kasus meningoensefalitis

7/29/2019 kasus Meningoensefalitis

1/20

LAPORAN KASUS

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR

MENINGOENCEPHALITIS

Oleh:

Nabila Sindami, S.Ked

Joande Necisa, S.Ked

Ayu Fadhilah, S.Ked

Pembimbing :

dr. H. Hasnawi, Sp.S (K)

DEPARTEMEN NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG


2/20

2013

2


3/20

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus

Meningoencephalitis

Oleh:

Nabila Sindami, S.Ked

Joande Necisa, S.Ked

Ayu Fadhilah, S.Ked

Telah diterima sebagai salah satu syarat kepanitraan klinik senior periode 15 Juli

19 Agustus 2013 di Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

/ RSMH Palembang.

Palembang, Juli 2013

Pembimbing

dr. H. Hasnawi, SpS(K)

3


4/20

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

I. Identifikasi

Nama : Ny. LL

Usia : 18 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Lubuk Seberuk Dusun III OKI

Agama : Islam

MRS : 12 Juli 2013

II. Anamnesis

Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena kejang umum tonik

klonik yang timbul 3 hari SMRS.

Kurang lebih 4 hari SMRS penderita mengalami kejang umum tonik

klonik, frekuensi lebih dari 10 kali per hari. Interictal dan post ictal penderita

sadar. Kurang lebih 3 hari SMRS penderita mengalami kejang umum tonik klonik

frekuensi lebih dari 10 kali per hari bertambah sering, interictal dan post ictal

penderita tidak sadar. Kelemahan sesisi tubuh (-) mulut mengot (-) bicara pelo

b.d.d, riwayat demam (+), riwayat sakit kepala (+) riwayat mual muntah (+)

Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes melitus (-) Riwayat stroke (-)

Riwayat penyakit jantung (-), riwayat batuk pilek (+), riwayat batuk lama (-),

riwayat kejang dalam kehamilan (+) eklampsia bulan Maret 2013.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis: (12 Juli 2013)

Kesadaran : GCS E4M6V4

Gizi : cukup

Nadi : 66 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Suhu : 36.00C

Jantung : HR 66x/menit, m(-),g(-)

Paru-paru : tidak ada kelainan

Hepar : tidak ada kelainan

Lien : tidak ada kelainan

Extremitas : lihat status neurologikus

4


5/20

Status Psikiatrikus:

Sikap : kooperatif

Perhatian : normal

Ekspresi Muka : biasa

Kontak Psikis : baik

Status Neurologikus

KEPALA

Bentuk : Brachiocephali Deformitas : (-)

Ukuran : normocephali Fraktur : (-)

Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)Hematom : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

Tumor : (-) Pulsasi : tidak ada kelainan

LEHER

Sikap : lurus Deformitas : (-)

Torticolis : (-) Tumor : (-)

Kaku kuduk : (+) Pembuluh darah: tidak ada pelebaran

5


6/20

6


7/20

SYARAF-SYARAF OTAK

N. Olfaktorius

Penciuman

Anosmia

Hyposmia

Parosmia

N. Opticus

Visus

Campus visi

Anopsia

Hemianopsia

Fundus Occuli

Edema papil

Atrophy papil

Retina bleeding

Nn.Occulomotorius, Trochlearis

dan Abducens

Diplopia

Celah Mata

Ptosis

Sikap Bola Mata

Strabismus

Exophtalmus

Enophtalmus

Deviation conjugae

Gerakan Bola Mata

Pupil

Shape

Size

Isokor/anisokor

Midriasis/miosis

Refleks Cahaya

langsung

Kanan

Tidak ada kelainan

-

-

-

Kanan

Tidak diperiksa

V.O.D

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

-

-

-

Kanan

-

-

-

-

-

-

-

Ke segala arah

Bulat

3mm

isokor

-

+

+

+

Kiri

Tidak ada kelainan

-

-

-

Kiri

Tidak diperiksa

V.O.S

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

-

-

-

Kiri

-

-

-

-

-

-

-

Ke segala arah

Bulat

3mm

isokor

-

+

+

+


8/20

N. Accessorius

Mengangkat bahu

Memutar Kepala

N. Hypoglossus

Mengulurkan Lidah

Fasikulasi

Atrofi Papil

Disartria

FUNGSI MOTORIK

LENGAN

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Klonus

Refleks Fisiologis

Biceps

Triceps

Radius

Ulna

Refleks Patologis

Hoffman Tromner

Leri

Meyer

Trofik

TUNGKAI

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Kanan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Kanan

