkan kejadian :KNC, KTD, Sentinel)

RAPAT DIHADIRI OLEH : Dr. ELVIERA, RATNA AMALIA,BUN-BUN,DESI S,ADO,ARIF DAN DODDY (IMAN SEDANG RAPAT DINAS)kesepakatan tgl 31-Juli 2013 :

1 Semua Ketua & wakil akan melengkapi isian untuk 4 bab yang akan di jadian Bab Konsentrasi.(jumlah standar skor >80%)2 Diantara 4 Bab tsb, ada 1 bab yaitu PMKP yang akan di jadikan sasaran yang paling utama (dikelarkan sampai mendekati 100%)3 Isian yang perlu dilengkapi adalah :

a Standarb Kebijakanc Pedoman / Panduand Bahasan dalam Panduane Olehf Elemen Penilaiang SPOh Program :

dapat diisi dengan pemenuhan standard Input (SDM,Sarana,Prasarana)i Bukti tertulis kegiatan :

i Daftar Absensi, ii Lap Notulen rapat

iii TOR pelatihaniv Pretest-Post testv Rapat Rutin (mis GKM)

j Dokumen Implementasi lain :i sertifikat uji kompetensi

ii sertifikat pelatihan (diluar RS / Dalam RS)iii Surat izin Kerja (SIK)iv SIP, STRv SIAA

vi Surat Perjanjian Kerja, Clinical Previlage.vii Surat Perjanjian Kerjasama (MOU): utk rekanan

viii Setifikat Kalibrasiix Izin alat,sarana,prasarax Hasil angket / survey kepuasan

xi Laporan Indikator Mutu : a. Indikator Klinik b. indikator Mutu Pelayanan

xii insiden keselamatan pasien : KTD,KNC4 Isian yang perlu dilengkapi tersebut, harus dibuat utk seluruh unit yang ada di setiap AREA5 Sehingga bentuk Lap kebutuhan Dokumen s/ implementasi menjadi sbb :

STANDAR KEBIJAKAN PEDOMAN / PANDUAN

CONTOH :

BAB SKP

SKP.I. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

RS mengintegrasikan 2 cara identifikasi pasien diseluruh unit di RS. Dengan 2 cara yaitu nama & tgl lahir. Untuk semua Situasi dan Lokasi

1. Panduan Identifikasi Pasien. 2. Pedoman Peningkatan Mutu RS. 3. Pedoman Keselamatan Pasien RS

Pedoman Pelayanan Lab

6 Isian akan dikomunikasikan selama cuti lebaran diantara Ketua dan wakil dalam 1 area. Dan kepada Area Lain , By EmailAgar sebelum tgl 19 Agustus "waktu" yang relevan untuk pencapaian sdh disepakati.

7 Karena 4 bab Konsentrasi ini = 25% dari 15 bab yang ada, maka diharapkan pencapaiannyadalam waktu yang cepat- tetapi tetap relevan (mampu laksana), mengingat satu bab saling berkait dengan bab lain- artinyapencapaian 11 bab sisa akan lebih cepat karena sudah dimulai sebagian di 4 bab konsentrasi

8 rapat Akreditasi berikutnya tgl 20 Agustus (selasa)Harap bahan Isian diatas sdh disiapkan dan sudah disharing dengan anggota tim di areanya.

Pedoman Pelayanan Radiologi

RAPAT DIHADIRI OLEH : Dr. ELVIERA, RATNA AMALIA,BUN-BUN,DESI S,ADO,ARIF DAN DODDY (IMAN SEDANG RAPAT DINAS)

Semua Ketua & wakil akan melengkapi isian untuk 4 bab yang akan di jadian Bab Konsentrasi.(jumlah standar skor >80%)Diantara 4 Bab tsb, ada 1 bab yaitu PMKP yang akan di jadikan sasaran yang paling utama (dikelarkan sampai mendekati 100%)

dapat diisi dengan pemenuhan standard Input (SDM,Sarana,Prasarana)

Rapat Rutin (mis GKM)

sertifikat uji kompetensisertifikat pelatihan (diluar RS / Dalam RS)Surat izin Kerja (SIK)

Surat Perjanjian Kerja, Clinical Previlage.Surat Perjanjian Kerjasama (MOU): utk rekanan

Izin alat,sarana,prasaraHasil angket / survey kepuasan Laporan Indikator Mutu : a. Indikator Klinik b. indikator Mutu Pelayanan insiden keselamatan pasien : KTD,KNC

Isian yang perlu dilengkapi tersebut, harus dibuat utk seluruh unit yang ada di setiap AREA

BAHASAN PANDUAN OLEH EP S P O

PENDAFTARAN

AMBULANCER JALAN

R INAP SKP1.EP1pemberian obat

pemberian darah

SKP1.EP4tindakan / prosedur

LAB SKP1.EP3

a. Pasien diidentifikasi dengan menggunakan dua pengidentifikasi pasien, tidak termasuk penggunaan nomor kamar pasien atau lokasi.b. Kapan dilakukan proses pengidentifikasian pasien?c. Proses pengidentifikasian.

1. SPO permintaan Gelang ke Log gelang kepada pasien IGD 2. SPO pemberian

IGD (Untuk pasien tidak sadar)

1. Prosedur identifikasi pasien sebelum



1. Prosedur identifikasi sebelum pengambilan

darah & spesimen lain untuk pemeriksaan

RADIOLOGI SKP1.EP4

Isian akan dikomunikasikan selama cuti lebaran diantara Ketua dan wakil dalam 1 area. Dan kepada Area Lain , By EmailAgar sebelum tgl 19 Agustus "waktu" yang relevan untuk pencapaian sdh disepakati.Karena 4 bab Konsentrasi ini = 25% dari 15 bab yang ada, maka diharapkan pencapaiannyadalam waktu yang cepat- tetapi tetap relevan (mampu laksana), mengingat satu bab saling berkait dengan bab lain- artinyapencapaian 11 bab sisa akan lebih cepat karena sudah dimulai sebagian di 4 bab konsentrasi

Harap bahan Isian diatas sdh disiapkan dan sudah disharing dengan anggota tim di areanya.

Prosedur identifikasi pasien sebelum tindakan / prosedur

PROGRAM BUKTI TERTULIS WAKTUKEGIATAN

DOKUMEN IMPLEMENTASI LAIN

a. Indikator Klinik

1. Pengadaan Gelang utk pasien wanita (20gelang /bulan),pria (20 gelang/bulan), anak (10gelang/bulan), Alergi (3 gelang / bln), DNR (1 gelang / bln)

1. Sosialisasi SPO 2. sertifikat pelatihan pemberian Identitas pasien di pendaftaran

1. TOR pelatihan 2. Daftar Absensi 3. Pre test&Post test

4.Hasil angket / survey kepuasan

5. Laporan Indikator Mutu :

b. indikator Mutu Pelayanan

6. insiden keselamatan pasien : KTD,KNC

1. Sosialisasi prosedur 2. sertifikat pelatihan identifikasi sebelum:

pengambilan darah / spesimen lain

1. Sosialisasi prosedur 2. sertifikat pelatihan identifikasi sebelum tindakan / prosedur

54 gelang X Rp..

kebutuhan dokumen sampai implementasi-100

Documents