kata pengantarnew.pamsimas.org/data/pedum dan juknis/juknis pelaksanaan... · 2019-01-18 ·...

i

KATA PENGANTAR

Program Pamsimas yang dilaksanakan sejak tahun 2008 telah mempunyai dampak yang

positif bagi masyarakat yang tersebar di desa/kelurahan, khususnya untuk mencukupi

kebutuhan air minum, sanitasi, dan perubahan perilaku kesehatan. Saat ini Pamsimas

merupakan salah satu program unggulan untuk pembangunan sistem pentediaan air minum

dan sanitasi di kawasan perdesaan dalam peningkatan jumlah warga masyarakat yang

dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi, meningkatkan penerapan nilai dan

perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka pencapaian target 100% akses air minum dan

sanitasi pada tahun 2019.

Sebagai program yang menggunakan pendekatan berbasis masyarakat, Pamsimas

menempatkan masyarakat sebagai pelaku utama dan sekaligus sebagai penanggungjawab

pelaksanaan kegiatan. Pelaksanaan program ini didukung oleh unit pengelola program di

tingkat pusat dan daerah, serta konsultan dan fasilitator. Untuk membantu penyelenggaraan

program agar dapat berjalan efektif dan dapat dipertanggungjawabkan, maka diperlukan

pedoman dan petunjuk teknis.

Buku Petunjuk Teknis ini merupakan penyempurnaan dari buku petunjuk teknis tahun

sebelumnya yang telah disesuaikan dengan pembelajaran pelaksanaan dan pendekatan

Program Pamsimas III tahun 2017. Diharapkan dengan adanya perbaikan dari Petunjuk

Teknis ini maka proses kegiatan khususnya di tingkat masyarakat akan terwujud hal-hal

sebagai berikut:

Seluruh proses kegiatan dapat dilaksanakan lebih cepat, tepat dan lebih baik ;

Pelaporan dan pertanggungjawaban pelaksanaan anggaran lebih berkualitas dan

memenuhi ketentuan yang berlaku;

Temuan-temuan dan penyimpangan dalam pelaksanaan kegiatan dapat menurun jumlah

kejadiannya..

Pada akhirnya diharapkan seluruh kegiatan program Pamsimas dapat berjalan dengan baik

sehingga masyarakat dapat menikmati air minum dan sanitasi yang layak secara

berkelanjutan.

Jakarta, September 2018 DIREKTUR PENGEMBANGAN SISTEM

PENYEDIAAN AIR MINUM

Ir. Agus Ahyar, M.Sc NIP. 196708171996031002

ii

DAFTAR ISI

Hal

KATA PENGANTAR .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i

DAFTAR ISI ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i i

DAFTAR TABEL .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i i i

DAFTAR LAMPIRAN .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iv

DAFTAR SINGKATAN .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v

BAB 1. PENDAHULUAN .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.1 Tujuan ................................................................................................................... 1

1.2 Manfaat dan Sasaran ........................................................................................... 1

1.3 Pengguna Petunjuk Teknis ................................................................................... 2

BAB 2. PERAN LEMBAGA DAN TIM PENDAMPING DALAM PELAKSANAAN .... . . . . . . . 3 2.1 Lembaga Tingkat Desa ........................................................................................ 3

2.1.1 Lembaga Desa Non Bentukan/Penguatan Program .................................. 3

2.1.2 Lembaga Desa Bentukan/Penguatan Program Pamsimas ........................ 4

2.2 Tim Pendamping Masyarakat ............................................................................... 6

2.2.1 Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) ............................................................... 7

2.2.2 Sanitarian .................................................................................................... 7

2.3 Pelaku Lain Yang Terkait ..................................................................................... 7

BAB 3. KEGIATAN PERSIAPAN .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 3.1 Rapat Koordinasi Tingkat Kabupaten .................................................................. 9

3.2 Penyusunan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM ................................................. 9

3.3 Penandatangan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM .......................................... 10

3.4 Persiapan Mobilisasi In-Cash dan In-Kind Serta Pembukaan Rekening KKM . 10

3.5 Persiapan Pengadaan Barang dan Jasa ........................................................... 11

3.6 Persiapan Berkas/Dokumen Pencairan Dana BLM ........................................... 12

BAB 4. KEGIATAN PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 4.1 Pelaksana Kegiatan Tingkat Masyarakat ........................................................... 14

4.2 Pelatihan Tingkat Masyarakat ............................................................................ 15

4.2.1 Ketentuan Umum ...................................................................................... 15

4.2.2 Prosedur Pelatihan Tingkat Masyarakat ................................................... 17

4.3 Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi di Masyarakat Serta Sanitasi

Sekolah ............................................................................................................... 21

4.3.1 Ketentuan Umum ...................................................................................... 21

4.3.2 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan .............................................................. 23

iii

4.4 Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi........................................... 33

4.4.1 Ketentuan Umum ....................................................................................... 33

4.4.2 Prosedur Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi .. 34

4.5 Penggunaan Dana BOK (Bantuan Operasional Khusus) Kesehatan Untuk

Desa Pamsimas .................................................................................................. 37

4.5.1 Ketentuan Umum ....................................................................................... 37

4.5.2 Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan untuk Pamsimas .. 37

4.6 Penggunaan Media Komunikasi ......................................................................... 41

4.6.1 Ketentuan Umum ....................................................................................... 41

4.6.2 Prosedur Penggunaan Media Komunikasi ................................................ 42

BAB 5. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 5.1 Ketentuan Umum ................................................................................................ 44

5.2 Prosedur Amandemen PKS ................................................................................ 44

BAB 6. PENYELESAIAN KEGIATAN .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 6.1 Ketentuan Umum ................................................................................................ 46

6.2 Prosedur Penyelesaian Kegiatan........................................................................ 47

DAFTAR TABEL

Hal

Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Pedoman ............................................................................. 2

Tabel 4.1 Prosedur Pelaksanaan Pelatihan Tingkat Masyarakat ........................................... 18

Tabel 4.2 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Air Minum ..................................... 24

Tabel 4.3 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Sanitasi di Masyarakat dan

Sekolah .................................................................................................................... 28

Tabel 4.4 Prosedur Pelaksanaan Perlindungan Daerah Tangkapan Air ................................ 30

Tabel 4.5 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan

Sanitasi ..................................................................................................................... 35

Tabel 4.6 Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan untuk Pamsimas ................ 38

Tabel 6.1 Prosedur Penyelesaian Pekerjaan .......................................................................... 48

iv

DAFTAR LAMPIRAN

Hal

PT.3-0 Surat Pernyataan Minat Sambungan Rumah ....................................................... 52

PT.3-01 Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN ......................................................... 53

PT.3-01A Amandemen Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN .................................. 63

PT.3-02 Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD ......................................................... 75

PT.3-02A Amandemen Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD .................................. 85

PT.3-02B Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM HKP ........................................................... 97

PT.3-03 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat Untuk Pelaksanaan Program Pamsimas Tahun 20…. ...................................................................................... 100

PT.3-04 Berita Acara Revisi RKM .................................................................................... 102

PT.3-05 Lampiran Berita Acara Revisi RKM .................................................................... 103

PT.3-06 Format Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya ....................................................... 105

PT.3-07 Berita Acara Pertanggung Jawaban Dana ......................................................... 107

PT.3-08 Berita Acara Uji Fungsi ....................................................................................... 108

PT.3-09 Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) ....................... 110

PT.3-09A Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) ...................................... 112

PT.3-09B Surat Pernyataan Penyelesaian Kegiatan (SP3K) ............................................. 114

PT.3-09C Berita Acara Serah Terima* ................................................................................ 115

PT.3-09D Laporan Kepada Bupati Tentang Penyelesaian Seluruh Kegiatan Pamsimas . 118

PT.3-10 Berita Acara Serah Terima Pengelolaan SPAMS .............................................. 119

PT.3-11 Berita Acara Penggunaan Sisa Dana BLM ........................................................ 120

PT.3-12 Berita Acara Penggunaan Dana Bok Kesehatan Untuk Mendukung Komponen Kesehatan Pamsimas ...................................................................... 121

v

DAFTAR SINGKATAN

APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

APBDes : Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa

APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara

BABS : Buang Air Besar Sembarangan

BAPPD : Berita Acara Permintaan Pencairan Dana

BLM : Bantuan Langsung Masyarakat

BOP : Biaya Operasional

BPD : Badan Perwakilan Desa

BPKP : Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan

BPSPAMS : Badan Pengelola Sistem enyediaan Air Minum dan Sanitasi

CMAC : Central Management Advisory Consultant

CPIU : Central Project Implementation Unit

CPMU

CTPS

: Central Project Management Unit

: Cuci Tangan Pakai Sabun

DIPA : Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran

FA : Financing Agreement

FGD : Focused Group Discussion / Diskusi Kelompok Terarah

IMAS : Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi

KPPN : Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara

KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat

PA/KPA : Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

PAMSIMAS : Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat

PHLN : Pinjaman/Hibah Luar Negeri

ROMS : Regional Oversight Management Services

PPh : Pajak Penghasilan

PPK : Pejabat Pembuat Komitmen

PPM : Pengelolaan Pengaduan Masyarakat

PPN : Pajak Pertambahan Nilai

RAB : Rencana Anggaran Biaya

RKM : Rencana Kerja Masyarakat

RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah

vi

SAM : Sarana Air Minum

Satker

Satlak

SBS

: Satuan Kerja

: Satuan Pelaksana

: Stop Buang (air besar) Sembarangan

SIM : Sistem Informasi Manajemen

POB : Prosedur Operasional Baku

SP2D : Surat Perintah Pencairan Dana

SPK : Surat Perjanjian Kerja

SPM : Surat Perintah Membayar

SPP : Surat Permintaan Pembayaran

SPTB : Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja

SSP : Surat Setoran Pajak

TFM : Tim Fasilitator Masyarakat

TKKc : Tim Koordinasi Kecamatan

KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat

UKT-Kes : Unit Kerja Teknis Kesehatan

UKT-SAMS : Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi

UPK : Unit Pengelola Keuangan

UPM : Unit Pengaduan Masyarakat

1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 TUJUAN

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Pamsimas di Tingkat Masyarakat disusun

untuk menyediakan panduan bagi semua pelaku Pamsimas dalam melakukan

proses pendampingan pada tahap pelaksanaan kegiatan kepada seluruh

masyarakat di desa sasaran Program Pamsimas.

Pelaksanan kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat dilakukan secara partisipatif

dengan tujuan agar terwujud:

1) Kegiatan program dapat dilaksanakan oleh masyarakat sesuai dengan

kebutuhan.

2) Kegiatan program dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien sesuai

standar dan fungsi yang dituju.

3) Perubahan perilaku masyarakat menuju perilaku hidup bersih dan sehat, serta

peningkatan pelayanan kesehatan.

4) Kesetaraan gender dan sosial dalam implementasi program.

5) Keberlanjutan pelayanan sarana air minum dan sanitasi.

1.2 MANFAAT DAN SASARAN

Pada tahap pelaksanaan program Pamsimas di tingkat masyarakat, masyarakat

(laki-laki-perempuan, kaya-miskin) adalah pelaku dan penanggungjawab utama.

Masyarakat melalui Kelompok Keswadayaan Masyarak at (KKM)

bertanggungjawab untuk mengelola kegiatan yang telah mereka susun dan

Satuan Pelaksana (Satlak) Pamsimas sebagai pelaksana program di tingkat

masyarakat.

Manfaat bagi pengguna juknis ini khususnya bagi pelaku program Pamsimas

adalah:

1) Memahami jenis-jenis kegiatan di tingkat masyarakat untuk pemanfaatan

dana BLM Pamsimas

2) Memahami tata cara pencairan dan pemanfaatan dana BLM, baik dari sumber

dana APBN, APBD, maupun APBDes

2

3) Memahami tata cara administrasi pembukuan dana BLM di tingkat

masyarakat

4) Memahami tata cara pelaporan proses pelaksanaan di tingkat masyarakat

1.3 PENGGUNA PETUNJUK TEKNIS

Secara khusus Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan di Tingkat Masyarakat

diperuntukan untuk Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM), Satuan Pelaksana

(Satlak), dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM). Secara umum, pengguna dan

manfaat pedoman dapat dilihat pada Tabel 1.1 dibawah ini:

Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Pedoman

Pengguna Manfaat

Organisasi masyarakat (KKM, Satlak Pamsimas)

1. Memahami tahapan kegiatan pelaksanaan di tingkat masyarakat

2. Acuan untuk melaksanakan kegiatan

Pengelola Program (CPMU, PPMU dan DPMU)

1. Memahami secara menyeluruh tahapan pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat

2. Merencanakan pengelolaan program

3. Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja

Konsultan Pelaksana (CMAC, ROMS – Koordinator Provinsi dan Koordinator Kabupaten)

Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan Menyusun strategi dan rencana kerja pendampingan masyarakat Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat

Fasilitator Senior dan Masyarakat Panduan untuk mendampingi masyarakat Pengendalian mutu pekerjaan

Pemerintah

(Pusat, Provinsi, Kabupaten)

1. Memahami secara menyeluruh tahap pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat

2. Memastikan seluruh rangkaian kegiatan dilakukan sesuai dengan panduan.

Para Pemeduli Melakukan kontrol sosial

3

BAB 2. PERAN LEMBAGA DAN TIM

PENDAMPING DALAM

PELAKSANAAN

2.1 LEMBAGA TINGKAT DESA

2.1.1 Lembaga Desa Non Bentukan/Penguatan Program

2.1.1.1 Pemerintah Desa

Peran Pemerintah Desa dalam tahap pelaksanaan program Pamsimas antara lain

adalah:

1) Pembinaan dan pemantauan kinerja KKM dan BPSPAMS, pemantauan

kualitas pelaksanaan kegiatan (fisik, pengembangan kapasitas dan perubahan

perilaku)

2) Memfasiliatasi kontribusi masyarakat sebesar minimal 20% dalam bentuk

uang tunai (in-cash) sebesar 4% dan material/tenaga kerja (in-kind) sebesar

16%.

3) Memastikan pelaksanaan kegiatan yang bersumber dari APBDesa untuk

pembangunan SPAMS dapat direalisasikan sesuai ketentuan Program

Pamsimas

4) Menjamin akuntabilitas dan integritas penggunaan dana bantuan langsung

masyarakat (BLM) dan APBDesa

5) Menjamin akuntabilitas dan partisipasi masyarakat dalam pelaksanaan

kegiatan untuk persiapan pengoperasian SPAM, pelaksanaan perubahan

perilaku hidup bersih dan sehat serta bebas buang air besar sembarangan

6) Dukungan terhadap rencana pengelolaan SPAM dan pengembangannya

(kelembagaan dan tarif)

7) Mensikronkan program dan kegiatan air minum dan sanitasi dalam PJM

ProAKSI dengan RPJMDesa dan RKPDesa (serta revisinya) dengan tujuan

perbaikan kinerja SPAM dan pengembangan pelayanan SPAM menuju 100%,

4

serta mendorong pengelolaan air minum dan sanitasi secara berkelanjutan

tingkat desa

8) Melaporkan hasil-hasil kegiatan bidang air minum dan sanitasi kepada Kepala

Daerah dan Camat

2.1.2 Lembaga Desa Bentukan/Penguatan Program Pamsimas

2.1.2.1 KKM dan Satuan Pelaksana Pamsimas

Tugas KKM pada tahap pelaksnaaan adalah sebagai berikut:

1) Mendorong berlangsungnya proses pembangunan partisipatif pada tahap

pelaksanaan, dan rencana pemeliharaan.

2) Memonitor, mengawasi, dan memberi masukan untuk berbagai kebijakan dan

pelaksanaan program yang berkaitan dengan kepentingan masyarakat untuk

mendapatkan pelayanan dasar seperti air minum dan sanitasi (seperti:

mendorong tersedianya alokasi APBDesa dalam RKM dari Pemerintah Desa

dan pengawalan usulan program peningkatan kinerja dan pengembangan

SPAM menuju ke pelayanan 100% ke dalam RPJMDesa dan RKP Desa, serta

termuat dalam daftar prioritas kegiatan pada musrenbang desa dan

kecamatan);

3) Memonitor, mengawasi, dan mengendalikan pelaksanaan keputusan-

keputusan yang telah diambil KKM termasuk penggunaan dana bantuan

program yang diterima dan dilaksanakan oleh Satlak Pamsimas;

4) Menjamin dan mendorong peran serta berbagai unsur masyarakat, khususnya

masyarakat miskin dan kaum perempuan di wilayahnya;

5) Membuka akses dan kesempatan seluas-luasnya kepada masyarakat untuk

melakukan kontrol terhadap kebijakan, keputusan, kegiatan, dan keuangan

yang di bawah kendali KKM;

6) Membangun transparansi dan akuntabilitas kepada masyarakat dan pihak luar

melalui berbagai media seperti: papan pengumuman, sirkulasi laporan

kegiatan dan keuangan, serta rapat dan laporan pertanggungjawaban kegiatan

program secara terbuka

7) Bersama dengan Satlak Pamsimas melaporkan hasil-hasil kegiatan bidang air

minum dan sanitasi kepada Kepala Desa dan Masyarakat.

Adapun tugas dari Satuan Pelaksanana (Satlak Pamsimas) pada tahap

pelaksanaan adalah sebagai berikut :

A. Tugas dan Tanggung Jawab Unit Kerja Teknis :

Membelanjakan material dan peralatan yang dibutuhkan untuk

pembangunan konstruksi sarana air minum masyarakat dan sarana

sanitasi institusi.

5

Mengorganisir tukang untuk pelaksanaan konstruksi program

Mengorganisir tenaga gotong royong dalam pembangunan konstruksi

program

Mengawasi jalannya pelaksanaan konstruksi sarana air bersih dan sanitasi

Mengoperasikan, memelihara, dan memperbaiki sarana air bersih dan

sanitasi

Membantu masyarakat yang ingin membangun sarana sanitasi pribadi

Memonitor pelayanan air bersih pada masyarakat

Membuat laporan kondisi dan pelayanan sarana air bersih

Mengorganisasi pengumpulan material dan/atau tenaga kerja.

B. Tugas dan Tanggung Jawab Unit Pengelola Keuangan (Bendahara) antara

lain

Mengorganisir terkumpulnya kontribusi masyarakat

Bersama unit teknis membelanjakan/membayar material dan peralatan

untuk konstruksi sarana air minum dan sanitasi, pelatihan dan kegiatan

kesehatan

Membayar tenaga tukang / ahli yang bekerja untuk pelaksanaan kegiatan

konstruksi maupun pelatihan ditingkat masyarakat sesuai dengan

rekomendasi KKM

Membuat catatan pembukuan seluruh pengeluaran dan membuat laporan

keuangan bulanan terintegrasi dengan kemajuan pelaksanaan kegiatan

yang sesuai dengan standar kinerja pembukaan Pamsimas

Melaksanakan pekerjaan administrasi program sebagaimana diperlukan

Menjaga dan mendokumentasikan semua bukti-bukti pembayaran.

C. Tugas dan Tanggung Jawab Unit Kerja Kesehatan antara lain :

Melaksanakan promosi kesehatan dan sanitasi pada masyarakat

Memonitor dan membuat laporan tentang pelaksanaan promosi kesehatan

dan sanitasi yang dilaksanakan di Desa / keluarahan dan juga disekolah

Bekerjasama dengan guru sekolah dalam pelaksanaan kegiatan PHS di

sekolah

Bekerjasama dengan lembaga-lembaga yang ada di masyarakat seperti

Posyandu, PKK, Fatayat, Asyiah, dan komite CLTS – Natural Leader

dalam pelaksanaan kegiatan PHS dan CLTS di masyarakat.

Bekerjasama dengan sanitarian dan fasilitator kesehatan dalam

pelaksanaan RTL dan monitoring pelaksanaan pencapaian Stop BABS

(ODF)

6

D. Tugas dan Tangung jawab Unit Kerja Pengaduan Masyarakat antara lain :

Menerima dan mengumpulkan pengaduan dari masyarakat baik yang

lewat surat langsung maupun melalui kotak pengaduan KKM, pengaduan

langsung dari masyarakat, media masa, maupun temuan lapangan.

Mengidentifikasi permasalahan dan mencatat isi pengaduan ke dalam

formulir atau buku register pengaduan yang memuat (tanggal pengaduan,

nama pengadu bila ada, isi pengaduan, kepada siapa pengaduan

ditujukan, dlsb).

Memetakan masalah-masalah dari pengaduan yang masuk dengan

mengkategorikannya ke dalam (kebijakan, manajemen/organisasi proyek,

pembangunan fisik, pengelolaan keuangan, pemberdayaan, pelatihan,

kesetaraan jender, dlsb).

Dibantu oleh FM dan konsultan merumuskan penanganan pengaduan

masyarakat berdasarkan hasil verifikasi dan investigasi atas kebenaran

pengaduan tersebut.

Segera menyampaikan hasil penanganan pengaduan terhadap pengadu

yang bersangkutan dan dicatat dalam buku register pengaduan sebagai

basis data pengaduan yang terselesaikan. Jika di luar kapasitas untuk

penyelesaiannya, melanjutkan pengaduan yang dimaksud ke jajaran yang

lebih tinggi untuk dicarikan penyelesaiannya dengan mekanisme yang

sama.

2.1.2.2 KPSPAMS

Peran yang diharapkan dapat dilaksanakan oleh KPSPAMS pada tahap

pelaksanaan antara lain adalah melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

konstruksi dan kegiatan non fisik dalam RKM, sehingga dapat menjamin kualitas

sarana terbangun dan kapasitas masyarakat untuk mengoperasikan dan

memelihara, memotivakasi masyarakat untuk melaksanakan penyambungan SR

dan mempersiapkan pelaksanaan Sambungan Rumah.

2.2 TIM PENDAMPING MASYARAKAT

Tenaga pendamping masyarakat untuk program Pamsimas terdiri dari Tim

Fasilitator Masyarakat (TFM) yang dipimpin oleh 1 (satu) orang Fasilitator Senior

(FS) dan beranggotakan maksimum 9 (sembilan) orang Fasilitator Masyarakat (FM),

Sedangkan untuk bidang kesehatan, masyarakat dan pemerintah desa akan

didampingi secara khusus oleh Sanitarian yang dibantu oleh Fasilitator STBM

Kabupaten.

