kasus neo

KASUS 1

KASUS 1

Hari/Tanggal Pengkajian: Minggu, 18 Desember 2013

Waktu Pengkajian: Pkl. 22.42 WIB

Tempat Pengkajian: BPS Hj.Enok Romlah

Nama Pengkaji: Elvirida Sinabutar

DATA SUBJEKTIF

Identitas Bayi

Nama bayi: By. Ny.M

Tanggal/Hari/Jam lahir: 17 Desember 2013/Sabtu/20.30 WIB

Jenis kelamin: Laki-laki

Berat Badan Lahir: 3200 gram

Panjang Badan Lahir: 48 cm

Riwayat Persalinan sekarang

Penolong Persalinan: Bidan

Tempat Perslinan: BPS Enok romlah Am. Keb

Cara Lahir: Spontan

Presentasi: Kepala

Ketuban Pecah: Amniotomi, Warna jernih

Keadaan tali pusat: Normal

Keadaan saat bayi lahir

Penilaian sepintas: Bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan dan

bergerak aktif.

Resusitasi (bantuan untuk bernapas): Tidak dilakukan

Obat-obatan: Tidak diberikan obat

Pemberian Oksigen: Tidak diberikan

Keadaan umum: Baik

Pernafasan: Spontan

Suara nafas: Normal

Menangis: Langsung menangis spontan

Warna kulit: Kemerahan

Intake cairan

ASI: Bayi sudah mendapatkan ASI

PASI: Belum diberikan

Eliminasi

BAK: Warna Jernih

BAB: Bayi sudah mengeluarkan mekonium

Hubungan Sosial

Hubungan ibu dan bayi: Baik

Perilaku ibu terhadap bayi: Baik

Riwayat genetic

Ibu mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami kelainan.

Riwayat perinatal

Ibu mengatakan saat persalinan bayi lahir spontan dan tidak ada penyulit.

DATA OBJEKTIF

Keadaan umum: Baik

Tanda vital -vital

Nadi : 140 x/menit

Respirasi : 44 x/menit

Suhu : 36,7 oC

Pemeriksaan fisik

Kepala

Ubun-ubun kecil: Normal, tidak ada cekungan dan

cembungan

Sutura/ Molase: Bersesuaian, Tidak ada penumpukan.

Caput succedaneum: Tidak ada

Cephal Hematoma: Tidak ada

Ukuran lingkar kepala: 33 cm

Mata

Bentuk: Simetris

Sekret: Tidak ada

Konjungtiva: Merah muda

Sklera: Putih

Hidung

Lubang hidung: Ada 2 lubang hidung

Penapasan cuping hidung: Tidak ada pernapasan cuping hidung

Pengeluaran sekret: Tidak ada pengeluaran secret

Bibir

Warna: Kemerahan

Palatum: Tidak ada celah

Lidah: Bersih, tidak ada kelainan

Gusi: Tidak ada kelainan

Reflek sucking: Positif

Reflek rooting: Positif

Refleks Swallowing: Positif

Telinga

Bentuk: Simetris

Letak telinga terhadap mata: Sejajar

Leher

Pembengkakan

Kelenjar getah bening: Tidak ada pembengkakan

Kelenjar tiroid: Tidak ada pembesaran

Pergerakan: Normal

Tonic Neck: Positif

Dada

Bentuk dada: Simetris

Lingkar dada: 34 cm

Tulang rusuk dan sternum: Tidak ada kelainan

Abdomen

Bentuk: Normal

Keadaan tali pusat: Baik ( tidak ada infeksi maupun perdarahan)

Genitalia laki-laki

Lubang uretra: Ada

Testis: Ada 2

Penis: Normal

Lubang penis: Ada, diujung tengah

Kelainan: Tidak ada kelainan

Punggung

Spina bifida: Tidak ada

Kelainan: Tidak ada

Anus

Lubang: Ada

Ekstremitas atas

Gerakan: Aktif

Reflek grasp: Positif

Reflek moro: Positif

Jari-jari tangan: Lengkap dan normal

Ekstremitas bawah

Gerakan: Aktif

Jari-jari kaki: Lengkap dan normal

Reflex babinski: Positif

Tanda Steping: Positif

Kulit

Vernix caseosa: Ada

Tanda lahir: Tidak ada

Warna : Merah muda

ASSESMENT

Diagnosa:

