hasil capaian - rsupkandou.com...pelaporan nilai kritis hasil laboratorium jan feb mar apr mei jun...

Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado

HASIL CAPAIAN Data Indikator Peningkatan Mutu dan

Keselamatan PasienJanuari s.d Desember Tahun 2018


Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG IDENTITAS

PASIEN SEBELUM DILAKUKAN

KETETERISASI JANTUNG

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 98. 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Rerata 99.

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Target Tercapai



PENYAMPAIAN NILAI KRITIS HASIL LABORATORIUM

TEPAT WAKTU (≤ 30 MENIT)


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 98. 100 96. 91. 98 98. 100 100 100 100 100 99

Rerata 99

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Tindakan :1. Instalasi Pemeliharaan Peralatan dan Non Medik

Elektrikal (IPPNME) memperbaiki interkom yang rusak dan memasang interkom bagi unit yang belum ada

2. Bagian rumah tangga segera mengadakanintercom bagi unit rawat inap.

3. Sosialisasi kembali pentingnya waktupenyampaian nilai kritis ke setiap ruang rawat.

Analisa :1. Nilai kritis laboratorium belum ada diruangan2. Beberapa unit mengalami kerusakan interkom

dan susah sinyal melalui seluler3. Petugas laboratorium sibuk melakukan

pemeriksaan sampel yang lain sehinggakurang memperhatikan nilai kritis yang ditemukan

4. Saat petugas laboratorium menghubungiruangan intercom tidak segera diangkat olehkarena petugas ruangan sedang berada di ruang pasien.



PROSEDUR TBAK UNTUK TINDAK LANJUT

PELAPORAN NILAI KRITIS HASIL LABORATORIUM


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 35. 29. 48. 45. 57 40. 66 66 55 78 82 72

Rerata 59

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Tindakan :

1. Sosialisasi kembali pelaksanaan TBaKpenyampaian nilai kritis hasil laboratorium

2. Perawat atau PPDS mendokumentasikan hasilpenyampaian nilai kritis kepada DPJP dalamberkas rekam medis dengan menandatanganidan memberi cap TBaK

3. Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan melakukanmonitoring kelengkapan dokumentasipelaksanaan TBaK penyampaian nilai kritis di ruangan sebelum pulang.

Analisa :

Penyampaian nilai kritis belum didokumentasikandalam berkas rekam medis (ttd PPDS/DPJP dancap TBaK)



KETEPATAN MELAKUKAN SBAR

SAAT SERAH TERIMA PASIEN


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 48. 66. 75. 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Rerata 91

40

50

60

70

80

90

100

Presentase (

%)

Tindakan :

Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan serah terimapasien dengan metode SBAR dan sertapendokumetasian oleh Penanggungjawab shift setiap selesai serah terima pasien.

Analisa :

1. Petugas sudah paham bahwa pada saat serahterima harus menggunakan metode komunikasiefektif SBAR

2. Proses serah terima pasien saat pergantianshift didokumentasikan dalam buku laporanserah terima pasien



PEMBERIAN LABEL HIGH ALERT PADA OBAT

KATEGORI HIGH ALERT


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 99. 96. 97. 98. 99 100 100 100 100 100 100 99

Rerata 100

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Tindakan :

Kepala Instalasi Farmasi membuat analisa bebankerja petugas farmasi

Analisa :

Ada penambahan jumlah tempat tidur pasien danbelum ada penambahan SDM farmasi



KEPATUHAN PENYIMPANAN

ELEKTROLIT PEKAT


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 74. 64. 88. 90. 100 100 100 98 96 96 100 100

Rerata 92

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Tindakan :

1. Instalasi membuat pembagian petugas farmasi untuk setiapruangan perawatan untuk memantau ketersediaan elektrolityang sudah diencerkan.

2. Setiap apel keperawatan Kepala Bidang Keperawatan memberiedukasi kepada Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan untukmeningkatkan monitoring dan evaluasi penyimpanan elektrolitpekat di ruangan masing-masing.