7

2.2.1 Tim Fasilitator Masyarakat (TFM)

Jenis dan peran TFM dalam program Pamsimas pada tahap pelaksanaan adalah

sebagai berikut:

1) Fasilitator Senior (FS). FS berperan sebagai koordinator TFM yang menjamin

seluruh proses pendampingan dan kualitas hasil di tingkat masyarakat,

menyediakan dukungan atau support kepada FM (termasuk menyediakan

coaching dan bimbingan dalam pelaksanaan tugas), fasilitasi penyelesaian

masalah dan koordinasi antar FM, memandu pembelajaran dan peningkatan

kapasitas FM, melakukan evaluasi kinerja FM, serta mengkomunikasikan

kebutuhan dan kebijakan program dari dan kepada DPMU melalui Koordinator

Kabupaten ROMS. Di tingkat kabupaten, FS bertugas membantu Koordinator

Kabupaten dalam mengawal Asosiasi SPAMS Perdesaan, memfasilitasi

dukungan dari pemda, serta memfasilitasi kemitraan.

2) Fasilitator Masyarakat (FM). FM berperan dalam membantu masyarakat untuk

mengembangkan pengetahuan dan keterampilannya dalam hal teknis dan

kelembagaan yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan program, serta

pengelolaan dan pengoperasian sarana air minum, yang meliputi: penerapan

tariff/iuran air minum, integrasi PJM ProAKSI dengan RPJM Desa, dan RKM

100% dengan RKP Desa, dan memfasilitasi akses masyarakat kepada

sumber-sumber pendanaan lain untuk membiayai RKM 100%.

2.2.2 Sanitarian

Pada tahap pelaksanaan program Pamsimas, peran dan tugas Sanitarian antara

lain yaitu:

1) Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan Pamsimas III Kesehatan di Kecamatan/

Desa

2) Melakukan surveilans kualitas air atau uji kualitas air yang dimanfaatkan oleh

masyarakat sehingga harus melakukan uji kualitas air

3) Mendampingi Satlak Pamsimas dalam penyusunan RRK Kesehatan yang

merupakan bagian dari RKM

4) Memastikan Peta sosial terupdate terkait perubahan perilaku BABS Masy

5) Melakukan pembinaan, monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan Pamsimas III Kesehatan di Kecamatan/Desa

2.3 PELAKU LAIN YANG TERKAIT

Untuk meningkatkan efektifitas dan akuntabilitas pembangunan desa dilakukan

pendampingan terhadap desa yang bertujuan untuk meningkatkan prakarsa,

kesadaran, dan partisipasi masyarakat dalam pembangunan desa secara

partisipatif; serta meningkatkan sinergi program pembangunan desa antar sektor.

8

Salah satu pelaku yang memfasilitasi pendampingan desa adalah Pendamping

Desa.

Adapun tugas Pendamping Desa pada tahap pelaksanaan antara lain meliputi:

1) Mendampingi desa dalam pelaksanaan, dan pemantauan terhadap

pembangunan desa dan pemberdayaan masyarakat desa;

2) Mendampingi desa dalam melaksanakan pengelolaan pelayanan sosial dasar,

pengembangan usaha ekonomi desa, pendayagunaan sumber daya alam dan

teknologi tepat guna, pembangunan sarana prasarana desa, dan

pemberdayaan masyarakat desa;

3) Melakukan peningkatan kapasitas bagi Pemdes dan lembaga

kemasyarakatan desa dalam hal pembangunan dan pemberdayaan

masyarakat desa;

4) Melakukan pengorganisasian di dalam kelompok-kelompok masyarakat desa;

5) Melakukan peningkatan kapasitas bagi Kader Pemberdayaan Masyarakat

Desa dan mendorong terciptanya kader-kader pembangunan desa yang

baru;

6) Mendampingi Desa dalam pembangunan kawasan perdesaan secara

partisipatif; dan

7) Melakukan koordinasi pendampingan di tingkat kecamatan dan memfasilitasi

laporan pelaksanaan pendampingan oleh Camat kepada Pemerintah Daerah

Kabupaten.

9

BAB 3. KEGIATAN PERSIAPAN

Kegiatan persiapan yang dimaksud adalah kegiatan yang dilakukan oleh KKM didampingi

Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) sejak diterbitkannya SK Penetapan Desa Sasaran

hingga persiapan pencairan dana BLM. Adapun kegiatan-kegiatan yang dimaksud adalah

sebagai berikut:

3.1 RAPAT KOORDINASI TINGKAT KABUPATEN

DPMU mengundang KKM, DC dan TFM : menyampaikan SK, menyusun jadwal

persiapan dan pelaksanaan.

Langkah-langkah persiapan yang perlu disusun meliputi hal-hal sebagai berikut :

1) Membuka Rekening KKM pada Bank terdekat dengan desa sasaran

2) Menyusun rencana Pengumpulan Dana In cash

3) Menyusun rencana mobilisasi Kontribusi In kind (tenaga kerja, material lokal)

4) Menyusun Pemaketan untuk kegiatan pengadaan barang/jasa

5) Mengidentifikasi daftar Toko/Supplier kabupaten/provinsi yang terkait dengan

kebutuhan pembangunan SPAMS berdasarkan daftar yang diterbitkan oleh

Dinas Perdagangan Kabupaten/provinsi setempat

6) Melakukan konfirmasi ketersediaan alokasi pendanaan (BOK) untuk desa

PAMSIMAS, untuk mendukung 8 kegiatan yaitu pemicuan, Identifikasi masalah

dan analisa situasi (IMAS) Perilaku kesehatan, Monitoring paska pemicuan,

pembuatan dan update peta sanitasi dan buku kader, kampanye hygiene

sanitasi sekolah, surveilans kualitas air (pengujian kualitas air) serta verifikasi

Stop Buang air besar sembarangan (SBS), (tercantum pada Berita Acara,

seperti terlampir)

7) Melakukan konfirmasi ketersediaan APBDes

8) Melakukan konfirmasi ketersediaan APBD

3.2 PENYUSUNAN PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) BLM

1) PPK Satker PIP Kabupaten menyiapkan Berkas PKS (format PKS seperti pada

lampiran)

2) KKM menyerahkan data kepada PPK Pamsimas, Satker Pembangunan

Infrastruktur Permukiman Kabupaten berupa data Nama Koodinator KKM, No

Akta Notaris, dan No rekening KKM

10

Hal-hal yang harus diperhatikan pada penyusunan PKS :

Biaya setiap kegiatan harus sesuai seperti yang tercantum pada RKM

Jumlah bantuan yang diberikan kepada KKM harus sesuai dengan RKM

Total waktu penyelesaian kegiatan tidak boleh melebihi dari 120 hari kalender

Hak dan kewajiban kedua belah pihak

Sumber Pembiayaan RKM

3.3 PENANDATANGAN PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) BLM

1) Penandatangan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBN dilaksanakan antara

Pejabat Pembuat Komitmen Satker Pamsimas (PPK Pamsimas) dengan Ketua

Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) dan di sahkan oleh Kepala Satker

Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PIP) masing-masing kabupaten lokasi

Pamsimas.

2) Sebelum dilakukan penandatangan PKS, KKM sebaiknya meminta kepada PPK

Pamsimas untuk menjelaskan secara rinci terlebih dahulu isi PKS dan KKM

mengajukan pertanyaan-pertanyaan terhadap isi PKS yang belum dipahami.

Hal ini penting agar terjadi kesamaan pemahaman tentang isi PKS sehingga

dapat meminimalkan terjadinya kesalahan dalam pelaksanaan yang melanggar

isi perjanjian kerja sama.

3) KKM harus membawa Dokumen asli PKS yang sudah ditandatangani oleh

semua pihak (PPK Pamsimas, KKM dan Kepala Satker PIP Kabupaten). Oleh

sebab itu KKM harus memastikan dokumen PKS yang ditandatangi dibuat

minimal rangkap dua dimana masing-masing pihak yang melakukan perjanjian

kerja sama (PPK Pamsimas dan KKM) mendapatkan masing-masing satu

dokumen PKS yang sama isinya dan telah di tandatangi.

3.4 PERSIAPAN MOBILISASI IN-CASH DAN IN-KIND SERTA PEMBUKAAN

REKENING KKM

1) KKM akan menerima dana BLM melalui mekanisme transfer bank, untuk itu

KKM harus membuka rekening atas nama KKM dengan 3 spesimen yaitu:

Koordinator KKM, Bendahara dan Ketua Satlak setelah di tandatanganinya

Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara KKM dengan PPK Pamsimas, Satker PIP

Kabupaten

2) Konstribusi in-cash harus sudah disetorkan ke dalam rekening KKM sebelum

KKM melakukan penarikan Dana BLM Tahap I, dan harus sudah terkumpul

seluruhnya sebelum pencairan BLM Tahap III.

3) Dalam rangka persiapan pelaksanaan, beberapa hal yang harus dilakukan oleh

KKM, Satlak Pamsimas didampingi Tim Fasilitator Masyarakat terkait mobilisasi

in cash dan in kind adalah sebagai berikut :

11

Kontribusi in kind :

- Meninjau kembali dan menyusunan ulang jadwal serta pembagian kerja

masyarakat dalam pembangunan fisik.

- Penyepakatan jadwal dan pembagian kerja masyarakat dalam

pembangunan fisik.

Kontribusi in cash :

- Melakukan pengecekan terhadap jumlah kontribusi in cash yang sudah

terkumpul.

- Melakukan pengumpulan kontribusi in cash sesuai data yang sudah

dibuat sebelumnya.

3.5 PERSIAPAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

Terdapat empat kegiatan utama untuk persiapan pengadaan barang dan jasa

tingkat masyarakat yaitu : pembentukan tim pengadaan, menyiapkan daftar barang

jasa dan pekerjaan (BoQ) yang akan diadakan, menyusun pemaketan dan rencana

pengadaan serta serta melakukan pertemuan warga masyarakat untuk

mensosialisasikan rencana pengadaan barang dan jasa.

1) Pembentukan Tim Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat :

Dapat dilakukan setelah diterbitkan SK Dirjen Cipta Karya tentang

Penetapan Desa Sasaran Pamsimas.

Diawali dengan penetapan kriteria calon anggota tim pengadaan barang

dan jasa oleh KKM. Setelah itu KKM, Satlak Pamsimas, Tokoh masyarakat,

KPSPAM dan Kepala Desa melakukan rapat untuk pembentukan Tim

Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat dengan outputnya Berita

Acara Pembentukan Tim Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat

2) Menyiapkan pemaketan dan rencana pengadaan berdasarkan RAB pada RKM::

Dilaksanakan oleh Tim Pengadaan Barang dan Jasa dan didampingi oleh

Tim Fasilitator Masyarakat

Berdasarkan spesifikasi teknis dan daftar barang/jasa yang sudah tersusun

dalam RKM maka disusunlah pemaketan dan rencana pengadaan, juga

pengumuman pengadaan dengan mencantumkan data paket-paket

pengadaan, volume/unit pengadaan, jadwal pengadaan, dll

Untuk memenuhi prinsip dasar pengadaan (terbuka dan adil) penempatan

pengumuman pengadaan yaitu pada lokasi strategis dalam lingkungan desa

(kantor desa/balai desa, poskamling, tempat ibadah, sekretariat KKM, dll)

12

3) Melakukan pertemuan warga masyarakat untuk mensosialisasikan rencana

pengadaan barang dan jasa :

Pertemuan dilakukan untuk menginformasikan kepada masyarakat tentang

rencana pengadaan barang/jasa, proses dan perkembangannya (prinsip

keterbukaan).

Pertemuan dapat dilakukan dalam beberapa kali kegiatan dengan tujuan :

Agar seluruh lapisan masyarakat mendapatkan informasi secara

lengkap tentang pengadaan barang/jasa yang dilaksanakan (rencana,

proses dan perkembangannya)

Memberikan informasi apabila ada anggota masyarakat yang ingin

menyumbangkan barang/jasa secara sukarela

Memberikan informasi kepada masyarakat untuk berpartisipasi dalam

pengadaan barang/jasa

4) Melakukan proses pengadaan barang dan jasa :

Menyiapkan daftar toko/penyedia barang/jasa/kontraktor yang akan

diundang mengikuti proses pengadaan (dengan referensi daftar

toko/supplier yang diterbitkan oleh Dinas Perdagangan Kabupaten/Provinsi

setempat) yang jumlahnya cukup untuk menjamin adanya kompetisi

minimal 3 (tiga) toko/penyedia barang/jasa

Menyiapkan dan mengirimkan surat permintaan penawaran untuk

toko/penyedia barang/jasa yang akan diundang

Menerima surat penawaran, mengevaluasi dan menetapkan calon

pemenang pengadaan yang dilakukan dalam rapat pertanggungjawabkan

kepada masyarakat yang dihadiri oleh unsur tokoh masyarakat, KKM,

Satlak Pamsimas, Wakil KKM, Kader AMPL, Kepala Desa/Lurah didampingi

Tim Fasilitator Masyarakat

Penjelasan lebih lengkap tentang proses persiapan pengadaan barang dan

jasa tingkat masyarakat secara lengkap terdapat pada Petunjuk Teknis

Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat Program Pamsimas Edisi

2018

3.6 PERSIAPAN BERKAS/DOKUMEN PENCAIRAN DANA BLM

1) Pencairan dana BLM dilakukan berdasarkan Surat Keputusan dan Perjanjian

Kerjasama antara KKM selaku penerima bantuan dengan PPK Pamsimas.

2) KKM memastikan kesiapan rekening tabungan atas nama KKM dengan 3

spesimen yaitu: Koordinator KKM, Bendahara dan Ketua Satlak

13

3) Berkas/Dokumen yang harus dibuat dan di siapkan KKM dalam rangka

pencairan dana BLM adalah :

Rencana Penggunaan Dana

Kwitansi

Khusus pencairan Dana BLM tahap II dan III juga disertakan Laporan

penggunaan Dana (LPD) dan Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan

Kegiatan,

Penjelasan lebih lengkap tentang proses persiapan pencairan dana BLM secara

lengkap terdapat pada Petunjuk Teknis Penyaluran Dana Bantuan Langsung

Masyarakat Program Pamsimas

14

BAB 4. KEGIATAN PELAKSANAAN

TINGKAT MASYARAKAT

4.1 PELAKSANA KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

Pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat, merupakan tahapan pelaksanaan dari

RKM yang telah disetujui dan disahkan dan telah dilakukan penandatanganan PKS

(Perjanjian Kerja Sama) antara Koordinator KKM dan PPK Pamsimas Kabupaten

dan disahkan oleh Kepala Satker PIP Kabupaten (untuk APBN - Format mengacu

pada Juknis Penyaluran Bantuan Langsung Masyarakat Program Pamsimas).

Dalam pelaksanaan kegiatan ditingkat masyarakat ada beberapa jenis kegiatan

yang dapat dilakukan sebagaimana yang diusulkan dalam RKM, diantaranya (1).

Pelatihan untuk Pelaksanaan Program (2) Pembangunan Sarana Air Minum di

Masyarakat dan Sanitasi di Sekolah (3) Peningkatan/Promosi Perilaku Hidup Bersih

dan Sehat (PHBS).

Penanggung jawab utama kegiatan pelaksanaan di tingkat masyarakat adalah KKM

sebagai lembaga pengelola program, sedangkan lembaga pelaksana program di

tingkat masyarakat adalah satuan pelaksana (satlak).

Pelaksanaan kegiatan tingkat masyarakat didampingi oleh tenaga pendamping

masyarakat Program Pamsimas terdiri dari a) Tim Fasilitator Masyarakat program

(TFM); dan b) Fasilitator Senior. Di bidang kesehatan, masyarakat di dampingi oleh

Fasilitator STBM. Koordinator Kabupaten/Distric Coordinator (DC) memiliki peran

yang sangat penting dalam memastikan pencapaian jumlah target penerima

menfaat dan memberikan dukungan teknis terhadap pelaksanaan program di tingkat

desa untuk dapat dilaksanakan secara baik, tepat waktu serta kualitas yang dapat

dipertanggungjawabkan, seperti:(1) pengawasan terhadap pendampingan

masyarakat (2) pengawasan terhadap kualitas hasil kegiatan di tingkat masyarakat

(kegiatan promosi kesehatan, pelatihan, dan kegiatan konstruksi), dan (3)

pengawalan terhadap pelaksanaan pengamanan sosial dan lingkungan serta

gender.

Peran ROMS dalam melaksanakan dukungan Pelaksanaan dan Pengelolaan

Program dapat dilihat pada Pedoman Umum Program Pamsimas III halaman 31

Detail tugas dan tanggung jawab FM, FS dan DC dijelaskan dalam TOR

15

4.2 PELATIHAN TINGKAT MASYARAKAT

4.2.1 Ketentuan Umum

1) Pelatihan bagi masyarakat desa sasaran harus berupaya memperlancar

proses belajar untuk merubah perilaku dan kemampuan masyarakat dengan

cara meningkatkan pengetahuan, sikap dan ketrampilan yang dibutuhkan

masyarakat terkait dengan tujuan Pamsimas.

2) Pelatihan yang direncanakan dan dilaksanakan harus dilakukan secara

sistematis dan profesional.

3) Peserta pelatihan terdiri dari perwakilan masyarakat yang telah ditentukan,

yaitu ada keterwakilan kelompok kaya dan miskin, serta ada keseimbangan

antara jumlah laki-laki dan perempuan.

4) Waktu pelaksanaan pelatihan disesuaikan dengan pelaksanaan kegiatan,

sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum

kegiatan pembangunan sarana fisik (konstruksi) dimulai. Hal ini penting karena

waktu pelaksanaan pelatihan sering tidak sesuai akibat adanya kegiatan

lainnya.

5) Narasumber dapat berasal dari perwakilan dari instansi terkait (jika

memungkinkan) dengan difasilitasi oleh DPMU. Sebagai contoh pelatihan

materi teknik disampaikan oleh Dinas PU dan pelatihan materi kesehatan oleh

Dinas Kesehatan.

6) Kegiatan pelatihan di tingkat masyarakat terdiri dari dua jenis, yaitu: (i)

pelatihan peningkatkan kapasitas untuk menjamin kegiatan sesuai dengan

perencanaan, dan (ii) pelatihan peningkatan kemampuan dan ketrampilan

masyarakat dalam melakukan operasi dan pemeliharaan sarana air minum,

sanitasi dan kegiatan kesehatan.

Beberapa jenis pelatihan yang dibutuhkan oleh masyarakat adalah:

A. Pelatihan untuk Satlak Pamsimas:

1) Administrasi dan keuangan

Pengelolaan keuangan dan pembukuan untuk laporan bulanan

Pelaporan keuangan

Administrasi proyek

Pengembangan organisasi dan kepemimpinan

2) Pelatihan teknis

Pelaksanaan konstruksi Sarana Air Minum dan Sanitasi yang akan

dibangun sesuai dengan yang direncanakan dalam RKM (termasuk

finishing, pengenalan accessories pipa, pemasangan pipa) Membaca

gambar detail dan RAB sarana yang akan dibangun sesuai dengan

yang direncanakan dalam RKM

16

Pelaksanaan konstruksi untuk sarana umum yang telah

memperhatikan kebutuhan penyandang disabilitas (universal desain)

Pelaksanaan konstruksi sumur bor dan bangunan pengolahan air (bila

di desa membangun sarana tersebut)

Spesifikasi pompa yang akan digunakan (bila SPAM menggunakan

pompa)

Menjadwal ketersediaan tenaga kerja, mobilisasi in-kind dan material

sesuai kondisi di desa

Memperbaruhi jadwal pelaksanaan dalam RKM sesuai dengan

ketersediaan material dan tenaga kerja

Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat

Perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA)

Pembuatan laporan pekerjaan

3) Pelatihan kesehatan

a. Pelatihan perubahan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) di

masyarakat

Pemicuan untuk menghentikan kebiasan BABS

CTPS dengan benar dan pada waktu yang tepat

Promosi Hiygiene dan Sanitasi

Monitoring PHBS dan CTPS (pemutakhiran peta sanitasi)

Verifikasi STBM

b. PHBS di sekolah

Pemicuan untuk menghentikan kebiasan BABS

CTPS dengan benar dan pada waktu yang tepat

Promosi Hygiene dan Sanitasi sekolah

Monitoring PHBS dan CTPS sekolah

c. Penurunan Risiko stunting

Strategi penyediaan 100% akses air minum

Strategi peningkatan akses 100% sanitasi

Perubahan perilaku 5 pilar STBM (terwujud desa STBM)

4) Pelatihan Disabilitas

Pengertian Disabilitas

Identifikasi Masyarakat Disabilitas

Strategi Peningkatan Keterlibatan Masyarakat Disabilitas Pada

Program Pamsimas

17

Strategi kemudahan masyarakat disabilitas dalam mengakses

sarana air bersih dan sanitasi

B. Pelatihan untuk Badan Pengelola:

1) Administrasi keuangan

Pengelolaan keuangan dan pembukuan

Pelatihan pembuatan laporan akhir

2) Pelatihan teknis

Perlindungan Daerah Tangkapan Air (P-DTA)

Operasi dan pemeliharaan SPAMS

Pengembangan dan optimalisasi jaringan SPAMS

3) Pelatihan kesehatan

Inspeksi sanitasi dan pemeriksaan kualitas air

4.2.2 Prosedur Pelatihan Tingkat Masyarakat

Berikut ini adalah prosedur pelaksanaan pelatihan tingkat masyarakat.

18

Tabel 4.1 Prosedur Pelaksanaan Pelatihan Tingkat Masyarakat

No Langkah-Langkah Tujuan Uraian/Hasil Hasil Pelaku

Kegiatan Persiapan

1. KKM memastikan waktu dan tempat pelatihan

Menentukan waktu yang tepat dan lokasi pelatihan yang sesuai sehingga dapat dihadiri oleh semua perwakilan masyarakat yang telah ditentukan sebelumnya.

KKM dibantu TFM mereview kembali jadwal pelaksanaan pelatihan yang tertuang dalam RKM dan disesuaikan dengan kondisi pasca RKM disetujui untuk kemudian menjadwal ulang kegiatan pelatihan. Hal penting yang perlu diperhatikan dalam mereview jadwal adalah: waktu kesibukan masyarakat yang berbeda-beda (laki-laki dan perempuan, kaya dan miskin).