Tidak ada deviasi

-

-

-

Kanan

Lateralisasi ke kiri


Meningkat

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Meningkat

-

-

-

Kanan



Meningkat

Kiri

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Kiri

Tidak ada deviasi

-

-

-

Kiri

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Meningkat

-

-

-

Kiri

Meningkat


9/20

Klonus

Paha Kaki

Refleks Fisiologis

K P R

A P R

Refleks Patologis

Babinsky

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Rossolimo

Mendel Bechterew

Abdominal skin reflex

Upper

Middle

Lower

Tropik

-

-

Meningkat

Meningkat

+

-

-

-

-

-

-

-

-

Meningkat

Meningkat

+

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

SENSORIK

Tidak ada kelainan


10/20

GAMBAR

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : Tidak ada kelainan

Defekasi : Tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis : (-)

Lordosis : (-)

Gibbus : (-)

Deformitas : (-)

Tumor : (-)

Meningocele : (-)

Hematoma : (-)

Nyeri ketok : (-)


11/20

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri

Kaku kuduk (+)

Kerniq (+) (+)

Lasseque (+) (+)

Brudzinsky

- Neck (-) (-)

- Cheek (-) (-)

- Symphisis (-) (-)

- Leg I (-) (-)

- Leg II (-) (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL

Tremor : (-)

Chorea : (-)

Athetosis : (-)

Ballismus : (-)

Dystoni : (-)

Myocloni : (-)

FUNGSI LUHUR

Afasia motorik : (-)

Afasia sensorik : (-)

Apraksia : (-)Agrafia : (-)

Alexia : (-)

Afasia nominal : (-)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH (12 Juli 2013)

Hb : 11,6 g/dl ( 11.7-15.5 )


12/20

Ht : 34 ( 38-44 )

Eritrosit : 4.050.000/mm3 (4.20 4.87 x 106)

Leukosit : 11.000/mm3 ( 4500 - 11.000 )

LED : 46/mm3 ( < 20 )

Trombosit : 239.000 ( 150.000 450.000 )

BSS : 89 mg/dl

Cholestrol total : 150 mg/dl ( < 200 )

HDL : 23 mg/dl ( > 65 )

LDL : 105 mg/dl ( < 150 )

Trigliserida : 103 mg/dl ( 40-200)

Uric Acid : 2.8 mg/dl ( < 5.7 )

Ureum : 18 mg/dl ( 16.6 48.5 )

Kreatin : 0.39 mg/dl ( 0,50 0.90 )

Na+ : 141 mmol/l ( 135 155 )

K+ : 3,2 mmol/l ( 3,6 5,5 )

CT-Scan Kepala: Susp SOL di regio temporal dekstra

V. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis:

Penurunan Kesadaran + Hemiparese sinistra spastik

Kaku kuduk

Kejang umum tonik klonik

Diagnosis Topik:

Meningen, encephalon

Diagnosis Etiologi:

Susp meningoencephalitis

dd/ Susp SOL di temporal dekstra

VI. PENATALAKSANAAN

- IVFD Nacl 0,9% gtt xx/m

- O2 canul 2L/menit


13/20

- Inj. Diazepam 1 amp bila kejang (bolus lambat)

- Fenitoin cap3x100 mg IV

- Inj. Ceftrixone 2x2 gr IV (skin test)

- Inj. Dexametason 4x1 amp IV

- Inj. Ranitidin 2x1 amp IV

- Sukralfat syr 3xII c

- Vit B1B6B12 3x1 tab

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia

Quo ad functionam : dubia

RESUME

I. IDENTIFIKASI

Ny. LL, 18 Tahun, OKI, MRS 12 Juli 2013

II. ANAMNESIS

Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena kejang umum tonik

klonik yang timbul 3 hari SMRS.