3. Kepala Instalasi Farmasi membuat permintaan untuk perbaikanplafon di ruang pencampuran obat ke bagian Rumah Tanggadan Perlengkapan.

4. Monitoring dan Evaluasi dari Kepala Bagian Rumah Tangga danPerlengkapan terhadap maintenance bangunan oleh bagianSanitasi

Analisa :

1. Instalasi Farmasi sudah mulai mendistribusikan elektrolit yang telah dicairkan ke ruang perawatan.

2. Bila hujan deras ruang pencampuran obat menjadi banjir, sehingga tidak dilakukan pencampuran di instalasi Farmasi

3. Perawat sibuk oleh karena banyak pasien, sehingga lupa untukmenyimpan elektrolit pekat ke dalam lemari penyimpananelektrolit pekat yang terkunci



KEPATUHAN PENANDAAN SISI TUBUH

(POINT OF ENTRY) PASIEN YANG AKAN

DIKATETERISASI JANTUNG


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 43. 73. 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Rerata 93.

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Target Tercapai



KEPATUHAN MELAKSANAKAN PROSES TIME OUT

PADA PASIEN PRE OPERASI CITO


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Column1 100

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Target Tercapai



KEPATUHAN MELAKSANAKAN PROSES SIGN OUT

PADA PASIEN POST OPERASI CITO


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 100 92. 84. 86. 96 96. 92 98 92 85 94 93

Rerata 93

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Tindakan :

Kepala Bidang Keperawatan memberikan edukasikepada Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan untuklebih meningkatkan monev terhadap penerapanSPO sign out pasien operasi cito di ruangan Ok cito

Analisa :

DPJP masih ada yang lupa untuk menandatangiformulir sign out pasien operasi cito



KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN

DENGAN METODE 6 LANGKAH DAN 5 MOMEN


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 81. 61. 72. 66. 69 77. 62 75 56 68 70 60

Rerata 68

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Tindakan :

1. Ketua Akreditasi, Kepala instalasi IPCN bersamaBagian Diklit dan Instalasi Diklat memberikanedukasi kepada PPDS, Dokter Muda, Perawatagar melaksanakan Hand Hygiene dan Five Moment sesuai standar.

2. Monev Kepala Instalasi dan Kepala Ruanganterhadap pelaksanaan kepatuhan Hand Hygiene untuk terus ditingkatkan.

3. Setiap masuk ke ruangan Kepala Instalasi danKepala Ruangan mengingatkan petugas untukmelakukan Hand Hygiene dan Five Moment sebelum kontak dengan pasien

Analisa :

1. PPA, Mahasiswa praktek, dan Dokter Muda belum terbiasa dengan Hand Hygiene dan Five Moment

2. Sebagian besar PPA melaksanakan five moment setelah kontak dengan pasien.



PASIEN JATUH DI IGD DAN

RUANG RAWAT INAP


Target 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Capaian 0.005 0.004 0.009 0 0 0.000 0.009 0.009 0.005 0.004 0.000 0.000

Rerata 0.004

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

Presentase (

%)

Tindakan :

1. Permintaan tempat tidur yang sesuai denganstandar patient sdafety ke pihak manajemen

2. Edukasi petugas kepada keluarga pasien untukturut berpartisipasi dalam perawatan pasienyang berisiko jatuh serta didokumentasikan di dalam berkas rekam medis pasien.

3. Monev dari Kepala Instalasi, Case Manager terhadap pelaksanaan asesmen dan reasesmen oleh perawat untuk lebih ditingkatkan

Analisa :

1. Belum semua tempat tidur yang sesuai denganstandar patient safety

2. Keluarga pasien masih kurang kooperatif untukturut mendampingi pasien dengan risiko jatuh

3. Petugas sibuk oleh karena ada pasien baru danbanyak keluhan pasien di ruangan, sedangkanpetugas sedikit



IDENTIFIKASI PASIEN RISIKO JATUH

DI RAWAT JALAN DENGAN MENGGUNAKAN

PITA KUNING


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 91. 98. 93 93. 99 96 92 90 92 100