Kesepakatan waktu dan tempat pelatihan

KKM dan TFM

2. KKM membuat undangan pelatihan

Memastikan semua orang yang sudah diitentukan untuk mengikuti pelatihan mendapat informasi jadwal pelatihan (waktu dan lokasi pelatihan)

Undangan pelatihan yang sudah dibuat harus sudah disebar sebelum pelaksanaan kepada semua perwakilan masyarakat yang akan ikut dalam pelatihan serta kepastian kehadiran dalam pelatihan

Seluruh peserta pelatihan mendapat undangan dan adanya kepastian kehadiran

KKM

3. Membuat materi pelatihan Memastikan modul/materi pelatihan yang akan diberikan kepada masyarakat sudah siap, termasuk bahan bacaan yang akan dibagikan.

TFM mempersiapkan modul pelatihan, meliputi :

1. Merumuskan tujuan tiap jenis pelatihan

2. Menyusun kurikulum tiap jenis pelatihan

3. Mengembangkan dan menetapkan materi serta teknik pembelajaran

4. Menyesuaikan modul pelatihan yang ada dengan kondisi lokal

materi pelatihan TFM dan Koordinator Kabupaten

4. KKM menyiapkan alat tulis dan alat bantu lainnya, termasuk konsumsi

Memastikan semua alat tulis dan alat bantu yang diperlukan sudah siap sehingga pelatihan dapat berjalan dengan lancar.

Alat bantu pelatihan harus disesuaikan dengan teknik pembelajaran yang sudah disusun sebelumnya. Hal ini sangat penting untuk menjaga kelancaran proses pelatihan

Alat tulis dan alat bantu pelatihan, serta konsumsi. Rencana biaya yang dibutuhkan sudah harus tersedia disini

KKM dan TFM

Kegiatan Pelaksanaan

1. Pembukaan Pelatihan Peserta mendapatkan arahan dari pejabat Pamsimas

Pembukaan pelatihan akan menjelaskan maksud dan tujuan dari pelatihan serta menguraikan mengenai harapan yang akan dicapai oleh masyarakat dalam pelatihan ini. Materi yang akan disampaikan dalam pembukaan sebaiknya disiapkan dengan baik.

Pelatihan dibuka secara resmi

Pejabat setempat

19


2. Orientasi pelatihan :

1. Perkenalan

2. Penjelasan Alur dan Tujuan pelatihan

3. Kontrak Belajar

1. Mencairkan suasana antara peserta dengan tim pelatih

2. Peserta mengetahui alur pelatihan dan materi yang akan didiskusikan

3. Adanya kesepakatan yang dipatuhi bersama dalam proses belajar

Perkenalan sebaiknya dilakukan melalui sebuah permainan sehingga tercipta suasana pelatihan yang cair dan tidak kaku. Memilihketua kelas dari peserta untuk membantu dalam berproses selama pelaksanaan pelatihan. Alur pelatihan menjelaskan secara sistematik urutan/tahapan pelatihan termasuk tujuan dari masing-masing tahapan tersebut

Suasana menjadi cair, adanya kontrak belajar yang disepakati peserta. Peserta paham dan jelas kemana arah dan tujuan dari pelatihan

Fasilitator

3. Menyampaikan materi pelatihan sesuai metode dan media yang telah direncanakan

Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman peserta terhadap materi.

Materi yang harus disampaikan untuk masing-masing jenis pelatihan meliputi :

1. Administrasi keuangan - pengelolaan keuangan dan pembukuan untuk laporan

bulanan - pelaporan keuangan - administrasi proyek - pengembangan organisasi dan kepemimpinan

2. Pelatihan teknis - Konstruksi SAM dan Sanitasi yang akan dibangun

sesuai dengan RKM (penggalian pipa, penyambungan pipa, pekerjaan sipil), membaca gambar detail sarana yang akan dibangun, pelaksanaan sumur bor dan bangunan pengolahan air (bila di desa tersebut direncanakan sarana tersebut), RAB sesuai dengan saran yang akan dibangun, spesifikasi pompa yang akan digunakan (bila menggunakan pompa) (

- - Menyusun jadwal ketersediaan tenaga kerja dan

mobilisasi in-kind dan material - Memperbaruhi jadwal pelaksanaan dalam RKM

sesuai ketersediaan material dan tenaga kerja - perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA)

Pemahaman dan pengetahuan peserta meningkat sehingga dapat melaksanakan kegiatan dengan baik

Fasilitator

20


3. Pembuatan laporan pekerjaanPelatihan kesehatan Pelaksanaan program UKS - inspeksi sanitasi - cuci tangan pakai sabun Pelaksanaan program PHBS di masyarakat - kesehatan lingkungan - cuci tangan pakai sabun - buang air besar di tempat yang aman - kualitas air

4. Melakukan praktek terhadap materi yang disampaikan (jika memungkinkan)

Meningkatkan ketrampilan peserta terhadap materi yang telah diberikan

Proses praktek dapat dilakukan pada saat pelatihan atau secara on the job training di waktu yang terpisah (setelah pelatihan). Misal praktek tentang pemasangan pipa, dapat dilakukan pada saat proses pembangunan fisik SPAM memasuki tahap pemasangan pipa.

Ketrampilan peserta meningkat sehingga dapat melaksanakan kegiatan dengan baik

Fasilitator

5. Merangkum hasil pelatihan dan manfaatnya dalam tugas

Peserta pelatihan mendapatkan kesimpulan dari materi yang telah disampaikan dan hubungannya dengan tugas yang akan dilakukan

Kesimpulan yang diberikan berisi rangkuman dari seluruh materi dan kaitannya dengan tugas yang akan dilakukan oleh masyarakat.

Peserta lebih paham maksud dan tujuan dari pelatihan

Fasilitator

6. Mengagendakan kesepakatan tindak lanjut dari pelatihan

Masyarakat dapat membuat dan menyepakati rencana tindak lanjut pasca pelatihan

Rencana tindak lanjut yang dibuat berisi kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan masyarakat terkait dengan pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan dalam RKM

Rencana Tindak Lanjut (RTL)

Peserta Pelatihan didamping Fasilitator

7. KKM dibantu oleh TFM membuat pelaporan kegiatan

Memberikan laporan kepada masyarakat tentang pelaksanaan pelatihan.

Laporan berisi: besaran dana yang digunakan dalam pelatihan, peserta pelatihan, waktu dan lokasi pelatihan serta rencana tindak lanjut.

Laporan kegiatan KKM bersama TFM

21

4.3 PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM DAN SANITASI DI MASYARAKAT

SERTA SANITASI SEKOLAH


A. Air Minum di Masyarakat dan Sanitasi Sekolah

1) Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana air minum dan sanitasi di

masyarakat dan sarana sanitasi di sekolah untuk Sekolah Dasar/sederajat

merupakan kelanjutan dari tahapan perencanaan teknis yang tertuang dalam

Rencana Kerja Masyarakat (RKM). Tahapan ini merupakan serangkaian

kegiatan yang dilakukan Satlak Pamsimas dalam rangka untuk mewujudkan

sarana air minum dan sanitasi di masyarakat dan sarana sanitasi di sekolah

yang dibutuhkan sesuai perencanaan.

2) Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana air minum dan sanitasi di

masyarakat dan sarana sanitasi di Sekolah Dasar/sederajat harus sesuai

dengan spesifikasi (persyaratan) teknis yang ditentukan agar sarana yang

dibangun mempunyai kualitas (aman, kuat, dan tahan lama), serta telah

memperhatikan kebutuhan penyandang disabilitas.

3) Sarana air minum yang terbangun harus memenuhi persyaratan 4K, yaitu:

kualitas, kuantitas, kontinuitas, dan keterjangkauan.

Sarana air minum yang terbangun harus dapat dikembangkan hingga

mencapai 100% masyarakat terlayani terkait ketersediaan sumber air dan

jaringan layanan. Untuk menjamin keberlanjutan, pelayanan distribusi kepada

masyarakat dilaksanakan menggunakan SR (Lampiran PT 3-0), yang harus

dikawal sejak pelaksanaan pekerjaan dan direalisasikan minimal pada saat

pelaksanaan ujifungsi harus sama dengan yang direncanakan dalam

dokumen RKM

4) Sarana sanitasi yang terbangun di masyarakat, terbagi menjadi 2 yaitu

sarana sanitasi individu dan sarana sanitasi komunal sesuai dengan

kebutuhan di masyarakat, ketersediaan lahan, dan sumber pembiayaan yang

mendukung. Dalam menentukan sasaran pembangunan sarana sanitasi di

masyarakat mengacu ketentuan bahwa sasaran (masyarakat) sudah

dilakukan pemicuan, ada kontrak sosial yang menyebutkan bahwa

berkomitmen berubah perilaku, dan prioritas utama untuk masyarakat miskin.

Data yang mendukung adalah data by name by addres (BNBA)

5) Sarana sanitasi untuk sekolah selain jamban sehat juga mencakup sarana

Cuci tangan (SCT)

6) Sarana sanitasi berupa jamban sehat dan SCT (Sarana Cuci tangan) di

sekolah menggunakan pembiayaan PAMSIMAS

7) Hasil yang dicapai dalam pembangunan sarana air minum dan sanitasi

berupa bangunan harus berkualitas dan memenuhi spesifikasi teknis,

bermanfaat sesuai umur rencana bangunan, mudah dalam operasi dan

pemeliharaan oleh warga sehingga dapat berkesinambungan.

22

8) Penempatan sarana air minum di masyarakat harus mudah diakses oleh

masyarakat dalam rangka keberlanjutan sarana, sedangkan penempatan

sarana sanitasi di sekolah harus mudah diakses oleh siswa dan memenuhi

universal desain (secara teknis dapat diakses oleh penyandang disabilitas)

Sedangkan Sarana sanitasi di masyarakat, sesuai dengan ketersediaan lahan

yang dimiliki, contoh untuk sanitasi individu, maka penempatan sarana ada di

lokasi lahan individu tersebut, sedangkan untuk sanitasi komunal perlu

musyawarah beberapa masyarakat yang berakses, untuk menyediakan lahan

untuk membuat septictank komunal, pastikan lahan tidak menimbulkan

permasalahan di keberlanjutannya, sehingga diperlukan berita acara

penggunaan lahan untuk pembuatan septictank komunal

9) Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan konstruksi di tingkat desa

dilaksanakan oleh masyarakat. Pembangunan konstruksi sarana oleh

masyarakat dengan kontribusi masyarakat baik dalam bentuk uang tunai

minimal 4% (incash) maupun kontribusi tenaga kerja dan material (inkind)

yang mendukung pelaksanan kegiatan konstruksi, dan lain-lain) minimal 16%.

Kontribusi berupa material (inkind) tetap harus memenuhi spefisikasi teknis

yang dipersyaratkan

Tenaga inti dalam pelaksanaan (antara lain misal tukang kayu, tukang

batu,tukang pasang pipa) dipilih dari masyarakat setempat dan bila ada

bagian pekerjaan tertentu yang tidak terdapat tenaga di lokasi bersangkutan,

maka dapat mencari tenaga yang dibutuhkn dari tempat lain (artinya

dearah/lokasi di Jecaatan, Kabupaten dsb).

Sedangkan untuk in-kind berupa tenaga kerja, diperlukan pengelompokan

tenaga kerja (jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan, dengan menyebutkan

nama, alamat pekerja dan jadwal pelaksanaan in-kind) berdasarkan jenis

pekerjaan dan jadwal pelaksanaan pekerjaan (kurva S). Sehingga kebutuhan

in-kind tenaga kerja dapat terealisasi sesuai dengan yang direncanakan.

Pelaksanaan safeguard lingkungan pada tahap kegiatan kontruksi, dengan

memastikan sarana yang terbangun tidak menimbulkan dampak negative

terhadap lingkungan, antara lain melaksanakan kegiatan pengamanan

lingkungan yang dibutuhkan sesuai dengan yang direncanakan dalam RKM.

10) Pelaksanaan konstruksi dilakukan masyarakat dengan pendampingan oleh

Fasilitator Masyarakat dan pengawasan secara rutin oleh Fasilitator Senior

11) Sarana sanitasi yang di bangun di masyarakat, dengan menggunakan sumber

pembiayaan diluar dana RKM Pamsimas, tetapi sumber pembiayaan lainya

misal APBDes, APBD kab, DAK Sanitasi, Hibah sanitasi, CSR, zakat infaq,

dan sumber pembiayaan lainnya yang memungkinkan untuk mendukung

percepatan peningkatan akses sanitasi menuju 100% berakses ke jamban

sehat.

12) Pembangunan yang bersumber dari dana APB Desa dilakukan oleh Kepala

Desa dengan mengkoordinasikan pembangunan desa yang dilaksanakan

oleh perangkat Desa dan/ atau unsur masyarakt Desa.

23

13) Tahapan persiapan pembangunan meliputi: (a) Penetapan pelaksanaan

kegiatan (b) Penyusunan rencana kerja, (c) Sosialisasi kegiatan (d)

pembekalan pelaksanaan kegiatan (e) Penyiapan dokumen administrasi (f)

pengadaan tenaga kerja (g) pengadaan bahan/ material

14) Tahapan pelaksanaan kegiatan pembangunan meliputi: (a) Rapat kerja

dengan pelaksana kegiatan (b) Pemeriksaan pelaksanaan kegiatan

infrastruktur Desa, (c) Perubahan pelaksanaan kegiatan, (d) Pengelolaaan

pengaduan dan penyelesaian masalah, (e) Penyusunan laporan hasil

pelaksanaan kegiatan (f) Musyawarah pelaksanaan kegiatan Desa dalam

rangka pertanggungjawaban hasil pelaksanaan kegiatan (g) pelestarian dan

pemanfaatan hasil kegiatan.

15) Pemantauan dan Pengawasan tahapan perencanaan pembangunan Desa

dan tahapan pelaksanaan pembangunan Desa dilakukan oleh Bupati/

Walikota dan dilakukan secara partisipatif oleh masyarakat Desa

Penjelasan detail pelaksanan sarana air minum dan sanitasi yang inklusif dalam

POB Pengembangan SPAMS Yang Inklusif Disabilitas Program Pamsimas

B. Perlindungan Daerah Tangkapan Air (P-DTA)

1) Sebagai upaya untuk menjaga ketersediaan sumber air baku, maka perlu

upaya perlindungan daerah resapan air dengan membuat Perlindungan

Daerah Tangkapan Air (P-DTA).

2) Kegiatan perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA) ditujukan untuk

memberi kesadaran kepada masyarakat berbagai kerusakan alam dan usaha

pelestarian lingkungan.

3) Kegiatan perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA) harus dapat menjamin

kontribusi perbaikan lingkungan dalam upaya jangka panjang untuk mengisi

kembali sumber air.

4) Pelaksanaan kegiatan ditujukan sebagai upaya pelestarian lingkungan dan

perlindungan daerah tangkapan air di sekitar sumber air maupun daerah yang

tidak langsung diambil sumbernya.

5) Pelaksana kegiatan melibatkan masyarakat secara aktif. Penguatan

kapasitas melalui pelatihan harus diberikan ke masyarakat sebelum

melakukan kegiatan P-DTA.

4.3.2 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan

Berikut ini adalah beberapa prosedur kegiatan pelaksanaan pembangunan sarana air

minum dan sanitasi (termasuk komunal), serta perlindungan daerah tangkapan air.

24

Tabel 4.2 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Air Minum

Langkah / Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

TAHAP PERSIAPAN

1. Pelatihan Teknis Meningkatkan pemahaman dan ketrampilan Satlak Pamsimas dan masyarakat di bidang teknis pembangunan SPAMS, sistem pelayanan 100%, operasi dan pemeliharaan, dan pentingnya perlindungan daerah tangkapan air

Pelatihan ini merupakan pelatihan prakonstruksi yang diikuti oleh Satlak Pamsimas, KKM, tukang, serta masyarakat yang terlibat dalam pembangunan sarana air minum dan sarana sanitasi di sekolah, serta perlindungan daerah tangkapan air

Ketrampilan Satlak Pamsimas meningkat dan mampu melaksanakan pekerjaan konstruksi dengan baik

TFM, FS, Koordinator Kabupaten

Peserta : KKM ,Satlak dan masyarakat

2. Pembuatan dan Pemasangan Papan Informasi

Memberikan informasi yang terbuka (transparan) sebagai bentuk pengawasan bersama

Sebelum kegiatan fisik dimulai, Satlak Pamsimas harus membuat dan memasang papan informasi di tempat strategis yang mudah dibaca oleh masyarakat. Papan informasi berisi struktur organisasi KKM, Jenis/Nama kegiatan, Volume kegiatan, Biaya Kegiatan (termasuk komposisi pembaiayaan) dan batas penyelesaian pekerjaaan.

Papan infomasi yang informatif KKM dan Satlak

3. Penyediaan lahan yang akan digunakan pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) – antara lain adalah sebagai lokasi untuk (i) Bangunan penangkap air, lokasi sumur bor, Bangunan Pengolahan air; (ii) Reservoir/Menara air; (iii) Rumah Pompa, dan (iv) Jalur pipa.

Memastikan bahwa lahan yang akan digunakan sebagai lokasi bangunan sudah dilakukan hibah, ijin pakai, ijin dilewati yang diberikan oleh pemilik tanah.

Sebelum kegiatan fisik dimulai, KKM dan Satlak Pamsimas harus memastikan lokasi penempatan sarana telah dilengkapi fengan surat hibah tanah

Penjelasan detail pelaksanan hibah tanah

dalam Juknis Pengamanan Lingkungan dan

Sosial Program Pamsimas

Surat Hibah Tanah KKM dan Satlak

25


4. Pengujian kualitas air Memastikan SPAM yang akan dilaksanakan telah sesuai dengan hasil pemeriksaaan kualitas air sumber air baku

Sebelum kegiatan dilaksanakan untuk menjamin

kualitas air yang didistriusikan memenuhi syarat

.

Hasil Uji Kualitas Air & Dokumen Perencanaan SPAM dalam RKM

KKM, Satlak dengan pendampingan fasilitator dan Fmasyarakat

Koordinator Kabupaten

Penanggung Jawab :

FS dan Koordinator Kabupaten

TAHAP PELAKSANAAN

1. Melakukan pengecekan ulang antara desain dengan kondisi di lapangan (mutual chek 0%)

Memastikan kesesuaian kebutuhan volume lapangan yang sebenarnya berdasarkan item pekerjaan dan jenis material yang telah ditentukan dalam RKM

Kegiatan meliputi:

a. Pengukuran kembali kebutuhan volume di lapangan sesuai dengan item pekerjaan.

b. Memastikan kembali lokasi, jalur dan kendala-kendala yang berpotensi menghambat pekerjaan yang terkait dengan volume.

Volume yang tepat sesuai dengan kebutuhan

Satlak dan organisasi masyarakat dengan pendampingan fasilitator,,

Penanggung jawab : FS, Koordinator Kabupaten

2. Membuat jadwal pelaksanaan yang disesuaikan dengan kondisi lapangan, cuaca dan kemampuan masyarakat.

Terlaksananya pekerjaan tepat waktu, efektif dan efisien

Kegiatan meliputi:

a. Pertemuan dengan masyarakat yang terkait dengan ketersediaan material dan kesiapan tenaga kerja

b. Memastikan ketersediaan tenaga terampil (tukang) yang terdapat di desa tersebut.

a. Jadwal pelaksanaan terperinci yang memuat ketersediaan in-kind, tenaga kerja masyarakat, volume pekerjaan dan jangka waktu penyelesaian yang dibuat perhari (disesuaikan dengan ketersediaan material, peralatan dan tukang) serta jadwal Pencairan Termyn.

b. Keputusan bersama mengenai penggunaan Pihak Ketiga sebagai pelaksana terkait dengan keterbatasan sumber daya manusia dan teknologi (jika ada)

Satlak dan organisasi masyarakat dengan pendampingan fasilitator, FS

Penangung jawab : FS

26


3. Penggunaan Pihak Ketiga sebagai pelaksana pekerjaan dan atau pengadaan material/alat

Terpilihnya Pihak Ketiga yang dapat mendukung kegiatan pelaksanaan konstruksi

Kegiatan meliputi:

Melakukan survey harga, diskusi dan menggali informasi ke banyak pihak untuk mencari tenaga pelaksana dan atau pengadaan material (Pihak Ketiga) yang mampu melaksanakan pekerjaan dan atau pengadaan material/alat.

Pemilihan Pihak Ketiga sesuai dengan ketentuan yang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang dan Jasa di Tingkat Masyarakat)

Terpilihnya Pihak Ketiga sesuai prosedur dengan memastikan kembali kesanggupan dan kemampuan melaksanakan pekerjaan yang sesuai spesifikasi teknis dengan harga yang termurah dan dapat dipertanggung jawabkan

Satlak dan Tim Pengadaan dengan pendampingan fasilitator, FS

4. Pengadaan material dan alat bantu sesuai dengan kebutuhan

a. Melengkapi kebutuhan material untuk pembangunan infrastruktur

b. Mempermudah dalam setiap tahapan pelaksanaan sesuai dengan tenaga kerja yang disiapkan

Kegiatan meliputi:

a. Pembelian material

Pembelian Material sesuai dengan ketentuan yang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang dan Jasa di Tingkat Masyarakat)

b. Pengumpulan material alam (in-kind)

Tersedianya material sesuai kebutuhan dan sesuai spesifikasi teknis yang disyaratkan (misal pipa SNI)

Satlak dan Tim Pengadaan

5. Pelaksanaan konstruksi sarana air minum

Konstruksi sarana air minum yang dibangun, sesuai standar dan spesifikasi teknis yang ditentukan

Kegiatan meliputi:

a. Pelaksanaan pekerjaan berdasarkan tahapan yang ditentukan dalam jadwal pelaksanaan

b. Pelaksanaan kontribusi in-kind (tenaga kerja) sesuai dengan tahapan yang ditentukan

Terbangunnya sarana air minum sesuai dengan jadwal, biaya, terpenuhinya kontribusi in-kind dan mutu yang dapat dipertanggungjawabkan

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator dan FS Koordinator Kabupaten

Penanggung Jawab :


6. Pelaksanaan Fasilitas umum (Keran/Hidran Umum) yang bebas barrier (hambatan).

Kontruksi sarana air minum

memperhatikan kebutuhan

penyandang disabilitas.