Kurang lebih 4 hari SMRS penderita mengalami kejang umum tonik

klonik, frekuensi lebih dari 10 kali per hari. Interictal dan post ictal penderita

sadar. Kurang lebih 3 hari SMRS penderita mengalami kejang umum tonik klonik

frekuensi lebih dari 10 kali per hari bertambah sering, interictal dan post ictal

penderita tidak sadar. Kelemahan sesisi tubuh (-) mulut mengot (-) bicara pelo

b.d.d, riwayat demam (+), riwayat sakit kepala (+) riwayat mual muntah (+)

Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes melitus (-) Riwayat stroke (-)

Riwayat penyakit jantung (-), riwayat batuk pilek (+), riwayat batuk lama (-),

riwayat kejang dalam kehamilan (+) eklampsia bulan Maret 2013.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

III. PEMERIKSAAN FISIK


14/20

Status Generalis

Kesadaran : GCS E4M6V4

Nadi : 66 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Suhu : 36.00C

Status Neurologikus

Fungsi Motorik

Fungsi Motorik Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

GerakanLateralisasi ke kiri

Kekuatan

Tonus Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat

Klonus - -

Refleks

Fisiologis

Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat

Refleks

Patologis

+B +B

Fungsi sensorik : Tidak ada kelainan

Fungsi vegetatif : Tidak ada kelainan

Fungsi luhur : Tidak ada kelainan

Gerakan abnormal : tidak ada

Gait & keseimbangan : belum dapat dinilai

Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk (+), kernig (+), lasseque (+)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah

Hb : 11,6 g/dl

Ht : 34%

Eritrosit : 4.050.000/mm3

Leukosit : 11.000/mm3

LED : 46/mm3


15/20

Trombosit : 239.000

BSS : 89 mg/dl

Cholestrol total : 150 mg/dl

HDL : 23 mg/dl

LDL : 105 mg/dl

Trigliserida : 103 mg/dl

Uric Acid : 2.8 mg/dl

Ureum : 18 mg/dl

Kreatin : 0.39 mg/dl

Na+ : 141 mmol/l

K+ : 3,2 mmol/l

CT-Scan Kepala: Susp SOL di regio temporal dekstra

V. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis:

Penurunan Kesadaran + Hemiparese sinistra spastik

Kaku kuduk

Kejang umum tonik klonik

Diagnosis Topik:

Meningen, encephalon

Diagnosis Etiologi:

Susp meningoencephalitis

dd/ Susp SOL di temporal dekstra

VI. PENATALAKSANAAN

- IVFD Nacl 0,9% gtt xx/m

- O2 canul 2L/menit

- Inj. Diazepam 1 amp bila kejang (bolus lambat)

- Fenitoin cap3x100 mg IV

- Inj. Ceftrixone 2x2 gr IV (skin test)


16/20

- Inj. Dexametason 4x1 amp IV

- Inj. Ranitidin 2x1 amp IV

- Sukralfat syr 3xII c

- Vit B1B6B12 3x1 tab

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia


17/20

ANALISIS KASUS

Diagnosis banding etiologi :

1. Meningitis

Gejala :

- Demam

- Sakit kepala

- Kaku kuduk

- Mual dan muntah

- Penurunan kesadaran

- Kejang

2. Encephalitis

Gejala :

- Demam

- Sakit kepala

- Kaku kuduk

- Mual dan muntah

- Penurunan kesadaran

- Kejang

3. SOL

Gejala :

- sakit kepala

- mual muntah

- kelemahan pada tungkai dan

kaki

- kejang

- penurunan kesadaran

Pemeriksaan penunjang :- CT-Scan : S.O.L.