Rerata 78

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Target Tercapai



ANGKA KELULUSAN MAHASISWA PROGRAM

PROFESI DOKTER (P3D) DALAM UJIAN NASIONAL


Target 100 100 100 100

Capaian 62. 53 75 57

Rerata 62

0

20

40

60

80

Presentase (

%)

Tindakan :

1. Dilakukan rapat komkordik dengan agenda utama evaluasi efektivitas pelaksanaan staseUKMPPD

2. Mengusulkan pembimbingan UKMPPD dari pihakketiga yang berpengalaman melaksanakanpembimbingan UKMPPD

Analisa :

Pembimbingan mahasiswa Program Profesi Dokter(P3D) Stase Ujian Kelulusan Mahasiswa Program Profesi DOkter (UKMPPD)



PENYELESAIAN ETHICAL CLEARANCE

(≤14 HARI)


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 42. 62. 84. 33. 54 100 84 58 75 83 65 89

Rerata 69

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Tindakan :

1. Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) memberikan sosialisasi panduan penelitiansecara terjadwal disetiap KSM/Bagian

2. Pengajuan permohonan penelitian di KEPK secara elektronik sesuai standar Komisi EtikPenelitian Nasional.

Analisa :

Peneliti sudah mulai terbiasa dengan panduanpenelitian yang direvisi oleh Komisi Etik PenelitianKesehatan (KEPK)



KEPATUHAN MAINTENANCE

PERALATAN LABORATORIUM


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 80 80 80 80 80 80 80 80 90 90 90 90

Rerata 83

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Tindakan :

Instalasi IPPMNME membuat revisi format lembarmonitoring pemeliharaan alat laboratorium denganmenambahkan jangka waktu pemeliharaan untuksetiap alat laboratorium.

Analisa :

1. Petugas IPPMNME telah melakukan pemeliharaanalat laboratorium tetapi belum konsisten sesuaijadwal pemeliharaan alat

2. Petugas IPPMNME belum disiplin dalam mengisilembar monitoring pemeliharaan alatlaboratorium khususnya pengisian waktu datangkontrol kembali sesuai jadwal yang telahditetapkan



KETERSEDIAAN PRODUK DARAH


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 79. 71. 84. 81. 81 86. 78 86 85 82 80 81

Rerata 81

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Tindakan :

1. Kepala Instalasi UTD membuat jadwal donor darah bagi pegawai RS sesuai dengan instalasidan bagian.

2. Setiap 1 Bulan sekali pada minggu pertamamanajemen rumah sakit menyampaikan kegiatandonor darah sesuai jadwal pada saat apel.

3. Donor darah rutin setiap ada kegiatan RS di lobiRS atau di luar RS

4. Edukasi mengajak masyarakat manado untukberperan aktif turut serta mengikuti kegiatandonor darah melalui akun media social Facebook Manguni Tetengkoren.

5. Menyurat kesediaan UTD RS Kandou untukkegiatan donor darah ke instansi pemerintahdan swasta di luar RS Kandou, gereja-gerejaserta masjid-mesjid yang ada di wilayahManado.

Analisa :

Kurangnya partisipasi dari pendonor darah sukarela



WAKTU TUNGGU HASIL

PEMERIKSAAN THORAKS FOTO (≤ 3 JAM)


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 73. 73. 91. 81. 72 84. 69 59 82 48 45 46

Rerata 69

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Tindakan :

1. Pembagian tugas diatur kembali, sehingga dokterspesialis radiologi yang terjadwal berada di tempat

2. Pendekatan kepada Ketua KSM/Kepala Instalasiuntuk lebih disiplin dalam pelayanan

3. Pendekatan kepada dokter spesialis radiologi untuklebih disiplin dalam pelayanan.

4. Kepala Instalasi Radiologi membuat F1 permintaanpengadaan 3 buah photo viewer dan dimasukkan kebagian Rumah Tangga.

5. Ketua KSM bersama dengan Kepala Instalasimembuat permohonan pengusulan sistem Picture Achiving and Communication System (PACS) di instalasi radiologi.