Kegiatan meliputi :

Pelaksanaan konstruksi sesuai dengan desain secara teknis dapat diakses oleh penyandang disabilitas, dan dibangun sesuai desain tersebut

Penjelasan detail pelaksanan sarana air minum dan sanitasi yang inklusif dalam POB Pelaksanaan Inklusif Disabilitas Pada Program Pamsimas

Terbangunnya sarana air minum yang memenuhi prinsip inklusif dan universal desain

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator dan Fmasyarakat


Penanggung Jawab :


27


7. Pengawasan rutin Memastikan dan menjamin pelaksanaan konstruksi sesuai dengan perencanaan (sesuai spesifikasi teknis: penggunaan material yang bermutu, dan lain-lain)

Melakukan pengawasan rutin di lapangan dan membuat laporan kemajuan pekerjaan konstruksi

Melakukan pengecekan terhadap penggunaan material, kualitas pemasangan, peletakan bangunan, dan sebagainya sesuai dengan ketentuan

Sarana yang terbangun sesuai dengan perencanaan dan berkualitas tinggi

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator

Penanggung Jawab : FS dan Koordinator Kabupaten

8. Pengujian kualitas sarana Memastikan seluruh sarana berfungsi dengan baik sesuai dengan perencanaan

Melakukan pengujian dengan mencoba seluruh sarana air minum dan sanitasi berfungsi dengan baik. Sebagai contoh air mengalir cukup (kuantitas, kualitas, tekanan, dan sebagainya) di seluruh hidran umum dan kran umum

Sarana air minum dan sanitasi berfungsi dengan baik dan siap untuk digunakan

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator, Sanitarian

Penangung Jawab : FS dan Koordinator Kabupaten

Catatan: Sebagai bagian dari dokumentasi kegiatan, perlu dilakukan pengambilan gambar atau foto kegiatan konstruksi mulai dari awal hingga selesai masa konstruksi, sebagai berikut:

1. Kondisi 0% (awal) adalah kondisi dimana bangunan belum ada sama sekali atau lokasi dalam kondisi asli.

2. Kondisi 25% adalah kondisi pelaksanaan pekerjaan kira-kira mencapai progres 25%

3. Kondisi 50% adalah kondisi pertengahan pelaksanaan pekerjaan (kira-kira progress mencapai 50%), sedangkan,

4. Kondisi 75% adalah kondisi pelaksanaan pekerjaan kira-kira mencapai progres 75%

5. Kondisi 100% adalah pada saat pekerjaan selesai 100% dan siap digunakan.

6. Kondisi 100% dan telah dimanfaatkan masyarakat (dilengkapi dengan pemanfaat/pengguna sarana tersebut) untuk sarana pengambilan (misal HU, KU dan SR)

Penting diperhatikan bahwa titik lokasi dan sudut pengambilan gambar kondisi 25%, 50% , 75% dan 100% harus sama dengan saat awal pengambilan atau pada kondisi awal (0%)

Bila terjadi perubahan harga, item dan volume pekerjaan antara perencanaan dengan pelaksanaan kegiatan di RKM,

serta ada sisa dana karena efisiensi, maka harus digunakan untuk pengembangan kegiatan yang menunjang

pelaksanaan Pamsimas dengan membuat Berita Acara Revisi (Format PT.3-05 dan PT.3-06)

28

Tabel 4.3 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Sanitasi di Masyarakat dan Sekolah

Langkah/Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

1. Melakukan pengecekan ulang antara desain dengan kondisi di lapangan (mutual chek 0%)

Memastikan kesesuaian kebutuhan volume di lapangan yang sebenarnya berdasarkan item pekerjaan dan jenis material yang ditentukan dalam RKM.

Kegiatan meliputi :

a. Pengukuran kembali kebutuhan volume di lapangan sesuai dengan item pekerjaan

b. Memastikan kembali lokasi, jalur dan kendala-kendala yang berpotensi menghambat pekerjaan yang terkait dengan volume.

Volume yang tepat sesuai dengan kebutuhan.

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator, Kepala Sekolah

2. Membuat jadwal pelaksanaan yang disesuaikan dengan kondisi lapangan, cuaca dan kemampuan masyarakat.

Terlaksananya pekerjaan tepat waktu, efektif dan effisien.

Kegiatan meliputi :

a. Pertemuan dengan masyarakat yang terkait dengan ketersediaan material dan kesiapan tenaga kerja

b. Memastikan ketersediaan tenaga terampil (tukang) yang terdapat di desa tersebut.

a. Jadwal pelaksanaan terperinci yang memuat ketersediaan in-kind berupa tenaga kerja masyarakat, volume pekerjaan dan jangka waktu penyelesaian yang dibuat perhari (disesuaikan dengan ketersediaan material, peralatan dan tukang) serta jadwal Pencairan Termyn.

b. Keputusan bersama mengenai penggunaan Pihak Ketiga sebagai pelaksana terkait dengan keterbatasan sumber daya manusia dan teknologi (jika ada)

Satlak dan i masyarakat dengan pendampingan fasilitator

3. Pengadaan material dan alat bantu sesuai dengan kebutuhan

a. Melengkapi kebutuhan material untuk pembangunan infrastruktur

b. Mempermudah dalam setiap tahapan pelaksanaan sesuai dengan tenaga kerja yang disiapkan.

Kegiatan meliputi:

a. Pembelian material

Pembelian Material sesuai dengan ketentuan yang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang dan Jasa di Tingkat Masyarakat)

b. Pengumpulan material alam (inkind)

Tersedianya material sesuai kebutuhan dan sesuai spesifikasi teknis yang disyaratkan

Satlak

29

Langkah/Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

4. Pelaksanaan konstruksi sarana sanitasi

Konstruksi sarana sanitasi yang dibangun, sesuai standar dan spesifikasi teknis yang ditentukan dengan telah dilengkapi sarana air bersih yang tersedia secara kontinyu

Dan memperhatikan kebutuhan

penyandang disabilitas.

(universal desain)

Kegiatan meliputi:

Pelaksanaan pekerjaan berdasarkan tahapan yang ditentukan dalam jadwal pelaksanaan

Terbangunnya sarana sanitasi sekolah yang memenuhi prinsip inklusif dan universal desain

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator dan Koordinator Kabupaten

5. Pengawasan rutin Memastikan dan menjamin pelaksanaan konstruksi sesuai dengan perencanaan (sesuai spesifikasi teknis: penggunaan material yang bermutu, dan lain-lain)

Melakukan pengawasan rutin di lapangan dan membuat laporan kemajuan pekerjaan konstruksi

Melakukan pengecekan terhadap penggunaan material, kualitas pemasangan, peletakan bangunan, dan sebagainya sesuai dengan ketentuan

Sarana yang terbangun sesuai dengan perencanaan dan berkualitas tinggi

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator danKepala Sekolah

Penangungjawab FS, Koordinator Kabupaten,

6. Pengujian kualitas sarana Memastikan seluruh sarana berfungsi dengan baik sesuai dengan perencanaan

Melakukan pengujian dengan mencoba seluruh sarana air minum dan sanitasi berfungsi dengan baik. Sebagai contoh air mengalir cukup (kuantitas, kualitas, tekanan, dan sebagainya) di jamban sekolah dan tempat cuci tangan ,mencoba jamban sekolah dengan cara menyiram kloset dan memastikan tidak ada kebocoran di SPAL dan septic tank

Sarana air minum dan sanitasi berfungsi dengan baik dan siap untuk digunakan

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator, Sanitarian dan FS, Koordinator Kabupaten, Kepala Sekolah

30

Tabel 4.4 Prosedur Pelaksanaan Perlindungan Daerah Tangkapan Air


TAHAP PERSIAPAN

1. Pelatihan Teknis Meningkatkan pemahaman dan ketrampilan Satlak Pamsimas dan masyarakat dalam pengelolaan dan perlindungan DTA

Pelatihan ini merupakan pelatihan pra pelaksanaan perlindungan DTA yang diikuti oleh Satlak Pamsimas, KKM, serta masyarakat yang terlibat dalam perlindungan DTA

Ketrampilan Satlak Pamsimas dan masyarakat meningkat dan mampu melaksanakan pekerjaan perlindungan DTA

TFM, FS, Koordinator Kabupaten

Pserta : KKM, Satlak, dan masyarakat

2. Pembuatan dan Pemasangan Papan Informasi

Memberikan informasi dan transparansi setiap tahapan kegiatan perlindungan DTA mulai dari perencanaan pengelolaan DTA, perencanaan pelesatarian melalui penanaman (pengadaan bibit, penanaman, dan pemeliharaan tanaman)

Sebelum kegiatan fisik dimulai, Satlak Pamsimas harus membuat dan memasang papan informasi pada tempat strategis yang mudah dibaca oleh masyarakat. Papan informasi berisi struktur organisasi KKM, Jenis/Nama kegiatan, Volume kegiatan, Biaya Kegiatan (termasuk komposisi pembiayaan) dan batas penyelesaian pekerjaaan.

Papan infomasi yang informatif KKM dan Satlak

TAHAP PELAKSANAAN

3. Melakukan pengecekan antara desain Perencanaan P-DTA dengan kondisi lapangan dan membuat jadwal pelaksanaan disesuaikan dengan kondisi lapangan, cuaca dan kemampuan masyarakat.

1. Memastikan kesesuaian kebutuhan volume kegiatan di lapangan yang sebenarnya berdasarkan item pekerjaan dan jenis material yang telah ditentukan dalam P-DTA

2. Terlaksananya pekerjaan tepat waktu, efektif dan efisien

Kegiatan meliputi:

1. Pengukuran kebutuhan volume di lapangan sesuai dengan item pekerjaan.

2. Memastikan kembali lokasi, jalur dan kendala-kendala yang berpotensi menghambat pekerjaan perlindungan DTA

3. Pertemuan dengan masyarakat yang terkait dengan kesiapan pelaksanaan penanaman dan ketersediaan tenaga dalam rangka pelaksanaan penanaman

1. Volume dan jadwal pelaksanaan yang tepat sesuai dengan kebutuhan disesuaikan dengan ketersediaan inkind tenaga dan jangka waktu penyelesaian yang dibuat perhari (disesuaikan dengan ketersediaan bahan, peralatan dan tenaga masyarakat)

2. Keputusan bersama mengenai pelaksanaan kegiatan penanaman bukan oleh Pihak III, tetapi oleh masyarakat


4. Pengadaan bahan dan alat penanaman

1. Melengkapi kebutuhan bahan dan alat untuk pelaksanaan P-DTA

2. Mempermudah dalam setiap tahapan pelaksanaan sesuai dengan tenaga kerja yang disiapkan

Kegiatan meliputi:

1. Pengadaan bahan (pembelian dan atau swadaya). Pembelian Material sesuai dengan ketentuan yang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang dan Jasa di Tingkat Masyarakat)

2. Pengumpulan material alam (inkind)

Tersedianya bahan dan peralatan penanaman sesuai kebutuhan

Satlak dan Tim Pengadaan

31


5. Persiapan penanaman Melakukan kegiatan-kegiatan persiapan penanaman

Kegiatan meliputi:

1. Pembersihan lahan

2. Pembuatan jalur tanam dan penentuan jarak tanam

3. Pemasangan ajir

4. Pembuatan lubang tanam

5. Penambahan pupuk organik ke lubang tanam

6. Seleksi bibit di persemaian

7. Pengangkutan bibit ke areal penanaman

8. Distribusi bibit ke lubang tanam

Telah siapnya areal penanaman dan kegiatan-kegiatan persiapan penanaman


Penanggung jawab: Koordinator Kabupaten

6. Pelaksanaan penanaman

Melakukan penanaman sesuai dengan target lokasi dan luas penanaman

Agar penanaman dapat berjalan dengan baik, maka perlu pendampingan fasilitator saat pelaksanaan penanaman. Penanaman dilakukan sesuai dengan teknik-teknik penanaman yang benar, antara lain :

1. Media tetap kompak

2. Polybag dilepas

3. Lubang tanam tidak tergenang air

4. Menggundukkan tanah di sekitar tanaman setelah penanaman agar tidak terjadi genangan air saat hujan.

Terealisasinya penanaman sesuai target luas dan lokasi


7. Evaluasi hasil penanaman

Untuk mengetahui tingkat keberhasilan penanaman dan rekomendasi tindak lanjut. Tata waktu evaluasi dilakukan sebagai berikut :

1. Evaluasi I : satu bulan setelah penanaman

2. Evaluasi II : satu tahun setelah penanaman

3. Evaluasi III : dua tahun setelah penanaman

1. Melakukan pengamatan pertumbuhan tanaman 2. Menghitung jumlah tanaman yang mati atau tumbuh

tidak normal untuk keperluan penyulaman

Tersedianya informasi tingkatt keberhasilan penanaman dan jumlah tanaman yang mati/merana


32


8. Pemeliharaan Tanaman

Melakukan kegiatan pemeliharaan tanaman agar diperoleh tanaman sehat dengan pertumbuhan yang optimal dengan tata waktu pelaksanaan sebagai berikut :

1. Pemeliharaan Tahun Berjalan (1 -2 bulan setelah penanaman)

2. Pemeliharaan Tahun I (satu tahun setelah penanaman)

3. Pemeliharaan Tahun II (dua tahun setelah penanaman)

1. Melakukan penyulaman tanaman yang mati/hidup merana berdasarkan informasi hasil kegiatan evaluasi

2. Melakukan penyiangan, pendangiran, pemupukan, dan penanggulangan hama dan penyakit

Terpeliharanya tanaman dengan baik sehingga menghasilkan tanaman sehat dengan pertumbuhan yang optimal


33

4.4 PROMOSI PERUBAHAN PERILAKU HYGIENE DAN SANITASI


1) Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dalam Program Pamsimas

difokuskan pada kegiatan perubahan perilaku SBS dan CTPS.

2) Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi harus dirancang berdasarkan

realitas kehidupan sehari-hari di masyarakat yang menjadi sasaran.

3) Pelaksana kegiatan melibatkan masyarakat secara aktif. Penguatan kapasitas

melalui pelatihan harus diberikan ke masyarakat sebelum melakukan kegiatan

promosi kesehatan.

4) Pelaksanaan kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi

ditujukan kepada sasaran penerima manfaat yang jelas, seperti kelompok ibu

pemilik bayi dan balita atau siswa sekolah dasar.

5) Kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi tidak hanya

dilakukan di masyarakat saja, tetapi juga di lingkungan sekolah dasar dan tempat

ibadah. Oleh sebab itu guru-guru dan pemimpin agama (ustad, pastor, pendeta,

dan lain-lain) juga dilibatkan dalam pelatihan tentang promosi kesehatan.

6) Kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dilakukan dengan

cara penyuluhan maupun demonstrasi dan simulasi melalui pertemuan yang

bersifat umum dan melalui: kunjungan rumah, pertemuan kegiatan keagamaan,

diskusi kecil di posyandu, dan kegiatan lainnya. Pesan yang disampaikan dapat

di perkuat melalui media promosi kesehatan berupa tulisan pesan kesehatan di

sarana air minum dan sanitasi, sekolah, posyandu dan fasilitas public lainnya

yang sesuai.

7) Kegiatan Promosi perubahan perilaku Hygiene dan sanitasi merupakan

tanggungjawab Tim STBM desa yang dibantu oleh sanitarian dan bidan desa.

Tim Kerja STBM anggotanya berasal dari kader-kader Posyandu, guru, tokoh

masyarakat, tokoh agama, relawan dan atau natural leader, dengan peran dan

tanggung jawab sebagai berikut:

Membentuk Tim fasilitator desa yang beranggotakan kader, guru, relawan

untuk melakukan fasilitasi gerakan masyarakat dalam upaya perubahan

perilaku

Mengembangkan rencana desa menuju 100% sanitasi

Melakukan pemantauan dan evaluasi STBM serta verifikasi STBM

Memonitor kerja kader pemicu STBM dan memberi bimbingan yang diperlukan

Koordinasi dengan pemerintah desa dalam pelaksanaan STBM

Mengembangkan strategi promosi kesehatan menuju Desa STBM

Memastikan keberadilan di semua lapisan masyarakat, khususnya kelompok

rentan, rawan stunting, disabilitas

34

4.4.2 Prosedur Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi

Prosedur kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dapat dilihat

pada tabel sebagai berikut:

35

Tabel 4.5 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi

Langkah-langkah Tujuan Uraian Hasil Pelaku

1. PERSIAPAN

KKM/unit kesehatan menentukan waktu dan tempat promosi kesehatan

Menentukan waktu dan tempat promosi kesehatan yang tepat sehingga masyarakat yang hadir dapat maksimal

Mencari tempat dan menyesuaikan kondisi di lingkungan masyarakat waktu pelaksanaan kegiatan. Hal ini terkait dengan kesibukan masyarakat dan pola hidup setempat.

Kejelasan waktu dan tempat pertemuan KKM/unit kesehatan, Sanitarian dan Fasilitator STBM

KKM/unit kesehatan membuat dan menyampaikan undangan

Memastikan peserta yang menjadi sasaran bisa hadir dalam kegiatan promosi kesehatan

Undangan dibuat beberapa hari sebelum hari yang ditentukan, sehingga kelompok sasaran dapat siap sebelumnya

Menyebarkan undangan secara langsung kepada masyarakat atau melalui pengumuman

Kelompok sasaran mendapat undangan

KKM/unit kesehatan

KKM/unit kesehatan menyiapkan alat bantu atau media yang diperlukan

Menyiapkan alat bantu/ alat peraga sehingga kegiatan promosi kesehatan dapat lebih mudah dimengerti peserta

Alat bantu atau alat peraga dapat dibuat sendiri oleh kader kesehatan atau meminta/ meminjam alat bantu yang ada di pos kes desa, puskesmas, dan lain-lain

Alat bantu digunakan untuk mempermudah memberikan pemahaman kepada peserta yang hadir. Jika perlu alat peraga dibuat bersama-sama dengan masyarakat

Ketersediaan alat bantu/peraga KKM/unit kesehatan

KKM/unit kesehatan menghubungi dan mengundang narasumber yang dibutuhkan

Menghubungi nara sumber agar dapat memberikan bantuan promosi sehingga materi yang disampaikan benar sesuai dengan aspek kesehatan

Promosi dapat dilakukan dengan mengundang nara sumber baik yang ada ditingkat desa maupun lainnya (puskesmas, dan lain-lain)

Kebenaran materi yang disampaikan KKM/unit kesehatan

2. PELAKSANAAN

Petugas KKM/unit kesehatan memperkenalkan nara sumber yang ada

Memperkenalkan nara sumber agar peserta tahu identitas nara sumber

Dengan dikenalnya nara sumber maka pertemuan akan berjalan lancar dan tingkat kepercayaan peserta akan materi yang diberikan lebih mantap

Suasana santai dan kemantapan peserta

KKM/unit kesehatan dan nara sumber yang bersangkutan

36


Kader kesehatan setempat atau nara sumber yang diundang melakukan promosi/penyuluhan kesehatan

Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman peserta akan PHBS

Materi yang disampaikan harus jelas, merupakan masalah yang dihadapi masyarakat setempat. Disampaikan dengan suasana yang santai dan riang. Menggunakan alat bantu/peraga yang ada akan memperjelas materi yang diberikan.

Narasumber memberikan pelatihan dan penjelasan sesuai dengan kapasitasnya. Penyampaian disesuaikan dengan kondisi dan permintaan di lokasi

Pengetahuan dan pemahaman peserta meningkat

Kader kesehatan / nara sumber, Sanitarian

Petugas KKM/unit kesehatan membuka kesempatan untuk tanya jawab

Memberi kesempatan kepada peserta untuk menyampaikan pertanyaan

Kesempatan Tanya jawab merupakan komunikasi dua arah, sehingga peserta dapat lebih jelas dalam memperolah pengetahuan

Kejelasan akan pemahaman peserta Kader kesehatan / nara sumber, Sanitarian

Petugas KKM/unit kesehatan meminta peserta untuk mengomentari dan menyimpulkan hasil pertemuan

Meminta peserta untuk memberikan komentar akan material yang diberikan

Peserta (boleh lebih dari seorang) untuk mengomentari topic yang diberikan, dan proses penyelenggaraan promosi baik dari segi manfaat, kekurangan atau kelebihannya.

Komentar peserta tentang baik/buruk proses promosi

Peserta, Sanitarian

37

4.5 PENGGUNAAN DANA BOK (BANTUAN OPERASIONAL KHUSUS)

KESEHATAN UNTUK DESA PAMSIMAS


1) Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) yang dapat digunakan untuk upaya

kesehatan promotif dan preventif dalam mendukung pelayanan kesehatan di luar

gedung dengan didukung manajemen Puskesmas yang baik.

2) Dana BOK dapat digunakan untuk mendukung kelanjutan Program Sanitasi

Total Berbasis Masyarakat (STBM) Pamsimas agar terwujud Desa Stop Buang

Air Besar Sembarangan (Desa SBS). Setiap Puskesmas yang menjadi sasaran

Program Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) diberikan tambahan

alokasi per tahun yang bersumber dari alokasi kegiatan BOK untuk Puskesmas.

3) ketersediaan alokasi pendanaan (BOK) untuk desa PAMSIMAS, untuk

mendukung 8 kegiatan yaitu pemicuan, Identifikasi masalah dan analisa situasi

(IMAS) Perilaku kesehatan, Monitoring paska pemicuan, pembuatan dan update

peta sanitasi dan buku kader, kampanye hygiene sanitasi sekolah, surveilans

kualitas air (pengujian kualitas air) serta verifikasi Stop Buang air besar

sembarangan (SBS), (tercantum pada Berita Acara, seperti terlampir)

4) Pemanfaatan Belanja kegiatan DAK non fisik khususnya BOK yaitu meliputi

tranport lokal, perjalanan dinas, sewa mobil/transportasi, belanja bahan/material,

belanja bahan habis pakai, belanja makan dan minum, pertemuan rapat dan

sosialisasi, belanja cetak dan penggandaan, honor, barang dan jasa lain sesuai

kebutuhan.

5) Dukungan BOK kesehatan untuk Desa PAMSIMAS dalam mendukung

tercapainya 8 kegiatan diatas adalah: untuk transport lokal sanitarian, belanja

bahan pemicuan, biaya sosialisasi/pertemuan (IMAS, Pemicuan, pleno paska

pemicuan) berupa membantu biaya makan/minum masyarakat, mendukung

cetak dan penggandaan untuk media promosi perubahan perilaku maupun

media verifikasi SBS dan CTPS (pengadaan stiker, spanduk, poster)

4.5.2 Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan untuk PAMSIMAS

Prosedur kegiatan dukungan dana BOK (Bantuan Operasional khusus) kesehatan

untuk PAMSIMAS

38

Tabel 4.6 Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan untuk PAMSIMAS


1. PERSIAPAN

TFM beserta KKM melakukan koordinasi dengan sanitarian atau petugas puskesmas

Identifikasi kegiatan yang didukung dana BOK untuk lokasi pamsimas

Koordinasi/penyepakatan waktu kegiatan

TFM beserta KKM melakukan koordinasi dengan petugas puskesmas/sanitarian untuk memastikan apakah alokasi dana BOK untuk lokasi pamsimas tersedia dan dapat digunakan sesuai siklus waktu pamsimas, Hal ini untuk antisipasi jika nama desa yang tertera dalam list BOK berbeda dengan nama desa calon sasaran PAMSIMAS. Jika berbeda, maka dilakukan upaya advokasi ke kepala puskesmas sebagai wujud komitmen puskesmas dalam menuntaskan desa SBS, untuk mendukung pelaksanaan pamsimas komponen B dengan menggunakan sumber pembiayaan lain yang memungkinkan untuk mendukung transportasi dan kegiatan sanitarian.

