LAPORAN KASUS UJIAN

Keratitis OD dan Pterigium OS

Pembimbing:

dr. Agus Kusumoaji, SpM

Disusun oleh:

Prima Magdalena Desiyanthi Manurung (11.2014.336)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 15 FEBRUARI 2016 – 19 MARET 2016

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RS BAYUKARTA KARAWANG

1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Arjuna Utara No 6, Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Presentasi Kasus : 16 Januari 2016

SMF ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT BAYUKARTA

Nama : Prima Magdalena Desiyanthi Tanda Tangan

NIM : 11.2014.336 .......................

Dr.Pembimbing/ Penguji : dr. Agus Kusumoaji, Sp .......................

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 53 tahun

Status perkawinan : Sudah menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Kampung Pacing, Karawang

Tanggal Pemeriksaan : 24 Februari 2016, Jam 10.00 WIB

II. ANAMNESIS

Auto Anamnesis : Tanggal 24 Februari 2016

Keluhan Utama : Kedua mata merah sejak lima hari yang lalu.

2

Keluhan Tambahan :

Penglihatan kedua mata buram, silau saat melihat cahaya, terasa ada yang

mengganjal, gatal, belekan dan perih kalau terkena debu, angin, dan sinar matahari.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien laki-laki berusia 53 tahun datang dengan keluhan kedua mata merah sejak lima

hari yang lalu. Keluhan ini disertai penglihatan kedua mata tiba-tiba buram dan silau jika

terkena cahaya. Pasien juga merasa seperti ada lendir dan terasa mengganjal di mata kiri. Ada

gatal, belekan dan perih juga pada mata kanan. Pasien mengaku mata perih bila terkena debu,

angin dan sinar matahari. Pasien juga mengaku matanya sering dikucek-kucek kalau perih.

Pasien belum menggunakan obat untuk matanya, karena penglihatan tidak kunjung

membaik dan keluhan lainnya masih di rasakan pasien memutuskan untuk pergi ke dokter.

Riwayat hipertensi, alergi dan diabetes disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak memiliki riwayat sakit mata, diabetes, hipertensi, penyakit jantung,

penyakit paru maupun ginjal. Sebelumnya pasien belum pernah melakukan operasi apapun

dan tidak mengkonsumsi obat-obatan dari dokter, maupun herbal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat sakit diabetes, hipertensi, penyakit jantung,

penyakit paru maupun ginjal. Keluarga pasien juga tidak ada yang mengalami keluhan yang

sama seperti pasien.

III.PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Baik

Tanda Vital : Dalam batas normal

Kepala : Normochepali, Sikatrik (-)

Thorax : Simetris

Jantung : Dalam batas normal

Paru : Dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

Ekstremitas : Dalam batas normal

3

STATUS OPHTALMOLOGIS

KETERANGAN OD OS

1. VISUS

a. Axis Visus 0.3 f-1 0.5 f-2

b. Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

c. Addisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

d. Kacamata Lama Tidak ada Tidak ada

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

a. Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada

b. Enoftalmus Tidak ada Tidak ada

c. Deviasi Tidak ada Tidak ada

d. Gerakan Bola Mata Bola mata bergerak ke

segala arah

Bola mata bergerak ke

segala arah

3. SUPERSILIA

a. Warna Hitam Hitam

b. Simetris Simetris Simetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

a. Edema Tidak ada Tidak ada

b. Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada

5. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR

a. Hiperemis Tidak ada Tidak ada

b. Folikel Tidak ada Tidak ada

c. Papil Tidak ada Tidak ada

d. Sikatriks Tidak ada Tidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBI

a. Sekret Tidak ada Tidak ada

b. Injeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak ada

c. Injeksi Siliar Ada Tidak ada

d. Perdarahan Subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada

e. Jaringan fibrovaskular Tidak ada Ada

f. Jaringan hialin Tidak ada Tidak ada

7. SKLERA

4

a. Warna Putih Putih

b. Ikterik Tidak ada Tidak ada

c. Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada

8. KORNEA

a. Kejernihan Keruh Jernih

b. Permukaan Rata Rata

c. Ukuran Tidak dilakukan Tidak dilakukan

d. Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

e. Infiltrat Ada Tidak ada

f. Keratik Persipitat Tidak ada Tidak ada

g. Sikatriks Tidak ada Tidak ada

h. Ulkus Tidak ada Tidak ada

i. Perforasi Tidak ada Tidak ada

j. Arcus Senilis Tidak ada Tidak ada

k. Edema Tidak ada Tidak ada

l. Tes Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. BILIK MATA DEPAN

a. Kedalaman Dalam Dalam

b. Kejernihan Jernih Jernih

c. Hifema Tidak ada Tidak ada

d. Hipopion Tidak ada Tidak ada

10. IRIS

a. Warna Coklat tua Coklat tua

b. Sinekia Tidak ada Tidak ada

11. PUPIL

a. Letak Sentral Sentral

b. Bentuk Bulat Bulat

c. Ukuran + 3 mm + 3 mm

d. Refleks Cahaya Langsung Positif Positif

e. Refleks Cahaya Tak Langsung Positif Positif

12. LENSA

a. Kejernihan Jernih Jernih

5

b. Letak Sentral Sentral

c. Tes Shadow Tidak dilakukan Tidak dilakukan

13. BADAN KACA

a. Kejernihan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

14. FUNDUS OCCULI

a. Fundus Refleks Tidak dilakukan Tidak dilakukan

b. Rasio Arteri:Vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan

c. C/D Ratio Tidak dilakukan Tidak dilakukan

d. Makula Lutea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

e. Eksudat Tidak dilakukan Tidak dilakukan

f. Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

g. Sikatriks Tidak dilakukan Tidak dilakukan

h. Ablatio Tidak dilakukan Tidak dilakukan

15. PALPASI

a. Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada

b. Massa Tumor Tidak ada Tidak ada

c. Tensi Occuli Normal/ palpasi Normal/palpasi

16. KAMPUS VISI

a. Tes Konfrontasi Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

Gambar

Gambar OD

6

infiltrat putih (+)

infiltrat putih (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan pada kasus ini adalah :

Pemeriksaan Fluorescein

Tes placido

Kultur kerokan kornea

V. RESUME

Pasien laki-laki berusia 53 tahun dengan keluhan kedua mata merah sejak lima hari

yang lalu. Disertai penglihatan kedua mata buram tiba-tiba dan silau saat melihat cahaya.

Terasa seperti ada lendir dan mengganjal di mata kiri. Ada gatal, belekan dan perih pada mata

kanan. Pasien mengaku mata perih bila terkena debu, angin dan matahari.

OD OSVisus 0.3 f-1 0.5 f-2

Palpebra Normal NormalKonjungtiva Sekret (+), injeksi siliar (+) Sekret (-), injeksi siliar (-),

selaput putih (+)Sklera Putih PutihKornea Keruh, infiltrat (+), edema (-) Jernih, infiltrat (-), edema (-)

Bilik mata depan Normal NormalLensa Jernih Jernih

VI. DIAGNOSIS KERJA

Pada kasus ini dipikirkan diagnosa kerja sebagai berikut :

7

1. Keratitis Viral OD

2. Pterigium gr. II OS

VII. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding pada kasus ini adalah :

1. Keratitis Viral OD

a. Keratitis Bakterialis OD

b. Ulkus kornea OD

2. Ptergium gr. II OS

a. Pseudopterigium OS

b. Pinguekula OS

VIII. PENATALAKSANAAN

Medika mentosa

Acyclovir tablet 400 mg diberikan 5 kali sehari

Acyclovir salep 3% diberikan setiap 4 jam OD

Ciprofloxacin 3 mg/ml diberikan 1 tetes setiap 4 jam OD

Edukasi

Hindari terpapar langsung sinar matahari, debu, dan angin dengan memakai kacamata

hitam.

Hindari mengucek-ucek mata

Tidak menggunakan lensa kontak selama masa pengobatan.

Jika membaca buku, menonton televisi, membaca lewat komputer istirahat setiap 1

jam. Jangan biarkan mata lelah.

Istirahat yang cukup.

IX. PROGNOSIS

8

OD OS

Ad Vitam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

Ad Fungsionam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

Ad Sanationam Dubia ad bonam Dubia ad bonam