Analisa :

1. Dokter Spesialis Radiologi tidak datang tepat waktusesuai jadwal

2. Hasil thorax foto tidak segera dibaca oleh DokterSpesialis Radiologi

3. Hasil thorax foto yang akan diekspertisi dibawapulang oleh dokter spesialis radiologi untuk dibaca.



ANGKA PHLEBITIS

≤ ≤

≤


Target 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5

Capaian 5.8 5.9 4.1 2.7 2.3 2.2 1.6 3.2 3.3 2.9 2.1 1.8

Rerata 3.1

0

1.5

3

4.5

6

Perm

il (

‰)

≤ ≤≤

Tindakan :

1. Perawat melakukan penggantian infus sesuaidengan SPO

2. Pencampuran obat elektrolit pekat dilakukan di ruangan yang sudah ditetapkan

3. Ruangan pencampuran obat elektrolit pekathepa filter bertekanan positif sesuai standar

4. Mengadakan Pelatihan PPI untuk perawat5. Kepala Instalasi/Kepala Ruangan melakukan

monitoring dan evaluasi perawatan pemasanganinfus pasien

Analisa :

1. Perawat masih ada yang belum melakukanpenggantian infus sesuai dengan SPO

2. Pencampuran obat elektrolit pekat masihdilakukan di ruang rawat inap

3. Ruangan pencampuran obat sudah terpasangHepa filter tetapi belum bertekanan positifsesuai standar



KEPATUHAN PENGISIAN CLINICAL PATHWAY


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 91. 94. 94. 88. 82 83. 51 87 86 93 95 99

Rerata 90

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Tindakan :

1. Komite PMKP, Komite Medik, Kepala InstalasiRekam Medis bersama dengan Para KepalaInstalasi ruangan mengadakan rapat sosialisasipengisian Clinical Pathway yang baik dan benarsesuai dengan PPK

2. DPJP melakukan monitoring dan evaluasipengisian Clinical Pathway oleh PPDS

3. Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan melakukanevaluasi pengisian Clinical Pathway sebelumpulang

Analisa :

1. DPJP dan/atau PPDS masih ada yang belumpatuh dalam mengisi Clinical Pathway denganlengkap dan sesuai PPK

2. Masih kurangnya monitoring dari Case Manager terhadap kepatuhan pengisian Clinical Pathway



WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN (≤ 60 MENIT)


Target

Capaian 60.0 51.5 50.2 47.5 50.8 54.1 61 56.5 55.4 55.7 56.5 62.5

Rerata 55.2

0

20

40

60

Menit

Target Tercapai



KECEPATAN RESPON TERHADAP

KOMPLAIN RAWAT JALAN


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Rerata 100

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Target Tercapai




Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 77. 87. 85. 86. 80 81. 87 84 86 81 90 91

Rerata 85

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

KETEPATAN JAM VISITE

DOKTER SPESIALIS (JAM 06.00 S.D 11.00 WITA)

Tindakan :

1. Kepala Instalasi membuat buku monitoring evaluasi visite DPJP

2. Sosialisasi kembali ketentuan jam visite DPJP (jam 06.00 s/d 11.00 Wita)

3. Kepala Instalasi meminta nomor telepon DPJP4. Setiap selesai hand over pasien, Kepala

Instalasi dan Kepala Ruangan mengingatkanDPJP untuk visite pasien

5. Kepala Instalasi segera meminta kontak DPJP pengganti bila DPJP berhalangan

Analisa :

1. DPJP dengan status kepegawaianKemendiknasdikti lebih mengutamakan tupoksi di fakultas

2. DPJP lupa mendelegasikan tugas ke DPJP lain



KEPUASAN PASIEN TERHADAP DOKTER

Jun

Target 80

Capaian 68.94

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Target Tercapai



KEPUASAN PASIEN TERHADAP PERAWAT

Jun

Target 80

Capaian 68.27

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Target Tercapai



KELENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIS DALAM 24

JAM PADA PASIEN RAWAT INAP


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 98. 97. 99. 97. 99 95. 99 99 100 99 100 98