Komitmen puskesmas (khususnya sanitarian) untuk mendukung kegiatan komponen kesehatan baik dari anggaran BOK, sumber pembiayaan lain di puskesmas maupun advokasi dana dari APBDesa

TFM, KKM, Sanitarian, kepala puskesmas, petugas puskesmas yang bertanggungjawab dalam pemberdayaan masyarakat

Menentukan lokasi sasaran kegiatan peruntukan BOK

Kegiatan Dana BOK sesuai kebutuhan di masyarakat, seperti:

Dimana pemicuan dilaksanakan, siapa sasarannya, waktu yang tepat dilakukan pemicuan, faktor yang menghambat/tantangan, baseline data kondisi sanitasi di masyarakat dan sekolah

Pelaksanaan proses IMAS khusus kesehatan kapan dan dimana, siapa yang terlibat dari puskesmas

Monitoring paska pemicuan, ditentukan prioritas didusun lokasi pamsimas, baru perluasan skala desa

Apa yang dibutuhkan saat pemutakhiran peta sanitasi

Menentukan lokasi sasaran BOK diprioritaskan untuk dusun dusun sasaran pamsimas (terlayani air minum) baru perluasan skala desa untuk mewujudkan desa SBS dan 100% CTPS. Karena dalam list lampiran dana BOK, berbunyi Desa STBM

Jadwal kegiatan sasaran BOK diharapkan dapat mendukung pelaksanaan komponen kesehatan PAMSIMAS, dalam upaya peningkatan kualitas air dan sanitasi

TFM, KKM, Sanitarian, kepala puskesmas, petugas puskesmas, kader AMPL, masyarakat, aparat desa

39


Kampanye perubahan perilaku yang sesuai dengan budaya masyarakat yang tinggal di lokasi sasaran pamsimas, tentukan mau seperti apa dan perkiraan anggaran.

Pengujian kualitas air pra kontruksi, pastikan dan sepakati bahwa sanitarian/petugas puskesmas yang mengambil sampel dan membawa ke laboratorium

Verifikasi desa SBS, bentuk kegiatannya seperti apa dan bagaimana bentuk upaya dukungan pembiayaan sumber lain untuk membantu verifikasi di lokasi lokasi pamsimas

2. PELAKSANAAN

Alokasi dana BOK kesehatan untuk mendukung :

a) Pemicuan Proses pemicuan untuk perubahan perilaku dari dana BOK ada 4-5x pemicuan dan pleno paska pemicuan 1x

Dana BOK mendukung untuk:

- Transport lokal petugas puskesmas/sanitarian

- Membantu makanan minuman/konsumsi untuk peserta pemicuan

- Membantu pembelian alat dan bahan untuk proses pemicuan.

Dengan tambahan dukungan dana dari BOK, harapannya sanitarian/petugas puskesmas terlibat secara aktif dan intens dalam pendampingannya

TFM, KKM, sanitarian/petugas puskesmas, kader AMPL

b) IMAS Perubahan perilaku Mengajak keterlibatan aktif sanitarian/petugas puskesmas untuk ikut berproses dalam IMAS di masyarakat khususnya tentang kesehatan, yakni menentukan sejarah sanitasi – untuk menentukan opsi pilihan sanitasi



- Membantu dukungan konsumsi pada saat proses kegiatan IMAS (Contamination route, dll)

- Membantu menyediakan bahan/tools IMAS

Proses IMAS komponen kesehatan terlaksana dan terpantau oleh sanitarian

TFM, KKM, sanitarian/petugas puskesmas, kader AMPL

c) Monitoring paska pemicuan Memotivasi sanitarian /perugas puskesmas untuk mengunjungi kembali lapangan/masyarakat yang berkomitmen



- Membantu transport kader AMPL yang diajak

Pemantauan perubahan perilaku secara berkala untuk mengapresiasi perubahan di masyarakat

KKM, sanitarian/petugas puskesmas, kader AMPL, BP SPAMS

40


berubah perilaku, 1 minggu, 1 bulan dst paska pemicuan untuk dilakukan pemantauan secara berkala apakah perubahan perilaku terjadi dan membangun jamban sehat.

melakukan proses pemantauan

d) Pembuatan dan update peta sanitasi dan buku kader

Membantu desa (kader AMPL dan KKM) dalam pembuatan peta sanitasi dan pemutakhiran datanya, serta alokasi anggaran untuk buku kader.



- Menyediakan alat dan bahan pembuatan peta sosial sanitasi, dan pemutakhirannya

- Menyediakan buku kader /buku monitoring yang digunakan kader

Peta sanitasi terupdate dan datanya dapat digunakan untuk alat pantau di MIS pamsimas maupun STBM

Sanitarian/petugas puskesmas, kader AMPL, BP SPAMS, TFM, Aparat desa

e) Kampanye Hygiene sanitasi dan perubahan perilaku

Membantu desa melakukan kampanye perubahan perilaku dengan penggandaan media atau membantu pembiayaan promosi kesehatan



- Pengadaan media promosi kesehatan seperti stiker, poster, spanduk, baliho

- Membantu pembiayaan penyediaan alat demonstrasi CTPS

- Membantu pembiayaan dalam pemberian hadiah lomba desa SBS/Reward desa SBS

Promosi perubahan perilaku dengan mengacu kepada budaya setempat dan kebutuhan masyarakat

Sanitarian/petugas puskesmas, kader AMPL, BP SPAMS, TFM, Aparat desa

f) Surveilans kualitas air Membantu pengujian kualitas air sebelum pembangunan sarana/ kontruksi terbangun


- Transport lokal petugas puskesmas/sanitariaN

- Biaya laboratorium pengujian kualitas air 1x sebelum kontruksi*

Kualitas air sebelum pembangunan sarana/kontruksi teruji layak

Sanitarian/Petugas puskesmas

g) Verifikasi Stop BABS Memicu sanitarian dan petugas puskesmas secara aktif melakukan proses verifikasi SBS, khususnya lokasi sasaran pamsimas agar tercapai KPI 13

Membantu anggaran verifikasi stop BABS misalnya untuk transport kader, sanitarian dan biaya alat dan bahan

SBS yang terverifikasi Sanitarian/petugas puskesmas, kader AMPL, BP SPAMS, TFM, Aparat desa, pelibatan tokoh masyarakat, PKK, Guru

Catatan:

*Untuk kegiatan pengujian kualitas air secara berkala menjadi tanggungjawab desa, maupun pengelola sarana (KP-SPAMS), sehingga diharapkan pembiayaan

pengujian kualitas air menjadi bagian biaya perawatan dan operasional pengelolaan air minum yang diambilkan dari iuran wajib masyarakat pengguna air.

41

4.6 PENGGUNAAN MEDIA KOMUNIKASI


1) Media komunikasi dan sosialisasi diperlukan pada tahap perencanaan,

pelaksanaan, dan pasca konstruksi, agar masyarakat mendapatkan informasi

terhadap adanya kegiatan Pamsimas.

2) Informasi terkait dengan proses pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat

telah diatur lebih rinci dan dapat dilihat pada Petunjuk Pencetakan dan

Penggunaan (P3S) Media Sosialisasi Pamsimas.

3) Penggunaan logo dan tanda pengenal atau identifier Pamsimas wajib digunakan

sehingga terdapat keseragaman visualisasi dalam penggunaannya.

4) Tanda pengenal dan informasi proyek Pamsimas wajib digunakan sehingga

terdapat identitas sarana dan prasarana yang jelas dan transparan kepada

masyarakat.

5) Logo PAMSIMAS maupun logo gabungan ditampilkan di tempat strategis pada

sarana dan pra sarana yang sering digunakan para perilaku Pamsimas maupun

masyarakat dan dapat dilihat secara jelas oleh “pengunjung dan pemanfaat”,

sebagai media informasi kepada publik terhadap adanya kegiatan Pamsimas.

6) Petunjuk Pencetakan dan Penggunaan (P3S) Media Sosialisasi Pamsimas dan

Prosedur Operasional Baku Identitas Visual Pamsimas wajib digunakan.

Media Sosialisasi diperlukan pada tahap perencanaan, pelaksanaan, dan

pasca konstruksi, agar masyarakat mendapatkan informasi terhadap adanya

kegiatan PAMSIMAS.

42

4.6.2 Prosedur Penggunaan Media Komunikasi

Prosedur penggunaan media komunikasi dapat dilihat pada tabel sebagai berikut:


1. PERSIAPAN

Identifikasi kegiatan-kegiatan yang membutuhkan media komunikasi dan sosialisasi

Mengetahui jenis-jenis kegiatan dalam siklus Pamsimas yang memerlukan media komunikasi dan sosialisasi

Menentukan waktu dan tempat kapan dan dimana media komunikasi dan sosialisasi dilaksanakan

Menentukan target atau sasaran yang tepat siapa saja yang akan terpapar oleh media komunikasi dan sosialisasi tersebut

Membuat perencanaan sesuai kebutuhan agar pelaksanaannya efektif dan efisien

Jenis kegiatan dan siklus Pamsimas dapat menjadi referensi untuk membuat media komunikasi dan sosialisasi. Media ini harus sesuai dengan kegiatan yang berlangsung sesuai siklus agar pelaksanaanya efektif.

Setiap tahapan atau siklus Pamsimas akan dapat menentukan jenis, waktu dan tempat media komunikasi di buat. Beberapa media dapat dibuat tanpa tergantung tahapan Pamsimas, seperti pembuatan papan pengumuman. Namun untuk jenis poster yang disediakan oleh Pamsimas, maka pemasangannya dapat disesuiakan dengan tahap pelaksanaan kegiatan Pamsimas.

Media komunikasi dan sosialisasi harus mudah diakses dan diketahui oleh masyarakat sebagai target sasaran agar masyarakat turut terlibat aktif dan mengetahui segala informasi Pamsimas

Jenis kegiatan dan kebutuhan media komunisasi/sosialisasi yang dibutuhkan sesuai dengan tahapan kegiatan Pamsimas.

Waktu dan tempat yang sesuai untuk pelaksanaan kegiatan dan pemasangan media komunikasi/ sosialisasi.

Data mengenai target sasaran di masyarakat dan sekolah, serta letak lokasi dan waktu yang dibutuhkan untuk pelaksanaan kegiatan.

Data, dokumen, jadwal perencanaan kegiatan.

KKM, Satlak, warga, kader kesehatan, sanitarian, dan pengurus sekolah

Mempersiapkan jenis dan bahan media komunikasi dan sosialisasi dari hasil identifikasi

Mempersiapkan materi, jenis, bahan dan biaya untuk kebutuhan pembuatan dan penggunaan media komunikasi/sosialisasi

Melakukan persiapan kebutuhan penggunaan media komunikasi. Kebutuhan ini dapat diperoleh dari program Pamsimas dan swadaya masyarakat dengan mempertimbangkan penggunaan yang efektif dan efisien.

Data jenis dan bahan media dapat meliputi: spanduk, poster, papan pengumuman, stiker, tulisan cat di

banguanan SPAM, dan sebagainya.

KKM, Satlak, warga, kader kesehatan, sanitarian, dan pengurus sekolah

2. PEMASANGAN POSTER DAN SPANDUK

Menentukan jumlah materi media komunikasi yang akan digunakan sesuai tahap sosialisasi program

Memastikan media komunikasi yang wajib dipakai pada tahap implementasi

Desain sudah disiapkan sebelumnya dan sesuai dengan strategi penggunaan yang dirinci di P3S dan diproduksi cetak oleh ROMS.

Dapat mendapatkan media yang akan digunakan tanpa cacat produksi

KKM dan TFM

KKM dan TFM menentukan waktu pemasangan media komunikasi

Waktu dan tempat pemasangan yang tepat memaksimalkan efektifitas media komunikasi

Menantukan waktu dan tempat di lingkungan masyarakat disesuaikan dengan tahap – tahap yang tercantum di P3S entang penempatan media komunikasi.

Jarak pandang yang jelas dan tepat di waktu tahap implementasi

KKM dan TFM

43


Survey lokasi sekaligus mendapatkan izin pemasangan poster dan spanduk sesuai prosedur izin pasang

Mendapatkan posisi strategis pemasangan media komunikasi yang bebas hambatan visual

Menghidari tempat yang tidak strategis seperti cabang pohon, kabel gantung, gantungan baju, tiang, dan lain-lain, Rumah penduduk desa, warung, perkantoran, balai desa, dan tempat – tempat berkumpulnya masyarakat.

Survey tempat bisa menghindari hal yang bisa menggangu pandangan pada khalayak sehingga mendapatkan informasi yang jelas pada saat dilihat dan dibaca.

KKM dan TFM

Pemasangan dilakukan oleh/atau dengan supervisi KKM dan TFM

Memastikan pemasangan yang kuat dan kokoh

Dipastikan bahwa Poster tidak kena air hujan atau terlalu ekspos di bawa sinar matahari sehingga tidak mudah luntur, dan Spanduk dapat di antisipasi pemasangan yang kuat sehingga tidak sobek atau gampang lepas,

Media komunikasi bisa lebih awet selama tahapan program sosialisasi berjalan

KKM dan TFM/dan bantuan warga di tempat

3. PENCANTUMAN IDENTITAS VISUAL

Persiapan dan ketentuan implementasi disesuaikan dengan POB Identitas Visual

Memaksimalkan keseragaman identitas visual dalam program Pamsimas sehingga menciptakan kesadaran terhadap program Pamsimas.

Dalam POB Identitas Visual terdapat logo Pamsimas maupun AusAid dan logo gabungan kementerian yag terkait. Sarana dan Prasarana harus mempunyai identitas yang jelas dengan aturan dan ketentuan dalam pengunaan logo dan tanda pengenal lainnya.

Mendapatkan keseragaman identitas sarana dan prasarana yang dibangun dengan bantuan program Pamsimas.

KKM dan TFM

44

BAB 5. AMANDEMEN PERJANJIAN

KERJA SAMA

5.1 KETENTUAN UMUM

1) Amandemen Perjanjian Kerja Sama (PKS) diatur dalam Syarat-Syarat Umum

Perjanjian Pemberian Bantuan yang merupakan satu kesatuan dengan batang

tubuh PKS, yaitu pada Bab. III. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan - Butir 3.

Sisa dana RKM dan pada Bab. VIII. Amandemen Perjanjian Kerja Sama

2) Amandemen PKS dapat dilakukan apabila terdapat: (1). Perubahan Lingkup

Pekerjaan (2). Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan (3). Perubahan Harga

Komponen Kegiatan dalam Perjanjian akibat adanya perubahan lingkup

pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.

3) Amandemen PKS diusulkan oleh KKM kepada Satker PIP Kabupaten dengan

dilengkapi alasan yang mendasarinya (Berita Acara Revisi RKM yang telah

ditandatangani DPMU)

4) Perubahan komponen kegiatan dalam perjanjian dapat terjadi diantaranya karena

perubahan lingkup pekerjaan, volume pekerjaan, dan adanya pelaksanaan

kegiatan RKM mencapai 100%, tetapi masih terdapat sisa dana RKM, maka

usulan “amandemen” dari KKM kepada Satker PIP Kabupaten dengan

melampirkan Rincian Rencana Penggunaan Sisa Dana dan Berita Acara Revisi

RKM dan Lampiran Berita Acara Revisi RKM (Lampiran PT.3-11, PT.3-05,

PT. 3-06)

5) Amandemen PKS dibuat oleh PPK/Satker PIP Kabupaten setelah mendapat

revisi RKM dari DPMU (Berita Acara Revisi RKM)

5.2 PROSEDUR AMANDEMEN PKS

45

Berikut adalah Prosedur Amandemen PKS

No. Langkah-Langkah Tujuan Hasil Uraian Pelaku

1. Usulan Amandemen [aspek administrasi dan teknis]

PPK dan KKM dapat menyepakati usulan amanedemen SPPB

Dengan persyarataan sbb :

Berita Acara Pleno/ Musyawarah Masyarakat yang mendasari amandemen PKS (diantaranya karena perubahan lingkup pekerjaan, perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan dan perubahan harga pada komponen kegiatan yang tercantum pada perjanjian)

Berita Acara Revisi (PT.3-05) dan Lampiran BA Revisi (PT.3-06) yang ditandatangani DPMU

Dokumen Administrasi dan Teknis lainya yang mendukung.

Surat usulan Amademen dgn alasan yang mendasarinya dan melampirkan dokumen pendukung terkait yang mengakibatkan :

Perubahan lingkup pekerjaan;

Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan;

Perubahan harga komponen kegiatan yang tercantum pada perjanjian (al: Rincian Rencana Penggunaan sisa dana RKM)

Setelah pertemuan pleno musyawarah masyarakat, KKM dibantu oleh TFM memfinalkan rencana amandemen PKS

KKM dibantu oleh TFM dan Koordinator Kabupaten

2. Pembahasan atas usulan Amademen PKS

Menyusun dasar hukum pelaksanaan Amandemen Dengan persyaratan :

Surat usulan Amademen dari KKM

Berita Acara dan / atau Surat Persutujuan dari Pihak Satker dan KKM

Draft Amandemen PKS (PT.3-01) atau (PT.3-02

Setelah disetujuinya usulan amandemen dilanjutkan dengan proses penyusunan draft amandemen

KKM dibantu oleh TFM, Koordinator Kabupaten, dan PPK,

3. Tandatangan Amandemen PKS Memfinalkan Draft Amandemen PKS beserta lampirannya

Dengan persyaratan :

Berita Acara dan / atau Surat Persetujuan dari Pihak Satker dan KKM

Berita Acara dan / atau Surat Persetujuan dari Pihak Satker dan KKM

Draft Amandemen PKS (PT.3-01) dan (PT.3-02

Proses penandatanganan Amandemen antara PPK dengan KKM

PPK dan KKM

46

BAB 6. PENYELESAIAN KEGIATAN

6.1 KETENTUAN UMUM

1) KKM sebagai penerima Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) wajib melaksanakan

kegiatan yang sudah tercantum didalam RKM yang telah disetujui. Di dalam setiap

pelaksanaan kegiatan akan dikenakan peraturan perpajakan yang berlaku umum

yaitu hanya pada saat pembelian barang. KKM mempertanggungjawabkan

penggunaan dana yang terkait, dengan cara melampirkan semua pengeluaran

yang didalamnya terdapat pengenaan pajak oleh supplier. KKM wajib meyusun

administrasi, melaksanakan pencatatan dan pembukuan serta menyimpan semua

pencatatan dan dokumen secara rapi dan aman dan mempertanggungjawabkan

kepada PPK setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran dengan

dilampiri:

a. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan yang telah ditandatangani oleh

Koordinator KKM

b. Laporan perhitungan dana BLM (Format dalam Juknis Penyaluran Bantuan

Langsung Masyarakat)

2) Pembangunan sarana air minum dan sanitasi secara resmi dinyatakan selesai

apabila telah dilaksanakan sesuai rencana dalam RKM dan dapat dimanfaatkan

masyarakat melalui sarana yang direncanakan dalam RKM (melalui SR/HU/KU)

dan berfungsi baik, sesuai dengan Berita Acara Ujifungsi. Uji fungsi dilaksanakan

bila kegiatan fisik mencapai 100% termasuk penggunaan sisa dana (bila ada).

3) Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan dinyatakan selesai apabila: semua jenis

pelatihan yang direncanakan di dalam RKM sudah terlaksana

4) Pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan pelatihan, pembangunan fisik dan

kegiatan bidang kesehatan (PHBS) di masyarakat dan di sekolah secara fisik

dinyatakan selesai apabila pencapaian target (volume kegiatan) sesuai dengan

target yang tercantum dalam RKM serta telah memberikan dampak perubahan

perilaku

5) Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (KPSPAMS)

wajib membuka rekening dan mempunyai pembukuan, yang salah satu sumber

dananya berasal dari biaya pemasangan Sambungan Rumah KPSPAMS

dipastikan telah melaksanakan kegiatan operasi dan pemeliharaan (O & M),

dengan melaksanakan penerapan iuran/tarif sesuai dengan kebutuhan biaya

operasional, pemeliharaan, biaya pemulihan dan disepakati telah masyarakat,

yang dibuktikan laporan pembukuanKPSPAMS, serta adanya SR yang telah

disepakati dalam dokumen RKM (minimal jumlah SR sesuai kesepakatan pada

saat uji fungsi)

47

6) Serah terima kegiatan dilakukan dengan tahapan :

a. Serah terima dari KKM kepada Satker PIP

KKM menyerahkan Berita Acara Serah Terima (BAST) kepada Satker PIP

yang menyatakan KKM telah menyelesaikan pekerjaan . Dengan tembusan

kepada DPMU

b. Serah terima PPK Satker Kabupaten kepada KP-SPAMS dengan diketahui

DPMU, Kepala Desa dan KKM

6.2 PROSEDUR PENYELESAIAN KEGIATAN

Berikut adalah prosedur penyelesaian pekerjaan

48

Tabel 6.1 Prosedur Penyelesaian Pekerjaan


PERSIAPAN ( untuk pelaksanaan Uji Fungsi)

1. Membuat Laporan Realisasi Fisik dan Biaya termasuk penggunaan sisa dana

Membuat Laporan Realisasi Fisik dan Biaya demi kejelasan apa yang telah dilaksanakan/dibangun serta pembangunan dananya.

1. Laporan Realisasi Fisik dan Biaya

2. Berita Acara Revisi RKM (Lampiran PT.3-04 dan PT.3- 05)

Laporan Realisasi Fisik dan Biaya dibuat berdasarkan target yang tertuang di dalam RKM dan Berita Acara Revisi, harga-harga aktual, jumlah orang maupun peralatan yang telah digunakan. Jumlah rekapitulasi harganya adalah dana yang akhirnya dikeluarkan oleh KKM.