Gejala yang ditemukan pada pasien

- Demam (+)

- Sakit kepala (+)

- Kaku kuduk (+)

- Mual dan muntah (+)

- Penurunan kesadaran (+)

- Kejang (+)


- Demam (+)

- Sakit kepala (+)

- Kaku kuduk (+)



- Kejang (+)


- Sakit kepala (+)


- Lateralisasi ke salah satu sisi

(+)

- Kejang (+)


Pemeriksaan penunjang :CT-Scan : Susp. SOL di temporal

Pada laporan ini diajukan kasus penderita perempuan berusia 18 tahun yang

datang ke IGD RSMH dengan keluhan kejang umum tonik klonik. Keluhan ini

terjadi secara perlahan atau tidak mendadak sejak 4 hari sebelumnya. Pasien tidak

memiliki riwayat trauma kepala, hipertensi, diabetes mellitus, penyakit hati,

maupun penyakit ginjal. Dari informasi tersebut dapat diambil kesimpulan bahwa


18/20

kejang dapat disebabkan oleh proses intrakranial tetapi bukan yang bersifat

neurovaskuler dan proses ekstrakranial (metabolik) dapat dieksklusi tetapi harus

dikonfirmasi dahulu dengan pemeriksaan fisik maupun laboratorium. Sebelum

mengalami penurunan kesadaran pasien mengalami perubahan perilaku menjadi

agresif dan perubahan status mental (bicara inkoheren). Pasien juga mengalami

gejala-gejala lain seperti demam yang tidak terlalu tinggi, mual, muntah, dan nyeri

kepala. Gejala-gejala tersebut memberikan dugaan kuat diagnosis ke arah proses

intrakranial.

Pada pemeriksaan fisik umum kesadaran menurun dengan GCS E4M6V4,

tekanan darah 120/80 mmHg dan tanda vital lain dalam batas normal, tidak

ditemukan ikterik pada sklera, serta thoraks dan abdomen dalam batas normal.

Pada pemeriksaan neurologis ditemukan tanda rangsang meningeal berupa kaku

kuduk, Lasseque dan Kernig sign serta pada sistem motorik terdapat lateralisasi ke

kiri. Refleks fisiologis meningkat dan ditemukan adanya refleks patologis

Babinsky pada kedua tungkai. Hasil pemeriksaan fisik mengkonfirmasi diagnosis

banding yang telah disusun dari hasil anamnesis yaitu kejang umum tonik klonik

yang disebabkan oleh proses intrakranial berupa inflamasi pada pada meningen

(ditemukan tanda rangsang meningeal) dan parenkim otak (penurunan kesadaran,

defisit neurologis berupa lateralisasi ke kiri).

Ensefalitis, yang merupakan proses inflamasi pada parenkim otak, dapat

menimbulkan disfungsi neuropsikologis difus dan/atau fokal. Meski terutama

melibatkan parenkim otak, meningen atau selaput otak juga sering terlibat

sehingga dikenal istilah meningoensefalitis. Bakteri, virus, jamur, dan proses

autoimun dapat menyebabkan ensefalitis. Etiologi ensefalitis pada umumnya

infeksius tetapi dapat juga noninfeksius (misalnya pada proses demyelinisasi pada

acute disseminated encephalitis). Pada pasien ini dari anamnesis tidak dapat

memastikan agen etiologi, namun diakui ada riwayat demam dan batuk pilek

dangejala menyerupai flu memungkinkan penyebabnya adalah virus. Gejala

prodromal umum dari ensefalitis virus berlangsung selama beberapa hari dan

berupa demam, nyeri kepala, mual dan muntah, letargi, dan mialgia.


19/20

Gejala lain termasuk nyeri kepala dan gejala-gejala rangsang meningeal.