Rerata 99

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Target Tercapai



KELENGKAPAN ASESMEN AWAL PERAWAT

DALAM 24 JAM PADA PASIEN RAWAT INAP


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 97. 97. 97. 98. 99. 97 100 100 100 100 100 99

Rerata 99

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Target Tercapai



KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN

DALAM 24 JAM SAAT PASIEN DINYATAKAN PULANG


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 57. 52. 62. 64. 76 89. 75 77 79 80 80 74

Rerata 73

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Tindakan :

1. Kepala Instalasi rekam medis memberikan breafingkepada staf rekam medis khususnya bagian produksiuntuk membuat dan melakukan follow up list ketersediaan setiap formulir berkas rekam medis

2. Setiap apel keperawatan disampaikan kerjasama dariKepala Instalasi dan Kepala Ruangan untuk lebihmeningkatkan monitoring terhadap pengisian berkasrekam medis dalam 24 jam saat pasien dinyatakanpulang

3. KSM membuat jadwal penanggung jawab DPJP dilengkapi dengan nomor telepon.

Analisa :

1. PPA terburu-buru saat menulis dalam berkas RM pasienoleh karena banyak pasien atau ada tugas lain yang menunggu.

2. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) belum terbiasamengisi berkas rekam medis secara lengkap padaformulir yang harus diisi sesuai kompetensi masing-masing PPA (seperti: Formulir Care Plan, formuliredukasi dan informasi pasien dan keluarga terintegrasikhususnya dietisien dan farmasi).

3. Berkas rekam medis pasien sering diisi oleh PPDS sehingga DPJP sering lupa menandatangani berkas RM



KELENGKAPAN PASIEN EMERGENCI DI IGD


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 91. 90. 90. 90. 95 90. 94 95 97 97 97 95

Rerata 94

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Tindakan :

1. Komite Keperawatan, Komite PMKP, dan KepalaBidang Keperawatan setiap apel keperawatandisampaikan kerjasama dari Ka.Inst dan Ka.Ruuntuk lebih meningkatkan monitoring terhadappengisian asesmen pasien emergency di IGD

2. Formulir asesmen pasien emergency dilengkapioleh PPA yang bertugas, sebelum pasiendipindahkan ke ruang rawat inap ataudipulangkan.

3. Kelengkapan Berkas Rekam Medis pasien IGD diperiksa atau diverifikasi kembali oleh petugasdimana pasien dipindahkan dan apabila tidaklengkap maka petugas IGD langsung melengkapisaat itu juga.

Analisa :

Dokter dan Perawat belum patuh mengisi secaralengkap asesmen awal pasien emergency di IGD oleh karena sibuk dan terburu-buru



TIDAK DITEMUKAN SALURAN AIR

YANG TERSUMBAT


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 86. 87. 86. 79. 56 67. 98 98 97 98 98 97

Rerata 88

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Tindakan :

1. Kepala Instalasi segera melaporkan ke bagian sanitasimelalui telepon selular yang bisa di hubungi biladitemukan adanya saluran air yang tersumbat.

2. Perawat ruangan memberikan orientasi ruangan kepadapasien dan keluarga yang baru masuk termasuk edukasikepada pasien dan keluarga untuk membuang sampahpada tempat sampah yang telah disediakan dan tidakmembuang sampah di washtafel/kloset atau saluran air.

3. Kepala Instalasi/kepala ruangan/perawat ruanganmengingatkan kepada pasien dan keluarga untuk tidakmembuang sampah di washtafel, kloset atau saluran air setiap hari melalui pengeras suara di ruangan.

4. Kepala Instalasi sanitasi segera membuat F1 kebutuhanbahan baku untuk perbaikan saluran air yang tersumbat.

5. Kepala Instalasi sanitasi membuat jadwal pembagiantugas telusur untuk mendata saluran air yang tersumbat di ruangan.

Analisa :

1. Keluarga membuang sampah didalam kloset seperti: tissue, plastic, pembalut.

2. Petugas membuang sisa makanan ke dalam washtafel.3. Keluarga pasien membuang sisa makanan, plastic, atau

tissue ke dalam washtafel



TIDAK DITEMUKAN PLAFON

YANG BOCOR/ATAU BERJAMUR


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 62. 66. 68. 69. 57 56. 83 91 94 93 94 91

Rerata 79

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Tindakan :

1. Kepala Instalasi segera melaporkan ke bagian sanitasimelalui telepon selular yang bisa di hubungi biladitemukan adanya plafon bocor/berjamur.