KKM dan Satlak PAMSIMAS dibantu oleh TFM & FS

2. Membuat Laporan Pertanggungjawaban Dana termasuk termasuk penggunaan sisa dana

Membuat laporan pertanggung jawaban yang dilakukan oleh KKM sebagai bentuk dari akuntabilitas.

Berita Acara Pertanggung Jawaban Dana (Lampiran PT.3-07)

Pertanggung jawaban dana ini adalah pertanggung jawaban akhir dari KKM terhadap dana hibah desa, di mana hasilnya harus dilaporkan kepada ketua DPMU. Pertanggung jawaban dana ditandai dengan Serah Terima Dokumen Pelaksanaan dari KKM kepada Ketua DPMU atau Satker Kabupaten.

Ketua KKM, dibantu oleh TFM & FS, Koordinator Kabupaten

PEMBUATAN DOKUMEN PENYELESAIAN KEGIATAN

1. Membuat Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)

1. Sebagai bagian pendokumentasian atas semua pekerjaan yang telah dilakukan oleh masyarakat.

2. Sebagai bahan pertanggungjawaban semua pelaku kegiatan

3. Sebagai dokumen untuk evaluasi, perencanaan lanjutan, dan sebagainyaya

4. Sebagai bahan evaluasi dan penilaian atas capaian pekerjaan

Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan ( PT 3-09A)

Dokumen LP2K dilengkapi dengan lampiran:

1. Gambaran Ringkasan Pelaksanaan Program PAMSIMAS

2. Peta Desa dan Lokasi Pembangunan Sarana

3. Realisasi Kegiatan dan Biaya Proyek (PT 3-06)

4. Gambar-gambar purna-laksana (as built drawing) dari konstruksi yang dibangun, Gambar Jaringan Perpipaan (SPAM)

5. Berita Acara Revisi

6. Foto-foto kegiatan (0%, 50% dan 100%)

7. Laporan Pertanggungjawaban Dana (PT 3-07)

8. Berita Acara Uji Fungsi Sarana Air Minum/Sanitasi Komunal di sekolah (Lampiran PT.3-08 )

9. Rencana Kerja KP-SPAMS yang dibuat pada pelatihan /KP-SPAMS

10. Copy Rekening KPSPAMS dan copy pembukuan KPSPAMS

KKM ,BP-SPAMS/KP-SPAMS, TFM , FS dan Koordinator Kabupaten

49


2. Tindak lanjut kunjungan lapangan Memastikan semua kegiatan RKM yang tertuang didalam laporan/dokumen telah selesai dilaksanakan dilapangan, baik dari kuantitas dan kualitas.

Rekomendasi untuk penyusunan Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K)) – ( PT 3-09)

1. Pembangunan sarana fisik air minum dan sanitasi secara resmi dinyatakan selesai bila telah dilaksanakan sesuai rencana yang tertuang di RKM (bila ada perubahan disertai Berita Acara Revisi RKM yang dapat dilihat pada Lampiran PT.3-04 dan PT.3-05) dan layak untuk dimanfaatkan berfungsi.

2. Pertanggung jawaban pelaksanaan kegiatan pelatihan dan bidang kesehatan (PBHS) di masyarakat dan di sekolah secara fisik dinyatakan selesai apabila pencapaian target (volume kegiatan) sesuai dengan target yang tercantum dalam RKM

3. Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan dinyatakan selesai apabila: semua jenis pelatihan yang direncanakan di dalam RKM sudah terlaksana, terbentuk dan berfungsinya organisasi operasional dan pemeliharaan

PAKEM dan DPMU

3. Membuat Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (PT 3-09)

1. Melaporkan status penyelesaian pelaksanaan kegiatan

2. Mengajak Pemda untuk ikut berperan aktif melakukan pembinaan terhadap masyarakat melalui persetujuannya

Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (Lampiran pada Juknis Penyaluran Bantuan Langsung Masyarakat )

Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) bersama dengan beberapa foto 0, 50, 100% (diambil satu arah) yang mewakili dikirimkan kepada Bupati dengan tembusan kepada Ketua Pokja AMPL Kabupaten dan CPMU dengan di upload

PAKEM dan Pimpinan Proyek/DPMU dan KKM

4 Surat DPMU kepada Satker PIP 1. Melaporkan penyelesaian kegiatan

2. Siap dilaksanakan penadatanganan Berita Acara Serah Terima antara KKM kepda Satker PIPI kabupaten

3. DPMU melaporkan kepada Pemerintah Kabupaten, pekerjaan telah selesai

Surat DPMU kepada Satker PIP Kabupaten sesuai format (PT 3-9 B)

Surat DPMU dilampirkan Surat Pernyataan Penyelesaian Kegiatan (SP3K) untuk dibuatkan BAST antara KKM dengan PPK

DPMU

5 Surat dari Satker PIP kepada KKM Satker bersurat kepada KKM untuk menyerahkan Dokumen LP2k sebagai bagian proses BAST antara KKM dengan Satker PIP

Pemeriksaan dokumen LP2K oleh Satker PIP Kabupaten

Bila dokumen LP2K dinyatakan lengkap oleh Satker PIP, dilanjutkan dengan penerbitan Berita Serah Terima KKM kepada Satker PIP ( PT 3-09C)

Satker PIP dan KKM

50


6 Serah terima antara KKM kepada Satker PIP

Merupakan Serah Terima antara KKM kepada Satker tentang Penyelesaian Pekerjaan oleh KKM

BAST KKM kepada Satker PIP sesuai Format (PT 3-09C)

Menyatakan pekerjaan telah selesai Satker PIP dan KKM

7 Surat DPMU kepada Pemerintah Kabupaten

Melaporkan pelaksanaan kegiatan Program Pamsimas telah selesai

Surat DPMU sesuai degan Lampiran (PT 3- 09D)

Sebagai bentuk laporan kepada Pemerintah Kabupaten bahwa pelaksanaan kegiatan Program Pamsimas di desa sasaran telah selesai untuk selanjutnya pembinaan dilaksanakan oleh Pemerintah Kabupaten

DPMU

8 Membuat Berita Acara Serah Terima Kegiatan Kepada KPSPAMS

Menyerahkan kegiatan yang sudah dilaksanakan oleh KKM kepada pengurus KPSPAMS

Berita Acara Serah Terima Kegiatan Pamsimas Lampiran PT.3-10

Serah terima kegiatan Pamsimas Satker PIP Kabupaten kepada KPSPAMS untuk melaksanakan pengelolaan sarana (operasional, pemeliharaan dan pengembangan)

Koordinator KKM dan Ketua Pengurus KPSPAMS

LAMPIRAN

52 PT.3-0

Surat Pernyataan Minat Sambungan Rumah

PT.3-0

PT.3-0 SURAT PERNYATAAN

MINAT SAMBUNGAN RUMAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No tlp yang dapat dihubungi :

Alamat persil yang diajukan untuk SR :

No KTP/KSK :

Menyatakan “berminat mendapatkan pelayanan air minum melalui Sambungan Rumah

(SR) yang dikelola KPSPAMS” desa…..……………………….. kecamatan…..………………

kabupaten…..……………….. Propinsi…………………………

Dan saya bersedia :

1. Membayar biaya pemasangan jaringan pipa air minum dan water meter sesuai

dengan ketentuan BP-SPAMS

2. Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tetera dalam water meter serta

ketentuan iuran yang ditetapkan KPSPAMS untuk Sambungan Rumah

3. Memberitahukan petugas BPSPAMS bilamana terjadi tidak berfungsinya water meter

4. untuk dilaksanakan penggantian water meter atas biaya saya sendiri.

Demikian surat minat ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

…………………, …………20..…

Menyetujui KPSPAMS Yang berminat

(…………………………………)

Ketua

(…………………………………)

Nama Peminat

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN PT.3-01

53

PT.3-01

PT.3-01 PERJANJIAN KERJA SAMA

(PKS) – BLM APBN

Nomor :

Tanggal :

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………,

kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :

Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran

Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas, Satker

Pembangunan Infrastruktur Permukiman kabupaten .........................

propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan

Umum dan Perumahan Rakyat nomor ………….tanggal ……….,

bertindak untuk dan atas nama Satuan Kerja Pembangunan Inrastruktur

Permukiman yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :

Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa

..........................., kecamatan ........................, kabupaten .........................,

berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor

...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama

masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK

KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... tanggal ............

tahun .......

2. Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR................. nomor

............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran Program

Pamsimas tahun 20..........…

3. Surat Keputusan PPK…… Nomor ….. tanggal ….. tentang Penerima BLM

4. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………..

5. Pengesahan DPMU untuk RKM desa ................................. kecamatan .......................

kabupaten................... nomor .................. tanggal .....................

6. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:

54 PT.3-01

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN

1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian kerja sama penyaluran dana

Bantuan Langsung Masyarakat dengan nilai sebesar Rp. …………,-

(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membiayai kegiatan yang

tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM)

No. Uraian Kegiatan Volume Biaya (Rp)

Sumber Dana (Rp)

APBN Kontribusi

Masyarakat

RKM :

a. Biaya Operasional KKM

b Pembangunan Sarana Air Minum

c Pelatihan untuk Pelaksana Program (Administrasi, Keuangan dan Teknis SAM)

d Sanitasi Sekolah

e Peningkatan PHBS:

Masyarakat

Sekolah

f Pelatihan untuk pengelola dan pemeliharaan

Total Jumlah Dana PKS

Catatan :

Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara

partisipatif di masyarakat.

Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM

Total waktu penyelesaian kegiatan adalah 120 (seratus duapuluh) hari kalender.

2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak

Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk inKind (tenaga

dan material) dan inCash.

3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah

pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerja sama yang

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.

4) Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di .........................

pada hari dan tanggal tersebut di atas.

5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian

ini.

6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan

hukum yang berlaku di Indonesia.


55

Pihak Pertama

Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas

Kabupaten ............................

(.................................................)

Pihak Kedua

Koordinator KKM desa

.............................

(.................................................)

Disahkan oleh,

Kepala Satker Pembangunan Infrastruktur Permukiman (PIP)

Kabupaten…………………….

(.................................................)

56 PT.3-01


SYARAT-SYARAT UMUM

PERJANJIAN KERJA SAMA (APBN)

I. DEFINISI

Dalam perjanjian kerja sama ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut :

1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama

mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana

bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani

oleh kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang

dimasukkan;

2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai

perjanjian pemberian kerja sama;

3. Pekerjaan berarti pekerjaan / kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,

meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat,

2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi –

penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan

perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana

Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah;

4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakat

setempat sebagai Pihak Kedua;

5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak

penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai

kontrak;

6. PPK Pamsimas kabupaten ................................ berarti Pejabat Pembuat

Komitmen Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat Keputusan

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor………

tanggal……. sebagai Pihak Pertama;

7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan

Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang

bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan

Pamsimas di tingkat masyarakat;

8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk

mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan

desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca.

9. Koordinator Kabupaten bertugas untuk memberikan dukungan DPMU dan

Satker/PPK Kabupaten dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten

(termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja

bersama, target atau ouput pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan

kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja.


57

Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management

Services (ROMS).

10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten.

II. TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA

Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,

sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan

pendampingan oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :

- Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air

minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah;

pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan

untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.

- Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang

diperlukan.

III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN

1. Dana bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai

kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam

RKM.

Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak

dibenarkan.

2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah

dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran

yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib

mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan

program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.

3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,

maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama

kepada PPK Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana

Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam „amandemen RKM

dan PKS‟. Apabila masih terdapat sisa dana yang tidak dapat dipergunakan lagi,

maka KKM harus menyetorkannya ke Kas Negara.

4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam

melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.

IV. TENAGA PELAKSANA

Tenaga kerja pelaksana terdiri atas tenaga kerja: tenaga kerja terampil/tukang & pekerja.

58 PT.3-01


1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh

masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program

Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan

masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).

2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan

dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani

kegiatan yang mereka inginkan.

3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu,

tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat

bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka.

4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa

tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh

Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.

5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang

bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat

dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain,

kecamatan, kabupaten, dsb).

Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan

Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan

perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut

berbasis upah harian atau borongan.

6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga

angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan

hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.

V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan

penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana.

Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota,

bukti pembayaran, faktur, dsb.

2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus

tersedia pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Program Pamsimas

dan disimpan….

3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat

melihat dan memeriksanya.

4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan

kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.

5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai

dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan

dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi


59

dengan Foto kegiatan lapangan. dan Laporan Keuangan Bulanan, Laporan

kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.

6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan

jasa pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan

informasi.

VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening KKM.

Alokasi dana BLM untuk desa …………………… sebesar Rp ………………… (dengan

huruf………….rupiah),

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan APBN

Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%,

tahap II: 40%, dan tahap III: 20%.

Tahap I sebesar 40% dilampiri dengan :

a. Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)

b. Kwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK.

Tahap II sbesar 40% dilampiri dengan :

Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)

Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap I

Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal

sebesar 30% dan Lembar erja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan

KegiatanKwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani

oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK.

Tahap III sebesar 20% dilampiri dengan:

Rencana Penggunaan Dana Tahap III (RPD III)

Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap II

Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal

sebesar 70%, Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan

Kegiatan dan Biaya

Kwitansi Tahap III bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK;

Bukti pelunasan dana incash masyarakat dengan melampirkan copy

Buku Bank

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)

60 PT.3-01


VII. SUMBER PEMBIAYAAN

Jumlah bantuan yang disepakati dalam PKS sebesar Rp. ……………… (dengan

huruf) dari APBN DIPA nomor ................. tanggal .............. tahun …..........…

VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA

Amandemen Perjanjian Kerja Sama adalah ketentuan mengenai perubahan

Perjanjian Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila :

1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh

DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja

Sama.

2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.

3. Perubahan harga dalam Perjanjian Kerja Sama akibat adanya perubahan


Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM.

IX. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan

Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja,

cara pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta

tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan

terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi

keuangan dan penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :

1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis

2. Penangguhan pembayaran

3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian

4. Pemutusan Perjanjian Kerja Sama

Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerja Sama, maka :

a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas

penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerja Sama tersebut dengan

mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum

teralisir.

b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a)

tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-

undangan yang berlaku.

X. TRANSPARANSI

1. KKM beserta TFM dan Koordinator Kabupaten wajib memberikan penjelasan

tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat.


61

2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk

pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi :

a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)

b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun

c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat

d. Perjanjian Kerja Sama

e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun

f. Jadwal pelaksanaan

g. Realisasi pencairan dana

h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya

i. Hak dan kewajiban masyarakat

j. Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak

Ketiga)

XI. PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA

1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa

oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh

masyarakat.

2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk

Perjanjian Kesepakatan.

3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan (pekerjaannya) kepada penyedia

barang/jasa oleh pihak ketiga maka harus mendapat persetujuan dari Pihak

Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaan dimulai.

4. Untuk bagian pekerjaan oleh penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga atas

sepengetahuan Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang

baik dan penuh tanggung jawab.

5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia

barang/jasa oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan

antara Pihak Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga.

XII. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam

butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat

Perjanjian ini ditandatangani.

2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh

Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII

perjanjian ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh

Pihak Pertama secara tertulis.

62 PT.3-01


XIII. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti

berikut :

Bencana Alam

Kebakaran

Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi

Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya

penyelesaian kegiatan ini.

2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat

keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan

mufakat.

XIV. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan

ketentuan perjanjian kerja sama, maka kedua belah pihak akan mengutamakan

penyelesaian secara musyawarah.

2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang

ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut

diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak

terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :

- Seorang wakil dari Pihak Pertama

- Seorang wakil dari Pihak Kedua

- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam

ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui

Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri

Kabupaten...........................

4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam

ayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.

XV. BEA MATERAI

Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana

diperlukan, dimana kwitansi dengan nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d

Rp. 1.000.000,- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan kuitansi

dengan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,-

XVI. LAIN-LAIN

Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini atau perubahan-

perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat

perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari

surat perjanjian

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBN PT.3-01A

63

PT.3-01A

PT.3-01A AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA

(PKS) – BLM APBN

Nomor : ……………………………

Tanggal : ……………………………..( diisi tanggal penandatanganan Amandemen)



I. Nama :


Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas, Satker

Pembangunan Infrastruktur Permukiman kabupaten .........................

propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan

Umum dan Perumahan Rakyat nomor ………….tanggal ……….,

bertindak untuk dan atas nama Satuan Kerja Pembangunan Inrastruktur

Permukiman yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :


..........................., kecamatan ........................, kabupaten .........................,




KEDUA


1. Surat usulan Amandemen dari KKM nomor ............ tanggal................... tahun..........

2. Berita Acara dan/atau Surat Persetujuan dari Pihak PPK/Satker PIP

Kabupaten............... nomor.......... tanggal............... tahun....... (beserta lampirannya).

3. Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR................. nomor

............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran Program

Pamsimas tahun 20..........…

4. Surat Keputusan PPK…… Nomor ….. tanggal ….. tentang Penerima BLM

5. Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah ditanda tangani DPMU


64 PT.3-01A

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBN


1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan amandemen perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp. ...................…………,- (……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) .

No. Uraian Kegiatan Volume Harga

Satuan (Rp) Jumlah

Sumber Dana (Rp)

APBN Kontribusi

Masyarakat

RKM :




d Sanitasi Sekolah

e Peningkatan PHBS:

Masyarakat

Sekolah



Catatan :

Biaya Operasional KKM maksimal harus sama dengan nilai sebelumnya

Biaya harus sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam revisi RKM dan

Berita Acara Revisi RKM yang ditanda tangani DPMU

Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi ......... (......................) hari kalender. (diisi

jika ada perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan)

2) Untuk mendukung kegiatan dalam Revisi RKM yang diperjanjikan dalam Amandemen PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk inKind (dalam bentuk tenaga dan material) dan inCash.

3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.

4) Amandemen Perjanjian dan tanggal tersebut di atas.(diisi tempat penandatanganan).

5) Amandemen Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani .

6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.


65

Pihak Pertama

Pejabat Pembuat Komitmen

Kabupaten...............................

Pihak Kedua

Koordinator KKM Desa .............................

(.................................................) (.................................................)

Disahkan oleh,



(.................................................)

66 PT.3-01A


SYARAT-SYARAT UMUM

PERJANJIAN KERJA SAMA

I. DEFINISI

Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai

berikut :

1. Perjanjian Kerjasama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama


hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah

pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan;


perjanjian kerjasama;

3. Pekerjaan berarti pekerjaan/kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,




perubahan perilaku hidup bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana Air

Minum dan Sanitasi;




penyedia barang (penjual/supplier) diminta untuk menyerahkan/memasok kepada

pembeli sesuai surat perjanjian kerja (kontrak);

6. PPK Pamsimas kabupaten................................ berarti Pejabat Pembuat


Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor………

tanggal……. sebagai Pihak Pertama;


Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS) yang






9. Koordinator Kabupaten bertugas untuk memberikan dukungan DPMU dan

Satker/PPK Kabupaten dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten

(termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja

bersama, target atau ouput pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan

kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja.

Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management

Services (ROMS).

10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten


67


Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, sesuai

dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan Spesifikasi Teknis, dengan pendampingan

oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :

1. Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum

dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan dana;

menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap

kegiatan tersebut diatas.

2. Melakukan pembelajaran dana untuk pengadaan bahan dan material yang

diperlukan


1. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai


RKM.


dibenarkan.



yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Pihak kedua wajib

mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah



maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Perjanjian Kerjasama kepada PPK

Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari

sisa dana tersebut, dan tertuang didalam „amandemen RKM dan PKS‟. Apabila

masih terdapat sisa dana yang tidak dapat dipergunakan lagi, maka KKM harus

menyetorkannya ke Kas Negara.



5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan

agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi

barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga


1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat

(partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk

68 PT.3-01A


masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Kelompok Keswadayaan

Masyarakat (KKM).

2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan

memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan

yang mereka inginkan.


tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat bertugas

untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka

4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut,

berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana

Program bersama Fasilitator Masyarakat.

5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu yang memerlukan keahlian khusus ternyata tidak

terdapat tenaga di desa setempat, maka Satuan Pelaksana (Satlak) Program bersama

Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga luar yang dibutuhkan dari tempat lain

yang berdekatan (desa lain, kecamatan, kabupaten, dan sebagainya).

Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana

Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan negosiasi dengan

harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau

borongan.


angkut, galian, dan sebagainya) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong

royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.


1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan

dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang termasuk

dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti pembayaran, faktur,

dan sebagainya.

2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia

pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/

DPMU, NMC, ROMS, BPKP atau misi World Bank).



4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada

KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.

5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporkan kemajuan kegiatan sesuai dengan

tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk

Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan

lapangan. dan laporan Keuangan Bulanan. Laporan kemajuan kegiatan dan Laporan

keuangan ditempel pada papan informasi.


69

6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa

antara Satlak dengan Penyedia Barang / Jasa melalui papan informasi.


Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening

KKM. Alokasi dana BLM untuk desa …….....…… sebesar Rp......……. (dengan

huruf….rupiah).

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana BLM APBN

Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%, tahap

II: 40%, dan tahap III: 20%.

Pencairan Dana Tahap I

Pencairan dana tahap I sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan

setelah PKS ditandatangani.

(1) Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :

Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (PKS)

Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM

Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)

Ringkasan RKM, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat

Foto copy DIPA APBN

Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)

Kuitansi sesuai jumlah dana tahap I yang ditanda tangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK

(2) Penerbitan SPM :

SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian

terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

(3) Penerbitan SP2D :

KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan

melampirkan:

Ringkasan Kontrak/PKS

Daftar rekening KKM

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

Pencairan Dana Tahap II

Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan

melalui proses :

i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :

70 PT.3-01A



Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap

I telah digunakan

Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 30% yang

ditanda tangani oleh Koordinator KKM


Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh


ii. Penerbitan SPM :



iii. Penerbitan SP2D :


melampirkan:


Nomor dan nama pemilik rekening KKM


Pencairan Dana Tahap III

Pencairan dana tahap III sebesar 20%(dua puluh persen) dapat diajukan

setelah :

i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM



sebelumnya telah digunakan;

Copy rekening KKM yang menunjukkan dana in-cash sebesar 4%

telah disetorkan

Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 70%;

Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III yang ditandatangani oleh


Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK);






melampirkan:



71




Jumlah bantuan yang disepakati dalam :

Amandemen PKS sebesar Rp. …………………………. (dengan huruf) dari APBN

DIPA nomor ................. tanggal .............. tahun …… (diisi jika ada perubahan nilai,

nomor, tanggal dan tahun DIPA APBN)

VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJASAMA

Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian

Kerjasama. Perubahan Perjanjian Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh

sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup

pekerjaan dalam Perjanjian Kerjasama.