Pada pemeriksaan fisik dicari tanda-tanda yang mendukung infeksi virus. Tanda-

tanda ensefalitis dapat bersifat difus maupun fokal, termasuk:

perubahan status mental dan/atau kepribadian (paling seirng)

tanda-tanda fokal seperti hemiparesis, kejang fokal, dan disfungsi autonom

gangguan motorik

ataksia

gangguan nervus kranialis

disfagia

tanda rangsang meningeal

disfungsi sensorimotor unilateral.

Kemungkinan diagnosis banding SOL belum dapat disingkirkan karena

adanya riwayat eklampsia yang dialami pada bula Maret 2013 lalu. Eklapsia dapat

menyebabkan perdarahan intrakranial terutama di subarachnoid dan dapat

menimbulkan gejala berupa sakit kepala, kejang dan penurunan kesadaran.

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang berupa CT scan untuk memastikan

kemungkinan adanya SOL pada penderita ini.

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk membantu mengkonfirmasi

temuan klinis dan menegakkan diagnosis. CT scan dengan atau tanpa kontras

dilakukan sebelum pungsi lumbal untuk mencari tanda-tanda peningkatan tekanan

intrakranial, hidrosefalus obstruktif, atau efek massa. CT scan juga membantu

dalam diagnosis diferensial. Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih baik

dibandingkan CT scan kepala untuk menunjukkan kelainan pada perjalanan awal

penyakit.

Pada pasien ini pemeriksaan penunjang laboratorium menunjukkan

leukositosis yang tidak terlalu tinggi (11.000/mm3). Pada CT scan tanpa kontras

terlihat gambaran ventrikulomegali ringan dan gambaran girus serebri yang

menghilang. Jumlah leukosit yang tidak terlalu tinggi konsisten dengan infeksi

virus (non-bakterial).


20/20

Komplikasi yang dapat terjadi pada ensefalitis adalah kejang, syndrome of

inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH), peningkatan tekanan

intrakranial, dan koma. Pada pasien ini tidak ditemukan tanda-tanda telah terjadi

kejang.

Penanganan kasus ensefalitis secara umum bersifat suportif dengan

pengecualian ensefalitis akibat herpes simpleks dan varicella-zoster. Tujuan

penanganan pasien akut adalah pemberian dosis pertama asiklovir, dengan atau

tanpa antibiotik atau steroid, secepat mungkin dalam 30 menit sejak pasien

datang. Sampel untuk pemeriksaan laboratorium dan kultur darah hendaknya

diambil sebelum terapi dimulai. Bahkan pada kasus ensefalitis tanpa komplikasi,

kebanyakan ahli merekomendasikan pemeriksaan neuroimaging (MRI, atau CT

scan apabila MRI tidak tersedia), sebelum melakukan pungsi lumbal.

Pada pasien ini pengobatan pengobatan yang diberikan berupa cairan

rumatan NaCl 0,9% gtt xx/m, antibiotik Ceftriaxone injeksi 2 x 2 gram (iv)

sebagai terapi antimikroba empiris, Dexamethasone injeksi 4 x 1, Fenitoin cap 3 x

100mg, Diazepan injeksi 1 amp apabila kejang, dan Ranitidine injeksi 3 x 50 mg

(iv) untuk mengatasi efek samping kortikosteroid terhadap lambung dan

mencegahstress ulcer. Pasien tidak diberikan terapi antiviral asiklovir sedangkan

berdasarkan analisis pada kasus ini terdapat kemungkinan agen etiologinya adalah

virus.

Selama perawatan di rumah sakit pasien menunjukkan kemajuan klinis yang

baik dengan perbaikan tingkat kesadaran meskipun belum sepenuhnya normal.

Meskipun demikian terdapat defisit neurologis berupa hemiparese sinistra. Pasien

meminta pindah rumah sakit sebelum masa perawatan selesai setelah dirawat

selama 4 hari atas alasan sosial. Berdasarkan penilaian klinis, prognosis pada

pasien ini at vitam: bonam dan at functionam: dubia.

kasus meningoensefalitis

Documents