2. Kepala Instalasi sanitasi segera membuat F1 kebutuhanbahan baku untuk perbaikan plafon yang bocor/berjamur.

3. Kepala Instalasi sanitasi membuat jadwal pembagiantugas telusur untuk mendata plafon bocor/berjamurdisetiap ruangan.

Analisa :

1. Plafon bocor oleh karena ada perembesan air AC2. Bahan untuk perbaikan plafon kadang kala datang

terlambat tidak sesuai jadwal3. Plafon lantai atas belum diperbaiki sumber masalah

yang menyebabkan plafon bocor, sehingga menimbulkankebocoran plafon dilantai bawah.

4. Terkadang petugas hanya memperbaiki plafon saja dantidak memperbaiki atap gedung yang menyebabkankebocoran pada plafon



KELENGKAPAN ASESMEN NYERI

PADA PASIEN RAWAT INAP


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 99 100 99 100 100 99 100 100 100 100 100 100

Rerata 100

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Target Tercapai



KELENGKAPAN ASESMEN RISIKO JATUH

PADA PASIEN RAWAT INAP


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 99.1 99.4 99.7 100 99.9 100 99.8 99.9 99.9 99.9 100 100

Rerata 99.5

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Target Tercapai



WAKTU TUNGGU HASIL

PELAYANAN LABORATORIUM (≤ 2 JAM)


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 74 70 70 64 68 70 68 52 66 61 68 66

Rerata 66

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Tindakan :

Kepala Instalasi Laboratorium mengatur jadwalDPJP dan tenaga analis.

Analisa :

1. Petugas analis berada di ruangan laboratoriumpatologi klinik

2. Laboraratorium harus melakukan pemeriksaanuntuk seluruh unit yang ada di rumah sakit

3. Petugas laboratorium mengambil sampel darahuntuk pasien rawat jalan



WAKTU TUNGGU PEMERIKSAAN

LABORATORIUM CITO (≤ 1 JAM)


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 47 50 50 49 47 51 50 67 50 48 50 48

Rerata 50

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Tindakan :

1. Monitoring dan evaluasi dari Kepala Instalasibekerjasama dengan Bagian Rumah Tanggadan Perlengkapan terhadap ketersediaanreagen laboratorium

2. Kepala Instalasi Laboratorium mengaturjadwal DPJP dan tenaga analis.

Analisa :

1. Petugas laboratorium cito harus membawasampel darah ke laboratorium bila aero com macet

2. Petugas laboratorium belum disiplin dalamwaktu datang saat pergantian shift



ANGKA PENUNDAAN OPERASI


Target 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Capaian 0.6 0.6 0 0 5.4 11 3 0.6 5.9 2.5 3.4 2.1

Rerata

0

10

20

30

40

50

Presentase (

%)

Tindakan :

1. Pendekatan kepada Ketua KSM/KepalaInstalasi agar para DPJP operator untuk lebihdisiplin dalam pelayanan telahdiimplementasikan dengan baik.

2. Kepala Instalasi, Kepala Ruangan telahmembuat list jadwal rencana pasien operasielektif dan waktu pelaksanaan operasi

Analisa :

1. Operator tidak datang tepat waktu oleh karenaada keperluan yang mendesak.

2. Operator tidak datang oleh karena mendadakdinas luar.



ANGKA KETIDAKLENGKAPAN

LAPORAN OPERASI


Target 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Capaian 11 9.2 7.8 28 4.4 13 4.5 4.9 2.9 5 1.1 0

Rerata 5.6

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Tindakan :

1. Pendekatan kepada Ketua KSM/KepalaInstalasi agar para DPJP operator untuk lebihmemperhatikan pengisian laporan operasisecara lengkap.