2. Perubahan harga Perjanjian Kerjasama akibat adanya perubahan pekerjaan dan

perubahan pelaksanaan pekerjaan.




Perjanjian Kerjasama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara

pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan

lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerjasama yang mengakibatkan terjadinya

penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan

penyalahgunaan dan lain-lain. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :




8. Pemutusan Perjanjian Kerjasama

Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerjasama, maka :


penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerjasama tersebut dengan


terealisir.




72 PT.3-01A


X. TRANSPARANSI

1. KKM beserta TFM, FS dan Tim Konsultan Kabupaten wajib memberikan

penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen

masyarakat.






d. Perjanjian Kerjasama






j. Perjanjian Kerjasama antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak

Ketiga)

XI. PENYEDIA BARANG/JASA OLEH PIHAK KETIGA



masyarakat.



3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Pihak Ketiga

harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum

pekerjaannya dimulai.

4. Untuk bagian pekerjaan yang dikerjakan oleh Pihak Ketiga atas sepengetahuan

Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh

tanggung jawab.

5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Pihak Ketiga dan

segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan Pihak

Ketiga.



butir II di atas ditetapkan selama …… hari kalender*) terhitung sejak tanggal

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani. (diisi jika ada perubahan jangka waktu).


73



perjanjian ini, atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujui

oleh Pihak Pertama secara tertulis.

*) Catatan:

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak diperkenankan untuk menambah

waktu melebihi 120 hari kalender terhitung sejak tanggal PKS ini ditandatangani



berikut :

- Bencana Alam

- Kebakaran

- Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi





mufakat.



ketentuan perjanjian kerjasama ini , maka kedua belah pihak akan

mengutamakan penyelesaian secara musyawarah.











Kabupaten...........................



74 PT.3-01A


XV. BEA MATERAI


diperlukan, dimana nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d Rp. 1.000.000,- dikenakan

bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,-

bea materai sebesar Rp. 6.000,-

XVI. LAIN – LAIN

Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini atau perubahan-

perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut

dalam surat perjanjian tambahan (Amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak

terpisahkan dari surat perjanjian ini.

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD PT.3-02

75

PT.3-02

PT.3-02 PERJANJIAN KERJA SAMA

(PKS) – BLM APBD

Nomor :

Tanggal :



I. Nama :


Anggaran Belanja Daerah OPD …………..kabupaten.........................

propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Bupati ……….. nomor

………….tanggal ………., dan bertindak untuk dan atas nama Pemerintah

Kabupaten ……….. yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :

Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa .................,

kecamatan ........................, kabupaten ........................., berdasarkan Akta

/Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor ...........................,

tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat

desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA


1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi perangkat daerah(DPA OPD)

Kabupaten ………. nomor ....... tanggal .............tahun .......

2. Surat Keputusan Bupati ................. nomor ............... tanggal ............. tahun 20…..,

tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas tahun 20..........…

3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa ….. .

4. Pengesahan DPMU untuk RKM desa ................ kecamatan ............... kabupaten

................... nomor .................. tanggal .....................



1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian Kerja Sama penyaluran

dana Bantuan Langsung Masyarakat dengan nilai sebesar Rp. …………,-

(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membiayai kegiatan yang

tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM)

76 PT.3-02

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD


Sumber Dana (Rp)

APBD Kontribusi Masyarakat

RKM :




d Sanitasi Sekolah

e Peningkatan PHBS:

Masyarakat

Sekolah


.f. dst


Catatan :

Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara

partisipatif di masyarakat.

Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM

Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ......... (......................) hari kalender.


Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk inKind (tenaga

dan material) dan inCash.


pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerja sama yang


4) Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di .........................

pada hari dan tanggal tersebut di atas.

5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian

ini.




77

Pihak Pertama

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan OPD

……. .

Kabupaten ............................

(.................................................)

Pihak Kedua


.............................

(.................................................)

Disahkan oleh,

Kepala Dinas OPD


(.................................................)

78 PT.3-02


SYARAT-SYARAT UMUM

PERJANJIAN KERJA SAMA (APBD)

I. DEFINISI

Dalam perjanjian kerja sama ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut :

1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama


bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani


dimasukkan;


perjanjian kerja sama;

3. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,










kontrak;

6. PPTK OPD kabupaten ................................ berarti Pejabat Pelaksana Teknis

Kegiatan OPD pengelola Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat

Keputusan Kepala Daerah/Bupati nomor……… tanggal……. sebagai Pihak

Pertama;








9. Koordinator Kabupaten bertugas untuk memberikan dukungan DPMU dan Kepala

Dinas/ PPTK OPD Kabupaten dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat

kabupaten (termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi,

rencana kerja bersama, target atau ouput pekerjaan, pemantauan kualitas hasil,

pelaksanaan kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian

kinerja. Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight

Management Services (ROMS).


79



Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,

sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan

didampingi Fasilitator Masyarakat; Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :






diperlukan.


1. Dana Bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai


RKM.


dibenarkan.



yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib

mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai dari dana bantuan



maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama

kepada PPK Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana

Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam „amandemen RKM

dan PKS‟.




agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan, seperti penentuan jenis dan spesifikasi

barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga.


1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh

masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program

Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan

masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).

80 PT.3-02


2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan

dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani

kegiatan yang mereka inginkan.


tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat

bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka.

4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa

tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh

Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.

5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang

bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat

dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain,

kecamatan, kabupaten, dsb).

6. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan

Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan

perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut

berbasis upah harian atau borongan.


angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan

hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.


1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan

penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana.

Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota,

bukti pembayaran, faktur, dsb.

2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus

tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas dan

disimpan ……





5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporkan kemajuan kegiatan sesuai



dengan Foto kegiatan lapangan. dan laporan Keuangan Bulanan. Laporan



jasa pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan

informasi.


81


Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening KKM.

Alokasi dana BLM untuk desa ………… sebesar Rp ……………(dengan

huruf………….rupiah),

Tahapan dan Persyaratan Pencairan APBD

Penyaluran dana APBD dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%,

tahap II: 40%, dan tahap III: 20%.

Tahap I sebesar 40% dilampiri dengan :


Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap I

Kwitansi Tahap I yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan

oleh PPTK OPD.

Tahap II sebesar 40% dilampiri dengan :


Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap II

Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan minimal sebesar 30%,

Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan dan Biaya

Bukti pelunasan dana incash masyarakat dengan melampirkan copy

Buku Bank

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)


Koordinator KKM dan disahkan oleh PPTK OPD.

Tahap III sebesar 20% dilampiri dengan :

Rencana Penggunaan Dana Tahap III (RPD III)

Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap II Berita Acara Kemajuan

Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK), minimal sebesar 70%; Lembar Kerja

Pengisian Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan dan Biaya

Kwitansi Tahap III bukti penerimaan yang ditandatangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK SKPD;

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);


Jumlah bantuan yang disepakati dalam PKS sebesar Rp. ……………… (dengan

huruf) dari DPA APBD nomor ................. tanggal .............. tahun …..........…

82 PT.3-02


VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA

Amandemen Perjanjian Kerja Sama adalah ketentuan mengenai perubahan

Perjanjian Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila :


DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja

Sama.


3. Perubahan harga Perjanjian Pemberian Bantuan akibat adanya perubahan





Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja,

cara pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta

tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan

terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi

keuangan dan penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :




4. Pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan

Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerja Sama, maka :


penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerja Sama tersebut dengan


teralisir.




X. TRANSPARANSI

1. KKM beserta TFM dan Koordinator Kabupaten wajib memberikan penjelasan

tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat.





83



d. Perjanjian Kerja Sama






j. Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak

Ketiga)

XI. PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA



masyarakat.



3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada penyedia

barang/jasa oleh pihak ketiga maka harus mendapat persetujuan dari Pihak

Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaan dimulai.

4. Untuk bagian pekerjaan oleh penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga atas

sepengetahuan Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang

baik dan penuh tanggung jawab.

5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia barang/jasa

oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak

Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga.



butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat

Perjanjian ini ditandatangani.



perjanjian ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh

Pihak Pertama secara tertulis.



berikut :

84 PT.3-02


Bencana Alam

Kebakaran

Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi





mufakat.



ketentuan perjanjian pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan

mengutamakan penyelesaian secara musyawarah.











Kabupaten...........................



XV. BEA MATERAI


diperlukan, dimana kwitansi dengan nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d

Rp. 1.000.000,- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan kuitansi

dengan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,-

XVI. LAIN-LAIN

Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini atau perubahan-

perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat

perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari

surat perjanjian ini.

Amandemen Perjanjian Kerja Sama

(APKS) – BLM APBD PT.3-02A

85

PT.3-02A

PT.3-02A AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA

(PKS) – BLM APBD

Nomor : ……………………………

Tanggal : ……………………………..( diisi tanggal penandatanganan Amandemen)



I. Nama :


Anggaran Belanja Daerah OPD …………..kabupaten.........................

propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Bupati ……….. nomor

………….tanggal ………., dan bertindak untuk dan atas nama Pemerintah

Kabupaten ……….. yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :

Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa .................,

kecamatan ........................, kabupaten ........................., berdasarkan Akta

/Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor ...........................,

tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat

desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA


1. Surat usulan Amandemen dari KKM nomor ............ tanggal................... tahun..........

2. Surat Keputusan Bupati ................. nomor ............... tanggal ............. tahun 20…..,

tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas tahun 20..........…

3. Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah ditanda tangani

DPMU.



1. Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan amandemen perjanjian

pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp. .........…………,-

(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang

tertuang dalam Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

86 PT.3-02A Amandemen Perjanjian Kerja Sama

(APKS) – BLM APBD

No. Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan

(Rp) Jumlah

Sumber Dana (Rp)

APBD Kontribusi Masyarakat

a.

RKM :

Biaya Operasional KKM



d Sanitasi Sekolah

e Peningkatan PHBS:

Masyarakat

Sekolah



Catatan :

Biaya Operasional KKM maksimal harus sama dengan nilai sebelumnya

Besarnya biaya sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam revisi RKM dan

Berita Acara Revisi RKM yang ditanda tangani DPMU

Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi......... (......................) hari kalender. (diisi


2. Untuk mendukung kegiatan dalam Revisi RKM yang diperjanjikan dalam

Amandemen PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………….

dalam bentuk inKind (dalam bentuk tenaga dan material) dan inCash.

3. Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah

pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerjasama ini yang


4. Amandemen Perjanjian kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di

...................... pada hari dan tanggal tersebut di atas. (diisi tempat

penandatanganan)

5. Amandemen Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani.

6. Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan




87

Pihak Pertama

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan OPD

……. .

Kabupaten ............................

(.................................................)

Pihak Kedua


.............................

(.................................................)

Disahkan oleh,

Kepala Dinas OPD


(.................................................)


(APKS) – BLM APBD

SYARAT-SYARAT UMUM

PERJANJIAN KERJA SAMA

I. DEFINISI

Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai

berikut :

1. Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak

Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima

bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani


dimasukkan;


perjanjian pemberian bantuan;

3. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,










kontrak;

6. PPK Pamsimas kabupaten ................................ berarti Pejabat Pembuat


Kementerian Pekerjaan Umum nomor……… tanggal……. sebagai Pihak

Pertama;








9. Koordinator Kabupaten adalah kordinator TFM yang bertugas untuk memberikan

bimbingan teknis sarana air minum, sanitasi, dan kesehatan di tingkat kabupaten

yang direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management Services (ROMS)




89


1. Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,

sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan Spesifikasi Teknis, dengan

bantuan Fasilitator Masyarakat; dan jaminan kualitas pelaksanaan oleh Fasilitator

Senior (FS)

2. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai, bahan lokal dan tenaga

gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat.

3. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :






diperlukan.


1. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai


RKM.


dibenarkan.



yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Pihak kedua wajib

mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah



maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Perjanjian Kerjasama kepada PPK

Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari

sisa dana tersebut, dan tertuang didalam „amandemen RKM‟.




agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi

barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga


1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat

(partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk


(APKS) – BLM APBD

masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Kelompok Keswadayaan

Masyarakat (KKM).

2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan

memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan

yang mereka inginkan.


tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat bertugas

untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka

4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut,

berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana

Program bersama Fasilitator Masyarakat.

5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu yang memerlukan keahlian khusus ternyata tidak

terdapat tenaga di desa setempat, maka Satuan Pelaksana (Satlak) Program bersama

Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga luar yang dibutuhkan dari tempat lain

yang berdekatan (desa lain, kecamatan, kabupaten, dan sebagainya).

Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana

Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan negosiasi dengan

harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau

borongan.


angkut, galian, dan sebagainya) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong

royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.


1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan

dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang termasuk

dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti pembayaran, faktur,

dan sebagainya.

2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia

pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/

DPMU, NMC, ROMS, BPKP atau misi World Bank).





5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporkan kemajuan kegiatan sesuai





91

dengan Foto kegiatan lapangan. dan laporan Keuangan Bulanan. Laporan



jasa antara Satlak dengan Penyedia Barang / Jasa melalui papan informasi.


Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening

KKM. Alokasi dana BLM untuk desa…..………… sebesar Rp…………. (dengan

huruf………. rupiah),

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana BLM APBD

Penyaluran dana BLM APBD dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%,

tahap II: 40%, dan tahap III: 20%.*) (bila tidak memungkinkan disesuaikan

dengan aturan yang berlaku dana APBD pada masing-masing Kabupaten,

dengan catatan pelaksanaan dijamin akan diselesaikan tepat waktu, tepat

mutu dan tepat dana oleh pihak ke II)

Pencairan Dana Tahap I

Pencairan dana tahap I sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan

setelah PKS II ditandatangani.

(1) Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :

Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (PKS)

Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM


Ringkasan RKM, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat

Foto copy DIPA APBD

Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)

Kuitansi sesuai jumlah dana tahap I yang ditanda tangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK.

(2) Penerbitan SPM :



(3) Penerbitan SP2D :


melampirkan:


Daftar rekening KKM



(APKS) – BLM APBD

Pencairan Dana Tahap II

Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan

melalui proses :

i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :



I telah digunakan

Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 30% yang

ditanda tangani oleh Koordinator KKM









melampirkan:




Pencairan Dana Tahap III

Pencairan dana tahap III sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan

setelah :

i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM



sebelumnya telah digunakan;

Copy rekening KKM yang menunjukkan dana in-cash sebesar 4%

telah disetorkan

Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 70%;

Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III yang ditandatangani oleh


Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK);






93



melampirkan:





Jumlah bantuan yang disepakati dalam :

Amandemen PKS sebesar Rp. …………………………. (dengan huruf) dari APBD

DIPA nomor ................. tanggal .............. tahun …… (diisi jika ada perubahan nilai,

nomor, tanggal dan tahun DIPA APBD)

VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJASAMA

Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian

Kerjasama. Perubahan Perjanjian Kerjasama dapat terjadi apabila :


DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian

Kerjasama.


3. Perubahan harga Perjanjian Kerjasama akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.




Perjanjian Kerjasama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara

pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan

lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerjasama yang mengakibatkan terjadinya

penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan

penyalahgunaan dan lain-lain. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :




4. Pemutusan Perjanjian Kerjasama

Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerjasama, maka :


penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerjasama tersebut dengan


terealisir.


(APKS) – BLM APBD




X. TRANSPARANSI

1. KKM beserta TFM, FS (Fasilitator Senior) dan Tim Konsultan Kabupaten wajib

memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada

seluruh komponen masyarakat.






d. Perjanjian Kerjasama






j. Perjanjian Kerjasama antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak

Ketiga)

XI. PENYEDIA BARANG/JASA OLEH PIHAK KETIGA



masyarakat



3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Pihak Ketiga

harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum

pekerjaannya dimulai.

4. Untuk bagian pekerjaan yang dikerjakan oleh Pihak Ketiga atas sepengetahuan

Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh

tanggung jawab.

5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Pihak Ketiga dan

segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan Pihak

Ketiga.



95



butir II di atas ditetapkan selama …… hari kalender*) terhitung sejak tanggal

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani. (diisi jika ada perubahan jangka waktu)



perjanjian ini, atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujui

oleh Pihak Pertama secara tertulis.

*) Catatan:

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak diperkenankan untuk menambah waktu

melebihi 120 hari kalender terhitung sejak tanggal PKS ini ditandatangani



berikut :

- Bencana Alam

- Kebakaran

- Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi





mufakat.



ketentuan perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah pihak akan mengutamakan

penyelesaian secara musyawarah.











Kabupaten/ Kota ...........................


(APKS) – BLM APBD



XV. BEA MATERAI


diperlukan, dimana nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d Rp. 1.000.000,- dikenakan

bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,-

bea materai sebesar Rp. 6.000,-

XVI. LAIN – LAIN

Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini atau perubahan-

perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut

dalam surat perjanjian tambahan (Amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak

terpisahkan dari surat perjanjian ini.

Perjanjian Kerja Sama

(PKS) – BLM HKP PT.3-02B

97

PT.3-02B PERJANJIAN KERJA SAMA

(PKS) – BLM HKP

Nomor : ……………………………

Tanggal : ……………………………..



I. Nama :


Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas Kabupaten,

......................... propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor

………….tanggal ………., dan Surat Keputusan Penerima BLM nomor

…………….. tanggal……………, bertindak untuk dan atas nama program

Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :


....................., kecamatan ........................, kabupaten .........................,




KEDUA


7. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... tanggal ............

tahun .......

8. Berita Acara dan/atau Surat Persetujuan dari Pihak PPK/Satker PIP

Kabupaten............... nomor.......... tanggal............... tahun....... (beserta lampirannya).

9. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor............... tanggal............... tahun...............

10. Surat Keputusan Direktur Jendral Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor ............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Lokasi Pamsimas tahun 20..…

11. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah disahkan oleh DPMU

12. Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pamsimas, edisi 2016

PT.3-02B

98 PT.3-02B Perjanjian Kerja Sama

(PKS) – BLM HKP


7) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan

dengan nilai sebesar Rp ………………….………,- (……………………. rupiah) kepada

Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Berita Acara Rencana

Kegiatan Masyarakat (RKM)


Sumber Dana (Rp)

APBN Kontribusi

Masyarakat

RKM :




d Sanitasi Sekolah

e Peningkatan PHBS:

Masyarakat

Sekolah



Catatan :

Biaya Operasional KKM maksimal harus sama dengan nilai sebelumnya sesuai

dengan RAB masing-masing kegiatan dalam revisi RKM dan Berita Acara Revisi

RKM yang ditanda tangani DPMU.

Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi ......... (......................) hari kalender. (diisi



Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk inKind (dalam

bentuk tenaga dan material) dan inCash.


pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerjasama yang


10) Perjanjian kerjasama dan tanggal tersebut diatas (diisi tempat penandatangangan)

11) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani.



Perjanjian Kerja Sama

(PKS) – BLM HKP PT.3-02B

99

Pihak Pertama

Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas

Kabupaten ............................

(.................................................)

Pihak Kedua


.............................

(.................................................)

Disahkan oleh,



(.................................................)

100 PT.3-03 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

PT.3-03

PT.3-03 SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI MASYARAKAT

UNTUK

PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS TAHUN 20….

Desa / Kelurahan :

Kab. :

Kecamatan :

Provinsi :

Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat warga desa……………………………,

kecamatan ……………………, kabupaten ………………….., propinsi …………………….

Yang dilaksanakan pada hari …………….., tanggal ……………………., bulan ……………..,

tahun dua ribu …., di ………………….. telah disepakati kesanggupan kontribusi / swadaya

masyarakat desa ……………… untuk menunjang pelaksanaan program Pamsimas tahun

20.…. senilai minimal Rp……….. (……………rupiah) atau 20% dari total nilai RKM program

Pamsimas, dengan rincian sebagai berikut :

a) Uang tunai (in-cash) sebesar Rp ……… (4%) (dengan bukti copy buku rekening KKM)

b) Tenaga kerja/material/peralatan sebesar Rp …………… (16%) (dengan rincian sebagai

berikut)

1) Dalam bentuk tenaga kerja sebesar Rp. ………………. atau ……………… HOK

(dilampiri daftar orang dan waktu kerjanya (HOK))

Form Daftar Kontribusi In-Kind (Tenaga Kerja)

No Nama Alamat Keahlian Lama Kerja Upah per Jumlah

RT RW P T K/M HOK HOK Rp

1.

2.

3.

4.

5.

6.

dst.

Jumlah

Catatan :

P : Pekerja T : Tukang

K/M : Kepala kelompok / Mandor

HOK : Hari orang kerja

Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat PT.3-03 101

2) Dalam bentuk bahan/peralatan sebesar Rp. ………………………..

(dilampiri daftar bahan/peralatan dan harganya)

Form Daftar Kontribusi In-Kind (Bahan/Peralatan)

No Bahan/Peralatan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

Keterangan (Rp) (Rp)

1.

2.

3.

dst.

Jumlah

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kontribusi Masyarakat ini dibuat untuk digunakan

dengan semestinya.

………….……, …………………… 20.…

Atas nama Masyarakat :

Koordinator KKM

(……………………….………)

Ketua Satuan Pelaksana Pamsimas

(……………………….………)

Mengetahui

Fasilitator Senior

(……………………….………)

Koordinator TFM

(……………………….………)

102 PT.3-04 Berita Acara Revisi RKM

PT.3-04

PT.3-04 BERITA ACARA REVISI RKM

Provinsi :

Kabupaten :

Kecamatan :

Desa :

Jenis Kegiatan :

Berita acara revisi dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan Volume atau perubahan

item pekerjaan

No. Hal yang direvisi Keadaan sebelum

Revisi Keadaan setelah

ada Revisi Alasan untuk

Revisi

1.

2.

…………………………… Tgl. …………………..

Fasilitator Senior

(………....……...………..)

Koordinator TFM

(………....……...………..)

Koordinator KKM

(………....……...………..)


(……………...…………..)

Ketua DPMU

(………………………………..)