Masalah:

Kebutuhan :

PLANNING

KASUS 2

Hari/Tanggal: Minggu / 18 Desember 2013

Waktu pengkajian: 02.35 WIB

Tempat pengkajian : BPS Hj.Enok Romlah AM.Keb

Nama pengkaji: Elvirida Sinabutar

DATA SUBJEKTIF

Identitas Bayi

Nama bayi: By. Ny.M





Keluhan: Ibu mengatakan bayinya tidur tenang dan tidak gelisah

Istirahat/ Tidur hari ini

Lamanya: 3-4 jam

Keadaan saat tidur: Tenang

Intake cairan

ASI: Ya, diberikan

PASI: Tidak diberikan

Riwayat neonatal:

Bayi diberi vitamin K pada jam pertama dan diberi Hb0 pada jam kedua.

DATA OBJEKTIF

Keadaan umum: Baik

Tanda- tanda vital

Respirasi: 45 x/menit

Bunyi jantung: 146 x/menit

Suhu: 37 C

Pemeriksaan fisik

Mata


Sclera: Putih

Hidung

Pernafasan cuping hidung: Tidak ada

Secret: Tidak ada

Mulut

Bibir : Kemerahan, tidak ada kelainan

Lidah: Bersih

Abdomen

Keadaan tali pusat: Baik, tidak ada perdarahan

Kulit

Warna kulit: Merah muda

ASSESMENT

Diagnosa: .

Masalah :

Kebutuhan:

PLANNING

KASUS 3

Hari / Tanggal pengkajian: 23 Desember 2013




DATA SUBJEKTIF

Identitas Bayi

Nama bayi: By. Ny.M





Keluhan: Ibu mengatakan bayinya tidak ada keluhan hanya rewel jika ingin menyusu

Pola Aktivitas sehari-hari

Pola Tidur

Tidur Siang: 6- 7 jam/hari

Tidur Malam: 5-6 jam / hari

Eliminasi

BAB: 2-3 x/hari BAK: 6-7 x/hari

Intek cairan

ASI: YA

Frekuensi: 2-3 Jam sekali

PASI: Tidak diberikan

Personal Higiene

Mandi: 2 x/hari, dengan air hangat

DATA OBJEKTIF

Keadaan umum: Baik

Tanda-tanda vital

Pernafasan: Frekuensi : 46 x/menit

Teratut/tidak: Teratur

Suara nafas: Normal

Suhu: 36,6 0C

Denyut jantung : 144 x/menit

Antopometri

Berat badan: 3250 gram

Panjang : 50 cm

Pemeriksaan fisik

Kepala: Normal, tidak ada kelainan

Mata

Sekret: Tidak ada


Sclera: Putih

Hidung


Secret: Tidak ada

Bibir

Warna: Tidak pucat

Lidah: Bersih

Gusi: Merah muda

Telinga

Sekret: Tidak ada

Abdomen

Bentuk: Simetris

Keadaan tali pusat : Sudah lepas 2 hari yang lalu dan sudah kering

Ektremitar atas: Dalam batas normal

Ekstremitas bawah

Gerakan: Aktif

Kelainan: Tidak ada

Kulit : Warna kulit: Merah muda

ASSESMENT

Diagnosa:

Masalah:

Kebutuhan:

PLANNING

KASUS 4

Asuhan Kebidanan Pada Bayi Usia 2 Minggu

Hari / Tanggal pengkajian: Sabtu/ 31 Desember 2013


Tempat pengkajian : Rumah klien


DATA SUBJEKTIF

Identitas Bayi

Nama bayi: By. Ny.M





Keluhan : Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada bayinya.