2. Kepala Instalasi rekam medis memberikanbreafing setiap hari kepada staf rekam mediskhususnya bagian produksi untuk membuat danmelakukan follow up list ketersediaan setiapformulir berkas rekam medis

Analisa :

1. PPA belum mengisi semua kolom yang harusdiisi di dalam formulir laporan operasi, sepertijumlah perdarahan, jam, konsulatasiintraoperatif serta tidak ditanda tangani

2. DPJP terburu-buru saat menyelesaikan laporanoperasi oleh karena sudah ditunggu tugas yang lain.



KEJADIAN NYARIS CEDERA

PADA PERESEPAN OBAT


Target 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Capaian 0.4 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.3 0.2 0.3 0.3 0.2 0.2

Rerata 0.3

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Target Tercapai



PENULISAN RESEP

SESUAI FORMULARIUM


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 100 95 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Rerata 100

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Target Tercapai



KESALAHAN NYARIS CEDERA MEDIKASI

(MEDICATION ERROR)


Target 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Capaian 0.7 0.5 0.5 0.5 0.4 0.2 0.3 0.4 0.3 0.3 0.2 0.2

Rerata 0.4

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Tindakan :

1. Kepala Instalasi Farmasi meningkatkanmonitoring dan evaluasi penulisan resep yang baik dan benar oleh dokter

2. Petugas farmasi yang menemukan resep yang tidak sesuai standar penulisan resep segeramenghubungi ruangan asal resep untukdiperbaiki

Analisa :

1. Resep yang masuk ke bagian farmasi yang ditulis oleh PPDS sering tidak lengkap seperti : Tidak ada rute obat, TIdak ada dosis obat, Tidak ada aturan pemakaian

2. Perawat masih ada yang belum patuh dalammelaksanakan pemberian obat sesuai SOP



KELENGKAPAN ASESMEN PRE ANESTESI

PADA PASIEN YANG AKAN DIOPERASI


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 82 100 92 92 90 92 98 93 90 100 92 92

Rerata 93

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Tindakan :

KSM membuat jadwal penanggung jawab DPJP dilengkapi dengan nomor telepon.

Analisa :

1. PPA terburu-buru saat menulis dalam berkasRM pasien oleh karena banyak pasien atauada tugas lain yang menunggu.

2. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) sepertipetugas gizi dan apotek masih ada yang belumterbiasa untuk mengisi rekam medik

3. Berkas rekam medis pasien sering diisi olehPPDS sehingga DPJP sering lupamenandatangani berkas RM



ANGKA REAKSI TRANSFUSI

≤ ≤

≤


Target 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01

Capaian 0.43 0.54 0.65 0.1 0.25 0.51 0.81 0.58 0.89 0.38 0.72 0

Rerata 0.47

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

≤ ≤ ≤ ≤ ≤ ≤ ≤ ≤ ≤ ≤ ≤ ≤

Tindakan :

1. Bagian Rekam Medis selalu mengontrol ketersediaanform transfusi darah

2. Monev Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan terhadappenatalaksanaan reaksi transfusi darah pada pasien

3. Monev DPJP terhadap penatalaksanaan reaksitransfusi yang dilakukan oleh PPDS

4. Tim akreditasi, Kepala Instalasi, dan Kepala Ruanganmemberikan sosialisasi kembali kepada perawatpelaksana terkait pemantauan monitoring pasien yang diberikan transfusi darah sesuai SOP (sebelumtransfusi darah, 5 menit pertama setelah darahdiberikan, setelah kantong darah habis, dan 4 jam setelah transfusi selesai

Analisa :

1. Perawat mengecek label pada kantong darah formulirpermintaan dan gelang pasien sebelum memberikantransfusi kepada pasien

2. Bila terjadi reaksi transfusi dokter segera memberiinstruksi kepada perawat untuk memberi terapi yang sesuai

3. Sebagian besar perawat pelaksana melakukan follow up pasien yang dilakukan transfusi darah hanya padasaat sebelum diberikan transfusi darah.