Lampiran Berita Acara Revisi RKM PT.3-05 103

PT.3-05

PT.3-05 LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI RKM

DESA :

CONTOH KECAMATAN :

LAMPIRAN

KABUPATEN :

PROPINSI :

No Uraian Pekerjaan RKM REALISASI PERBEDAAN

Vol Satuan Sat. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan Sat. Harga Total Vol Total

RKM

A Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan

Pelatihan Teknik 1 Paket - 1 Paket - - 0

Pelatihan Keuangan 1 Paket - 1 Paket - - 0

Pelatihan KPSPAMS 1 Paket - 1 Paket - - 0

B Operasional KKM 1 Paket - 1 Paket - - 0

C Pembangunan SAM

1 Broncaptering A 1 Unit - 1 Unit - - 0

2 Broncaptering B 1 Unit - 1 Unit - - 0

3 Reservoir Unit - Unit - - 0

4

Unit - Unit - - 0

5

Unit - Unit - - 0

6 Pengadaan Pipa

PVC 3 " M - M - - 0

PVC 2,5 " M - M - - 0

PVC 2 " M - M - - 0

PVC 1,5 " M - M - - 0

PVC 1 " M - M - - 0

GI 3 " - - 0

GI 2,5 " - - 0

Aksesories - - 0

7 Pemasangan pipa M - M - - 0

TOTAL 0.00 0.00 0.00

D Rencana Rinci Kegiatan Sanitasi di

104 PT.3-05 Lampiran Berita Acara Revisi RKM

No Uraian Pekerjaan RKM REALISASI PERBEDAAN

Vol Satuan Sat. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan Sat. Harga Total Vol Total

sekolah

1 Pembangunan Tempat Cuci Tangan

2 Pembangunan jamban sekolah

E Rencana Rinci Kegiatan Kesehatan

1 PHBS di sekolah - - - 0

2 PHBS di masyarakat - - - 0

3 Pemicuan - - - 0

TOTAL 0.00 0.00 0.00

GRAND TOTAL - - 0.00

………………….,tanggal …………………... 20..

Diverifikasi oleh : Faslitator Senior

Koordinator TFM Diajukan oleh : Koordinator KKM Desa ………………

(………………………………. ) (………………………………. ) (………………………………. )

Menyetujui : Koordinator Kabupaten

(………………………………….)

Mengetahui

Ketua DPMU Kabupaten

(………………………………….) NIP: ________________

Format Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya PT.3-06 105

PT.3-06

PT.3-06 FORMAT REALISASI KEGIATAN RKM DAN BIAYA

SESUAI BA REVISI RKMTANGGAL :

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

PROPINSI :

PROGRES

PELAKSANAAN

(%)

BOBOT

TERTIMBANG

(%)

REALISASI

KEUANGAN

(Rp)

PROGRES

KEUANGAN

(%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)=((5)/A)*100 (7) (8) (9) (10)= (9)*(6)/100 (11) (12)=((11)/(5))*100

A. PEMBANGUNAN SPAM

1

2

3

4

5 Pengadaan

Pengadaan Pipa Ø .......



6

7

No.

SESUAI RKM DISETUJUI / BA REVISI RKM tanggal .............. REALISASI PELAKSANAAN RKM DAN BIAYA

URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUANTOTAL BIAYA

(Rp.)

BOBOT ITEM

PEKERJAAN

(%)

VOLUME SATUAN

REALISASI PELAKSANAAN REALISASI KEUANGAN

106 PT.3-06 Format Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya

………………….,tanggal …………………... 20..

Diverifikasi oleh : Faslitator Senior

Koordinator TFM Diajukan oleh : Koordinator KKM Desa ………………

(………………………………. ) (………………………………. ) (………………………………. )

Menyetujui : Koordinator Kabupaten

(………………………………….)

Mengetahui

Ketua DPMU Kabupaten

(………………………………….) NIP: ________________

PROGRES

PELAKSANAAN

(%)

BOBOT

TERTIMBANG

(%)

REALISASI

KEUANGAN

(Rp)

PROGRES

KEUANGAN

(%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)=((5)/A)*100 (7) (8) (9) (10)= (9)*(6)/100 (11) (12)=((11)/(5))*100

B. PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH

1

2

C. KEGIATAN PHBS

1 PHBS Sekolah

2

A 100 100TOTAL

No.

SESUAI RKM DISETUJUI / BA REVISI RKM tanggal .............. REALISASI PELAKSANAAN RKM DAN BIAYA

URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUANTOTAL BIAYA

(Rp.)

BOBOT ITEM

PEKERJAAN

(%)

VOLUME SATUAN

REALISASI PELAKSANAAN REALISASI KEUANGAN

Berita Acara Pertanggung Jawaban Dana PT.3-07 107

PT.3-07

PROGRAM PAMSIMAS

PT.3-07 BERITA ACARA PERTANGGUNG JAWABAN DANA

Hari ini……..……….…Tanggal…………………….Bulan………………..Tahun……..……..….

Kami yang bertanda tangan di bawah ini , telah melakukan peninjauan lapangan dan

pemeriksaan administrasi keuangan : Desa……..………..…Kecamatan……………..……

Kabupaten……………………...dengan hasil sebagai berikut :

KKM telah melaksanakan pembangunan sub-proyek, hasil telah diperiksa Konsultan

Kabupaten dan dinilai sesuai rencana kerja masyarakat yang tercantum pada Surat

Perjanjian Kerjasama (PKS)/Amandemen PKS (Nomor ………….. ) yang disempurnakan

melalui Berita Acara Revisi Kegiatan ………………serta Laporan Fisik dan Biaya

Administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status

penerimaan dan pengeluaran sebagai berikut:

1. Jumlah dana yang terserap Kas Daerah/KPPN : Rp. …………………

a. Jumlah dana yang telah dipergunakan : Rp. …………………

b. Saldo rekening Bank : Rp. ……..………….

c. Saldo Kas di KKM : Rp. …………………

2. Jumlah dana yang belum terserap dari Kas

Daerah/KPPN

: Rp. …………………

Jumlah : Rp. …………………

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari

pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan

kebenarannya.

Koordinator Kabupaten Koordinator TFM Koordinator KKM

Desa :

(………………….) (………………….) (………………….)

108 PT.3-08 Berita Acara Uji Fungsi

PT.3-08

PT.3-08 BERITA ACARA UJI FUNGSI

DESA ................................... KECAMATAN ............................................

KABUPATEN .....................................................

Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS Tahun anggaran ………..……….. di Desa ____________________ Kecamatan __________________ Kabupaten ________________ maka pada hari ini _________ tanggal __________________ bulan _________ tahun dua ribu __________ telah dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh KKM dan Satlak Desa _________________ Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi:

I. NON PERPIPAAN

II. PERPIPAAN

No. Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah BerfungsiTidak

BerfungsiKeterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1Perlindungan Mata Air Setempat

(tanpa perpipaan)

2 Sumur Gali & Pompa & Tandon

II. PERPIPAAN

No Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah BerfungsiTidak

BerfungsiKeterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sumur Bor kapasitas ………lt/dt Unit

2 Bak Penampung Atas Unit

3 Pompa kap ….lt/dt head ………M Unit

Jenis pompa……………

4 Rumah Pompa Unit

5 Panel Listrik Unit

6 Perpipaan M

7 ………………….

1 Hidran Umum Unit

2 Kran Umum Unit

3 Sambungan Rumah (SR) Unit

4 ………………….

5 ………………….

II. SUMUR BOR & PERPIPAAN

III. BANGUNAN PENGAMBILAN

Berita Acara Uji Fungsi PT.3-08 109

III. SARANA SANITASI SEKOLAH

Catatan yang harus diperbaiki : ................................................................................................................................................. Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan, Dibuat di Desa _______________ tanggal __________________

Menyetujui Diverifikasi Dilaksanakan oleh

Koordinator Kabupaten Fasilitator Senior Fasilitator WSS Koordinator KKM

(……………….)

(……………….)

(……………….)

(……………….)

Disaksikan oleh,

No. Nama Jabatan Tanda tangan

1.

2.

3.

4.

5.

Mengetahui,

Kepala Desa ……………… Ketua DPMU Kab

(…………………………………) (…………………………………) Nip……….............….

Keterangan : Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan : 1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki 2) SR minimal sesuai dalam dokumen RKM pada saat uji fungsi 3) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas, perbaikan

dilakukan oleh KKM didampingi Fasilitator dan disupervisi Koordinator Kabupaten 4) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh KKM, di dokumentasikan dan dilampirkan pada

BA Uji Fungsi.

III. SARANA SANITASI SEKOLAH

No Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah BerfungsiTidak

BerfungsiKeterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Jamban Sekolah Unit

2 Tempat Cuci Tangan Unit

3 ……………………….

4 ……………………….

5 …………………………

110 PT.3-09 Surat Pernyataan Penyelesaian

Pelaksanaan Kegiatan (SP3K)

PT.3-09 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

(SP3K)

Nomor :

Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

I. Nama : ………………………………………

Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) …………,

Desa ………………..….., Kecamatan ……………, Kabupaten

………………., Propinsi ………………

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu

II. Nama : ……………………………………..

Jabatan : Ketua Unit Pengelola Program (District Project Management Unit

DPMU) PAMSIMAS Kabupaten ……..........………………, Propinsi

……………………

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Berdasarkan………….. Nomor ……..……… Tanggal ………………, Pihak Kesatu telah

melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini (100%) dan

dimanfaatkan masyarakat .

1) Kegiatan RKM

a. Biaya operasional proyek Rp (1)

b. Pelatihan administrasi keuangan, dan Pelatihan teknik Rp (2)

c. Rp (3)

d Pembangunan sarana sanitasi sekolah Rp (4)

e. Rp (5)

f. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola Sarana Rp (6)

Jumlah bantuan dalam RKM (1)+(2)+(4)* : Rp

2) Waktu pelaksanaan : hari kalender

PT.3-09

Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K)

PT.3-09 111

Pihak Kesatu

Koordinator KKM ……………….

Desa ……………….

(……………………………..)

Pihak Kedua

Ketua Unit Pengelola Program (DPMU)

Kabupaten …………….

(……………………………)

Catatan :

112 PT.3-09A Laporan Penyelesaian Pelaksanaan

Kegiatan (LP2K)

PT.3-09A

PT.3-09A LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

(LP2K)

Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ………………………………………………..….

Jabatan : Koordinator KKM

Desa………Kecamatan…..........

Kabupaten ………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

II. Nama : …………………………………………………….

Jabatan : Koordinator Kabupaten

Kabupaten……………….Propinsi……………..

Alamat : …………………………………………………….

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini

sepenuhnya (100%), dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai

dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Kerja Sama

Nomor………………. yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM, Laporan

/Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya serta gambar laksana (as built drawing). Kualitas

pelaksanaan dinilai layak diterima dan sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Program

Kabupaten ....................

1) Jenis Kegiatan a. Biaya Operasional Program : Rp. (1)

b. Pelatihan administrasi keuangan, pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi

: Rp. (2)

c. Pembangunan sarana air minum l : Rp. (3)

d. Pembangunan sarana sanitasi sekolah : Rp. (4)

e. Promosi, advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan

: Rp. (5)

Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)

PT.3-09A 113

f. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana

: Rp. (6)

Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD/APBN

: Rp.

2) Waktu Pelaksanaan : …. hari kalender

Pihak Pertama

Koordinator KKM

(…………..………)

Pihak Kedua

Koordinator Kabupaten/Kota

(…………..………..)

Ketua Unit Pengelola Program (DPMU)

Kabupaten …………….

(……………………………)

Dalam Laporan Penyelesaian Kegiatan dilampirkan :



3. Realisasi Fisik dan Biaya Proyek

4. Gambar-gambar purna-laksana (as built drawing) dari konstruksi yang dibangun,

Gambar Jaringan Perpipaan (SPAM)



7. Laporan Pertanggungjawaban Dana

8. Rencana Kerja KPSPAMS yang dibuat pada pelatihan KPSPAMS

9. Copy Rekening KPSPAMS dan copy pembukuan KPSPAMS

114 PT.3-09B Surat Pernyataan Penyelesaian Kegiatan

(SP3K)

PT.3-09B

PT.3-09B. SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN KEGIATAN (SP3K)

KOP SURAT DPMU

Kepada

Yth Satker ...............

Berdasarkan Pemeriksaaan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) yang

terdiri dari :



3. Realisasi Fisik dan Biaya Proyek

4. Gambar-gambar purna-laksana (as built drawing) dari konstruksi yang dibangun,

Gambar Jaringan Perpipaan (SPAM)



7. Laporan Pertanggungjawaban Dana

8. Rencana Kerja BP-SPAMS/KP-SPAMS yang dibuat pada pelatihan BP-SPAMS/KP-

SPAMS

9. Copy Rekening BP-SPAMS dan copy pembukuan BP-SPAMS

Serta Kunjungan lapangan yang dilakukan DPMU untuk melakukan pengecekan terhadap

kesesuaian antara LP2K dan hasil dilapangan yang ditandai dengan Berita Acara Uji Fungsi

Sarana Air Minum/Sanitasi Komunal di sekolah.

Terkait dua hal tersebut diatas, maka kami menerbitkan Surat Pernyataan Penyelesaian

Kegiatan (SP3K) yang menyatakan bahwa seluruh kegiatan Pamsimas di

desa………kecamatan……telah selesai sesuai dengan rencana dan ketentuan Program

(SP3K terlampir)

Bersama ini kami rekomendasikan agar PPK dapat menindaklanjuti dengan

menandatangani Berita Acara Serah Terima (BAST) Pertanggungjawaban yang disiapkan

dan ditandatangani oleh KKM

…………………..tanggal………..

Ketua DPMU Kab ……..

(…………………………………)

BA Serah Terima PT.3-09C 115

PT.3-09C

PT.3-09C BERITA ACARA SERAH TERIMA*

KOP SURAT

Nomor .............................. (1)

Pada hari ini ............ . ............. (2) tanggal ..................... (3) bulan ..... ................... (4)

tahun ................... (5) yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ……………………………………………………………………….... (6)

Jabatan : Koordinator KKM ……………………………………………………. (7)

Alamat : ……………………………………………………………………….... (8)

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

1. Nama : ………………………………………………………………………... (9)

NIP : ……………………………………………………………………..…. (10)

Jabatan : PPK Satker………………………………………………………….. (11)

Alamat : ………………………………………………………………………... (12)

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa ................... (13)

sesuai dengan Surat Keputusan Nomor ................... (14) dan Perjanjian Kerja Sama

nomor ……….. ..................... (15).

2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah

dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja

Sama, dengan rincian sebagai berikut:

a. Jumlah total dana yang telah diterima : ............................ ( ..... .. ) (16)

b. Jumlah total dana yang dipergunakan : ............................ ( ........ ) (17)

c. Jumlah total sisa dana : ............................ ( ........ ) (18)

3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan

............................................... (19) sebesar ..................... ( ....... ) (20) telah disimpan

sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan

aparat pengawas fungsional.

4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima

dari PIHAK KESATU berupa ......................... (21) dengan nilai ....................... (22).

5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar

........................ (23) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir*).

*) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana

116 PT.3-09C BA Serah Terima

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh

Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

.

PIHAK KESATU

………………………………………….(24)

………………………………………….(25)

PIHAK KEDUA

PPK Satker………………………………(26)

……………………………….…………..(27)

NIP……………………………………….(28)

Petunjuk Pengisian

No Uraian

(1) Diisi dengan nomor Berita Acara Serah Terima ( BAST)

(2) Diisi dengan hari pembuatan BAST

(3) Diisi dengan tanggal pembuatan BAST

(4) Diisi dengan bulan pembuatan BAST

(5) Diisi dengan tahun pembuatan BAST

(6) Diisi dengan nama Koordinator KKM penerima bantuan

(7) Diisi dengan nama KKM

(8) Diisi dengan alamat KKM

(9) Diisi dengan nama Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

(10) Diisi dengan NIP PPK

(11) Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan

(12) Diisi alamat Satker pemberi bantuan

(13) Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan

(14) Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan pemberian bantuan

(15) Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama pemberian bantuan

(16) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang diterima

(17) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah di pergunakan

BA Serah Terima PT.3-09C 117

No Uraian

(18) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan


(20) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah


(22) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah di pergunakan

(23) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan (jumlah sama seperti angka 18)

(24) Diisi dengan nama KKM

(25) Diisi dengan nama Koordinator KKM

(26) Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan

(27) Diisi dengan nama PPK Satker pemberi bantuan

(28) Diisi dengan NIP PPK Satker pemberi bantuan

* BAST merupakan dokumen untuk mempertanggungjawabkan dana BLM

118 PT.3-09D Laporan Kepada Bupati Tentang

Penyelesaian Seluruh Kegiatan Pamsimas

PT.3-09D

PT.3-09D. LAPORAN KEPADA BUPATI TENTANG PENYELESAIAN SELURUH

KEGIATAN PAMSIMAS

KOP SURAT DPMU

Kepada

Yth Bupati Pemerintah Daerah Kab...

Berdasarkan Pemeriksaaan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) dan

setelah dilakukan pengecekan terhadap kesesuaian antara LP2K dan hasil dilapangan yang

ditandai dengan Berita Acara Uji Fungsi Sarana Air Minum/Sanitasi Komunal di sekolah di

Desa ...............Kecamatan............yang merupakan desa sasaran Program Pamsimas tahun

...............

Terkait dua hal tersebut diatas, maka kami menerbitkan Surat Pernyataan Penyelesaian

Kegiatan (SP3K) yang menyatakan bahwa seluruh kegiatan Pamsimas di

desa………kecamatan……telah selesai sesuai dengan rencana dan ketentuan Program

(SP3K terlampir)

Demikian kami laporkan, untuk selanjutnya dilanjutkan dengan serah terima kegiatan

Pamsimas kepada KKM Desa….. Kecamatan…………

…………………..tanggal………..

Ketua DPMU Kab ……..

(…………………………………)

Tembusan :

1. Sekda Kabupaten………

2. Pokja AMPL

BA Serah Terima Pengelolaan SPAMS PT.3-10 119

PT.3-10

PT.3-10 BERITA ACARA

SERAH TERIMA PENGELOLAAN SPAMS

Pada hari ini (……sebutkan nama hari…..) tanggal…bulan…tahun…, dilakukan penyerahan

pengelolaan SPAM tahun…… dari KKM….. desa…. Kepada KPSPAMSbertempat

di………….. desa………. Kecamatan…….. kabupaten……… propinsi…… berupa:

1 Infrastrukstur/Bangunan dan kelengkapannya

a) Sumur bor dan pompa (…….Unit) : Rp

b) Sumur gali & pompa & reservoir atas (……..Unit)

: Rp …………………….

c) Pengolahan air (……..Unit) : Rp …………………….

d) ……… (….Unit)

Dst (tergantung dari jenis infrastruktur yang e) terbangun

f) Sanitasi sekolah (……..Unit) : Rp …………………….

g) Sambungan Rumah (….Unit) : (Dana Masyarakat melaluiKPSPAMS)

KPSPAMS berkewajiban melakukan pemeliharaan dan pengembangan terhadap

infrastruktur yang sudah terbangun, melakukan pemerikasaan kualitas air secara rutin dan

pelatihan yang berhubungan dengan kegiatan pencapaian akses 100 % air minum dan

sanitasi kepada pengurus BP-SPAMS secara berkala. Oleh karena itu KPSPAMS

berkewajiban melakukan penarikan iuran terhadap masyarakat. Besarnya iuran ditetapkan

didalam AD/ART BP-SPAMS.berdasarkan kebutuhan biaya O & P, biaya pemulihan dan

biaya pengembangan

Yang Menyerahkan: Koordinator KKM……………….

(…………………………………)

Diterima Oleh: Ketua KPSPAMS

(…………………………………….)

Fasilitator Senior

(…………....)

FM CD

(…………....) (…………....)

Mengetahui Kepala Desa

(…………....)

120 PT.3-11 BA Penggunaan Sisa Dana BLM

PT.3-11

PROGRAM PAMSIMAS

PT.3-11 BERITA ACARA PENGGUNAAN SISA DANA BLM

Pada hari ………………, tanggal………, bulan………..tahun..........,di desa ……………………

telah dilaksanakan musyawarah yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang

terdiri dari perempuan …………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh

…………………………………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan

keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.

Berdasarkan administrasi pembukuan pada saat pemeriksaan, terdapat sisa uang BLM

sebesar Rp............................ (......................................................................) dan berdasarkan

kesepakatan masyarakat, sisa uang akan digunakan untuk membiayai kegiatan sebagai

berikut :

No Uraian Pekerjaan Volume Satuan Total Dana

(Rp)



kebenarannya.

Fasilitator Senior Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM Desa

(………………….) (………………….) (………………….)

Menyetujui


(………………………………….)

Keterangan : dilampirkan daftar hadir peserta musyawa

BA Penggunaan Dana BOK Kesehatan Untuk Mendukung Komponen Kesehatan

PT.3-12 121

PT.3-12

PT.3-12 BERITA ACARA PENGGUNAAN DANA BOK KESEHATAN UNTUK

MENDUKUNG KOMPONEN KESEHATAN PAMSIMAS

Pada hari ………………, tanggal………, bulan………..tahun..........,di Puskesmas

…………………… telah dilaksanakan koordinasi antara Tim Fasilitator Masyarakat,

Fasilitator Kabupaten STBM, Petugas Puskesmas dan Pengelola program PAMSIMAS

(Dinas kesehatan Kabupaten.......................) yang terdiri dari perempuan …………… orang;

laki-laki ……………. Orang. Hasil Koordinasi menyebutkan bahwa ada alokasi anggaran

dana BOK (bantuan operasioanal khusus) yang dapat digunakan untuk desa Pamsimas,

yaitu

1. Desa.....................................

2. Desa.....................................

3. Desa.....................................

4. Desa.....................................

Kegiatan yang diidukung dana BOK (Bantuan OperasionaL Khusus), yaitu:

No

Desa Uraian Pekerjaan Volume Satuan Total Dana

(Rp)



kebenarannya.

Fasilitator Kabupaten STBM

Kab................

Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM Desa

(………………….) (………………….) (………………….)

Menyetujui

122 PT.3-12 BA Penggunaan Dana BOK Kesehatan

Untuk Mendukung Komponen Kesehatan

Dinas Kesehatan

kabupaten.........

Koordinator Kabupaten (DC Kab...............)

(………………………………….)

(………………………………….)

BA Penggunaan Dana BOK Kesehatan Untuk Mendukung Komponen Kesehatan

PT.3-12 123

kata pengantarnew.pamsimas.org/data/pedum dan juknis/juknis pelaksanaan... · 2019-01-18 ·...

Documents