DATA OBJEKTIF

Keadaan umum: Baik

Tanda-tanda vital

Pernafasan: Frekuensi : 44 x/menit


Suara nafas: Normal

Suhu: 36,8 0C



Pemeriksaan fisik

Kepala: Normal dan tidak ada kelainan

Mata

Sekret: Tidak ada


Sclera: Putih

Hidung


Sekret: Tidak ada

Abdomen: tidak ada kelainan

Genetalia laki-laki: Tidak ada kelainan


Ekstremitas bawah

Gerakan: Aktif

Kulit : Warna kulit: Merah muda

ASSESMENT

Diagnosa:

Masalah:

Kebutuhan:

PLANNING

.KASUS 5

Hari / tanggalpengkajian: 26 Januari 2014

Waktu pengkajian: 10.00 wib



DATA SUBJEKTIF

Identitas Bayi

Nama bayi: By. Ny.M

Tanggal/Hari/Jam lahir:17/12/2013/Sabtu/20.30 WIB




Keluhan: Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada bayinya. Bayi menyusui dengan baik, bergerak aktif dan tidak menunjukan tanda-tanda bahaya seperti yang pernah di jelaskan.

DATA OBJEKTIF

Keadaan umum: Baik

Pernafasan

Frekuensi : 40 x/menit


Suara nafas: Normal

Suhu: 36,8 0C

Warna kulit: Kemerahan



Pemeriksaan fisik

Kepala

Ubun-ubun kecil: Normal

Mata

Sekret: Tidak ada

Konjungtia: Merah muda

Sclera: Putih

Kelainan: Tidak ada

Hidung


:Secret: Tidak ada

Kelainan: Tidak ada

Bibir

Warna: Merah muda

Kelainan: Tidak ada

Telinga

Secret: Tidak ada

Leher

Refleks tonick neck: Ada

Vena jugularis: Dalam keadaan normal

Kelainan : Tidak ada

Abdomen

Bentuk: Simetris

Keadaan tali pusat: sudah kering

Kelainan: Tidak ada

Genetalia laki-laki

Penis: Normal

Kelainan: Tidak ada kelainan

Anus

Kebersihan: Bersih

Ruam popok: Tidak ada

Kelainan: Tidak ada


Ekstremitas bawah

Gerakan: Aktif

Reflek babinsky: Ada

Kelainan: Tidak ada

Kulit

Warna kulit: Merah muda

Kelainan: Tidak ada

ASSESMENT

Diagnosa: .

Masalah :

Kebutuhan:

PLANNING

KASUS 6

Hari / tanggalpengkajian: 26 Januari 2014

Waktu pengkajian: 10.00 wib



DATA SUBJEKTIF

Identitas Bayi

Nama bayi: By. Ny.M

Tanggal/Hari/Jam lahir: 17/12/ 2013/Sabtu/20.30 WIB




Riwayat obstetric

Keluhan saat ini: Tidak ada

Alasan ikut Kb:

Ibu mengatakan ingin menunda kehamilannya 2 tahun karena anaknya yang pertama masih berusia 6 minggu

Usia anak terakhir: 6 minggu

Apakah sedang menyusui: Ya

Riwayat keluarga berencana

Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun. Ibu mengetahui macam- macam alat kontrasepsi.

Riwayat Haid

HPHT: 17 Maret 2013

Lamanya: Biasanya 7 hari

Banyaknya: 3 Kali ganti pembalut

Apakah ada dukungan dari suami :

Suami klien mendukung untuk menggunakan KB

Rencana jenis kontrasepsi yang akan di gunakan : KB suntik 3 bulan

DATA OBJEKTIF

Keadaan Umum: Baik

Kesadaran: Compos mentis

Tanda tanda cital

Tekanan darah: 170/80 mmHg

Respirasi: 24 x/menit

Nadi: 84 x/menit

Suhu: 36,7 0C

Pemeriksaan fisik

Muka : Tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada edema

Mata :

Conjungtiva : Merah muda

Sclera : Putih

Leher :

Kelenjar tyroid: Dalam keadaan normal

Vena jugularis: Dalam keadaan normal

Payudara

Benjolan : Tidak ada pada kedua payudara

Putting susu keluar cairan: Ada dari kedua putting susu

Nyeri Tekan : Tidak ada

Abdomen

Inspeksi: Tidak ada bekas operasi

Palpasi

Nyeri tekan: Tidak ada

Masa: Tidak nada

Ekstremitas

Varises: Tidak ada pada kaki kanan dan kiri

Edema: Tidak ada pada kaki kanan dan kiri

ASSESMENT

Diagnosa: .

Masalah :

Kebutuhan:

PLANNING

kasus neo

Documents