KETERSEDIAAN OBAT KEMOTERAPI

DI RUMAH SAKIT


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 98 98 99 100 100 100 100 100 99 100 100 100

Rerata 99

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Target Tercapai



KETEPATAN WAKTU LAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 0 0 0 0 0 1 1 3 1.8 1.9 2.3 0

Rerata 1.3

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Tindakan :

Monev dari Ka.Inst dan Ka.Ru terhadap pembuatandan penyerahan laporan insiden keselamatan pasiendalam 1x24 jam.

Analisa :

1. Petugas yang menemukan insiden tidak segeramembuat laporan oleh karena takut akanmendapat punishment.

2. Petugas yang menemukan insiden tidak segeramembuat laporan oleh karena sibuk denganpasien lain.

3. Belum membudaya bagi para petugas untuksegera melaporkan insiden



KETEPATAN WAKTU LAPORAN

INDIKATOR MUTU DARI UNIT KERJA


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Rerata 0

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Tindakan :

Komite PMKP melakukan sosialisasi kepada seluruhKaInst untuk membuat program unit dandimasukkan tepat waktu ke KPMKP.

Analisa :

1. Petugas belum patuh dalam pelaporanindikator mutu unit oleh karena sibuk danterburu – buru

2. Petugas kurang peduli



KEJADIAN TERTUSUK LIMBAH

BENDA TAJAM INFEKSIUS


Target 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Capaian 0 0 0.005 0.005 0.01 0.005 0.009 0 0.009 0.004 0.010 0

Rerata 0.005

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Target Tercapai



KEPUASAN KARYAWAN

TERHADAP MANAJEMEN

Jun

Target 80

Capaian 72.1

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Target Tercapai



KEPUASAN DOKTER

TERHADAP MANAJEMEN

Jun

Target 80

Capaian 67.2

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Target Tercapai



KEPUASAN PERAWAT

TERHADAP MANAJEMEN

Jun

Target 80

Capaian 75.8

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Target Tercapai



EDUKASI HAND HYGIENE


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 98 97 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Rerata 100

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Target Tercapai



KETEPATAN MELAKUKAN TBAK DAN SBAR SAAT

MENERIMA INSTRUKSI VERBAL MELALUI TELEPON


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 85 95 99 70 91 76 67 62 92 82 90 86

Rerata 82

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Tindakan :

1. PPDS sibuk sehingga lupa mengingatkan DPJP untuk menandatangani komunikasi efektif yang telah dilaksanakan di berkas RM.

2. Pendekatan kepada Ketua SMF dan KepalaBagian agar DPJP tidak lupa melengkapi buktiTBaK di berkas rekam medis pasien.

Analisa :

1. PPA belum terbiasa melaksanakan TBaK2. PPA lupa memberi cap TBaK setelah menerima

instruksi verbal melalui telepon di berkasrekam medis pasien

3. Bila tinta cap habis, PPA tidak membubuhkancap TBaK dalam berkas RM

4. PPDS sibuk sehingga lupa mengingatkan DPJP untuk menandatangani komunikasi efektif yang telah dilaksanakan di berkas RM.



KEPATUHAN PENANDAAN SISI TUBUH

PASIEN YANG AKAN DIOPERASI


Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Capaian 100 100 100 100 100 100 81 100 100 100 100 100

Rerata 98

0

20

40

60

80

100

Presentase (

%)

Tindakan :

1. Pendekatan Ketua KSM kepada DPJP setiapdivisi untuk bertanggung jawab terhadappelaksanaan marking site oleh PPDS di divisimasing-masing

2. DPJP memberi sangsi kepada PPDS di divisimasing-masing bila tidak mengerjakan marking site sesuai SPO.

3. Perawat menghubungi dokter sehari sebelumjadwal operasi mengingatkan untuk melakukanmarking site.

Analisa :

Dokter sudah i terbiasa dalam melaksanakanmarking site sesuai SPO.

Terima Kasih . . .

hasil capaian - rsupkandou.com...pelaporan nilai kritis hasil laboratorium jan feb mar apr mei jun...

Documents